CC BY
153
ОБМЕН ОПЫТОМ
Современные подходы к энтеральному питанию недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении
И.И. Мебелова
Неонатальный центр ГБУЗ Республики Карелия «Детская республиканская больница», Петрозаводск
В статье представлены особенности подхода к энтеральной нутритивной поддержке недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Современная практика вскармливания недоношенных детей должна стремиться максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем. Раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для созревания пищеварительного тракта, профилактики инфекционных осложнений, некротизирующего энтероколита и других жизнеугрожающих состояний. Вскармливание грудным молоком не может в полной мере обеспечить адекватное количество макро- и микронутриентов для роста и развития недоношенного ребенка. В статье приводятся практические аспекты обогащения грудного молока. Отсутствие или недостаточное количество грудного молока служит показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Представлены характеристика и возможности использования пресмеси I этапа с умеренно гидролизованным белком.
Ключевые слова:
недоношенный ребенок, энтеральное питание, грудное молоко, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, задержка внутриутробного развития, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия, обогатитель грудного молока
Current approaches to feeding preterm infants with extremely low and very low birth weight
I.I. Mebelova
Neonatal Center of the Children's Republican Hospital of Karelia, Petrozavodsk
An article represents the particular approach to nutritional support in very low and extremely low birth weight preterm infants. The current practice of premature infants nutrition should bring the baby to the growth rate of fetal gestational age, respectively to maintain normal concentration of nutrients in the blood and tissues. Early nutrition especially colostrums and breast milk is essential for the maturation of gastrointestinal tract, preventing infections, necrotizing enterocolitis, and other life-threatening conditions. Human breast milk cannot fully ensure an adequate amount of nutrients for growth and development of premature baby. The article presents the practical application of human milk fortifier. Lack or insufficient amount of human milk is an indication for use of special formulas for feeding of preterm infants. It shows the composition of and indications for the use of formula with partially hydrolysed protein.
Keywords:
preterm infant, nutrition, human milk, extremely low birth weight, very low birth weight, intrauterine growth retardation, necrotizing enterocolitis, bronchopulmonary dysplasia, human milk fortifier
В последние десятилетия успехи неонатологии привели к значимому возрастанию показателя выживаемости среди недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. В связи с этим внимание специалистов в настоящее время в большей степени сфокусировано на улучшении долгосрочного результата, здоровья и качества жизни детей, родившихся значительно раньше срока. Накопленные данные свидетельствуют о том, что энтеральное питание -центральный краеугольный камень на пути к достижению этой цели. Рост плода в норме в утробе матери происходит чрезвычайно быстро, например с 30-й по 36-ю неделю, т.е. за 6 нед внутриутробного периода, масса тела плода удваивается, что сочетается со значимой дифференциацией тканей. И нужно бросить вызов природе, чтобы соответствовать этому количественному и качественному росту, если путь подачи питательных веществ через пуповину преждевременно прерван [1]. Вместе с тем недоношенный ребенок, находящийся вне материнского организма, расходует свою энергию больше, чем внутриутробно, поэтому потребность в питательных веществах у детей с ЭНМТ и ОНМТ не только равна, но даже превышает таковую у плода.
Данные литературы свидетельствуют о том, что у большинства детей с ЭНМТ и ОНМТ отмечается постнатальный дефицит массы тела, у 1/3 детей - дефицит роста, более медленная динамика физического развития наблюдается у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) относительно гестационного возраста [2].
После периода замедленного роста в результате дефицита поступления питательных веществ (прежде всего это недоношенные дети с ЗВУР) отмечается компенсаторное усиление роста, так называемый догоняющий рост (catchup growth). Основным фактором, влияющим на догоняющий рост, является нутритивная поддержка. Дети с отсутствием или низкой скоростью догоняющего роста в дальнейшем чаще имеют низкий рост и когнитивные нарушения, дети с высокой скоростью догоняющего роста находятся в группе высокого риска по развитию метаболического синдрома, ожирения, во взрослом возрасте - сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых заболеваний [3, 4].
Цель современной клинической практики вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ - максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем [5, 6].
Трудности, возникающие при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, обусловлены функциональными и морфологическими особенностями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) недоношенного ребенка и частой сопутствующей тяжелой полиорганной патологией.
К основным причинам нарушения питания у недоношенных детей относятся:
■ необходимость быстрого клеточного роста и высокая потребность в белке и энергии;
■ низкие запасы гликогена, жира;
■ ограниченная моторика: низкоамплитудная, некоординированная и нерегулярная перистальтика ЖКТ [7];
■ пониженная кислотность желудочного сока;
■ снижение активности протеолитических ферментов, прежде всего лактазы и панкреатической липазы;
■ особенность строения слизистой оболочки кишки, плотных контактов, повышенная проницаемость кишечной стенки [8];
■ особенности эндокринной системы ЖКТ [8, 9].
В связи с этим у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще отмечаются нарушения толерантности к энтеральному питанию, высок риск развития таких тяжелых состояний, как некротизирующий энтероколит (НЭК), спонтанная интести-нальная перфорация.
В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для развития пищеварительного тракта, профилактики инфекции и НЭК [10, 11]. Задержка энтерального питания ведет к атрофии слизистой оболочки незрелой кишки, отставанию в развитии мотиль-ности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормонов, а также к сдвигу воспалительного ответа в сторону увеличения провоспалительных цитокинов и хемокинов [12]. Результатом атрофии слизистой оболочки кишки являются бактериальная транслокация, изменение микробиоты кишки, нарушение барьерной функции [13]. Задержка и медленное наращивание энтерального питания пролонгируют длительность парентерального питания и тем самым увеличивают риск таких осложнений, как сепсис, холестаз, тромбозы [14-16]. Большое количество исследований подтверждает особо важную роль постнатального энтерального питания для нормального роста и развития ЖКТ. Доставка питательных веществ к эпителиальным клеткам слизистой оболочки кишки стимулирует секрецию факторов роста, гормонов и активацию нервных путей [17].
Экспериментальные и клинические данные показывают, что питание плода и новорожденного может значимо модулировать рост и развитие легких. В моделях на животных недостаточное питание после рождения оказывало отрицательный эффект на дыхательную функцию, увеличивало риск развития хронической патологии легких - бронхолегочной дисплазии (БЛД) у популяции с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, а поступление таких нутриентов, как белки, углеводы, липиды, инозитол, докозагексаеновая кислота, кальций, фосфор, витамины А, Е, ассоциировалось с морфологическим и функциональным развитием легких [18, 19]. Известный факт, что дефицит витамина D у младенцев увеличивает риск и тяжесть инфекционной патологии дыхательной системы [20].
Невозможно переоценить нейропротективную роль эн-терального питания. К основным макро- и микронутриентам, влияющим на рост и развитие центральной нервной системы (ЦНС), относятся белок, глюкоза, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, железо, цинк, медь, йод, холин, фолиевая кислота, витамины А, В6, В12. Дефицит питания недоношенных детей ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов. Уменьшается размер мозга, становится тоньше корковое вещество, замедляется процесс миеленизации, нарушается морфология глиальных клеток, таких как олигодендроциты, астроциты, микроглия.
Дефицит нутриентов оказывает негативный эффект на концентрацию нейротрансмиттеров и количество рецепторов, тем самым нарушается регуляция нейроэлектрофизиологии ЦНС [21, 22].
Нейропротективный эффект питания может быть и опосредованный через противовоспалительный эффект, стимуляцию местного и общего иммунитета, через коммуникативную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось микробиота-кишка-мозг), последнее в настоящее время интенсивно изучается [23].
Важно понимать, что предиктором хорошего неврологического исхода является высокий темп прибавки массы тела ребенка, что отражено на рис. 1.
В исследовании участвовали 490 детей с ЭНМТ. Более высокая скорость роста у новорожденных в отделении интенсивной терапии, аналогичная внутриутробной, соответствовала лучшему неврологическому исходу к 18-22 мес скорригированного возраста [24]. Прибавка в массе тела 21 г/кг в сутки вместе с увеличением прироста окружности головы привела к сокращению числа детей с детским церебральным параличом в 8 раз, низкий индекс интеллектуального потенциала встречался в 2,25 раза реже. Более того, у детей этой группы отмечено снижение частоты НЭК в 5 раз, БЛД - в 2 раза, позднего неонатального сепсиса - на 39%.
Ретроспективное когортное исследование нейрокогни-тивного статуса у людей с ОНМТ при рождении в возрасте 25 лет показало, что более высокая скорость роста от рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ) определяет благоприятный неврологический исход. По статистической корреляции предиктором благоприятного неврологического исхода явился прирост окружности головы [25].
Лучшая клиническая практика вскармливания недоношенных детей сегодня следующая.
■ Минимальное энтеральное питание с первых часов жизни (первые 6 ч) - «трофическое».
■ Быстрое расширение объема энтеральной нагрузки и достижение полного объема энтерального питания к 7-14-м суткам жизни.
■ Исключительный приоритет - грудное молоко, обогащение «зрелого» грудного молока при достижении объема питания 80-100 мл/кг в сутки.
■ При отсутствии грудного молока - донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных.
6050-й? 40-| 30-
ей
со
&20-100-
^ 251
:г г
И 20-
СО
с
1 15-
СО
§10-^
5-
0
12 16 18 21 " 12 16 Прибавка массы тела (гкг-1 дни-1)
18 21
Рис. 1. Зависимость неврологического исхода от темпа прибавки массы тела ребенка (БИгепкгапЕ Р.Д. et а1., 2006)
■ Доминирующий показатель оценки энтерального питания - белковое обеспечение (более высокий темп прибавки массы тела является предиктором благоприятного неврологического исхода).
■ Учитывать особые клинические состояния недоношенных детей: БЛД, синдром холестаза, метаболическая болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс [26-30].
В настоящее время противопоказания к раннему назначению энтерального питания у новорожденных, в том числе у детей с ЭНМТ и ОНМТ, при рождении значительно сужены. Противопоказания: обструкция ЖКТ, необходимость хирургического вмешательства на ЖКТ, НЭК, кровотечение из ЖКТ. Показания к временной задержке старта или временной отмене энтерального питания: реанимационные мероприятия, декомпенсация кислотно-основного состояния, шок, анурия. Факторы риска снижения толерантности к энтеральному питанию: асфиксия, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода, сепсис, наличие пупочного венозного или артериального катетера, ЗВУР тяжелой степени, гипотермия, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами [31].
Современная логистика энтерального питания недоношенных детей может быть представлена следующим образом.
Вскармливание грудным молоком детей с ЭНМТ и ОНМТ -одна из наиважнейших задач неонатальной нутрициологии. После рождения в родильном зале или сразу после перевода ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенок получает несколько капель молозива за щеку. Решение о первом кормлении и в дальнейшем о темпе наращивания объема питания принимается индивидуально, но желательно определиться с началом энтерального кормления в течение первых 6 ч жизни, по крайней мере не позднее 1-2-х суток жизни. В любом случае задержка начала энтерального питания на 72 ч относится к «позднему началу», что отражено на рис. 2 [29].
Следующий шаг: определить безопасный объем расширения энтеральной нагрузки. По данным последних исследований, объем 15-30 мл/кг в сутки рекомендуется как безопасный. Показана лучшая прибавка массы тела при отсутствии увеличения частоты НЭК [32-34].
В случае отсутствия материнского молока рекомендуется донорское молоко [35, 36]. К сожалению, в нашей стране вопрос об использовании донорского молока для вскармливания новорожденных в широкой практике в настоящее время не решен.
Несмотря на более высокое содержание белка, калорий в грудном молоке матерей недоношенных детей, исключительное вскармливание грудным молоком не позволяет обеспечить высокую потребность ребенка с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах, прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что приводит к недостаточной динамике массы тела, метаболической болезни костей (остео-пении), к тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом нутриентов [37] (табл. 1).
Таким образом, согласно последним рекомендациям, при энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется поступление белка 4-4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000-1800 г -3,5-4 г/кг в сутки, потребность в кальции - 120-140 мг/кг в сутки, фосфоре - 60-90 мг/кг в сутки.
Сравнительное содержание кальция, фосфора и витамина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) представлено в табл. 2 [39].
Существует два метода обогащения грудного молока: стандартная и индивидуализированная/контролированная фортификация. Стандартная фортификация не учитывает ни индивидуальный состав грудного молока, ни метаболический ответ на обогащение.
Индивидуализированная фортификация может быть целевой и контролируемой. Целевая фортификация зависит от состава грудного молока, который измеряется с помощью анализатора грудного молока, что в ежедневной практике в России пока невозможно. Контролируемая фортификация проводится в зависимости от метаболического ответа, по определению мочевины и азота мочевины (BUN) в крови. Преимущество контролируемой фортификации в том, что нет ориентировки на потребность в белке, а есть возможность избежать чрезмерного потребления белка.
Практические рекомендации по обогащению грудного молока.
■ Масса тела ребенка <1800 г.
■ Обогатитель должен содержать белки, витамины и минералы.
Вскармливание грудным молоком с обогатителем должно обеспечивать соответствующий рост ребенка в стационаре.
Начинать следует со стандартной фортификации. При отсутствии соответствующего роста ребенка используется индивидуализированная фортификация. Может быть использована как целевая, так и контролируемая фортификация (в зависимости от опыта и возможностей отделения) [31, 41].
В Российской Федерации в настоящее время зарегистрирован обогатитель грудного молока «PreNanFM 85», который содержит 100% гидролизованный сывороточный белок, хо-лин, таурин, карнитин, инозитол, углеводы (лактоза, мальто-декстрин), минералы (Са, Р, Mg, Fe, Си, Na, K, CE, Zn, Mn, I), витамины (А, D, Е, К, В1, В2, С, ниацин, В6, фолиевую кислоту, пантотен, В12, биотин). Предпочтительное использование гидролизатов белка при производстве обогатителей грудного молока связано с тем, что гидролизованный белок лучше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоношенного ребенка. Обогащение грудного молока показано недоношенным детям с массой тела <1800 г, сроком гестации 34 нед и менее и/или при наличии постнатальной гипотрофии (<10-го перцентиля). Обогащается только «зрелое молоко», т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки на-
■
■ ■
■
%
1009080706050403020100
%
1009080706050403020100
0-24 ч жизни
24-48 ч жизни
42-72 ч жизни
>72 ч жизни
0-24 ч жизни
24-48 ч жизни
42-72 ч жизни
>72 ч жизни
0-24 ч жизни
24-48 ч жизни
в
42-72 ч жизни
Регион
□ Скандинавия □ Австралия/Новая Зеландия
□ Великобритания/Ирландия □ Канада
Рис. 2. Время начала энтерального питания, в зависимости от гестационного возраста (ГВ)/массы тела при рождении (МТ) (Klingenberg C., Embleton N.D., Jacobs S.E., 2012)
а
б
Таблица 1. Рекомендации комитета ЕБР1-ЮАМ-2010. Энтераль-ное питание недоношенных новорожденных. Рекомендуемое потребление макро- и микронутриентов (М1п-тах) [38]
Нутриент Количество, На
мг/кг 100 ккал
в сутки
Жидкость, мл 135-200 -
Энергия, ккал 110-135 -
Белок, г<1 кг массы тела 4,0-4,5 3,6-4,1
Белок, г 1-1,8 кг массы тела 3,5-4,0 3,2-3,6
Жиры, г (из них среднецепочеч-ные триглицериды <40%) 4,8-6,6 4,4-6,0
Линоленовая кислота, мг 385-1540 350-1400
а-Линоленовая кислота, мг >55 (0,9%
жирных >50
кислот)
Докозагексаеновая кислота, мг 12-30 11-27
Арахидоновая кислота, мг 18-42 16-39
Углеводы, г 11,6-13,2 10,5-12
Натрий, мг 69-115 63-105
Калий, мг 66-132 60-120
Хлорид, мг 105-177 95-161
Соли кальция, мг 120-140 110-130
Фосфаты, мг 60-90 55-80
Магний, мг 8-15 7,5-13,6
Железо, мг 2-3 1,8-2,7
Цинк, мг 1,1-2,0 1,0-1,8
Медь, мкг 100-132 90-120
Селен, мкг 5-10 4,5-9
Марганец, мкг <27,5 6,3-25
Фтор, мкг 1,5-60 1,4-55
Йод, мкг 11-55 10-50
Хром, нг 30-1230 27-1120
Молибден, мкг 0,3-5 0,27-4,5
Тиамин, мкг 140-300 125-275
Рибофлавин, мкг 200-400 180-365
Ниацин, мкг 380-5500 345-5000
Пантотеновая кислота, мг 0,33-2,1 0,3-1,9
Пиридоксин, мкг 45-300 41-273
Кобаламин, мкг 0,1-0,77 0,08-0,7
Фолиевая кислота 35-100 32-90
1_-аскорбиновая кислота, мг 11-46 10-42
Биотин 1,7-16,5 1,5-15
Витамин А и ретиноловый эквивалент (РЕ), 1мкг ~ 3,33 МЕ 400-1000 360-740
Витамин й, МЕ/сут 800-1000 -
Витамин Е (а-токофероловый эквивалент), мг 2,2-11 2-10
Витамин К1, мкг 4,4-28 4-25
Нуклеотиды, мг <5
Холин, мг 8-55 7-50
Инозитол, мг 4,4-53 4-48
чинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе [31] рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема питания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже,
после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не оказывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК [42]. В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4-1/2 от рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания, рекомендуется «полное» обогащение согласно инструкции производителя [31].
Остается открытым вопрос, как долго проводить обогащение грудного молока. Рекомендации на сегодняшний день разнятся. По национальным клиническим рекомендациям - до 52 нед ПКВ с учетом нутритивного статуса ребенка, по показаниям (масса тела ребенка <25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше [31]. В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.
Отсутствие или недостаточное количество грудного молока является показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Рекомендуется этапная схема искусственного вскармливания недоношенных детей.
Пресмесь I этапа (стартовая) предназначена для вскармливания детей с массой тела <1800 г, смесь II этапа (последующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика физического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ [31].
На этапе стационара рекомендуется использование готовых жидких стерильных специализированных смесей. Преимущество данных продуктов заключается в стерильности, отсутствии влияния человеческого фактора, а следовательно, в постоянстве состава, физико-химических свойств продукта, осмолярности, готовый продукт имеет более низкий риск контаминации по сравнению с сухими смесями. Экономятся время и трудовые затраты персонала.
В составе смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка, высокое содержание таурина, при этом должен преобладать сывороточный белок над казеином, так как преобладание казеина приведет к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Исключительно важным является соотношение белок/энергия [1] (табл. 3).
В настоящее время в Российской Федерации для стартового вскармливания недоношенных детей на госпитальном этапе зарегистрирован новый стерильный готовый жидкий продукт «PreNAN Stage 0». Смесь содержит 100% сывороточный, умеренно гидролизованный белок 2,88 г/100 мл, при соотношении белок/энергия - 3,6 г/100 ккал (что соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 о потребностях в белке недоношенных детей), калорийность 80 ккал/100 мл, смесь обогащена таурином до уровня в грудном молоке.
Таблица 3. Рекомендации по соотношению белок/энергия [43] (Ziegler E., 2007)
Таблица 2. Сравнительное содержание кальция, фосфора и витамина Р в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) (Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В., 2014)
Показатель Грудное молоко Грудное молоко + обогатитель Формула для недоношенных детей Формула с высокогидролизованным белком
Са, мг/100 мл 25-28 91-103 97-146 50-78
Р, мг/100 мл 13-15 51-60 53-73 28-61
Витамин D, Ед/100 мл 2 152-202 80-124 42-62
1 Масса тела ребенка, г 1 Белок, г 1 Энергия, ккал I Белок/энергия, г/100 ккал 1 Ккал/1 г белка 1
500-700 4,0 105 3,8 26,2
700-900 4,0 108 3,7 27,0
900-1200 4,0 119 3,4 29,7
1200-1500 3,9 125 3,1 32,0
1500-1800 3,6 128 2,8 35,0
1800-2200 3,4 131 2,6 38,5
Какие преимущества использования 100% сывороточного умеренно гидролизованного белка, идентичного таковому для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ЭНМТ и ОНМТ? Сывороточный белок не содержит фенилала-нина, метионина и тирозина, легче переваривается и быстрее эвакуируется из желудка. Частично гидролизованный белок также легче и быстрее переваривается, при этом имеет меньшую вероятность створаживания и образования плотного сгустка, а следовательно, снижается риск интестинальной обструкции, быстрее происходит опорожнение желудка [44, 45], что уменьшает вероятность рефлюкса и аспирации [46, 47], способствует образованию более мягкого стула, удается раньше достичь желаемого объема энтерального питания. Умеренно гидролизованный белок является гипоаллергенным.
В состав смеси входит сбалансированный углеводный компонент. Приблизительно на 40% он состоит из лактозы, которая незаменима для формирования здоровой микро-биоты кишечника, 60% составляет мальтодекстрин, что снижает осмолярность и способствует профилактике НЭК.
Жировой компонент смеси на 40% представлен средне-цепочечными триглицеридами, которые облегчают процесс усвоения жиров, длинноцепочечными жирными кислотами (LC-PUFAs: DHA, ARA), которые внутриутробно накапливаются в основном только в III триместре гестации и активно влияют на когнитивное развитие, зрительную функцию, оказывают противовоспалительный эффект. Смесь имеет оптимальное соотношение линолевой (ш-6) и а-линоленовой (ю-3) жирных кислот. Жировой компонент - это молочный жир, источник пищевого холестерина. Общее содержание жира в «PreNAN Stage 0» соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 - 4 г/100 мл или 5 г/100 ккал.
Назначение адаптированной смеси для доношенных детей недоношенным детям возможно при достижении массы тела «3000 г, при объеме, обеспечивающем физиологическую потребность в нутриентах в соответствии с ПКВ (масса тела ребенка >25-го перцентиля с учетом скорригированно-го возраста) [31, 38]. Адаптированную смесь для доношенных детей вводят постепенно, путем комбинации пресмеси II этапа и смеси, предназначенной для вскармливания доношенных детей. Критерии полной отмены пресмеси инди-
□ Стандартная фортификация
□ Контролируемая фортификация
□ Внутриутробно
Рис. 3. Сравнение поступления белка (г/кг в сутки) при внутриутробном росте, стандартной и контролируемой фортификации (Агв!апоё!и Б., 2010)
видуальны, необходимо учитывать не только динамику роста при скорригированном ПКВ, но и переносимость объемов смеси, наличие дефицитных состояний.
Неонатальная нутрициология, энтеральное вскармливание недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ - сложная, но исключительно важная задача, решение которой должно быть основано на современных научных знаниях о физиологии и патологии плода и новорожденного, практическом опыте в понимании возможностей незрелого ребенка, направленных на улучшение выживаемости, профилактику жизнеугро-жающих заболеваний, оптимальную динамику роста.
Наличие стандартизированных протоколов в неонатальных отделениях, предусматривающих алгоритм начала и расширения энтерального питания, субстрат питания, способ и режим его введения, позволяет максимально решить данные задачи.
Искусство вскармливания недоношенного ребенка - это метаболическое программирование его будущей взрослой жизни и жизни последующих поколений [48, 49].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Мебелова Инесса Исааковна - врач-неонатолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Карелии, руководитель неонатального центра ГБУЗ Республики Карелия «Детская республиканская больница», Петрозаводск Е-таН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. CristofaLo E.A., Schanler R.J., Blanco C.L., et.al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely premature infants // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.
2. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutrition // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390-398.
3. Tauzin L., et al. Increased systemic blood pressure and arterial stiffness in young adults born prematurely // J. Dev. Orig. Health. Dis. 2014. Vol. 5, N 6. P. 448-452.
4. Baird J., Fisher D., Lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.
5. Lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis // Lancet. 1990. Vol. 336. P. 1519-1523.
6. Dani C., Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, suppl. 3. P. 37-40.
7. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the incidence of NEC in very low birth weight infants // Neonatology. 2015. Vol. 107. P. 207.
8. Corpeleijn W.E. et al. Effect of donor milk on severe infections and mortality in very low-birth-weight infnts: the early nutrition randomized cliniccal trial // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, N 7. P. 654-661.
9. Abitbol C.L., Rodriguez M.M. The long-term renal and cardiovascular consequences of prematurity // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8, N 5. P. 265-274.
10. Sanjay S. Nutrition for the preterm neonate, a clinical perspective. 2013.
11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.
12. Klingenberg C., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.
13. Riezzo G., Indrio F., Montagna 0. et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.
14. Isaacs E.B., Morely R., Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation // J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 229-234.
15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis : interactions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems // Ann. Gastroenterol. 2016. Vol. 29, N 2. P. 240.
16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; the WAPM Working Group on Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.
17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pediatrics. 2002. Vol. 110. P. 1199-1203.
18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 201-214.
19. SammaLLahti S., PyhaLa R., Lahti M. et al. Infant growth after preterm birth and neurocognitive abilities in young adulthood // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.
20. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 103-126.
21. Raban M.S., JooLay Y. et al. Enteral feeding practices in preterm infant in South Africa // S. Afr. J. CH. 2014. Vol. 7, N 1. P. 8-12.
22. Agostoni C., Buonocore G., CarnieLLi V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pediatric Gastroenterology, HepatoLogy and Nutrition Commitee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. VoL. 50. P. 85-91.
23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage L., Morrow A.L. et aL. RoLe of human miLk in extremeLy Low birth weight infants' risk of necrotizing enterocoLitis or death // J. PerinatoL. 2009. VoL. 29. P. 57-62.
24. Joss-Moore L., CarroLL T., Yang Y. et aL. Intrauterine growth restriction transientLy deLays aLveoLar formation and disrupts retinoic acid receptor expression in the Lung of femaLe rat pups // Pediatr. Res. 2013. VoL. 73. P. 612-620.
25. Moro G.E., ArsLanogLu S., Bertino E. et aL. Human miLk in feeding premature infants: from tradition to bioengineering proceedings of a consensus deveLopment conference - EXP02015, MiLan, ItaLy, May 15-16 // J. Pediatr. GastroenteroL. Nutr. 2015. VoL. 61, SuppL. 1. P. 1.
26. Stewart C..I., Mars E.C.L., Maganian S., NeLson A. et aL. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocoLitis and infection // Acta Paediatr. 2012. VoL. 101. P. 1121-1127.
27. Neu J. GastrointestinaL deveLopment and meeting the nutritional needs of premature infants // Am. J. CLin. Nutr. 2007. VoL. 85. P. 629S-634S.
28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright L.L. et aL. Growth in the neonataL intensivecare unit influences neurodeveLopmentaL and growth outcomes of extremeLy Low birth weight infants // Pediatrics. 2006. VoL. 117. P. 1253-1261.
29. CorpeLeijn W.E.., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.aL. Intake of own mother's miLk during the first days of Life is associated with decreased morbidity and mortaLity in very Low birth weight infants during the first 60 days of Life // NeonatoLogy. 2012. VoL. 102, N 4. P. 276-281.
30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.L., Dhanireddy R. et aL. EarLy versus deLayed human miLk fortification in very Low birth weight infants -a randomized controLLed triaL // J. Pediatr. 2016. VoL. 174. P. 126-131.e1.
31. KoLetzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). NutritionaL care of preterm infants: scientific basis and practicaL guideLines // WorLd Rev. Nutr. Diet. 2014. VoL. 110. P. 1-3.
32. MaxweLL C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Better newborn vitamin D status Lowers RSV-associated bronchioLitis in infants // Nutr. Res. 2012. VoL. 70. P. 548-552.
33. Groh-Wargo S., Sapsford А. EnteraL nutrition support of the preterm infant in the neonataL intensive care unit // Nutr. CLin. Pract. 2009. VoL. 24, N 3. P. 363-376.
34. Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В. Остеопения (метаболическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 77-83.
35. Ehrenkranz R.A., Koletzko B. Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 27-48.
36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Does the enteral feeding advancement affect short-term outcomes in very low birth weight infants? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 48. P. 464-470.
37. Kubota A. et al. Meconium-related ileus in extremaly low-birth weight neonates : Etiological-considerations from histology and radiology // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887-991.
38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. The effect of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Vol. 95. P. 652-663.
39. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. Importance of growth for health and development // Nestle Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Program. 2010. Vol. 65. P. 85-95.
40. Neu J. Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Questions and Controversies. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Chapter 1-4.
41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHAN committee on nutrition; donor human milk for preterm infants: current evidence and
research directions // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. P. 535-542.
42. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Vol. 45, suppl. 3. P. S170-S174.
43. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.
44. RamelS.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 190-200.
45. Arslanoglu S. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.
46. Janeczko M., Burrin D.A. Trophic factors in the neonatal gastrointestinal tract // Gastroenterology and nutrition / ed. J. Neu. Philadelphia : Saunders; Elsevier, 2008. P. 121-134.
47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.
48. Скворцова В.А., Боровик Т.А., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей // Вестн. соврем. клин. медицины. 2013. Т. 6, вып. 6. С. 90-95.
49. Corvaglia L., Mariani E. et al. Extensively hydrolysed protein formula reduced gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol. 89. P. 434-435.
REFERENCES
1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.L., et.al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely premature infants. J Pediatr. 2013; Vol. 163 (6): 1592-5.
2. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutrition. Am J Surg. 2002; Vol. 183 (4): 390-8.
3. Tauzin L., et al. Increased systemic blood pressure and arterial stiffness in young adults born prematurely. J Dev Orig Health Dis. 2014; Vol. 5 (6): 448-452.
4. Baird J., Fisher D., Lucas P., Kleijnen J., et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity. BMJ. 2005; Vol. 331: 929.
5. Lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet. 1990; Vol. 336: 1519-23.
6. Dani C., Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; Vol. 25 (suppl 3): 37-40.
7. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the incidence of NEC in very low birth weight infants. Neonatology. 2015; Vol. 107: 207.
8. Corpeleijn W.E., et al. Effect of donor milk on severe infections and mortality in very low-birth-weight infants: the early nutrition randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2016; Vol. 170 (7): 654-61.
9. Abitbol C.L., Rodriguez M.M. The long-term renal and cardiovascular consequences of prematurity. Nat Rev Nephrol. 2012; Vol. 8 (5): 265-74.
10. Sanjay S. Nutrition for the preterm neonate, a clinical perspective. 2013.
11. McGuire. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.
12. Klingenberg C., Embleton N.D. Jacobs Sue E., et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012; Vol. 97: F56-61.
13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O., et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; Vol. 33 (3): 290-5.
14. Isaacs E.B., Morely R., Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009; Vol. 155: 229-34.
15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis: interactions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems. Ann Gas-troenterol. 2016; Vol. 29 (2): 240.
16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; the WAPM Working Group on Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations. J Perinat Med. 2010; Vol. 38: 233-8.
17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants. Pediatrics. 2002; Vol. 110: 1199-203.
18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines. World Rev Nutr Diet. 2014; Vol. 110: 201-14.
19. Sammallahti S., Pyhala R., Lahti M., et al. Infant growth after preterm birth and neurocognitive abilities in young adulthood. J Pediatr. 2014; Vol. 165 (6); 1109-15.
20. Baybarina E.N., Degtyarev D.N., et al. Selected clinical guidelines in neonatology. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 103-26. (in Russian)
21. Raban M.S., Joolay Y., et al. Enteral feeding practices in preterm infant in South Africa. S Afr J CH. 2014. Vol. 7 (1): 8-12.
22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P., et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Commitee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; Vol. 50: 85-91.
23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage L., Morrow A.L., et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants' risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol. 2009; Vol. 29: 57-62.
24. Joss-Moore L., Carroll T., Yang Y., et al. Intrauterine growth restriction transiently delays alveolar formation and disrupts retinoic acid receptor expression in the lung of female rat pups. Pediatr Res. 2013; Vol. 73: 612-20.
25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E., et al. Human milk in feeding premature infants: from tradition to bioengineering proceedings of a consensus development conference - EXP02015, Milan, Italy, May 15-16. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; Vol. 61 (suppl 1): 1.
26. Stewart C..I., Mars E.C.L., Maganian S., Nelson A., et al. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocolitis and infection. Acta Paediatr. 2012; Vol. 101: 1121-7.
27. Neu J. Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants. Am J Clin Nutr. 2007; Vol. 85: 629S-34S.
28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright L.L., et al. Growth in the neonatal intensivecare unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006; Vol. 117: 1253-61.
29. Corpeleijn W.E.., Kouwenhoven S.M., Paap M.C., et al. Intake of own mother's milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life. Neonatology. 2012; Vol. 102 (4): 276-81.
30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.L., Dhanireddy R., et al. Early versus delayed human milk fortification in very low birth weight infants - a randomized controlled trial. J Pediatr. 2016; Vol. 174: 126-31.e1.
31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines. World Rev Nutr Diet. 2014; Vol. 110: 1-3.
32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Better newborn vitamin D status lowers RSV-associated bronchiolitis in infants. Nutr Res. 2012; Vol. 70: 548-552.
33. Groh-Wargo S., Sapsford А. Enteral nutrition support of the preterm infant in the neonatal intensive care unit. Nutr Clin Pract. 2009; Vol. 24 (3): 363-76.
34. Narogan M.V., Ryumina I.I., Stepanov A.V. Osteopenia (metabolic bone disease) in preterm infants: possibilities of diagnostics, treatment and prevention. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: news, opinions, training]. 2014; Vol. 3: 77-83. (in Russian)
35. Ehrenkranz R.A., Koletzko B. Poindexter B., Uauy R. (eds.). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines. World Rev Nutr Diet. 2014; Vol. 110: 27-48.
36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C., et al. Does the enteral feeding advancement affect short-term outcomes in very low birth weight infants? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; Vol. 48: 464-70.
37. Kubota A., et al. Meconium-related ileus in extremaly low-birth weight neonates : Etiological-considerations from histology and radiology. Pediatr Int. 2011; Vol. 53: 887-991.
38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R., et al. The effect of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system. Acta Obstet Gy-necol Scand. 2016; Vol. 95: 652-63.
39. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. In: Importance of growth for health and development. Nestle Nutrition Institute Workshop series Pediatric Program. 2010; Vol. 65: 85-95.
40. Neu J. Gastroenterology and nutrition: neonatology questions and controversies. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Chapter 1-4.
41. Arslanoglu S., Corpeleijn W., et al. ESPGHAN committee on nutrition; donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; Vol. 57: 535-42.
42. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; Vol. 45 (suppl 3): S170-4.
43. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010; Vol. 13: 294-9.
44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B., et al. (eds.). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines. World Rev Nutr Diet. 2014; Vol. 110: 190-200.
45. Arslanoglu S. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations. J Perinat Med. 2010; Vol. 38: 233-8.
46. Janeczko M., Burrin D.A. Trophic factors in the neonatal gastrointestinal tract. In: Neu J. (ed.). Gastroenterology and Nutrition. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008: 121-34.
47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B., et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations. J Pediatr Gas-troenterol Nutr. 2001; Vol. 32: 303-9.
48. Skvortsova V.A., Borovik T.A., Netrebenko O.K. Malnutrition in low birth weight infants (literature review). Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine]. 2013; Vol. 6 (6): 90-5. (in Russian)
49. Corvaglia L., Mariani E., et al. Extensively hydrolysed protein formula reduced gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants. Early Hum Dev. 2013; Vol. 89: 434-5.
