CC BY
275Вскармливание недоношенных детей
Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л., Яцык Г. В., Ладодо К. С., Чумбадзе Т. Р.
В статье рассматриваются вопросы, касающиеся различных способов и методов питания недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении, а также норм потребления основных пищевых веществ. Приводятся характеристика современных специализированных продуктов, используемых при вскармливании детей, родившихся раньше срока, и современные данные о введении им прикорма.
Ключевые слова: недоношенные дети, энтеральное питание, специализированные смеси для недоношенных детей, «усилители» грудного молока, прикорм.
Feeding the premature babies
Skvortsova V. A., Borovik T. E., Lukoyanova O. L., Yatsyk G. V., Ladodo K. S., Chumbadze T. R.
The article discusses various techniques and methods of feeding the premature babies depending on their body weight at birth. Up-to-date preterm formulas and current data on cup-feeding are presented.
Key words: premature babies, enteral nutrition, preterm formulas, fortifying breast milk, cup-feeding.
Организация вскармливания недоношенных детей заключается в их своевременном и адекватном обеспечении пищевыми веществами и энергией начиная с первых дней и часов жизни. После преждевременного рождения детям требуется достаточное поступление питательных веществ [1, 3, 5]. Сбалансированное питание позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний, в том числе при достаточном поступлении жиров и оптимальной калорийности рациона снижается риск развития бронхолегочной дисплазии [11].
Обеспечить глубоко недоношенных детей питанием, которое соответствовало бы их потребностям, достаточно сложно. Проведенное в США эпидемиологическое исследование показало, что признаки внутриутробной гипотрофии имеют только 16% детей, родившихся преждевременно, однако к моменту выписки из стационара задержка роста и недостаточная прибавка в массе тела наблюдаются уже более чем у половины глубоко недоношенных детей [10].
При назначении питания недоношенному ребенку необходимо учитывать следующие положения:
• выбор способа кормления (энтеральное, парентеральное, комбинированное) определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении и гестационным возрастом;
• независимо от выбранного способа целесообразно раннее начало питания: в течение первых 2-3 часов после рождения ребенка и не позднее чем через 6-8 часов;
• при полном парентеральном питании обязательно проведение «минимального» энтерального питания;
• предпочтительно энтеральное кормление в максимально возможном объеме;
• рационы питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, по окончании раннего неона-тального периода нуждаются в обогащении: с этой целью назначаются «усилители» грудного молока либо проводится смешанное вскармливание с использованием специализированных смесей на основе глубокого гидролиза белка или смесей для недоношенных детей;
• при искусственном вскармливании используются только специализированные молочные смеси, предназначенные для недоношенных детей.
При назначении питания недоношенным детям должны приниматься во внимание функциональные особенности системы пищеварения [6, 7, 11]:
• снижение сосательного и глотательного рефлексов и изменение тонуса сфинктеров пищевода и желудка;
• гипокинетический тип моторики;
• более низкая, чем у доношенных детей, активность желудочных и панкреатических протеаз при высокой активности пептидаз кишечника (достаточном расщеплении белков);
• высокая степень всасывания и усвоения белка;
• низкая активность панкреатической липазы и дисахари-даз, особенно лактазы;
• недостаточное усвоение углеводов и жиров (прямая зависимость от гестационного возраста);
• повышенная проницаемость кишечного барьера для макромолекул;
• высокая частота дисбиотических нарушений.
В развитии пищеварительного тракта после рождения ребенка определяющим является энтеральное питание. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) — это мощный стимул активизации его моторной и секреторной активности. Установлено, что питание в минимальных объемах (около 4 мл/кг/сут) оказывает такое же стимулирующее действие на кишечник, как и в больших объемах [9, 18].
Развитие и нормальное функционирование органов пищеварения у новорожденных детей в значительной степени определяются присутствием в грудном молоке факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и трансформирующего).
Созревание ферментных систем у плода наиболее активно происходит в III триместре внутриутробного развития. Это связано с тем, что формирование структуры слизистой оболочки заканчивается в основном к 24-й неделе геста-ции. В более ранние сроки активизируются ферменты, участвующие в белковом и углеводном метаболизме, несколько позднее — в жировом. Максимальный уровень активности ферментов наблюдается в проксимальной части тонкой кишки.
При тяжелых перинатальных поражениях центральной нервной системы (ЦНС) и инфекционных процессах у недоношенных новорожденных ферментативная активность пищеварительного тракта снижается в среднем в 1,5 раза.
К месячному возрасту она восстанавливается лишь частично [2].
Способы вскармливания недоношенных детей
Способы вскармливания недоношенных детей определяются тяжестью их состояния, но в известной степени они зависят и от массы тела при рождении. Ориентировочной может быть схема, приведенная далее (рис.).
Вскармливание детей, родившихся с массой тела более 2000 г (срок гестации — 33 недели и более) Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в 1-е сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8-разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с их неспособностью регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости: периорального и периорбитального цианоза, одышки и др. Наличие данной симптоматики служит показанием к более редкому прикладыванию к груди, в случае значительной выраженности симптомов при нагрузке — к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Ввиду особой биологической ценности именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важной роли контакта матери с новорожденным во время кормления усилия врача должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме.
Вскармливание детей, родившихся с массой тела 1500-2000 г (срок гестации — 30-32 недели)
Детям с массой тела 1500-2000 г, состояние которых после рождения соответствует средней тяжести, проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме.
Вскармливание детей, родившихся с массой тела менее 1500 г (срок гестации менее 30 недель)
Практически все недоношенные дети с массой тела менее 1500 г нуждаются в проведении частичного или полного парентерального питания, особенно в первые дни жизни. Чем меньше гестационный возраст новорожденного ребенка, тем длительнее должен быть период парентерального введения питательных веществ.
Энтеральное кормление глубоко недоношенных детей проводится через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-10 раз в сутки. В связи с очень маленьким объемом желудка глубоко недоношенные дети при данном способе кормления получают крайне ограниченное количество нутриентов, особенно в раннем неонатальном периоде. Это диктует необходимость в дополнительном парентеральном введении питательных веществ в значительном объеме.
Длительноезондовое питание позволяет ввести ребенку больше грудного молока или специализированной смеси и тем самым уменьшить объем и длительность парентерального питания. При длительном зондовом введении используются шприцевые инфузионные насосы. Существуют различные схемы проведения длительной инфузии [3] (табл. 1).
Во время ночного перерыва при необходимости вводятся раствор глюкозы и раствор Рингера. Первоначальная скорость введения молока может составлять 1,5-3 мл/кг/ч. Постепенно скорость увеличивается, достигая к 6-7 суткам 7-9 мл/кг/ч.
Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением женского молока или молочных смесей:
• увеличение объема энтерального питания;
• достижение полного объема энтерального питания в более короткие сроки;
Таблица 1
Схемы проведения длительной зондовой инфузии
грудного молока или молочной смеси
Круглосуточное Трехчасовые Двухчасовые
введение с посто- инфузии инфузии
янной скоростью с часовыми с двухчасовыми
перерывами перерывами
Без перерыва 6-9 ч 6-8 ч
10-13 ч 10-12 ч
14-17 ч 14-16 ч
18-21ч 18-20 ч
22-01 ч 22-24 ч
5-часовой ночной 6-часовой
перерыв ночной перерыв
Рис. Способы и методы вскармливания недоношенных детей в зависимости от массы тела
Таблица 2
Рекомендуемая энергетическая ценность энтерального питания (грудное молоко, специализированные смеси)
Сутки 1 2 3 4 5 6 7 10-14
Ккал/кг 25-30 40 50 60 70 80 90 100-120
• возможность уменьшения объема и продолжительности парентерального питания;
• уменьшение застойных явлений в ЖКТ;
• снижение интенсивности и длительности конъюгацион-ной желтухи;
• сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.
Если тяжесть состояния ребенка не позволяет осуществить энтеральное кормление, назначается полное парентеральное питание. Но даже в этих случаях обязательно проводится «трофическое», или минимальное энтеральное, питание.
Минимальное энтеральное питание назначается не для кормления ребенка, а в целях:
• предотвращения атрофии слизистой кишечника;
• становления и поддержания нормального функционирования кишечной стенки (ферментативной активности, моторики);
• предотвращения застойных явлений в ЖКТ.
При этом предпочтительным является введение материнского молока (молозива), а в случаях его непереносимости — специализированных смесей на основе глубокого гидролиза сывороточных белков, содержащих среднецепо-чечные триглицериды (СЦТ). Введение женского молока (или специализированных молочных смесей) через назогастраль-ный зонд следует начинать в пределах 12-24 часов после рождения ребенка. Первоначальный объем питания должен составлять не более 5-10 мл/кг/сут при дальнейшем медленном увеличении. Поскольку медленное и продолжительное введение пищи, в отличие от дробного кормления, стимулирует перистальтику кишечника, целесообразно использование инфузионных насосов.
Потребность недоношенных детей в пищевых веществах и энергии Энергетические потребности
С учетом энерготрат потребности недоношенных детей в энергии на протяжении первых 2 недель жизни составляют около 120 ккал/кг/сут.
Расчет энтерального питания (при его переносимости) производится только калорийным методом с обязательным учетом энергетической ценности как грудного молока, так и используемых специализированных смесей. Калорийность назначаемого энтерально питания преждевременно родившемуся ребенку должна увеличиваться постепенно (табл. 2).
К 17-му дню жизни энергетические потребности недоношенного ребенка возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, так же как и смешанное вскармливание, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут.
Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до нормы, принятой для зрелых детей, — 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (с массой тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки — после достижения 3-месячного возраста.
Потребность в белке
Даже глубоко недоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок.
В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8-3,0 г/кг/сут белка, и наше мнение согласуется с данными рекомендациями: внутриутробная скорость роста может достигаться при поступлении в организм не менее 2,8-3,1 г/кг/сут белка, в то же время потребление свыше 4 г/кг/сут белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его потребность в белке [11, 17].
Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Это учитывается при создании специализированных продуктов для недоношенных детей (табл. 3).
Качество белкового компонента в современных смесях улучшается за счет повышения содержания сывороточной фракции или введения отдельных аминокислот. В продуктах «Пре-НАН» («Нестле», Швейцария) и «Хумана 0-ГА» («Хумана», Германия) белок подвергнут частичному гидролизу.
Смеси на основе белка сои не должны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.
Потребность в жирах
Оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки.
Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят СЦТ, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепления, минуя лимфатическую систему. Их содержание в женском молоке после преждевременных родов выше, чем в молоке после срочных родов [12]. Однако добавление более 40-50% СЦТ в жировой компонент смеси не улучшает обмен жиров, а приводит к их отложению — преимущественно в подкожно-жировую клетчатку. Целесообразно их введение в специализированные продукты для преждевременно родившихся детей в объеме 15-40%.
Химический состав и энергетическая ценность смесей для недоношенных детей (в 100 мл готового продукта) Таблица 3
Показатели «Пре-НАН» «Пре-Нутрилак» «Пре-Нутрилон с пребио-тиками» «Хумана 0-ГА» (жидкая смесь) «Фрисопре» «Энфамил Прематуре»
Энергетическая ценность, ккал 70/80* 75 80 75 80 68/81*
Белки, г 2,0/2,3** 2,0 2,5 2,0** 2,2 2,0/2,4
Сывороточные белки: казеин 70:30 60:40 60:40 100:1 60:40 60:40
Таурин, мг 5,6/6,4 5,1 5,5 4,5 5,9 4,1/4,9
Нуклеотиды - - + - + -
Жиры, г 3,6/4,2 3,9 4,4 4,0 4,3 3,4/4,1
СЦТ, г 1,3/1,4 1,5 0,9 1,0 - 0,88/0,96
Линолевая к-та, г 0,6/0,65 0,8 0,557 0,7 0,5 0,6/0,7
Альфа-линоленовая к-та, г 0,06/0,07 0,08 0,079 0,06 0,05 0,07/0,09
ДЦЖК + - + + + +
Углеводы, г 7,5/8,6 7,8 7,6 7,8 8,2 7,4/7,9
Лактоза, г 4,9/5,6 5,0 6,2 5,5 5,9 2,96/3,96
Сироп глюкозы, г - - - 0,9 -
Декстрин-мальтоза, г 2,6/3,0 2,8 + 2,3 1,4 4,4/5,3
Олигосахариды, г - - 0,8 - 0,088 -
Минеральные вещества
Натрий, мг 25/29 31 50 33 31 39/46
Калий, мг 75/86 83 72 89 81 68/81
Хлор, мг 49/56 53 66 50 51 58/69
Кальций, мг 87/99 85 120 100 100 81/97
Фосфор, мг 48/54 48 66 56 55 44/53
Магний, мг 7,0/8,0 8,7 8,0 8,0 7,8 6,1/7,3
Железо, мг 1,05/1,20 0,9 1,4 1,1 0,78 1,2/1,4
Йод, мкг 17,5/20 15 25 19 26 17/20
Медь, мкг 70/80 80 80 80 75 71/85
Цинк, мг 0,9/1,0 0,8 0,9 0,8 0,7 0,68/0,81
Марганец, мкг 5,0/6,0 4,5 8,0 8,0 40 4,3/5,1
Селен, мкг 1,4/1,6 - 1,9 1,5 1,6 0,74/0,89
Витамины
Витамин А, мкг 74/84 70 180 100 65 104/124
Витамин D, мкг 1,8/2,0 2,0 3,0 1,7 2,5 1,7/2,0
Витамин Е, мкг 1,8/2,0 1,5 3,0 1,0 4,1 2,9/3,4
Витамин К, мкг 5,6/6,4 10,0 6,0 6,0 7,8 5,4/6,2
Витамин С, мг 11/13 12 13 11 19 13,5/16,2
Тиамин, мг 0,05/0,06 0,05 0,14 0,07 0,12 0,14/0,16
Рибофлавин, мг 0,1/0,12 0,10 0,2 0,13 0,18 0,2/0,24
Ниацин, мг 0,7/0,8 0,6 2,4 1,7 3,0 2,7/3,2
Витамин Вб, мг 0,05/0,06 0,06 0,120 0,08 0,12 0,10/0,12
Фолиевая к-та, мкг 49/56 40 28 54 48 27/32
Пантотеновая к-та, мг 0,3/0,36 0,3 1,0 0,6 0,8 0,81/0,97
Витамин В12, мкг 0,02/0,24 0,25 0,18 0,20 0,28 0,17/0,20
Биотин, мкг 1,5/1,8 2,6 3,0 5,0 3,3 2,7/3,2
Холин, мг 10,5/12,0 7,5 13,0 19,0 14,0 12,2/14,6
L-карнитин, мг 1,5/1,7 1,4 1,8 1,2 3,0 1,4/1,6
Инозитол, мг 4,6/5,2 4,0 40,0 3,2 36,0 30/36
Осмолярность, мосм/л 254/290 290 250 300 300 220/260
* Возможно использование в двух разведениях. ** Частично гидролизованный белок.
В состав женского молока входят также длинноцепочеч-ные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦЖК): арахидо-новая, докозогексаеновая и эйкозопентаеновая, — которые оказывают влияние на процессы формирования мозга, созревания зрительного анализатора и становления иммунитета. Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать их из линолевой и линоленовой кислот — доказана необходимость введения арахидоновой и докозогексаеновой жирных кислот в специализированные продукты для недоношенных детей.
Потребность в углеводах
Предполагается, что преждевременно родившиеся дети независимо от вида вскармливания должны получать около 10-14 г/кг углеводов.
Сниженная активность лактазы, составляющая на 28-34-й неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы у недоношенных детей. Однако клинические проявления, характерные для гиполакта-зии, у недоношенных детей редки. Активность лактазы быстро возрастает на протяжении 1-го месяца жизни преждевременно родившегося ребенка.
Для улучшения усвояемости углеводного компонента в специализированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена на декстрин-мальтозу.
Виды вскармливания недоношенных детей Вскармливание недоношенных детей женским молоком
Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родивших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г/100 мл), особенно на 1-м месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми [11, 14].
Несмотря на особый состав молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь у недоношенных детей с относительно большой массой тела — более 1800-2000 г. Недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неона-тального периода постепенно начинают испытывать дефицит белка, ряда минеральных веществ (кальция, фосфора, магния, натрия, меди, цинка и др.) и витаминов (В2, Вб, С, D, Е, К, фоли-евой кислоты и др.).
Обогащение рационов недоношенных детей, получающих женское молоко
Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах возможно при обогащении женского молока «усилителями»: «Пре Сэмп» («Сэмпер», Швеция), «FM-8» («Нестле», Швейцария), Breast milk fortifier («Фризленд Фудс», Голландия) и др. Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-минеральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское
молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ [8]. «Усилители» в виде сухого порошка расфасованы в пакетики и в соответствии с инструкцией добавляются к 50 или 100 мл сцеженного женского молока.
Другим способом, позволяющим повысить содержание в рационе основных пищевых веществ, сохранив достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специализированных смесей на основе высокогидролизованных сывороточных белков, содержащих в жировом компоненте СЦТ и лишенных лактозы: «Алфаре» («Нестле», Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» («Нутритек», Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» («Нутриция», Голландия). Они легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела [3]. Целесообразным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 30%. При недостатке грудного молока или его плохой переносимости количество гидролизованной смеси может быть увеличено. Такому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоко недоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не должно быть длительным; после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специализированные смеси для недоношенных, наиболее соответствующие потребностям таких детей в минеральных веществах.
Обогащение женского молока специальными «усилителями» или добавление смесей на основе гидролизатов сывороточных белков восполняет дефицит пищевых веществ, позволяет оптимизировать их метаболизм у незрелых детей на ранних этапах выхаживания и, таким образом, повысить массо-ростовые показатели.
При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и лечебных смесей в питании преждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания. С этой целью должны назначаться специализированные молочные продукты, предназначенные для питания недоношенных детей.
Искусственное вскармливание
Показаниями к назначению искусственного вскармливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока и непереносимость женского молока.
В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами (табл. 3). В последние годы в состав таких специализированных смесей вводятся ДЦЖК, нуклеотиды и олигосахариды [4, 13, 19].
Назначение недоношенным детям молочных продуктов, предназначенных для вскармливания доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлению роста. Использование соевых смесей в питании недоношенных детей недопустимо.
Ввиду высокой белковой нагрузки, а также наличия повышенной проницаемости кишечного барьера у недоношенных детей представляется целесообразным использование в их
питании смесей с частично гидролизованным белком. В ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН» проведены клинико-лабораторные исследования применения специализированной жидкой (готовой к употреблению) смеси «Хумана 0-ГА». Продукт получали 16 недоношенных детей. Использование указанной смеси способствовало гармоничному и более быстрому физическому развитию недоношенных детей по сравнению с детьми, получавшими пастеризованное женское молоко (прибавка в массе составила 14,3 ± 0,8 и 9,6 ± 0,4 г/кг/сут, увеличение длины — 3,4 ± 0,5 и 2,2 ± 0,1 см/мес соответственно).
При проведении балансовых исследований установлен высокий уровень усвоения белка и жира из продукта «Хумана 0-ГА». Изучение экскреции углеводов с калом показало практически полное расщепление и всасывание углеводов, в отличие от этого показателя у детей, вскармливаемых пастеризованным женским молоком. Полученные данные позволили рекомендовать специализированную молочную смесь «Хумана 0-ГА» для смешанного и искусственного вскармливания недоношенных детей, а также маловесных детей с отягощенным аллергологическим анамнезом при недостатке или отсутствии материнского молока.
Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные смеси осуществляются постепенно. Длительность применения специализированных смесей для недоношенных детей зависит от количества содержащегося в них белка. Если уровень белка не превышает 2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться в полном объеме до достижения недоношенным ребенком массы тела 2500 г; при этом питание рассчитывается калорийным способом — не более 130 ккал/кг. Затем постепенно начинается введение стандартной смеси, но специализированный продукт не вытесняется полностью из рациона питания недоношенного ребенка, а сохраняется в определенном объеме (около 30%) на протяжении нескольких недель или месяцев. При этом обязателен расчет питания не только по калорийности, но и по белку (с постепенным уменьшением его содержания). Длительность комбинированного использования смесей зависит от гестационного возраста ребенка. В питании глубоко незрелых детей специализированная смесь в объеме 1-2 кормлений может сохраняться до 6-9-месячного возраста.
При более высокой концентрации белка в продукте — от 2,3 до 2,5 г/100 мл — смесь может использоваться в полном объеме до достижения детьми массы тела 1800 г, затем начинается введение стандартного молочного продукта. Дальнейшее использование столь концентрированных смесей в полном объеме приводит к избыточному потреблению недоношенными детьми белка с превышением максимально допустимого уровня, равного 4 г/кг.
Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить глубоко недоношенных детей питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении.
В настоящее время появились и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо применять после их выписки из стационара. Концепцию специальной смеси «после выписки» разработал A. Lucas [15]. Такой продукт отличается от стандартного более высоким содержанием белка (1,85 г/100 мл), энергии (72 ккал/100 мл),
кальция (70 мг/100 мл), фосфора (35 мг/100 мл), цинка (0,6 мг/100 мл) и других минеральных веществ и витаминов. Результаты исследования показали, что дети, получавшие обогащенную смесь, лучше прибавляли в массе и росте по сравнению с детьми, потреблявшими стандартную смесь и грудное молоко [18].
Введение прикорма недоношенным детям
Продукты прикорма назначаются недоношенным детям начиная с 4-5-месячного возраста. Введение прикорма до 4 месяцев недопустимо в связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение продуктов прикорма также непозволительно, поскольку запас нутриентов (минеральных веществ и отдельных витаминов) у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Использование специализированных смесей для недоношенных детей «после выписки», возможно, приведет к более позднему назначению продуктов прикорма.
Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7-8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или применением молочных смесей. Для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную, терапию, характерны дисбиотические изменения и нарушения моторики ЖКТ, поэтому у таких детей очередность введения продуктов имеет свои особенности. Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут вводиться до овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицит-ной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми назначаются безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать каких-либо добавок (фруктов, сахара и др.). При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа, может вводиться с 5,5 месяца. Творог назначается не ранее 6 месяцев: дефицит белка в первом полугодии должен восполняться за счет использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей. Соки, особенно свежеприготовленные, целесообразно вводить позднее, после 6 месяцев, поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции. К тому же их пищевая ценность невелика.
Своевременное и адекватное введение прикорма является залогом успешного развития недоношенного ребенка, обеспечивает его гармоничное психофизическое развитие.
Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей базируется на знании их анатомо-физиологиче-ских особенностей, с учетом обменных процессов и наличия перинатальной патологии, и строится на основе современных диетологических технологий.
Литература
1. Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. — М.: Нестле Фуд, 2004. — 136 с.
2. Садырбаева З. С. Особенности липидного обмена у недоношенных детей при различных видах вскармливания: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1982. — 23 с.
3. Скворцова В. А. Алгоритмы вскармливания недоношенных детей: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2002. — 41 с.
4. Скворцова В. А., Боровик Т. Э.,Лукоянова О. Л. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — Т. 4. — № 2. — С. 80-84.
5. Скворцова В. А., Боровик Т. Э., Яцык Г. В. и др. Вскармливание недоношенных детей // Лечащий врач. — 2006. — № 2. — С. 64-68.
6. Сударова О. А. Моторно-эвакуаторная функция желудка у недоношенных детей при различных видах вскармливания: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1985. — 23 с.
7. Яцык Г. В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — М., 1980. — 32 с.
8. Arslanoglu S., Moro G. E., Zigler E. E. Adjustable fortification of human milk to preterm infants: does it make a difference?// J. Perinatal., 2006 Oct.; 26 (10): 614-621.
9. Berseth C. L. Effect of early feedings on maturation of the preterm infant's small intestine// J. Pediatr., 1992; 120: 947-953.
10. Dusick A. M., Poindexter B. B., Ehrenkranz R. A. et al. Growth failure in the preterm infant: can we catch up?// Semin. Perinatol., 2003; 27 (4): 302-310.
11. Edmond K., Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants // Technical review. World Health Organization, 2006: 121 p.
12. Genzel-Boroviczeny O., Wahle J., Koletzko B. Fatty add composition of human milk during the 1st month after term and preterm delivery // Eur. J. Pediatr., 1997 Feb.; 156 (2): 142-147.
13. Koletzko B. Long chain polyunsaturated fatty adds in the diets of premature infants// Polyunsaturated fatty adds in human nutrition. Nestle Nutrition Workshop Series, 1992; 28:135-142.
14. Lucas A. Clinical Nutrition of the Young Child. Feeding the preterm infants. N.-Y., 1991: 311-355.
15. Lucas A. Nutrition, growth and development of postdischarge pre-term infants // In: Posthospital nutrition in the preterm infant: Report of the 106th Ross Conference on Pediatric Research., 1996: 81-89.
16. Lucas A., Fewtrell M. S., Morley R. et. al. Randomyzed trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for post discharge preterm infants// Pediatr., 2001; 108 (3): 703-711.
17. Micheli J. L., Fawer C. L., Schutz Y. Protein requirement of the extremely low birthweight preterm infant // 43rd Nestle Nutrition Workshop. Nutrition of the Very Low Birth Weight Infant. Warsaw, 1998: 30S.
18. Owens L., Burrin D., Berseth C. L. Enteral nutrition has a dose-response effect on maturation of neonatal canine motor activity // Gastroenterology, 1996; 110: 828.
19. Westerbeek E. A., van Elburg R. M., van den Berg A. et al. Design of randomized controlled trail on immune effects of acidic and neutral oligosaccharides in the nutrition of preterm infants: carrot study // BMC Pediatr., 2008 Oct. 23; 8: 46. ■
