Особенности питания детей раннего возраста, больных муковисцидозом Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

В помощь врачу

162

Е.А. Рославцева, Т.Э. Боровик, О.И. Симонова, А.С. Игнатова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Особенности питания детей раннего возраста, больных муковисцидозом

Контактная информация:

Рославцева Елена Александровна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, тел.: (499) 132-26-00 Статья поступила: 11.01.2010 г., принята к печати: 01.02.2010 г.

В статье проведен анализ проблем, возникающих у детей, больных муковисцидозом в связи с нарушением у них процесса пищеварения. Показано, что в основе этих нарушений лежит хроническая панкреатическая недостаточность, проявляющаяся нарушением ассимиляции жира и стеатореей, в меньшей степени — мальдигестией белка и крахмала. Коррекцию нарушений, в соответствии с рекомендациями экспертов, у детей грудного возраста следует проводить, применяя сбалансированные смеси в комплексе с высокоэффективными панкреатическими ферментами. Это позволит компенсировать повышенные энергозатраты больного муковисцидозом ребенка, обеспечить нормальные темпы его роста и развития, сократить частоту инфекционных осложнений.

Ключевые слова: дети грудного возраста, муковисцидоз, питание.

Муковисцидоз — кистозный фиброз поджелудочной железы (код МКБ 10-го пересмотра Е84.0-Е84.9), системное наследственное заболевание, которое развивается вследствие мутаций гена муковисцидозного регулятора трансмембранной проводимости (МВТР), локализованного на 7-й хромосоме. Мутации приводят к дисфункции протеина МВТР апикальной мембраны, который регулирует транспорт ионов хлора и натрия, а также воды в секреторных эпителиальных клетках в респираторной, гастроинтестинальной, гепатобили-

арной и репродуктивной системах. Термин «муковисцидоз» своим происхождением обязан ключевому признаку заболевания — образованию в экзокринных железах вязкого секрета. Клинические последствия этого представляют собой мультисистемную патологию, характеризующуюся прогрессирующим поражением легких (с развитием дыхательной недостаточности), нарушением функций поджелудочной железы, поражением печени вплоть до развития цирроза, повышенным содержанием электролитов в потовом секрете.

Ye.A. Roslavtseva, T.E. Borovik, O.I. Simonova, A.S. Ignatova

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Peculiarities of nutrition in children with mucoviscidosis

Authors analyze a problem of digestion disorders in children with cystic fibrosis (mucoviscidosis). The basis of these disorders is chronic pancreatic insufficiency, developed as malabsorption of fat and steatorrhea, and, to a lesser degree, as disorders of assimilation of protein and starch. A correction of such disorders in infants should be performed with the use of well-balances compound combined with effective pancreatic enzymes, according to the expert’s recommendations. These measures can compensate increased energy consumption in child with cystic fibrosis, provide patient’s normal growth and development, and decrease the rate of infectious complications.

Key words: infants, mucoviscidosis, nutrition.

Распространенность муковисцидоза в разных популяциях широко варьирует и составляет среди европеоидов от 1:600 до 1:12000 (в среднем, 1:2500) новорожденных.

Выявлено более 1300 мутаций гена МВТР, из которых большинство являются редкими и даже уникальными. В результате многоцентровых исследований в 17 странах Центральной и Восточной Европы обнаружены 33 разновидности наиболее частых мутаций. Самой распространенной является мутация дельта^508, являющаяся причиной 66% всех случаев муковисцидоза в мире, и 52% — в России.

Неонатальный скрининг на муковисцидоз основан на определении иммунореактивного трипсина в крови, уровень которого у новорожденных с муковисцидозом в 5-10 раз выше, чем у здоровых детей. Скрининг проводится на всей территории России, начиная с 2006 г. До настоящего времени обследовано более 3,5 млн новорожденных; диагноз «муковисцидоз» установлен у 364 детей. По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации (2008), распространенность муковисцидоза в России составляет 1:10501 новорожденных.

Выделяют следующие основные формы муковисцидо-за: смешанная (легочно-кишечная) — 75-80%; легочная — 15-20%; кишечная — 5% всех случаев заболевания. Относительно редко встречаются мекониальный илеус (15-20%), отечно-анемическая, цирротическая и другие формы.

Хроническое воспаление в бронхолегочной системе приводит к увеличению частоты дыхания, повышению нагрузки на дыхательную мускулатуру и существенному увеличению энергозатрат, а системный воспалительный ответ, выражающийся в гиперпродукции мононуклеарами про-воспалительных цитокинов, ведет к подавлению синтеза факторов роста и повышенному катаболизму мышечных белков. Недостаточность питания отрицательно сказывается на течении бронхолегочного процесса. Показано, что она приводит к ослаблению дыхательных мышц. Это влияет на легочные объемы и ведет к гиповентиляции; нарушает репарацию дыхательных путей; сопровождается дисфункцией иммунной системы. Известно, например, что больные муковисцидозом с хорошим физическим развитием имеют оптимистичный прогноз, связанный с большей активностью, лучшим развитием дыхательной мускулатуры и иммунной системы [1].

Главной среди причин отставания больных муковисцидозом в физическом развитии можно считать хроническую панкреатическую недостаточность, ведущую к потерям питательных веществ со стулом. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы встречается приблизительно у 90% больных муковисцидозом и проявляется в основном в нарушении ассимиляции жира и стеаторее, в меньшей степени — мальдигестии белка и крахмала. В связи с мальабсорбцией жиров, среди больных муковисцидозом широко распространен дефицит жирорастворимых витаминов, бета-каротина и полиненасыщенных жирных кислот.

У больных муковисцидозом отмечается хорошее всасывание моносахаридов, однако метаболизм глюкозы может быть нарушен вплоть до развития в старшем возрасте сахарного диабета.

У больных муковисцидозом часто (70%) выявляется повышенная секреция желудочного сока, что, наряду со снижением содержания бикарбонатов в соке поджелудочной железы, приводит к снижению рН кишечного содержимого. Это ведет к снижению активности панкреатических и кишечных ферментов, активность которых наибольшая в щелочной среде, а также — к преципитации солей желчных кислот, что усугубляет нарушение эмульгации жиров. Интестинальные нарушения при муковисцидозе представляют собой комбинацию нарушений секреции хлоридов, что обусловливает дегидратацию кишечного содержимого и повышение образования слизи. Избыток вязких гликопротеинов и повышенное количество бокаловидных клеток в тонкой кишке ведет к снижению «доступности» питательных веществ для пристеночных пищеварительных ферментов. Отмечается значительное снижение скорости продвижения содержимого по тонкой кишке, наличие непереваренных жиров и аминокислот в ее дистальных отделах, что может приводить к повышенному росту условно-патогенных бактерий и усилению мальабсорб-ции. Примерно у 10% новорожденных с муковисцидозом это приводит к мекониальному илеусу — закупорке дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меко-нием. Синдром дистальной интестинальной обструкции или «эквивалент мекониевого илеуса» — термин, используемый для обозначения острой, подострой или хронической обструкции дистальных отделов тонкой и проксимальных отделов толстой кишок клейким секретом слизистой и каловыми массами у детей более старшего возраста.

Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного дефекта при муковисцидозе. Признаки фиброза печени той или иной степени встречаются практически у всех больных, а в 5-10% случаев они приводят к развитию цирроза печени с синдромом портальной гипертензии у половины из них [2]. Лечение муковисцидоза является комплексным и включает применение антибактериальных средств, ферментов, муколитических препаратов, витаминов, кинезитерапию. Благодаря успехам лечения муковис-цидоза, в развитых странах неуклонно растет число больных подросткового и юношеского возраста, а также взрослых, что свидетельствует о постепенной трансформации заболевания из фатального у детей в хроническую патологию у взрослых. Более того, специалисты, занимающиеся муковисцидозом в США, прогнозируют, что к 2010 г. заболевание станет и гериатрической проблемой.

Сбалансированная диета с использованием современных специализированных продуктов вместе с высокоэффективными панкреатическими ферментами позволяет, не ограничивая содержание жиров, добиться увеличения энергетической ценности рациона до 150-190% от таковой, рекомендуемой здоровым детям, и, таким образом, компенсировать повышенные энергозатраты больного муковисцидозом ребенка, обеспечить нормальные темпы его роста и развития, сократить частоту инфекционных осложнений.

Потребность в энергии у детей с муковисцидозом может быть повышена на 50-90% по сравнению с теоретическими расчетами на фактический вес (табл. 1). В этой

163

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 1

В помощь врачу

164

Возраст Белок, г/кг в сут Энергия, ккал/кг в сут

минимальная максимальная

0-1 год 3-4 (до 6) 130 200

1-3 года 4-3 90-100 150

связи калорийность суточного рациона должна рассчитываться не на фактический, а на долженствующий вес. Этому способствует адекватный подбор дозы заместительных ферментных препаратов и относительно хороший аппетит детей с муковисцидозом вне бронхолегочных обострений.

Больные с муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка из-за его потерь (мальабсорбции) и дополнительном поступлении его во время эпизодов катаболизма при легочных обострениях. Источниками полноценного белка для детей первого года жизни являются грудное молоко, специализированные молочные смеси с повышенным содержанием белка, а также продукты прикорма (мясо, птица, рыба, кисломолочные продукты, творог, сыры, молоко, яйца).

Обеспечение нормального потребления жиров также чрезвычайно важно. Жиры являются важным энергоносителем (9 ккал/гр), источником полиненасыщенных жирных кислот и жирорастворимых витаминов, дефицит которых наблюдается практически у всех больных детей; жиры являются важнейшей составной частью фосфолипидов клеточных мембран, участниками/регуляторами иммунного ответа. Показано, что увеличение доли жира в энергообеспечении у больных с хроническими заболеваниями легких снижает образование С02, умень-

Примечание:

дозы выше 3000 ЕД/кг в еду или 10 000 ЕД/кг в сутки говорят о необходимости дополнительного обследования ЖКТ у больного муковисцидозом. Дозы выше 6000 ЕД/кг в еду или 18000-20000 ЕД/кг в сутки повышают риск развития фиброзирующей колонопатии.

шает его задержку в организме, положительно влияет на газообмен в легких.

В настоящее время, благодаря использованию современных форм панкреатических ферментов, удается контролировать стеаторею, сохраняя физиологическую норму жира в рационе больного (не менее 50% энергоценности рациона). Детям с панкреатической недостаточностью заместительная терапия должна проводиться только современными высокоактивными микросфери-ческими препаратами с рН-чувствительной оболочкой. Панкреатические ферменты больными муковисцидозом должны использоваться во время каждого приема пищи.

О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (идеально — исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула). При подборе дозы ферментов можно пользоваться рекомендациями, приведенными в табл. 2.

Больным муковисцидозом детям с сохранной экзо-кринной функцией поджелудочной железы в момент установления диагноза назначать препараты не рекомендуется. Таким больным каждые 6 мес следует проводить тест на определение уровня панкреатической эластазы-1 в кале (нормальные значения — более 200 мкг/гр стула) для выявления недостаточности и начала заместительной терапии.

При использовании панкреатических заменителей в адекватных дозах жиры пищи полностью расщепляются до свободных жирных кислот, фосфолипидов, ди-и моноглицеридов, холестерина. Вместе с тем, у большинства больных сохраняется нарушение всасывания липидных метаболитов, а также выявляется выраженный дефицит жирорастворимых витаминов А, D, Е, К и каротиноидов.

Хотя количество жира в диете больных муковисцидозом не ограничивается, важное значение приобретает его качественный состав. В связи с нарушениями в гепато-билиарной сфере, количество насыщенных жиров необходимо ограничивать, отдавая предпочтение жирам, богатым полиненасыщенными жирными кислотами. Энергетическую ценность рационов увеличивает назначение дополнительного питания смесями с включением в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов. Триглицериды со средней длиной углеродной цепи (С6-С12) являются легко доступным источником энергии, так как не нуждаются в эмульгации желчными солями и гидролизе панкреатической липазой, и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, непосредственно в кровеносные сосуды системы воротной вены.

Таблица 2. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для больных муковисцидозом [4]

Дети грудного возраста

Около 2500-3300 ЕД на 120 мл молока (молочной смеси), что примерно равно 400-800 ЕД липазы на 1 гр жира в питании

Дети старше 1 года

2000-6000 ЕД/кг в сут равноценно 500-4000 ЕД липазы на 1 гр жира в съедаемой пище

500-1000 ЕД/кг на основной прием пищи 250-500 ЕД/кг на дополнительный прием пищи

Возраст Натрий, мг Хлор, мг Калий, мг

< 1 года 12G-2GG 18G-3GG 5GG-7GG

> 1 года 225-5GG 35G-75G 1GGG-2GGG

Содержание среднецепочечных триглицеридов в специализированных детских смесях может составлять от 40 до 70% жирового компонента, остальные жиры представлены липидами с высоким содержанием эссен-циальных (полиненасыщенных) жирных кислот. Энергетический дефицит восполняется также за счет углеводов. Расщепление крахмала зависит от панкреатической амилазы, поэтому он усваивается хуже, чем ди- и моносахариды. Амилорея, также как креаторея и стеаторея, нуждается в коррекции панкреатическими заменителями. Дисахариды и моносахариды в большинстве случаев переносятся хорошо.

Большинство больных муковисцидозом нуждаются в дополнительном введении солей калия, натрия и хлора (табл. 3). Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата. Детям, находящимся на грудном вскармливании, может понадобиться дополнительный прием хлорида натрия, особенно в жаркое время года, или при потере жидкости при гипертермии, диарее, тахипноэ, повышенном потоотделении. Особенно следует обращать внимание на детей раннего возраста (до 2 лет), у которых может развиться синдром псевдо-Барттера, характеризующийся резким снижением электролитов и метаболическим алкалозом.

У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское молоко с добавкой панкреатических ферментов (см. табл. 2) в каждое кормление. Нативное женское молоко содержит широкий спектр защитных факторов и биологически активных веществ (иммунокомпетентные клетки, иммуноглобулины, лакто-феррин, лизоцим, факторы роста, олигосахариды и др.). Важную роль играет активность термолабильной липазы нативного (не пастеризованного) женского молока. Однако содержание белка в женском молоке невелико (0,9-1,1 гр на 100 мл). Гипопротеинемия и отеки описаны у 5-10% детей с недиагностированным муковисцидозом, находившихся на грудном вскармливании, т. к. до 50% белка может теряться со стулом. Новорожденные и дети первых месяцев жизни, которые не могут самостоятельно получать необходимый объем молока из груди матери ввиду тяжести состояния (общая слабость, одышка, сердечно-легочная недостаточность) должны получать сцеженное нативное материнское молоко из бутылочки или через назогастральный зонд. При недостаточной прибавке в массе в каждые 100 мл материнского молока можно добавлять до 5 г сухой смеси на основе гидролизата белка с среднецепочечными триглицеридами (табл. 4).

Humana

Нитапа ЛП+СЦТ

Сбалансированное лечебное питание со среднецепочечными триглицеридами при нарушениях пищеварения различного генеза

для детей грудного возраста и старше, а также взрослых

лп + СЦТ

■ нитание

Высокое содержание качественного белка

55% СЦТ и растительные жиры в эмульгированной форме:

- легко абсорбируются в ЖКТ без участия желчных кислот, панкреатической

и кишечной липаз

- являются легко доступным источником энергии

Низкое содержание лактозы

■в

I

3

о.

S

W

Банановый пектин и пищевые волокна

с естественным содержанием ФОС регулируют работу кишечника, поддерживают рост бифидобактерий, развитие здоровой микрофлоры кишечника, что усиливает естественную защиту организма ребенка

Сбалансированное количество

микроэлементов, минеральных веществ, витаминов, в т.ч.жирорастворимых

Не содержит искусственных красителей,

ароматизаторов, консервантов, компонентов, полученных с применением ГМО

Без глютена

Возможно длительное применение в виде смеси и каши как единственное питание или в составе диеты

При назначении в качестве единственного питания -удовлетворяет суточную потребность грудного ребенка в основных веществах и энергии, способствует более быстрому купированию симптомов заболевания, восполнению дефицита массы тела

Нитапа втЬИ, Нег^огс!, Германия Л

ОАТРИ

Горячая линия в России: 8-800-200-22-29

официальный дистрибьютор в России:

+7 (495) 933-15-55, www.oltri.ru интернет-магазин: www.oltrishop.ru

В помощь врачу

166

Название Производитель, страна Содержание ингредиентов в 100 мл смеси Энергетическая ценность, ккал/100 мл

белки, гр жиры, гр углеводы, гр

На основе цельного молочного белка, со среднецепочечными триглицеридами

Нутрилак-Пре Нутритек, Россия 2,0 3,9 7,8 75

Хумана ЛП + СЦТ Хумана, (ермания 1,9 2,0 (1,1 - СЦТ) 8,9 61

На основе частичного гидролизата белка, со среднецепочечными триглицеридами

Хумана 0-ГА Хумана, (ермания 2,2 4,2 8,4 80

Пре-Нан Нестле, Швейцария 2,3 4,16 8,6 80

На основе глубокого гидролизата белка, со среднецепочечными триглицеридами

Алфаре Нестле, Швейцария 2,1 3,56 7,65 70

Прегестимил Мид Джонсон, США 1,9 3,8 6,9 67,6

Нутрилак Пептиди СЦТ Нутритек, Россия 1,9 3,5 6,7 66

Нутрилон Пепти ТСЦ Нутриция, Голландия 1,8 3,5 6,8 66

Примечание.

СЦТ — среднецепочечные триглицериды.

При смешанном/искусственном вскармливании дети с нормальными темпами физического развития, отсутствием диспепсических жалоб и стеатореи при адекватных дозах панкреатических заменителей могут получать обычные адаптированные молочные смеси.

При задержке физического развития/гипотрофии, сохранении стеатореи на фоне адекватных доз ферментов желательно назначать смеси с высоким содержанием белка, имеющие в составе жирового компонента среднецепочечные триглицериды, что позволяет улучшить утилизацию жира, не увеличивая дозировку панкреатических заменителей. Белковый компонент смеси может быть представлен либо цельным молочным белком, либо гидролизатом белка.

Смеси для недоношенных и маловесных детей («Пре Нутрилак» «Пре Нан», «Хумана 0-ГА») целесообразно назначать детям с рождения до 3-4 мес жизни (или до нормализации нутритивного статуса). Они имеют высокое содержание белка и калорий, жировой компонент содержит до 25% среднецепочечных триглицеридов.

Высокое содержание качественного белка до 55% (1,1 гр на 100 мл) и жирового компонента в виде среднецепочечных триглицеридов делают незаменимой смесь «Хумана ЛП + СЦТ» в питании детей с муковисцидозом, начиная с 4-5 мес и старше. Содержащийся в смеси банановый пектин и пищевые волокна помогают регулировать работу кишечника; она содержит сбалансированное количество хлоридов, калия и жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К).

Смесям на основе глубоких гидродизатов белка («Альфаре», «Нутрилон-пепти ТСЦ», «Нутрилак-пептиди СЦТ», «Прегестимил») следует отдавать предпочтение при кормлении детей первых месяцев жизни с выраженной

нутритивной недостаточностью (гипотрофия 2-3 ст.), при необходимости зондового питания, а также у детей с аллергией к белкам коровьего молока (см. табл. 4). Детям, которым проводится антибактериальное лечение или повторные курсы антибиотиков, целесообразно заменить до 1/3 объема молочной смеси на адаптированный кисломолочный продукт («НАН кисломолочный» 1 и 2, «Нутрилак кисломолочный», «Агуша кисломолочная» 1 и 2). Кормление должно быть более частым, чем у здоровых детей.

Прикорм обычно вводится несколько раньше, чем у здоровых детей — в возрасте 4-5 мес (табл. 5). Следует стремиться вводить энергетически богатые продукты прикорма (каши на специализированных смесях, с добавлением сахара и сливочного масла, овощные пюре с добавлением растительного масла и мясное пюре, творог, желток). Больным муковисци-дозом не рекомендуется пища, богатая грубой клетчаткой и волокнами (бобовые, каши из цельного зерна, отруби, косточки, кожица от фруктов и овощей, сухофрукты, низкосортное мясо с большим содержанием соединительной ткани), которые увеличивают объем каловых масс и усиливают метеоризм. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, натуральный йогурт) можно вводить с возраста 8 мес в объеме 200 мл.

Детям раннего возраста вводят поливитаминные добавки, а блюда прикорма подсаливают.

У тяжелых больных и при легочных обострениях перспективно применение энтеральной круглосуточной или ночной гипералиментации через назогастральный зонд с помощью инфузионного насоса [4, 8].

В отделении пульмонологии Научного центра здоровья детей РАМН в течение 2008-2009 гг. смесь «Хумана

ЛП + СЦТ» в качестве основного продукта получали 18 детей с муковисцидозом в возрасте от 4 мес до 1 года 5 мес. Показаниями к назначению смеси служили: нехватка или отсутствие грудного молока у матери; наличие панкреатической недостаточности (стеаторея, панкреатическая эластаза кала < 200 мкг/гр); отсутствие аллергии к белкам коровьего молока; гипотрофия

1 ст. (дефицит массы тела не более 20% от долженствующей). Всем детям проводилось базисное лечение, в том числе — назначались панкреатические заменители (панкреатин) в суточной дозе от 4500 до 7000 ЕД/кг по липазе.

Все дети охотно потребляли предлагаемую смесь. Отказов, срыгивания, рвоты, ухудшения характера стула и других диспепсических явлений не зарегистрировано ни у одного ребенка. В 2 случаях наблюдались аллергические реакции в виде кожных высыпаний, в связи с чем у этих детей смесь была отменена. Важно, что смесь «Хумана ЛП + СЦТ» вводили в сочетании с прикормом, ввиду повышенной потребности в жире у детей с муковисцидозом. Смесь не назначалась детям, нуждавшимся в питании через зонд, так как консистенция смеси более густая, чем та, что необходима для зондо-вого питания.

Длительность применения смеси составляла от 6 до 9 мес. В результате, у 16 детей (89%) отмечена нормализация нутритивного статуса, а у 13 (72%) удалось снизить суточную дозу панкреатина (из расчета на 1 кг массы тела). Важно отметить, что 6 детей, ранее отказывавшихся от питания смесями-гидролизатами, хорошо потребляли и переносили смесь «Хумана ЛП + СЦТ». Таким образом, смесь «Хумана ЛП + СЦТ» с высоким содержанием качественного белка, 55% среднецепочечных триглицеридов, низким содержанием лактозы

Таблица 5. Особенности введения прикорма для детей первого года жизни с муковисцидозом

Продукты и блюда Сроки введения прикорма (мес)

Фруктовое пюре 4,5

Творог 4,5

Желток 5*

Пюре овощное 4,5-5

Масло растительное 4,5-5

Каша 4 (на молочной смеси или гидролизате белка)

Масло сливочное 4

Пюре мясное 5-5,5

Кефир, йогурт 8-9

Сухари, хлеб 7-8 (пшеничный высшего сорта)

Рыба В 1 CD *

Примечание:

* — при отсутствии аллергических реакций.

(0,5 гр на 100 мл смеси), натуральными пищевыми волокнами с естественным содержанием фруктоолиго-сахаридов, сбалансированным количеством хлоридов, калия и жирорастворимых витаминов, несмотря на наличие некоторых ограничений, является высокоэффективной в диетотерапии детей раннего возраста с муковисцидозом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Каширская Н. Ю., Васильева Ю. И., Капранов Н. И. Клиническое значение нутритивного статуса в течении муковисци-доза // Медицинская генетика. 2005. № 1. С. 43-47.

2. Каширская Н. Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2001. 45 с.

3. Diets for sick children / Francis D. E. M. (ed.). Oxford: Blackwell, 1987.

4. Littlewood J.M., Wolfe S.P., Conway S.P Diagnosis and treatment of intestinal malabsorption in cystic fibrosis // Pediatr Pulmonol. 2006. V. 41. № 1. С. 35-49.

5. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J. et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consecsus // J Cystic Fibrosis. 2002. V. 1. P. 51-75.

6. Специализированные продукты для детей с различной патологией. Каталог (издание третье, переработанное и дополненное) / Под редакцией Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо, В. А. Скворцовой. М., 2010. 231 с.

7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2009. С. 48-49.

8. Диетотерапия в комплексном лечении муковисцидо-за у детей / Пособие для врачей. Минздравсоцразвития РФ, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Научно-клинический отдел муковисцидоза ГУ медико-генетический научный центр РАМН. М., 2005. 50 с.

167

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 1