CC BY
111
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Основные закономерности роста и принципы вскармливания глубоконедоношенных детей после выписки из стационара
А.В. Дегтярева, А.А. Пучкова, И.И. Рюмина
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
$
В статье представлены основные закономерности роста детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. На основании анализа данных литературы и собственного опыта сформулированы способы оценки показателей физического развития в течение первого
года жизни. Описаны принципы вскармливания глубоконедоношенных детей после выписки из стационара, включающие показания к использованию фортификатора, специализированных смесей, сроки введения прикорма, необходимость дополнительной дотации витамина D и препаратов железа.
Ключевые слова:
глубоконедоношенные дети, очень низкая масса тела, экстремально низкая масса тела, фортификатор, смеси, прикорм, витамин D, железо
Basic laws of growth and feeding of extremely preterm infants after hospital discharge
A.V. Degtyareva, A.A. Puchkova, V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research I.I. Ryumina Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
The article represents basic Laws of growth for very and extremely Low birth weight infants. According to the available literature data analysis and the author's own experience methodology for estimating of physical development indexes throughout the first year of
Life were formulated. Basic Laws of extremely preterm infants after hospital discharge are described, including conditions requiring the use of fortifier, specialized formulas, timing for complementary feeding, necessity for vitamin D and iron preparations supplement.
Keywords:
extremely preterm infants, very low birth weight, extremely low birth weight, fortifier, formula, supplemental feeding, vitamin D, iron
У большинства глубоконедоношенных детей к моменту выписки из стационара отмечается дефицит массы тела, а у 1/3 - дефицит роста [1]. Показатели физического развития достигают соответствия паспортному возрасту к 2-3 годам жизни. Наиболее значимый дефицит характерен для детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), около 50% из них отстают в физическом разви-
тии к 3 годам. Основными предпосылками к формированию постнатального дефицита массы тела у недоношенных детей являются отсутствие запаса микро- и макронутриентов, незрелость функционального состояния органов и систем, в том числе желудочно-кишечного тракта, высокая частота заболеваний и необходимость обеспечения более быстрых темпов роста.
42
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
ш
А.В. Дегтярева, А.А. Пучкова, И.И. Рюмина
ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
Степень выраженности дефицита показателей физического развития к моменту выписки из стационара зависит от совокупности следующих факторов:
1) массы тела и гестационного возраста при рождении. Чем меньше масса тела при рождении, тем более значим ее дефицит к моменту выписки. Практически у 95% детей, родившихся с массой тела <1000 г, отмечаются низкие показатели физического развития к возрасту 36-37 постконцептуальных недель [1];
2) тяжести перинатальной патологии;
3) наличия заболевания и использования лекарственных препаратов, препятствующих росту ребенка;
4) принципов вскармливания в неонатальном периоде. Предлагаемые в настоящее время стратегии форсированной дотации нутриентов при рождении в сочетании с ранним началом минимального энтерального питания, вскармливание обогащенным грудным молоком или специализированной смесью существенно улучшили темпы роста детей в период их пребывания в стационаре и, соответственно, уменьшили степень дефицита к моменту выписки [2].
Многочисленные исследования свидетельствуют о непосредственном влиянии динамики массы тела в течение первых месяцев после рождения не только на показатели физического развития ребенка в дальнейшем, но и на его психомоторное развитие и когнитивную функцию. Наиболее уязвимы дети с ЗВУР, у которых дефицит массы тела восстанавливается более медленно. В ряде исследований показаны низкие показатели психомоторного развития у этих детей [1, 3].
В исследовании J. Peterson и соавт. установлено, что дефицит питания в первые месяцы после рождения способствовал нарушению роста мозга: уменьшался размер мозга, тоньше становилось корковое вещество мозга, уменьшалось количество нейронов, замедлялся процесс миелинизации, нарушалась морфология дендритов, что лежит в основе нарушения нервно-психического развития детей [4].
У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), установлено непосредственное влияние скорости роста в течение первых месяцев после рождения на показатели психомоторного развития, оцененные по шкале Бейли, и частоту тяжелого поражения мозга в возрасте 18-22 скорректированных месяцев [5].
Характерной особенностью глубоконедоношенного ребенка в период стабилизации его состояния, купирования основных заболеваний является компенсаторное усиление роста, что обозначается термином «догоняющий рост». В настоящее время доказана взаимосвязь между скоростью догоняющего роста и развитием глубоконедоношенного ребенка в дальнейшем, однако нет однозначного понимания оптимальной продолжительности периода догоняющего роста [6].
В большинстве исследований установлено, что дети, восстанавливающие свои показатели физического развития к возрасту, соответствующему 6-9 скорректированным месяцам, имеют достоверно лучшее нервно-психическое развитие [6, 7]. В другом наблюдении оптимальной продолжительностью периода догоняющего роста считаются первые 2-3 мес [8]. Установлено, что дети основной группы, вос-
станавливающие массу тела и рост к 2-3 скорригированным месяцам, имели достоверно более хорошие показатели физического развития в дальнейшем. R. Cook и соавт. считают оптимальным периодом догоняющего роста период с 28 дней до 1-2 скорригированных месяцев. Авторы считают, что это именно тот период, в течение которого происходит программирование скорости роста ребенка в дальнейшем [6].
Физическое развитие является чувствительным индикатором здоровья и качества жизни ребенка, однако сходные нарушения прибавки массы тела и роста могут быть вызваны разными причинами. Доказано, что со скоростью роста ребенка после рождения тесно коррелируют темпы формирования жировой ткани и чувствительность клеток к инсулину. Динамика физического развития в первые месяцы жизни лежит в основе феномена, известного под названием «метаболическое программирование».
Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся недоношенными или с внутриутробной гипотрофией. Клинические исследования больших когорт детей выявили, что низкая масса тела при рождении с высокой степенью достоверности способствует раннему развитию артериальной гипертензии, а также формированию инсулинорезистентности в возрасте 20-30 лет. Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что схожие осложнения развиваются у людей, имевших на первом году жизни высокие темпы роста. Показано, что к группе высокого риска по развитию метаболического синдрома относятся также дети, родившиеся маленькими к сроку гестации, с высокой скоростью догоняющего роста [1, 9, 10]. Существует несколько гипотез о причинах взаимосвязи между избыточной прибавкой массы тела в первые месяцы жизни и развитием метаболического синдрома. Первая предполагает ключевую роль повышенного потребления белка с детскими смесями и увеличение уровня инсулиногенных аминокислот в плазме крови, а также роста секреции инсулина и инсулиноподоб-ного фактора роста 1, оказывающих адипогенное действие [11, 12]. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к уменьшению уровня инсулиноподобного фактора роста 1 и таким образом снижало риск развития ожирения [11, 13].
Вторая гипотеза связывает избыточное питание и быстрый рост с нарушением формирования гипоталамо-ги-пофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает регуляцию аппетита и энергозатраты [11]. Не исключено, что оба этих механизма действуют одновременно, усиливая и поддерживая нарушения метаболизма. К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни [13, 14].
Результаты метаанализов свидетельствуют о существенно более низком риске развития ожирения у детей, находившихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми на искусственном вскармливании, что ряд авторов
Ф
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
43
■■1
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
$
объясняет более низким содержанием белка в грудном молоке [15].
Установлено, что быстрая динамика массы тела в течение первых 3 мес жизни способствовала повышению процента жира в организме, преимущественно в центральных зонах, снижению инсулинорезистентности, что является пусковым фактором формирования сахарного диабета типа 2 и сердечно-сосудистых заболеваний [10, 16].
Большинство опубликованных работ посвящено изучению влияния макронутриентов на дальнейшее развитие ребенка. Вместе тем не менее важное значение имеют и другие составляющие детских смесей, такие как железо, минералы, витамины и полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Установлено, что использование специализированных смесей для вскармливания недоношенных детей существенно улучшает минерализацию костной ткани за счет повышенного содержания кальция и фосфора [17]. Если ребенок имеет хорошую скорость роста после выписки из стационара, в большинстве случаев в возрасте 3-6 скорректированных месяцев минеральная плотность костей соответствует таковой у доношенного ребенка, и в дальнейшем нет необходимости повышенной дотации микроэлементов [18].
Содержание железа в организме недоношенного ребенка после выписки из стационара может значительно меняться, что определяет необходимость мониторинга его концентрации в крови. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии и Европейской ассоциации детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, дополнительный прием железа рекомендован всем недоношенным детям в течение первого года жизни. Рекомендуемая доза составляет 2 мг/кг в сутки, что в среднем соответствует уровню железа в смесях, обогащенных железом. Недоношенные дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны получать препараты железа в рекомендуемой дозе до введения прикорма, обогащенного железом, или введения смесей. Необходимо также помнить, что дети, которым проводились неоднократные переливания эритроцитарной массы, как правило, не нуждаются в дополнительной дотации железа [19, 20]. Все вышеизложенное свидетельствует о сложности подбора оптимального вида вскармливания недоношенным детям, родившимся с очень низкой массой тела (ОНМТ) и ЭНМТ, после выписки из стационара.
В научно-консультативном педиатрическом отделении отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России за последние 3 года накоплен опыт индивидуального подбора питания недоношенным детям с ОНМТ и ЭНМТ. Выработанный нами подход базируется как на большом числе научно обоснованных рекомендаций зарубежных исследователей, так и на собственных наблюдениях. Питание должно учитывать индивидуальные особенности ребенка и быть направлено как на предупреждение дефицита, так и на профилактику избыточного поступления основных микро- и макронутриентов, в том числе белка. Все это может быть достигнуто только при условии тщательного мониторинга показателей физического развития и регулярного лабораторного определения основных маркеров нутритивного статуса.
Оценка показателей физического развития должна проводиться с обязательным учетом скорректированного возраста с использованием центильных кривых, рекомендованных ВОЗ (2009 г.). В течение первых 50 нед посткон-цептульного возраста целесообразно проводить оценку по шкале Фентона, которая некоторое время назад была модифицирована и в настоящее время учитывает пол ребенка (Фентон, 2013 г.). I.E. Olsen и соавт. предлагают центиль-ную кривую от 24 до 92 нед постконцептульного возраста, что может иметь преимущества с точки зрения возможности динамической оценки массы тела ребенка. Однако эта шкала не включает рост и окружность головы [21]. В нашем центре центильная шкала Фентона используется с первых дней жизни в течение всего периода пребывания ребенка в стационаре и после выписки до 50 нед постконцептуального возраста.
На амбулаторном этапе при оценке физического развития глубоконедоношенного ребенка мы действуем в следующей последовательности:
1. Соответствие массы тела, роста и окружности головы скорректированному возрасту.
2. Соответствие массы тела росту.
3. Динамика антропометрических показателей: минимальная прибавка роста составляет 0,5 см/нед, прибавка массы тела зависит от возраста (табл. 2).
4. Лабораторные маркеры нутритивного статуса: сывороточный уровень белка, альбумина, мочевины, гемоглобина, железа, ферритина, кальция, фосфора, магния, щелочной фосфатазы (ЩФ). По показаниям проводится исследование витамина D (25-ОН) и ретинол-связывающего белка.
У детей с ЗВУР необходимо ориентироваться на динамику массы тела, его соответствие росту и лабораторные маркеры нутритивного статуса (табл. 1). Дефицит массы тела по отношению к скорректированному возрасту у них может сохраняться длительное время, иногда более 1-1,5 года, и не является определяющим при выборе вида вскармливания.
Таблица 1. Минимальная прибавка массы тела детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела в различные возрастные периоды
Скорректированный Минимальная прибавка
возраст массы тела
0-3 мес 20 г/день
3-6 мес 15 г/день
6-9 мес 10 г/день
9-12 мес 6 г/день
1-2 года 1 кг/6 мес
2 года - 5 лет 0,7 кг/6 мес
Оптимальным субстратом для вскармливания глубоконедоношенных детей является грудное молоко. После выписки из стационара грудное вскармливание должно проводиться каждые 1,5-3 ч с ночным промежутком не более 5 ч [18]. Спустя 48 ч после выписки ребенка необходимо взвесить, что имеет важное значение для оценки эффективности проводимого вскармливания в домашних условиях и, особенно, в случае перевода ребенка на исключительно грудное
44
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
ш
А.В. Дегтярева, А.А. Пучкова, И.И. Рюмина
ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
Таблица 2. Состав обогащенного грудного молока, смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных и доношенных детей
На 100 мл смеси или грудного молока Грудное молоко + фортификатор 5 г/100 мл Пресмесь I этапа Пресмесь II этапа Смесь 1
Калорийность, ккал 84,5 79-82 70-74 64-67
Белок, г 2,6 2,32-2,67 1,9-2,2 1,3
Жир, г 3,5 3,9-4,35 3,7-4,1 3,3-3,6
ПНЖК, мг - 22-31 20-27 14-15
Углеводы, г 10,6 8,1-8,6 7,5-7,7 7,3-7,7
Лактоза, г - 4-4,1 3,5-3,7 6,8-7,5
Осмолярность мОсм/кг - 266-296 266-280 285-313
Кальций, мг 99,9 120-130 87-106 43-57
Фосфор, мг 59,5 62-72 47-63 24-28
Магний, мг 7,3 7,7-8 7 4,5-5,7
Железо, мг 1,8 1,46-1,7 1,2-1,5 0,53-0,78
Цинк, мг 1,26 0,86-1,1 0,8-0,9 0,51-0,7
Витамин А, мкгРЕ 445 167-361 103-192 54-68
Витамин й, мкг 4 3-3,1 1,3-2,7 0,93-1,2
Витамин Е, мг 4,2 2,5-3,5 1,8-2,8 0,8-1,1
Витамин К, мкг 8,3 6-10 5,6-8,2 4,4-5,7
Фолиевая кислота, мкг 43 26-48 19-42 8,8-13
Карнитин, мг 4,2 1,6-4,5 1,4-4 0,91,6
Нуклеотиды, мг - 1,8-3,2 2,2-3,4 2-3,2
вскармливание незадолго до выписки. Более детальная врачебная оценка физического развития ребенка, родившегося с ЭНМТ должна быть выполнена через 2-3 нед, а новорожденного с массой тела при рождении от 1 до 1,5 кг - через 1 мес. В дальнейшем ежемесячный мониторинг показан до момента, когда показатели физического развития ребенка будут соответствовать его скорректированному возрасту.
Грудное молоко преждевременно родившей женщины отличается от такового у женщин, родивших в срок. Однако если ребенок родился о ОНМТ и, особенно, ЭНМТ, чисто грудное вскармливание не может обеспечить его потребность в основных микро- и макронутриентах. В настоящее время нет сомнений в необходимости обогащения грудного молока при вскармливании глубоконедоношенных детей на этапе стационарного лечения. В исследовании Е.Н. Байбариной и соавт. показана достоверно более быстрая динамика массы тела у детей с ОНМТ, получавших обогащенное грудное молоко, по сравнению с новорожденными, вскармливание которых осуществлялось специализированной смесью в период их пребывания в стационаре [2]. Подобные результаты были получены в работах и других авторов [5, 8].
Вместе с тем нет единой точки зрения о длительности использования обогатителя грудного молока и целесообразности его применения после выписки из стационара. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о достоверно более быстром наборе массы тела, приросте окружности головы и длины тела к 12 скорректированным месяцам у детей, кормление которых проводилось обогащенным грудным молоком после выписки из стационара по сравнению с детьми только на грудном вскармливании [10]. В другом наблюдении показано влияние обогащенного грудного молока не только на показатели массы тела, роста и окружности головы, но и на зрительную активность детей в 4 и 12 скорректированных месяцев, а также на достовер-
ные отличия в минеральном составе костной ткани. В исследовании D.L. O'Connor и соавт. недоношенные дети, родившиеся с массой тела от 750 до 1800 г, получали обогащенное на 50% грудное молоко в течение 12 нед после выписки из стационара. Показано улучшение показателей физического развития, и авторы рекомендуют его использование после выписки из стационара [22].
Приблизительный состав обогащенного грудного молока в сравнении со смесями, предназначенными для вскармливания недоношенных детей, представлен в табл. 2. Как видно из таблицы, обогащенное грудное молоко по своему составу приближается к составу пресмесей I этапа, предназначенных для вскармливания глубоконедоношенных детей с момента рождения. Отличительной особенностью является более высокое содержание жирорастворимых витаминов А, D и Е, что следует учитывать при назначении фортификатора.
При решении вопроса о необходимости использования фортификатора после выписки из стационара мы считаем, что необходимо ориентироваться не только на показатели физического развития (масса тела ребенка менее 10-го цен-тиля с учетом скорректированного возраста, дефицит массы тела по отношению к росту), но и на лабораторные показатели, включающие сывороточные уровни белка, альбумина, мочевины, кальция, фосфора, ЩФ, магния, железа и гемоглобина. По показаниям исследуются уровни витаминов D, Е и А в крови. В большинстве случаев при выписке из стационара целесообразно уменьшить прием фортификатора до 2/3-1/2 суточного объема. Контроль вышеуказанных показателей должен осуществляться не реже одного раза в месяц, что позволит определить длительность использования фортификатора в каждом конкретном случае и предупредит избыточное поступление витаминов, микро- и макронутри-ентов в организм ребенка.
Ф
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
45
■■1
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
$
При отсутствии или недостаточном количестве грудного молока рекомендуется специализированная смесь для вскармливания недоношенных и маловесных детей. Основные характеристики смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, включают повышенное содержание белка и незаменимых аминокислот, определяющих интенсивность догоняющего роста ребенка, повышенное содержание ПНЖК (арахи-доновой и докозагексаеновой), необходимых для развития головного мозга и формирования органа зрения. С целью профилактики функциональных нарушений ЖКТ в пресмесях понижено содержание лактозы. Наличие ну-клеотидов имеет важное значение для развития иммунной системы. Повышенное содержание витаминов микро- и макроэлементов способствует профилактике и лечению анемии недоношенных, остеопении и других ассоциированных состояний.
Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объеме энтерального питания, который может усвоить ребенок (см. табл. 2). Кроме того, в настоящее время существует двухэтапная система искусственного вскармливания глубоконедоношенных, предусматривающая наличие двух смесей - стартовой (смесь II этапа), которая назначается с момента рождения, и последующей (смесь II этапа) (табл. 2). Критерии для перевода на последующую смесь: постконцептуальный возраст 40 нед, масса тела >1800 г, стабильная положительная динамика параметров физического развития.
У детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, не рекомендовано использовать смеси на основе белкового гидролизата, содержащих свободные аминокислоты, на основе козьего молока и соевых смесей. Смеси на основе белкового гидролизата содержат меньше белка, кальция и фосфора по сравнению с пресмесями. Для смесей, содержащих свободные аминокислоты, характерно более низкое содержание минералов и витаминов, а также более высокая осмолярность. В смесях на основе козьего молока понижено содержание белка, фо-
лиевой кислоты и витамина В. В соевых смесях также более
6
низкое содержание белка, понижено всасывание углеводов и минеральных веществ.
В настоящее время остается спорным вопрос о целесообразности и длительности использовании пресмесей после выписки из стационара. В ранних исследованиях глубоконедоношенные дети после выписки из стационара получали грудное молоко или смесь, предназначенную для вскармливания доношенных детей, в связи с чем большинство из них имели низкие показатели физического развития к 6-12 мес [23].
Первые результаты использования специализированных смесей для недоношенных детей после выписки из стационара опубликованы в 1992 г. С тех пор были опубликованы результаты большого числа исследования, в которых использовались разные по составу формулы с различной длительностью их назначения в различных когортах детей.
Результаты метаанализа, включающие 1128 недоношенных, показали эффективность использования специальных смесей у мальчиков. При более детальном изучении представленных данных проведенные исследования значительно отличались по составу используемых смесей, по длительности и по выборкам детей, включенных в исследования, что снижает достоверность полученных результатов.
В 2006 г. экспертной комиссией ESPGHAN было рекомендовано использование специализорованных смесей по крайней мере до 40-52 нед посконцептуального возраста [19]. В 2010, 2012 и 2013 гг. опубликованы результаты 2 исследований, в которых проводилось сравнение результатов, полученных в группах детей, получавших смесь для недоношенных детей с повышенным содержанием белка и арахидоновой кислоты, и детей, вскармливание которых осуществлялось смесью для доношенных. В данных исследованиях не получено достоверного улучшения показателей физического развития, однако установлены значительные различия в составе тела детей и минеральной плотности костей в возрасте 4 и 6 скорректированных месяцев. Дети, получавшие специализированное питание, имели достоверно более низкое содержание жира и более высокую минеральную плотность костей, что было более значимо у мальчиков [1]. В исследовании, включающем детей, родившихся с массой тела <1250 г было установлено непосредственное влияние смесей с повышенным содержанием белка на развитие детей [24].
В исследовании R. Cooke и соавт. проводилось сравнение показателей физического развития и состава тела у недоношенных детей, получавших обогащенную смесь для недоношенных, и детей, вскармливание которых осуществлялось смесью для доношенных новорожденных. Контрольную группу составили дети на грудном вскармливании. Дети, получавшие обогащенное питание, имели достоверно более высокие показатели массы тела, роста и окружности головы. При этом процент жира не увеличивался [25].
Недавние исследования, посвященные сравнению показателей физического развития детей, получающих смеси для недоношенных, по сравнению с детьми, вскармливание которых осуществлялось смесями для доношенных детей, показали достоверно более быструю скорость роста, несмотря на использование разных по составу смесей, разную длительность и т.д [6].
На основании имеющихся в литературе данных и собственного опыта мы считаем, что целесообразно использовать смеси для недоношенных детей после выписки из стационара при наличии у ребенка дефицита массы тела по отношению к возрасту (менее 10-го центиля с учетом скорректированного возраста) по отношению к росту, а также признаков остеопении, среднетяжелой или тяжелой степени анемии, дефицита белка.
У детей с ЗВУР дефицит массы тела по отношению к скор-ректированнному возрасту может сохраняться длительное время, что не отражает нутритивный статус и потребность ребенка. В данном случае при выборе смеси необходимо ориентироваться на прибавку массу тела, его соответствие росту и лабораторным показателям.
46
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
т
А.В. Дегтярева, А.А. Пучкова, И.И. Рюмина
ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
При использовании пресмесей показана ежемесячная оценка физического развития и лабораторных тестов. По мере достижения массы тела, соответствующей 10-му центилю, купирования основных дефицитных состояний (анемии, дефицита белка и/или остеопении) можно рекомендовать комбинацию пресмеси (1/4-1/2 суточного объема) и смеси, предназначенной для вскармливания доношенных детей. Полный переход на смесь для доношенных детей осуществляется при условии, что усваиваемый объем будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, показатели физического развития ребенка соответствуют 25-му центилю с учетом скорректированного возраста и отсутствуют признаки дефицита белка, анемия и/или остеопения.
Введение прикорма должно проводиться медленно, постепенно, начиная с 4-6 скорректированных месяцев. Первым прикормом является каша или овощное пюре, через 3-4 нед от начала прикорма можно вводить мясные продукты. Соки и фруктовые пюре рекомендуются не раннее 6-8 мес, цельное коровье молоко - не раннее 18 мес. Другие продукты прикорма водятся по стандартной схеме с учетом скорректированного возраста ребенка. Исключение могут составлять дети, показатели физического развития которых достигают нормативов, соответствующих их паспортному возрасту, в течение первых 3-4 мес. В данном случае возможно введение прикорма с учетом паспортного возраста.
Раннее введение прикорма, так же как и позднее, может иметь целый ряд нежелательных последствий для развития ребенка.
Последствия несвоевременного введения прикорма
Раннее введение прикорма (до 4 мес):
■ диспептическиеявления;
■ дисбактериоз кишечника;
■ аллергические реакции;
■ необоснованное вытеснение грудного молока.
Позднее введение прикорма (после 6 мес):
■ дефицит микронутриентов ^е, Zn и др.);
■ задержка формирования навыков жевания и глотания густой пищи;
■ отказ от твердой пищи;
■ задержка формирования вкусовых привычек;
■ аллергические реакции.
В случае медленной динамики массы тела ребенок нуждается в дополнительном обследовании с целью выяснения возможной причины.
Основные причины дефицита массы тела у глубоконедоношенных детей после выписки из стационара:
■ недостаточный объем питания;
■ неправильное приготовление смеси;
■ период введения прикорма;
■ гастроэзофагеальный рефлюкс;
■ тяжелая форма бронхолегочной дисплазии;
■ тяжелое поражение ЦНС;
■ синдром холестаза;
■ лекарственная терапия: мочегонные, гормональные препараты и др.;
■ редкие наследственные заболевания: целиакия, му-ковисцидоз, дефицит бета-окисления жирных кислот и др.
Наиболее частой причиной в течение первого месяца после выписки, как правило, служит недостаточный объем питания, дети могут быстро уставать, засыпать во время кормления. Это характерно для детей на грудном вскармливании. Реже выявляется неправильное приготовление смеси. Гастроэзофагеальный рефлюкс нередко отмечается у детей с ОНМТ и ЭНМТ, что обусловлено морфофункциональ-ной незрелостью желудочно-кишечного тракта. Как следствие, у детей отмечаются срыгивания и уменьшение объема кормления. Дети с хроническими заболеваниями нуждаются в более высокой дотации нутриентов, что следует учитывать при выборе метода вскармливания. Необходимо также помнить о риске развития редких наследственных заболеваний, таких, как целиакия, дефицит бета-окисления жирных кислот и др.
На этапе амбулаторного наблюдения недоношенные дети с ОНМТ и ЭНМТ, нуждаются в профилактическом назначении витамина D, доза которого зависит от сезона: 500 МЕ/сут в весенне-летний период и 800-1000 МЕ/сут в осенне-зимний период. При подозрении на дефицит витамина Р необходимо проведение биохимического анализа крови с исследованием следующих маркеров: ЩФ, кальций, фосфор и сывороточного содержания 25 ОН-Р (25-гидрокси-витамин Р). Назначение лечебной дозы показано только при отклонении от нормы данных показателей. Лечебная доза варьирует от 1500 до 5000 МЕ/сут и подбирается индивидуально с учетом клинико-лабораторных показателей, а при необходимости и рентгенографических изменений.
В качестве примера приводим клиническое наблюдение.
Ребенок М. родился на 27-й неделе гестации с массой тела 850 г, длиной 35 см, окружностью головы 25 см. При оценке по шкале Фентона ребенок родился с массой и длиной тела, соответствующими сроку гестации (см. рисунок). Выписан из стационара в возрасте 37 постконцептуальных недель с массой тела 2080 г, длиной 46 см и окружностью головы 33 см. Масса тела ребенка была <3-го центиля, что свидетельствовало о его дефиците, рост в интервале 10-25-го центиля соответствовал скорректированному возрасту, окружность головы также соответствовала возрасту. В период пребывания ребенка в стационаре осуществлялась форсированная дотация нутриентов, раннее введение трофического питания, энтеральным субстратом явилась специализированная смесь для недоношенных детей, содержащая 82 ккал и 2,67 г белка/100 мл («Симилак Особая Забота Протеин Плюс»). В возрасте 35 нед постконцептульного возраста ребенок был переведен на последующую смесь - 75 ккал и 1,9 г белка/100 мл («Симилак НеоШур»), с рекомендациями по приему которой он был выписан домой.
При первичном осмотре в возрасте 40 нед постконцептульного возраста масса тела 2740 г, длина 49 см, окружность головы 34,5 см (см. рисунок). При обследовании: сывороточные уровни белка, альбумина, мочевины в пределах нормы, уровни кальция, фосфора, железа и магния на нижней границе нормы, гемоглобин несколько ниже нормы, что соответствует легкой степени анемии. Объем
Ф
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
47
■■1
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
60
$
0
1
0,5 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 Гестационный возраст, нед
Показатели физического развития ребенка М. в разные возрастные периоды
питания соответствовал физиологической потребности ребенка. При оценке физического развития масса тела находилась в интервале 3-10-го центиля, длина тела -в интервале 10-25-го центиля, окружность головы -25-50-го центиля (см. рисунок). Таким образом, отмечался дефицит массы тела по отношению к возрасту и росту, рост и окружность головы соответствовали скорректированному возрасту. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что физическое развитие ребенка среднее, дисгармоничное, рекомендовно продолжить вскармливание специализированной смесью для недоношенных детей II этапа, содержащей 75 ккал и 1,9 г белка/100 мл («Симилак НеоШур»).
В возрасте 44 нед постконцептульного возраста (1 скорректированный месяц) масса тела 3800 г, длина 53 см, окружность головы 38 см, лабораторные маркеры в пределах нормы (см. рисунок). Масса тела соответствовала скорректированному возрасту и росту. Физическое развитие ребенка оценено как среднее, гармоничное, соответствующее скорректированному возрасту и рекомендовано ча-
стично заменить пресмеси на смесь для доношенных детей с постепенным увеличением до 1/2-2/3 суточного объема кормлений.
В возрасте 3 скорректированных месяцев масса тела и длина ребенка превышали 25-й центиль, анемия купировалась, уровень альбумина в крови и другие лабораторные маркеры были в норме, что позволило рекомендовать вскармливание ребенка смесью для доношенных детей в полном объеме. В возрасте 4 скорректированных месяцев рекомендовано постепенное медленное введение прикорма. К возрасту 6 скорректированных месяцев показатели физического развития находились в интервале 50-75-го центиля, а к 14 скорректированным месяцам - масса тела и рост ребенка соответствовали паспортному возрасту.
В представленном наблюдении ребенок родился с ЭНМТ, и к моменту выписки из стационара у него отмечался дефицит массы тела. В течение первых 2 мес наблюдалась быстрая динамика массы тела и роста - догоняющий рост, что можно рассматривать прогностически благоприятным фактором с точки зрения дальнейшего развития. Предпосылкой стало адекватное питание в условиях стационара (форсированная дотация нутриентов, раннее трофическое питание, специализированная смесь), отсутствие тяжелых хронических заболеваний (бронхолегочной дисплазии, тяжелого поражения ЦНС, холестаза и др.), а также лекарственной терапии, препятствующей росту (мочегонные, гормональные препараты и др.). Не менее важным явилось использование последующей специализированной смеси («Симилак НеоШур») после выписки из стационара и своевременный переход на обычное питание по мере достижения ребенком соответствующих возрасту показателей физического развития, что снижает риск развития метаболического синдрома.
Таким образом, вскармливание глубоконедоношенных детей является ключевым фактором, определяющим физическое и психомоторное развитие ребенка в дальнейшем, а также состояние здоровья в целом. Оптимальным является вскармливание, учитывающее индивидуальные особенности ребенка, направленное на предупреждение дефицита и одновременно избытка основных микро- и макронутриентов.
При наличии дефицита массы тела после выписки из стационара дети, родившиеся с ОНМТ и ЭНМТ, нуждаются в использовании обогащенного грудного молока, а при его отсутствии - в назначении специализированных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей.
Оптимальный объем и продолжительность специализированного питания определяется на основании тщательного мониторинга показателей физического развития и регулярного лабораторного определения основных маркеров нутри-тивного статуса.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Анна Владимировна Дегтярева - доктор медицинских наук, заведующая научно-консультативным педиатрическим отделением отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Е-шаН: annadim@yahoo.com, a_degtyareva@oparina4.ru
48
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
А.В. Дегтярева, А.А. Пучкова, И.И. Рюмина ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РОСТА И ПРИНЦИПЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА
Пучкова Анна Александровна - врач-педиатр, кандидат медицинских наук, Заведующая по клинической работе Научно-консультативного педиатрического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Рюмина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-шаН: i_ryumina@oparina4.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Bhatia J., Mena P., Denne S., Garc C. Evaluation of adequacy of protein and energy // J. Pediatr. 2013. Vol. 162, N 3. Suppl. 1. P. S31-S36.
2. Грошева Е.В., Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., Ленюшкина А.А. и др. Оптимизация энтерального питания глубоко недоношенных новорожденных в условиях стационара // Акуш. и гин. 2012. № 2. С. 57-61.
3. Ehrenkranz R.A. Early nutritional support and outcomes in ELBW infants // Early Hum. Dev. 2010. Vol. 86, suppl. 1. P. 21-25.
4. Peterson J., Taylor H.G., Minich N. et al. Subnormal head circumference in very low birth weight children: neonatal correlates and school age consequences // Early Hum. Dev. 2006. Vol. 82. P. 325-334.
5. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright L.L. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 1253-12561.
6. Cooke R. Nutrition of Preterm infants after discharge // Ann. Nutr. Metab. 2011. Vol. 58. P. 32-36.
7. Lata-Hujnak B., von Siebenthal K., Kovari H. et al. Postnatal growth in VLBW infant: significant association with neurodevelopment outcome // J. Pediatr. 2003. Vol. 143. P. 163-170.
8. Dharmaraj S.T., Henderson M., Embleton N.D. et al. Postnatal growth retardation, catch-up growth and developmental outcome in preterm infants // Arch. Dis. Child. 2005. Vol. 90. P. 11A.
9. Baird J., Fisher D., Lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.
10. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.
11. Нетребенко О.К. Программирование питанием (метаболическое программирование) на ранних этапах развития // Педиатрия. 2013. Т. 92, № 1. С. 84-92.
12. Hoppe C., Udam T.R., Lauritzen L., Molgaard C. et al. Animal protein intake, serum insulin-like growth factor I, and growth in healthy 2.5-y-old Danish children // Am. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 80. P. 447-452.
13. Lapillonne А., Griffin I. Feeding Preterm Infants Today for Later Metabolic and Cardiovascular Outcomes // J. Pediatr. 2013. Vol. 162. P. S7-S16.
14. Яцык Г.В., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Беляева И.А. и др. Рациональное вскармливание недоношенных детей // Педиатрия. 2010. № 3. С. 92-98.
15. Koletzko B., Broekaert I., Demmelmair H., Franke J. et al. Protein intake in the first year of life: a risk factor for later obesity? The EU Childhood Obesity Project // Adv. Exp. Med. Biol. 2005. Vol. 569. P. 69-79.
16. Leunissen R.W., Kerkhof G.F., Stijnen T., Hokken-Koelega A. Timing and tempo of first-year rapid growth in relation to cardiovascular and metabolic risk profile in early adulthood // JAMA. 2009. Vol. 301. P. 2234-2242.
17. Lapillone A., Salle B.L. et al. Bone mineralization and growth are enhanced in preterm infants fed an isocaloric, nutrient-enriched preterm formula through term // Am. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 80. P. 1595-1603.
18. Lapillonne A., Deborah L. et al. Nutrition recommendations for the late-preterm infant and the preterm infant after hospital discharge // J. Pediatr. 2013. Vol. 162, N 3. Suppl. 1. P. S90-S100.
19. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ommitee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 85-91.
20. Baker R.D., Greer F.R. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron deficiency anemia in infant and young children (0-3 years of age) // Pediatrics. 2010. Vol. 126. P. 1040-1050.
21. Olsen I.E., Groveman S.A., Lawson M.L., Clark R.H. et al. New intrauterine growth curves based on United States data // Pediatrics. 2010. Vol. 125. P. e214-e224.
22. O'Connor D.L., Khan S., Weishuhm K. et al. Growth and nutrient intakes of human milk-fed preterm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge // Pediatrics. 2008. Vol. 121. P. 766-776.
23. Fenton T.R., McMillan D.D., Sauve R.S. Nutrition and growth analysis of very low birth weight infants // Pediatrics. 1990. Vol. 86. P. 378-383.
24. Agosti M., Vegni C., Calciolary G. et al. Post-discharge nutrition of the very low birth weight infant: interim results of the multicentric GAMMA study // Acta Paediatr. Suppl. 2003. Vol. 91. P. 39-43.
25. Cooke R.J., Griffin I.J., McCormick K. Adiposity is not altered in preterm infants fed with a nutrient-enriched formula after hospital discharge // Pediatr. Res. 2010. Vol. 67. P. 660-664.
REFERENCES
1. Bhatia J., Mena P., Denne S., Garc C. Evaluation of adequacy of protein and energy. J Pediatr. 2013; Vol. 162 (3), Suppl. 1: S31-6.
2. Grosheva E.V., Baybarina E.N., Degtyarev D.N., Lenyushkina A.A. et al. Enteral nutrition optimization for extremely premature infants in hospital. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2012; N 2: 57-61. (in Russian)
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2015
3. Ehrenkranz R.A. Early nutritional support and outcomes in ELBW infants. Early Hum Dev. 2010; Vol. 86, suppl. 1: 21-5.
4. Peterson J., Taylor H.G., Minich N. et al. Subnormal head circumference in very low birth weight children: neonatal correlates and school age consequences. Early Hum Dev. 2006; Vol. 82: 325-34.
49
■■1
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
$
5. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright L.L. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006; Vol. 117: 1253-61.
6. Cooke R. Nutrition of Preterm infants after discharge. Ann Nutr Metab. 2011; Vol. 58: 32-6.
7. Lata-Hujnak B., von Siebenthal K., Kovari H. et al. Postnatal growth in VLBW infant: significant association with neurodevelopment outcome. J Pediatr. 2003; Vol. 143: 163-70.
8. Dharmaraj S.T., Henderson M., Embleton N.D. et al. Postnatal growth retardation, catch-up growth and developmental outcome in preterm infants. Arch Dis Child. 2005; Vol. 90: 11A.
9. Baird J., Fisher D., Lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity. BMJ. 2005; Vol. 331: 929.
10. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab Care. 2010; Vol. 13: 294-9.
11. Netrebenko O.K. Nutrition programming (metabolic programming) at an early stage of development. Pediatriya [Pediatrics]. 2013; Vol. 92 (1): 84-92. (in Russian)
12. Hoppe C., Udam T.R., Lauritzen L., Molgaard C. et al. Animal protein intake, serum insulin-like growth factor I, and growth in healthy 2.5-y-old Danish children. Am J Clin Nutr. 2004; Vol. 80: 447-52.
13. Lapillonne A., Griffin I. Feeding Preterm Infants Today for Later Metabolic and Cardiovascular Outcomes. J Pediatr. 2013; Vol. 162: S7-16.
14. Yatsyk G.V., Borovik T.E., Skvortsova V.A., Belyaeva I.A. et al. Rational feeding of preterm infants. Pediatriya [Pediatrics]. 2010, N 3: 92-8. (in Russian)
15. Koletzko B., Broekaert I., Demmelmair H., Franke J. et al. Protein intake in the first year of life: a risk factor for later obesity? The EU Childhood Obesity Project. Adv Exp Med Biol. 2005; Vol. 569: 69-79.
16. Leunissen R.W., Kerkhof G.F., Stijnen T., Hokken-KoeLega A. Timing and tempo of first-year rapid growth in relation to cardiovascular and metabolic risk profile in early adulthood. JAMA. 2009; Vol. 301: 2234-42.
17. LapiLLone A., Salle B.L. et al. Bone mineralization and growth are enhanced in preterm infants fed an isocaLoric, nutrient-enriched preterm formula through term. Am J Clin Nutr. 2004; Vol. 80: 1595-603.
18. Lapillonne A., Deborah L. et al. Nutrition recommendations for the Late-preterm infant and the preterm infant after hospital discharge. J Pediatr. 2013; Vol. 162, N 3. SuppL. 1: S90-100.
19. Agostoni C., Buonocore G., CarnieLLi V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pediatric GastroenteroLogy, HepatoLogy and Nutrition ommitee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; VoL. 50: 85-91.
20. Baker R.D., Greer F.R. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron deficiency anemia in infant and young children (0-3 years of age). Pediatrics. 2010; VoL. 126: 1040-50.
21. OLsen I.E., Groveman S.A., Lawson M.L., CLark R.H. et aL. New intrauterine growth curves based on United States data. Pediatrics. 2010; VoL. 125: e214-24.
22. O'Connor D.L., Khan S., Weishuhm K. et aL. Growth and nutrient intakes of human miLk-fed preterm infants provided with extra energy and nutrients after hospitaL discharge. Pediatrics. 2008; VoL. 121: 766-76.
23. Fenton T.R., McMiLLan D.D., Sauve R.S. Nutrition and growth anaLysis of very Low birth weight infants. Pediatrics. 1990; VoL. 86: 378-83.
24. Agosti M., Vegni C., CaLcioLary G. et aL. Post-discharge nutrition of the very Low birth weight infant: interim resuLts of the muLticentric GAMMA study. Acta Paediatr. SuppL. 2003; VoL. 91: 39-43.
25. Cooke R.J., Griffin I.J., McCormick K. Adiposity is not aLtered in preterm infants fed with a nutrient-enriched formuLa after hospitaL discharge. Pediatr Res. 2010; VoL. 67: 660-4.
50
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
