CC BY
33
оригинальные статьи
УДК 616-009.12:636.082.455
л.ф. бартош, т.д. зубкова, и.С. бартош, е.с. панина
Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал РМАНПО МЗ РФ, 440060, г. Пенза, ул. Стасова, д. 8А
Изолированная дневная гипертония у женщин в период гестации: встречаемость и структура в зависимости от критериев диагностики артериальной гипертонии
Бартош Леонид Фёдорович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, тел. +7-927-372-26-13, e-mail: [email protected]
Зубкова Татьяна Александровна — аспирант кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, тел. +7-986-730-05-36, e-mail: [email protected]
Бартош Ирина Сергеевна — аспирант кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, тел. +7-937-427-77-49, e-mail: [email protected]
Панина Елена Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, тел. +7-903-324-40-34, e-mail: [email protected]
Цель работы — изучить структуру и частоту изолированной дневной артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления (АД). Обследованы 1 112 беременных с нормальными и повышенными показателями уровня артериального давления. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось всем наблюдавшимся женщинам. Критерии параметров АД устанавливались на основе рекомендаций Российского кардиологического общества 2013 года (РРКО) и рекомендаций Европейского общества гипертензии 2003 года (РESH)). Были выделены 3 подгруппы повышенного АД, где чаще встречается такой параметр АД, как изолированно повышенное систолическое артериальное давление. Число женщин с артериальной гипертензией (АГ) увеличивается после 25-й недели беременности. У беременных с изолированной дневной АГ СМАД является важным методом оценки АД в различные сроки беременности.
Ключевые слова: беременность, артериальная гипертония, суточное мониторирование артериального давления.
L.F. BART0SH, T.A. ZUBK0VA, I.S. BART0SH, E.S. PANINA
Penza Institute for Advanced Training of Physicians — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 8A Stasov Str., Penza, Russian Federation, 440060
Isolated daytime hypertension in pregnancy:
prevalence and structure depending
on the diagnostic criteria of arterial hypertension
Bartosh L.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-927-372-26-13, e-mail: [email protected]
Zubkova TA — postgraduate student of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-986-730-05-36, e-mail: [email protected]
Bartosh I.S. — postgraduate student of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-937-427-77-49, e-mail: [email protected]
Panina E.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-903-324-40-34, e-mail: [email protected]
The paper objective is to study the prevalence and structure of isolated daytime hypertension by means of 24-hours monitoring of blood pressure. The survey included 1112 pregnant women with normal blood pressure and high blood pressure. All women underwent 24-hour monitoring of arterial blood pressure. The criteria for blood pressure parameters were set according to the recommendations of the Russian Cardiology Society (PCS) of 2013 and recommendations of European Society of Hypertension of 2003. Three subgroups of patients with high blood pressure were allocated, who had a common parameter of isolated systolic high blood pressure. The percentage of women with arterial hypertension increases since the 25th week of pregnancy. 24-hours monitoring of blood pressure is an important method of daytime hypertension estimation at any gestational period.
Key words: pregnancy, arterial hypertension, 24-hour monitoring of blood pressure.
Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, встречающихся во время беременности. Известно, что перинатальная смертность и преждевременные роды у пациенток с хронической АГ встречаются чаще, чем у женщин с физиологически протекающей беременностью [1].
По данным ВОЗ [2], за период 1990-2015 гг. материнская смертность в мире снизилась почти на 44 %. Однако до сих пор она остается достаточно высокой, особенно в РФ, и нередко возникает из-за осложнений, связанных с артериальной гипертен-зией. Высокий процент осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода, ассоциирован, во-первых, с возникновением патофизиологических изменений, происходящих во время беременности, во-вторых, с ограниченными возможностями применения антигипертензивной терапии в этот период [1].
В повседневной жизни об уровне артериального давления (АД) у пациентов, включая женщин во время беременности, судят на основании одно-трехразовых измерений его по Н.С. Короткову. В то же время установлено, что традиционное измерение АД в домашних условиях или медицинском учреждении в большинстве случаев не отражает истинной величины этого гемодинамического показателя. АД присущи колебания в течение суток в ответ на сам факт выполнения этой процедуры, воздействия небольших, обыденных (еда, чтение, одевание, умывание и др.) физических и психоэмоциональных нагрузок. Ситуация существенным образом изменилась с появлением метода суточного мониторирования АД (СМАД) и возможностью более широкого использования его в практике врачей первичного звена здравоохранения [3]. Наиболее частыми формами являются гестационная и хроническая АГ, стали также выделять и ночную гипертензию [4]. Много публикаций посвящено диагностике и лечению артериальной гипертонии во время беременности [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Однако работ, посвященных подробному анализу и изучению изолированной дневной гипертонии, а также ее вариантов, не проводилось.
Цель исследования. Изучить встречаемость и структуру изолированной дневной гипертензии у женщин в период гестации по данным суточного мониторирования артериального давления.
Материалы и методы исследования.
В исследование включены 1 112 беременных с нормальными и повышенными показателями уровня артериального давления, подписавших информированное согласие на проведение исследования за период с 2002 по 2016 год включительно. Критерии исключения: валидность ниже 85 % измерений при суточном мониторировании артериального дав-
ления, нарушение сна вследствие работы монитора АД, многоплодная беременность, инфекционные заболевания, беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Обследование проводилось до назначения антигипертензивной терапии или соответствовало первому дню лечения. У беременных с преэклампсией терапия не отменялась.
Всем беременным было проведено суточное мо-ниторирование артериального давления с использованием суточного монитора артериального давления и частоты пульса «МнСДП-2 BPLab» (ООО «Петр Телегин», Россия), аттестованного в соответствии с международным протоколом ESH 2001 [11, 12]. Интервалы между измерениями в дневное время, с 8 часов до 23 часов, составляли 30 минут. Определяли среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели артериального давления. Нормативы параметров АД для диагностики АГ устанавливались согласно Европейским [13] и Национальным [14] рекомендациям по диагностике и лечению АГ у беременных по методу СМАД, а также по критериям European Society of Hypertension recommendations for conventional ambulatory and home blood pressure measurement, 2003.
При статистической обработке полученных данных нами выделено 2 группы, которые различались по критериям диагностики гипертонии. Группа 1 формировалась на основе рекомендаций Российского кардиологического общества 2013 года (РРКО), группа 2 — на основе рекомендаций Европейского общества гипертензии 2003 года (PESH). Эти группы беременных сформированы из одной и той же выборки. В каждой группе выделяли по три подгруппы повышенного АД: подгруппа 1 — изолированно повышенное систолическое АД (ИСАД), подгруппа 2 — изолированно повышенное диасто-лическое АД (ИДАД) и подгруппа 3 — повышены систолическое и диастолическое АД(САД+ДАД).
Характер распределения выборок устанавливали на основе критерия стандартизированной асимметрии (Stand. skewness) и стандартизированного эксцесса (Stand. kurtosis). При асимметричном распределении использовали непараметрические методики с представлением медианы (Ме). Выбор критерия для оценки гипотез определялся видом и типом выборок. Для оценки гипотез при сравнении асимметричных независимых выборок применяли пакет программ STATGRAPHICSPlus. Сравнение частот беременных с артериальной гипертонией в различных выборках в зависимости от сроков гестации и от значения применяемых критериев диагностики гипертонии применяли программу Statistica 6.0 с использованием теста расхождения между двумя размерами. При сравнении трех групп критический уровень значимости p был принят равным 0,017, 4 групп — 0,008.
Результаты исследования. Как видно из данных, приведенных в табл. 1, количество беременных в подгруппе с изолированно повышенным систолическим артериальным давлением (ИСАД) и подгруппа — изолированное повышенное как систолическое, так и диастолическое артериальное давление (ИСАД+ИДАД), явно преобладает в соответствии с рекомендациями РКО 2013 года и рекомендациями ESH 20о3 года. Следует отметить, что изолированно повышенное САД в 3 раза чаще встречается, чем изолированно повышенное ДАД.
При сравнении подгрупп артериального давления по критериям диагностики гипертонии (табл. 1) в группе беременных, включенных в анализ по критериям ESH 2003 года, процент пациенток меньше, чем в предыдущей группе женщин. Следует особо отметить, что различия между одинаковыми вариантами гипертонии в обеих группах статистически значимы.
Встречаемость параметров артериального давления в зависимости от срока гестации при изолированной дневной гипертонии (табл. 2) очень раз-
Таблица 1.
Частота встречаемости беременных в подгруппах изолированной дневной гипертензии в соответствии с критериями Российского кардиологического общества 2013 года и Европейского общества гипертензии 2003 года
Подгруппы гипертонии Количество беременных с АГ
РРКО 2013 год п = 1112 РESC 2003 год п = 915 р*
ИСАД п/% 79/7,1 106/11,58 0,0005
ИДАД п/% 2/0,17 29/3,16 0,0000
САД+ДАД п/% 14/1,25 91/9,94 0,0000
Итого п/% 95/8,5 226/24,69 0,0000
Р ИСАД-ИДАД Р ИСАД-(САД+ДАД) Р ИДАД-(САД+ДАД) ООО 000 ООО РОО м о о * * * 0,0000* 0,1209 0,0000* -
Примечания: РРКО — рекомендации Российского кардиологического общества 2013 года; РESC — рекомендации Европейского общества гипертензии 2003 года; * статистически значимое различие; п/% — количество беременных с АГ и его выражение в процентах.
Таблица 2.
Сравнение встречаемости беременных в подгруппах изолированной дневной гипертонии в зависимости от сроков гестации в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертензии 2003 года (п = 915)
Сроки гестации (недели) п беременных Подгруппы гипертонии Р
ИСАД(1) ИДАД(2) САД+ДАД(3)
Число беременных с АГ
9-16(а) 174 8 (4,59) 1 (0,57) 4 (2,29) 1-2*,р = 0,0093 1-3,р = 0,0644 2-3, р = 0,0887
17-24(б) 149 3(2,01) 2(1,39) 5 (3,35) 1-2, р = 0,3396 1-3, р = 0,2372 2-3, р = 0,1335
25-32(в) 201 35(17,41) 10(4,97) 26(12,93) 1-2*, р = 0,0000 1-3, р = 0,1057 2-3*, р = 0,0027
33-40(г) 391 60(15,34) 16(4,09) 56(14,32) 1-2*, р = 0,0000 1-3, р = 0,3442 2-3*, р = 0,0000
Р а-б а-в а-г б-в б-г в-г - 0,1015 0,0001* 0,0002* 0,0000* 0,0000* 0,2632 0,2245 0,0061* 0,0120 0,0352 0,0597 0,3104 0,2334 0,0001* 0,0000* 0,0010* 0,0002* 0,3209 -
Примечания: * статистически значимо от 0,0061 до 0,0000; 1 — изолированное повышенное систолическое АД при нормальном диастолическом; 2 — изолированное повышенное диастолическое АД при нормальном систолическом давлении крови; 3 — повышенное систолическое и диастолическое АД; сроки гестации (недели): а — 9-16, б — 17-24, в — 25-32, г — 33-40.
'2 (103) апрель 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 43
Таблица 3.
Характеристика параметров изолированной дневной гипертонии в зависимости от подгрупп артериального давления и сроков гестации в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертензии 2003 года (п = 915)
Подгруппы гипертонии Сроки гестации (недели) Среднее значение параметров
9-16 17-24 25-32 33-40
ИСАД 126,37 ± 2,82 (п = 8) 127,33 ± 2,08 (п = 3) 129,11 ± 3,44(п = 35) 132,96 ± 4,06 (п = 60) 128,94 (п = 106)
НСАД 127,25 ± 2,98 (п = 4) 129,4 ± 6,65 (п = 5) 131,69 ± 5,08 (п = 26) 134,42 ± 5,25(п = 56) 130,69 (п = 91)
Р W = 17,5 р = 0,431 W = 7,0 р = 0,499 W = 589,0 р = 0,025 W = 1935,0 р = 0,079 -
ИДАД (п = 1) (п = 2) 78,3 ± 1,33 (п = 10) 82,875 ± 1,31 (п = 16) -
НДАД (п = 4) (п = 5) 81,96 ± 3,46 (п = 26) 85,14 ± 3,48 (п = 56) -
Р - - W = 219,5* р = 0,000 W = 631,5 * р = 0,006 -
Примечание: ИСАД — изолированно повышенное систолическое АД при нормальном диастолическом; ИДАД — изолированно повышенное диастолическое АД при нормальном систолическом давлении, НСАД — повышенное систолическое АД из группы САД+ДАД, НДАД — повышенное диастолическое АД из группы САД+ДАД; * статистически значимым различием считали при p<0,008.
Таблица 4.
Оценка подгрупп изолированной дневной гипертонии в соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества 2013 года (п = 1112)
Параметры Подгруппы гипертонии Р
ИСАД НСАД Р ИДАД НДАД
Беременные с АГ, п/% 79/7,1 14/1,25 0,0000 2/0,17 14/1,25 0,0012
Уровень АД 133,81 ± 3,22 136,92 ± 6,54 0,0699 W = 690,0 85,5 ± 0,70 88,14 ± 4,01 0,2064 W = 19,5
Примечание: АД — артериальное давление, п/% — число беременных и его выражение в процентах.
лична. Вариант гипертонии ИСАД за весь период гестации выявлен у 106 женщин, вариант ИдАд — у 29 беременных, а вариант САД + ДАД — у 91 пациентки. В период гестации 33-40 недель число беременных женщин с АГ увеличивается. Количество беременных в данных подгруппах невелико. Вариант гипертонии ИСАД и САД+ДАД существенно учащается начиная с 25-й недели беременности. Высокая степень статистически значимых различий встречаемости гипертонии в зависимости от сроков гестации отмечена в подгруппе беременных с изолированно повышенным систолическим АД и в подгруппе с повышенными САД+ДАД.
Вследствие асимметричного распределения выборок использовались непараметрические методики статистического анализа. Для оценки уровня артериального давления и вариантов гипертонии показатели приведены в виде М ± SD. В таблице 3 приведены данные, характеризующие уровень повышенного артериального давления изолирован-
ного САД и изолированного ДАД, а также уровень САД из группы САД+ДАД и уровень ДАД из группы САД+ДАД. В период 25-32 недель значение САД из группы САД+ДАД статистически значимо больше значения ИСАД р = 0,025. Также существенно различаются ИДАД и ДАД из группы САД+ДАД р = 0,000 на сроке беременности 25-32 недели и 33-40 недель (р = 0,006). Количество беременных в группе ИДАД и НДАД настолько мало, что не дает нам возможности выполнить статистическую обработку данных.
В таблице 4 приведена характеристика подгрупп изолированной дневной гипертонии по критериям РКО 2013 года. Колебания уровня как систолического, так и диастолического АД от среднего значения в подгруппах несущественные. Установлены статистически значимые различия между количеством беременных с ИСАд и НСАДр = 0,0000 и ИДАД и НДАД р = 0,0012. Между остальными параметрами различий не установлено.
Обсуждение полученных результатов. При
проведении метода суточного мониторирования АД было выявлено, что частота встречаемости изолированной дневной гипертонии по разным рекомендациям различна. Встречаемость изолированной дневной гипертонии по РКО 2013 года составила 8,54 % (из 95 беременных), а по РESC 2003 года — 24,69 % (226 беременных). Следует отметить, что в группе 2 общее количество беременных на 131 женщину меньше, чем в первой группе. Данное обстоятельство свидетельствует, что при использовании диагностических критериев ESH 2003 года будет выявляться намного больше пациенток с Аг, чем при использовании критериев рКо 2013 года. Кроме того, данный вид исследования позволил нам выделить подгруппы гипертонии в дневное время. Чаще всего, как по РКО 2013 года, так и по РESC 2003 года, встречается подгруппа с изолированно повышенным систолическим артериальным давлением (ИСАД).
Частота встречаемости беременных в разных подгруппах возрастает начиная с 25-й недели беременности, отмечается и повышение уровня АД по сравнению с нормативом. По критериям ESH 2003 года и по критериям РКО 2013 года выявлены статистически значимые различия встречаемости подгрупп гипертонии ИСАД, ИДАД и САД+ДАД. Причем в группе 1, сформированной на основе российских рекомендаций 2013 года, значимые различия встречаемости выявлены между вариантами ИСАД — ИДАД, а также ИСАД — САД+ДАД. Тогда как во второй группе беременных статистически значимые различия определены между всеми подгруппами гипертонии, что в свою очередь может свидетельствовать о выравнивании процента встречаемости гипертонии в обеих группах за счет более низкого уровня критериев диагностики АГ во второй группе.
Заключение. Для выявления повышения артериального давления у беременных в дневное время необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления, которое в дальнейшем служит уточнением вида АГ. Выявление частоты встречаемости различных подгрупп изолированной дневной гипертонии позволит оценить необходимость проведения профилактических мероприятий,
что в свою очередь может существенно снизить уровень осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иртюга О.Б. Клинический пример резистентной артериальной гипертензии во время беременности / О.Б. Иртюга, Е.С. Шелепова, К.О. Мгдесяни др. // Артериальная гипертензия. — 2014. — Т. 20, № 4. — С. 333-334.
2. Информационный бюллетень №348, ноябрь 2015 г.
3. Рунихина Н.К. Хроническая артериальная гипертония и особенности ее течения в различные сроки беременности (по данным суточного мониторирования артериального давления) / Н.К. Рунихина, М.П. Михайлусова, Б.Я. Барт // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — Т. 5, № 8. — С. 11-16.
4. Верткин А.Л. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению / А.Л. Верткин, Л.Е. Мурашко, О.Н. Ткачева, И.В. Тумбаев // Российский кардиологический журнал. — 2003. — № 6 (44) — С. 12-14.
5. Верткин А.Л. Влияние небиволола на состояние сердечно-сосудистой системы и почек при сохраняющейся после родов артериальной гипертонии / А.Л. Верткин, А.В. Барабашкина, О.Н. Ткачева и др. // РКЖ. - 2005. - №2 — С. 55-59.
6. Полятыкина Т.С. Амбулаторное наблюдение и ведение женщин с артериальной гипертонией в период беременности / Т.С. Полятыкина, И.Е. Мишина, С.В. Андреева, О.М. Масленникова // Тер архив. - 2005. - № 1. — С. 18-21.
7. Bellomo G. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy / G. Bellomo, P.L. Narducci, E. Rondomi et al. // JAMA. — 1999 — V. 282. —Р. 1447-1452.
8. Larry C. The circadian rtythm of blood pressure during pregnancy / C. Larry, S. Yeo // J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. — 2000. -V. 29(5). - P. 500-508.
9. Brown M. Twenty-four-hour automated blood pressure monitoring as a predictor of preeclampsia / M. Brown, L. Bowyer, L. McHugh // Am J Obstet Gynecol. — 2001. - V. 185(3). — Р. 618-622.
10. Hermida R. Circadian blood pressure variability as a function of parity in normotensive pregnant women / R. Hermida, D. Ayala, M. Iglesias // JClinHypertens (Greenwich). — 2004. — V. 6(3). -P. 126-133.
11. O'Brien E. Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension International Protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults / E.O'Brien // Blood Pressure Monitoring. — 2002. — V. 7. — P. 3-17.
12. Бартош Л.Ф. Артериальная гипертензия у беременных / Л.Ф. Бартош, И.В. Дорогова. - М.; Н. Новгород: ДЕКОМ, 2007. — 148 с.
13. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ ESC 2013 / Giuseppe Mancia, Robert Fagard, Krzysztof Narkiewicz и др. // Российский кардиологический журнал. — 2014. - № 1 (105). — С.7-94.
14. Стрюк Р.И. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации / Р. И. Стрюк, С.А. Бакалов, Ю.А. Бунин и др. //Российский кардиологический журнал. — М., 2013. - № 4 (102), приложение 1. — 10 с.
