CC BY
91
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Стратегии вскармливания недоношенных детей: вчера, сегодня, завтра
B. А. Скворцова1, Т.Э. Боровик1,
О. К. Нетребенко2,
C. А. Трусова3
1 ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва
2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
3 Московский областной перинатальный центр, Балашиха
В статье рассматриваются вопросы раннего эн-терального (трофического) питания недоношенных новорожденных. Накопленные научные данные свидетельствуют о том, что грудное молоко не может обеспечить необходимые темпы роста детям, родившимся преждевременно, поэтому в клиническую практику постепенно внедряются заменители и обогатители грудного молока. Представлены некоторые послед-
ствия недостаточного потребления либо избытка потребления белка в раннем постнатальном периоде. Обсуждаются вопросы грудного вскармливания недоношенных детей с разбором всех важных компонентов грудного молока, а также подробным анализом состава обогатителей и заменителей грудного молока и их плюсов и минусов.
Ключевые слова:
недоношенные новорожденные, ранний постнатальный период, энтеральное питание, грудное молоко, заменители грудного молока, обогатители грудного молока
Strategies for preterm infants feeding: yesterday, today and tomorrow
V.A. Skvortsova1, T.E. Borovik1, 1 Scientific Center of Children Health, Moscow
O.K. Netrebenko2, S.A. Trusova3 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
3 Moscow Regional Perinatal Center, Balashikha
This article presents issues of early enteral (trophic) nutrition for preterm infants. Gathered scientific data testify that human breast milk, especially mother's milk cannot improve the growth and development of premature infants, so breast-milk substitutes and human milk fortifiers were recently introduced in the clinical practice. The consequences and complications
of low weight gain due to low protein intake (or high protein intake) in early life are presented. The problems of breast feeding for preterm infants with a review of human breast milk all the important components, as well as the detailed analysis of breast-milk substitutes and human milk fortifiers composition and their pros and cons are discussed.
Keywords:
preterm infants, early postnatal period, enteral nutrition, human breast milk, breast-milk substitutes, human milk fortifiers
Выхаживанием недоношенных детей врачи начали прицельно заниматься в конце XIX - начале XX вв. В это время в Европе открываются специализированные отделения для детей, родившихся преждевременно, издаются книги и учебные пособия. В 1907 г. в Париже Pierre Budin (1846-1907) в своих лекциях сформулировал основные принципы выхаживания недоношенных детей, сохранившие свою актуальность
и в настоящее время: согревание, защита от инфекции и питание [1]. Для кормления использовалось грудное молоко, и обычной практикой было начало кормления недоношенного ребенка сразу же после его рождения. Основы такого подхода были заложены Stephane Tarnier (1828-1897) и в дальнейшем развиты его более известным учеником P. Budin. В 1912 г. C.G. GruLee писал: «Для кормления недоношенных детей существует только
один пищевой продукт - это грудное молоко. Любая попытка накормить этих детей искусственно практически обречена на неудачу» [2].
Julius Hess (1876-1955) - основатель одного из первых, постоянно действующих медицинских центров для недоношенных детей в США (Michael Reese Hospital, Chicago, 1913 г.) - также считал целесообразным раннее начало кормления: в интервале от 12 до 24 ч жизни ребенка донорским грудным молоком. В течение первых 3 нед жизни объем грудного молока постепенно увеличивался с 140 до 200 мл/сут. В его учебнике были изложены основные принципы кормления недоношенных новорожденных грудью и через зонд, а также гигиены кормилицы.
При необходимости искусственного питания J. Hess рекомендовал использовать пахту и обезжиренное молоко с добавлением сахара (низкое содержание жира и высокое - углеводов).
Примечательно, что недоношенным детям на искусственном вскармливании с 3 нед вводили апельсиновый сок в объеме 2-4 мл/сут, с 4 нед добавляли небольшое количество рыбьего жира (до 2 мл/сут к 8 нед) и препараты железа. С 5 мес постепенно вводили каши [3].
Параллельно с накоплением практического опыта проводятся научные исследования, в том числе и в области детского питания. Уже в 1897 г. J.O.L. Heubner была установлена энергетическая ценность грудного молока - 65-67 ккал/100 мл. Позднее, в 1930 г., H. Gordon и соавт. определили потребность недоношенных детей в энергии методом калориметрии с помощью метаболической кроватки. Расчеты показали, что 68 ккал/кг/сут необходимы ребенку для поддержания основного обмена, 18 ккал/кг/сут составляют потери со стулом и 34 ккал/кг/сут требуются для восполнения запасов энергии. Таким образом, общее количество калорий составило 120 ккал/кг/сут [4]. Дальнейшие исследования энергообмена не внесли существенные коррективы в полученные результаты.
Несоответствие энергетических потребностей недоношенных детей, особенно родившихся с низкой массой тела (МТ), и количества калорий, которые могут поступить к ребенку с грудным молоком, получило научное подтверждение. Кроме того накапливались данные о недостаточном содержании в грудном молоке белка.
Важные данные получены в исследовании, проведенном в 1947 г. Н. Н. Gordon и соавт. [5]. 122 недоношенных ребенка с МТ при рождении 1022-1996 г были разделены на 3 группы. Дети 1-й группы получали грудное молоко, 2-й - сгущенное коровье молоко, в 3-й - детей кормили смесью на основе частично обезжиренного коровьего молока. Во 2-й и 3-й группах в молоко были добавлены вода и декстринмальтоза. Калорийность рационов всех групп была одинаковой и составила 120 ккал/кг/сут. В результате средняя прибавка в массе у детей 1-й группы составила 12,5 г/кг/сут, во 2-й и в 3-й группах 14,1 и 15,7 г/кг/сут соответственно. Наиболее выраженными были различия среди детей с МТ при рождении <1600 г. Полученные результаты позволили сделать вывод о положительном влия-
нии более высокого содержания белка в рационах питания недоношенных детей на их рост.
Дополнительное назначение витамина D недоношенным детям на грудном вскармливании не предотвращало нарушение минерализации костной ткани, что свидетельствовало о более высоких потребностях в Са и Р [6].
Таким образом, в 40-е гг. XX в. стало очевидным, что грудное молоко не может обеспечить необходимые темпы роста детям, родившимся преждевременно. В практику вскармливания таких детей постепенно внедряются заменители грудного молока. Проводится работа над совершенствованием их состава, касающаяся в первую очередь повышения содержания уровня белка.
Поворотным моментом, определившим дальнейшее направление развития этой проблемы, стало исследование N.C. Raiha и соавт. (1976), продемонстрировавшее, что важную роль в развитии недоношенных детей играет качество потребляемого белка, а не только его количество. В этой работе дети были рандомизированы на 2 группы: получение донорского грудного молока (гарантированное содержание белка 1,0 г в 100 мл) или 1 из 4 изока-лорийных молочных смесей на основе коровьего молока, отличающихся количеством белка (1,5 и 3,0 г в 10 мл) и его качественным составом (отношение из сывороточных белков и казеина 60:40 или 18:82). Хотя увеличение МТ было максимальным в группе, получающей специализированный продукт с высоким содержанием белка (обеспечивающий потребление 4,5 г белка на 1 кг/сут), у ряда детей отмечались азотемия, гипераммониемия и метаболический ацидоз. Оптимальным признано преобладание в смесях сывороточных белков [7].
Другое исследование, проведенное S.J. Gross в 1983 г., установило, что вскармливание маловесных детей материнским молоком приводило к более высокой скорости роста по сравнению с использованием объединенного, зрелого, донорского молока, содержащего меньше белка [8]. Эта работа вызвала всплеск в использовании молока собственных матерей при выхаживании недоношенных детей.
Однако внутриутробная скорость роста детей, родившихся преждевременно, не была достигнута ни при вскармливании смесями, ни при использовании материнского молока.
В то же время в 1977 г. Американская академия педиатрии (ААП) впервые опубликовала рекомендации по пищевым потребностям маловесных детей, в которых декларируется, что «оптимальным для недоношенных детей может считаться питание, поддерживающее скорость роста, близкую к таковой в III триместре внутриутробной жизни, и не приводящее к выраженной нагрузке на развивающиеся метаболические процессы и выделительные системы» [9].
Это послужило толчком к разработке новых продуктов, максимально адаптированных к потребностям таких детей в макро- и микронутриентах. При их создании учитываются накопленные данные о возможностях недоношенных детей переваривать и усваивать различные пищевые вещества. Было определено, что в более
ранние сроки активизируются ферменты, участвующие в белковом и углеводном метаболизме, несколько позднее - в жировом. Пептидазы кишечника уже к 20-й неделе достигают уровня активности взрослого человека, тем самым компенсируется недостаточное расщепление белка в желудке. Кроме того, у новорожденных в желудочном секрете, помимо обычного, обнаружен фетальный пепсин, активность которого в 1,5 раза выше. Это дает возможность недоношенным детям усваивать достаточно большое количество белка, а производителям существенно повысить его содержание в смесях.
Низкая активность панкреатической амилазы у детей, родившихся преждевременно, частично компенсируется за счет амилазы слюны и глюкоамилазной активности слизистой оболочки тонкой кишки. К 32-недельному возрасту активность мальтазы, сахаразы и изомальтазы достигает 70% от уровня, выявленного у доношенного ребенка, в то время как активность лактазы по отношению к таковой у доношенного младенца к этому времени составляет лишь 30%. С учетом частичной лактазной недостаточности у недоношенных детей углеводный компонент специализированных смесей формируется из лактозы и декстринмальтозы.
Процесс переваривания жиров у недоношенных детей формируется в более поздние сроки. Усвояемость жира зависит от степени зрелости ребенка, а также от качественного состава жирового компонента детских молочных смесей или женского молока. При тяжелых перинатальных поражениях центральной нервной системы и инфекционных процессах ферментативная активность пищеварительного тракта снижается в среднем в 1,5 раза, и к месячному возрасту наблюдается лишь частичное ее восстановление. Для облегчения процессов переваривания в состав жирового компонента большинства продуктов были введены среднецепочечные триглицериды (СЦТ), которые легко усваиваются в условиях дефицита желчных кислот и липазы [10-12].
В 1980-х гг. начинается выпуск специализированных смесей для недоношенных детей. По сравнению со стандартными формулами они содержат больше белка (2,2 г), N8 (1,5 мэкв), Са (150 мг), Р (80 мг) и витаминов в 100 мл. Эти продукты обеспечивали ~3 г/кг/сут белка и 6,5 г/кг/сут жира при использовании 150 мл/кг/сут. Они уже содержали до 25-50% жиров в виде СЦТ, и количество лактозы было снижено на 20-40%.
Клинические исследования с использованием специализированных смесей выявили значительные преимущества нового состава - улучшение роста по сравнению с таковым на грудном молоке без метаболических нарушений, зарегистрированных ранее [13-16].
Параллельно продолжаются работы по изучению состава грудного молока, которое признается «золотым стандартом» вскармливания доношенных детей грудного возраста и эталоном для создания адаптированных молочных смесей.
В то же время недостаточная скорость роста недоношенных детей, особенно родившихся с очень низкой массой тела, при использовании даже материнского молока
привела к поиску новых решений и появлению специализированных добавок: обогатителей грудного молока (ОГМ) - breast milk fortifiers, являющихся дополнительным источником белка, минеральных веществ и витаминов. Это было значительным прорывом в организации рационального вскармливания недоношенных детей, поскольку позволило сохранить все преимущества грудного молока и одновременно восполнить ряд возникающих при этом дефицитов, в первую очередь по белку. ОГМ вошли в практику неонатологов в конце 1980-1990-х гг. [17 21]. Их использование позволило решить ряд проблем: увеличилась прибавка в МТ, повысились биохимические показатели, характеризующие обеспеченность организма белком, возросло содержание P, Na и других минеральных веществ в сыворотке крови, реже регистрировалось развитие позднего метаболического ацидоза и пупочного сепсиса, сократилось время госпитализации [22].
Однако сравнительные исследования по-прежнему показывали, что преждевременно родившиеся дети при использовании специализированных смесей росли быстрее, чем при вскармливании обогащенным молоком, на котором скорость роста была ниже внутриутробной [18, 23]. Отчасти это обусловлено существенным повышением осмолярности при внесении обогатителей в грудное молоко. Другая проблема состояла в несовершенстве состава ОГМ и в значимых различиях в потребностях недоношенных детей различного гестационного возраста.
Тем не менее выявленные преимущества обогащения грудного молока позволили ВОЗ в 2006 г. признать необходимость использования ОГМ для оптимизации вскармливания недоношенных детей, получающих женское молоко [24].
Важным преимуществом вскармливания преждевременно родившихся детей грудным молоком стало снижение частоты возникновения некротизирующего энтероколита (НЭК), который остается одной из основных причин, приводящих к летальному исходу [25-28].
Защитные свойства материнского молока определяет разнообразие биологически активных компонентов, входящих в его состав. Последние исследования показывают, что молекулы sIgA грудного молока содержат в своем составе различные антигенсвязывающие рецепторы, что определяет возможность sIgA связывать большое количество самых разнообразных антигенов [29]. Факторы роста, содержащиеся в грудном молоке, такие, как эпидермальный (EGF) и трансформирующий (TGF-ß 1,2), способствуют функциональному развитию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), формированию толерантности иммунной системы к пищевым и ком-менсальным бактериальным антигенам [30]. В сочетании с иммуносупрессивным цитокином грудного молока П-10 они снижают активность воспалительного ответа и способствуют заживлению поврежденных энтероци-тов. Грудное молоко - важный источник инсулиноподоб-ного фактора роста (IGF-1), который стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток органов и тканей, в том числе и ЖКТ. У недоношенных новорожденных его уровень снижен [31].
В грудном молоке выявлена высокая концентрация таких важных защитных факторов, как олигосахариды, структура которых сложна и крайне многообразна. Помимо механической защиты слизистой оболочки тонкой кишки, они могут связывать бактерии и вирусы, блокировать рецепторы энтероцитов, предотвращая действие токсинов. Олигосахариды являются источником корот-коцепочечных жирных кислот и питательным субстратом для роста бифидобактерий и лактобацил.
Отмечается все больше данных, свидетельствующих о наличии в грудном молоке разнообразных бактерий (более 700 видов), источником которых является организм матери. Обнаружено большинство известных видов бифидобактерий, что особенно важно для развития иммунной системы ребенка [32]. Комменсальная микро-биота поддерживает адекватное состояние врожденного иммунитета и способствует развитию приобретенного иммунитета [33]. Отмечается важная роль первого контакта бифидобактерий с основными антигенпрезентирующими клетками кишечника младенца - дендритными клетками, в развитии пищевой толерантности [34].
Современные данные дают дополнительные неоспоримые основания для использования материнского молока в системе выхаживания недоношенных детей. Важно, что внесение ОГМ не приводит к негативным последствиям, заболеваемость НЭК не повышается.
Доказано, что женское грудное молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностью к перевариванию и усвоению. В литературе неоднократно упоминалось о более высоком количестве в нем белка. Выявлен не только повышенный уровень белка после преждевременных родов, но и его более высокая вариабельность в молоке матерей после преждевременных родов и зависимость от срока гестации: чем раньше произошли роды, тем выше концентрация белка [35]. Однако, судя по некоторым данным, эти отличия касаются в основном белковых компонентов с иммунобиологическими свойствами. Действительно, уровень большинства защитных факторов, таких, как IgA, лизо-цим, TGF-p и других, в нем выше [36].
Исследования состава женского молока внесли свой вклад в признание того, что длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦПНЖК) - докоза-гексаеновая (DHA; с формулой 22:6 ю-3) и арахидоновой кислоты (ARA; с формулой 20:04 ю-6) играют важную роль в развитии ребенка. Они являются компонентами фосфолипидов мембран и принимают участие в активации мембранозависимых процессов, необходимы для нормального роста ребенка и развития центральной нервной системы, отвечают за увеличение длины нейронов и их разветвленность, оказывают влияние на формирование зрительного анализатора [37-40].
Нуклеотиды грудного молока входят в состав кофер-ментов, участвующих в регуляции процессов метаболизма и передаче энергии, влияют на созревание и активизацию иммунных процессов, способствуют оптимальному росту,
развитию и функционированию органов ЖКТ, таким образом улучшая и всасывание микронутриентов [41-43].
Обнаружение в грудном молоке функциональных компонентов послужило основанием к введению их в состав современных специализированных смесей для недоношенных детей.
Продукты для недоношенных детей содержат ДЦПНЖК, синтез которых из линолевой и линоленовой кислот у незрелых детей затруднен, а также нуклеотиды и олигосахариды. Обязательными компонентами молочных смесей для недоношенных детей являются незаменимая свободная серосодержащая аминокислота таурин и L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов в таких продуктах повышено.
Пре-смеси отличаются более высокой энергетической ценностью (70-83 ккал в 100 мл). В состав жирового компонента большинства продуктов входят СЦТ, которые легко усваиваются, попадая непосредственно в систему воротной вены. С учетом частичной лактазной недостаточности недоношенных детей углеводный компонент представлен, помимо лактозы, декстринмальтозой. Кроме того, за счет декстринмальтозы снижается осмолярность продукта.
Особое внимание при создании современных специализированных смесей уделяется белковому компоненту. Синтез белка без напряжения метаболизма протекает лишь при оптимальной концентрации всех незаменимых аминокислот, одновременно поступающих с питанием. Кроме того, существует единый путь переноса всех больших нейтральных аминокислот через гематоэнцефали-ческий барьер. Дисбаланс аминокислот в крови может привести к подобным нарушениям в мозгу и к изменению концентрации нейротрансмиттеров. Предполагается возможность негативного влияния избыточных концентраций отдельных аминокислот на формирование синапсов и на дифференцировку клеток головного мозга [44]. Поэтому в специализированных продуктах для недоношенных детей обязательно сывороточная фракция преобладает над казеиновой. Для оптимизации аминокислотного спектра продукта и приближения его к таковому грудного молока в ряд смесей дополнительно введены отдельные аминокислоты, потребность в которых у недоношенных детей особенно высока. С целью достижения достаточного уровня незаменимых аминокислот, и в первую очередь треонина и цистеина, содержание которых в коровьем молоке недостаточное, при производстве используются технологические возможности по увеличению доли сывороточных белков до 70%. Достижение такого уровня содержания сывороточных белков впервые осуществлено при выпуске специализированного продукта «PreNAN». Возможность его использования в двух разведениях (содержание белка 2,0 и 2,3 г в 100 мл) позволяет ввести необходимое количество белка в соответствии с потребностями и МТ ребенка.
Проблема достаточного поступления нутриентов, особенно белка, недоношенным детям представляется крайне важной. Большинство детей, родившихся раньше
срока, имеют субоптимальный рост в раннем постнаталь-ном периоде, эти нарушения часто персистируют в раннем детстве и сохраняются в более старшем возрасте. Так, среди глубоконедоношенных доля детей, имеющих МТ<10-го процентиля по возрасту увеличивается с 33% при рождении до 58% к выписке из стационара [45].
Известно, что неадекватное поступление нутриентов до и после рождения ребенка приводит как к краткосрочным, так и отдаленным последствиям, изменяя (программируя) экспрессию генов, участвующих в продукции основных гипоталамических гормонов (нейропептид Y, промиелокортин и др.), регулирующих энергообмен [46]. Кроме того, у недоношенных детей в раннем постнаталь-ном периоде наблюдается снижение уровня инсулинопо-добного фактора роста (IGF-1), определяющего характер и скорость физического развития ребенка на первом году жизни [47]. Тем не менее главным фактором нарушения роста у недоношенных детей является неадекватное питание.
Количество и качество пищевых веществ, поступающих на протяжении 1000 дней от момента зачатия, определяют характер метаболизма и влияют на состояние здоровья на протяжении всей последующей жизни [48-50]. Критичен в этом отношении неонатальный период, когда наиболее интенсивно протекают обменные процессы, происходит активный рост органов и систем и становление их функций [51, 52].
Дефицит белка в питании недоношенного ребенка может привести к мышечной слабости и усилению синдрома дыхательных расстройств, нарушению синтеза белков иммунной системы с повышением чувствительности к инфекционным агентам. Снижение синтеза транспортных белков нарушает доставку микроэлементов и витаминов, что, в свою очередь, влияет на антиоксидантную защиту организма [53, 54]. В дальнейшей жизни это проявляется нарушением когнитивных функций, а также роста по сравнению со сверстниками, родившимися в срок, и возникновением сердечно-сосудистых заболеваний во взрослой жизни [55-58].
Эпидемиологические исследования показали, что рождение ребенка с низкой МТ повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и резистентности к инсулину во взрослой жизни [59]. Причем чем меньше гестационный возраст ребенка при рождении, тем чаще выявляется повышенный уровень систолического давления (>140 мм рт.ст.) уже в возрасте 18 лет.
В многочисленных экспериментальных исследованиях, основанных на ограничении поступления пищевых веществ к плоду, доказано, что низкий вес при рождении связан с повышением артериального давления во взрослом возрасте [60, 61]. Механизмы развития гипертонии окончательно не ясны. Отчасти это связано с сокращением числа нефронов. Другой причиной является нарушение структуры стенок артериальных сосудов. Эти данные согласуются с гипотезой, выдвинутой C.N. Martyn и S.E. Greenwald [62], что ограничение синтеза эластина во время эмбрионального периода невозможно компенсировать после рождения. Недоношенность нарушает ан-
гиогенные свойства предшественников эндотелиальных клеток. Первая работа в этом направлении была выполнена во Франции, где впервые у недоношенных детей было выявлено снижение способности предшественников эндотелиальных клеток образовывать капилляры. Кроме того, в этой работе было выявлено нарушение экспрессии ряда генов, участвующих в ангиогенезе [63]. Поэтому сам факт преждевременного рождения, особенно в случаях задержки внутриутробного развития, повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии. А недостаточное питание после рождения может усугубить ситуацию.
С другой стороны, получены данные о негативных отдаленных последствиях избыточного потребления белка, таких, как ожирение, инсулинорезистентность, повышение артериального давления у детей, родившихся в срок [64, 65].
Рассматривая вопрос о неблагоприятном долгосрочном прогнозе, нельзя не учитывать разрушительные ближайшие последствия недостаточного роста [66]. Профессор H. van Goudoever считает, что в этом вопросе необходимо делать различие между недоношенными и доношенными детьми. Риск тяжелых нейрокогнитив-ных нарушений при недостаточном поступлении белка у детей, родившихся преждевременно, увеличивается. Эта проблема должна быть решена в первую очередь, прежде чем оценивать возможный риск развития артериальной гипертензии в дальнейшей жизни ребенка. Тем более что недостаточная обеспеченность недоношенных детей белком ограничивает возможности созревания нефрона и, соответственно, функционирования почек, что может способствовать возникновению повышенного давления [67].
В обзоре литературы, опубликованном А. Lapillone (2011), проведен анализ последних исследований, выполненных в США, Швеции, Новой Зеландии, Финляндии, Голландии, Великобритании, Норвегии, Австралии (87 статей). Приведены убедительные данные об отсутствии существенного влияния усиленного питания на повышение артериального давления и развитие метаболического синдрома, в то время как снижение скорости роста во время госпитализации существенно влияет на развитие ЦНС, становление когнитивных функций [68]. В настоящее время отсутствуют убедительные данные, подтверждающие увеличение частоты ожирения у людей, родившихся недоношенными. В то же время прослеживается связь между весом при рождении и массой мышечной ткани в дальнейшем, что обусловлено недостаточным поступлением белка, особенно у глубоконедоношенных детей.
Роль усиленного питания показана во многих исследовательских работах. Появляются новые доказательства того, что недостаточное питание глубоконедоношенных детей негативно влияет на рост мозга и может приводить к необратимым последствиям для нейропсихического развития. B. Stephens приводит данные, показывающие, что потребление белка в раннем неонатальном периоде детьми с МТ<1000 г существенно влияет на их дальнейшее психоневрологическое развитие. Так, каждый дополнительный 1 г белка на 1 кг/сут на первой неделе жизни
увеличивал оценку по шкале Бейли в возрасте 18 мес на 8 баллов [56]. По мнению R. Ehrenkrantz, питание детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в раннем неонатальном периоде является медиатором, определяющим взаимосвязь критического состояния в первые несколько недель жизни с последующим ростом и состоянием здоровья [58]. Он изучил состояние здоровья 600 детей с МТ при рождении от 600 до 1000 г, было обнаружено, что их моторное и физическое развитие в возрасте 2 лет достоверно зависело от скорости роста в пост-натальном периоде. При низких прибавках МТ (12 г/кг/ сут) отмечено значительное количество случаев отставания в психомоторном развитии. Более высокая прибавка в массе (21 г/кг/сут) и увеличение окружности головы привели к сокращению числа детей с ДЦП в 8 раз, низкий индекс интеллектуального развития возникал реже в 2,25 раза. У таких новорожденных отмечено снижение частоты развития некротизирующего энтероколита (НЭК) в 5 раз, бронхолегочной дисплазии (БЛД) в 2 раза, позднего сепсиса - на 39%. При этом необходимость назначения гормональных препаратов уменьшилась в 2 раза [55].
Оптимальный уровень поступления белка для недоношенных детей окончательно не определен. Очевидно лишь, что он варьирует в зависимости от МТ при рождении. Верхняя граница максимального количества белка в рационе недоношенного ребенка расширена до 4,5 г/кг/сут для детей с ЭНМТ [69]. Современные возможности проведения усиленного питания (парентерального и энтерального) в раннем неонатальном периоде позволяют уменьшить первоначальную потерю МТ и повысить дальнейшую скорость роста. Однако нерешенным остается вопрос о первоначальной дозе белка и темпах ее повышения. Безопасность высокой белковой нагрузки в первые дни жизни, особенно не подкрепленной достаточным количеством калорий, не доказана.
Вызывает интерес исследование S.J. Moltu, в котором в группе недоношенных детей, получавших усиленное питании, выявлено увеличение частоты гипофосфа-темии и гипокалиемии, а также пупочного сепсиса [70]. Подобные нарушения минерального обмена обнаружены и в других исследованиях при использовании высоких доз белка [71]. Вероятно, увеличение количества вводимых аминокислот связано с повышением уровня эндогенного инсулина и переходом фосфора и калия внутрь клетки. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки и использования сбалансированных парентеральных растворов, обеспечивающих оптимальный и сбалансированный уровень поступления макро- и микронутриентов. Безусловно, целесообразно рассматривать проблему обеспечения недоношенного ребенка с высоким уровнем белка в комплексе с поступлением других макро- и микронутриентов. Этот вопрос очень сложен, он требует проведения мул ьти центровых рандомизированных исследований.
F.R. Greer в 2012 г. впервые сообщил об отдаленных результатах использования более высоких доз аминокислот в первые дни жизни у детей с ЭНМТ. Выявлена тенденция к более низкому уровню нервно-психического развития
в возрасте 18 мес по сравнению с детьми, получающими питание в соответствии со стандартными протоколами. Автор предполагает, что раннее введение высоких доз аминокислот может привести к негативным последствиям у крайне незрелых новорожденных [72].
Остается неясно, может ли уровень поступления питательных веществ к плоду служить моделью для определения потребностей новорожденного. Продукты обмена, выделяемые плацентой во время внутриутробного развития, после рождения могут оказать необоснованно высокую нагрузку на незрелые органы и системы недоношенного ребенка. Метаболические потенциалы плода и новорожденного различны. Van Goudoever обращает внимание на неизбежность первоначальной потери массы тела, обусловленной не только катаболизмом, которого сложно избежать в условиях активного выделения гормонов стресса при рождении, но и выделением избыточного количества внеклеточной жидкости [67].
Одно из решений проблемы достижения высокой скорости роста и оптимального развития недоношенных детей без негативных последствий состоит в совершенствовании состава специализированных продуктов. Улучшение качества белкового компонента, возможно, позволит несколько уменьшить уровень его поступления без изменения активности метаболизма, что снизит нагрузку на обменные процессы и выделительные системы.
Предполагается, что более высокая частота развития НЭК у недоношенных детей на искусственном вскармливании связана не только с отсутствием в смесях многих защитных факторов, но и с высокой нагрузкой цельным белком, приводящей к повышению уровней провоспали-тельных цитокинов (IFN-y, IL-4, IL-10 и TGF-SS1) [73, 74].
Н. van Goudoever высказывает мнение, что изучение эффективности использования специализированных смесей на основе частично и высокогидролизованного молочного белка является перспективным [67].
Дополнительное обогащение продуктов для недоношенных детей биологически активными компонентами, такими, как лактоферрин, пробиотики, лютеин, позволит приблизить смеси по функциональному воздействию к грудному молоку. Полученные экспериментальные данные показывают обнадеживающие результаты. Так, дополнительное введение каротиноидов, в том числе при вскармливании преждевременно родившихся детей материнским молоком, привело к повышению их уровня в плазме (р<0,0001), положительным изменениям на электроретинограмме (r=0,361, р=0,05) и снижению уровня С-реактивного белка (р<0,001) [75]. Использование пробиотических штаммов бифидобактерий и лак-тобацилл особенно в сочетании с лактоферрином независимо от вида вскармливания повысило толерантность недоношенных детей к энтеральному питанию (р<0,019) и снизило риск развития сепсиса (р<0,024) [76].
Проводимые в настоящее время исследования позволят оптимизировать питание детей как получающих обогащенное грудное молоко, так и находящихся на искусственном вскармливании.
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Скворцова Вера Алексеевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Budin P. The Nursling: The Feeding and Hygiene of Premature and Full-term Infants (translated by W.J. Maloney). - Lond. UK.Caxton Publishing Co., 1907.
2. GruleeC.G. Growth and biochemical response of preterm infants fed human milk or modified infant formula. Infant Feeding. - Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1912. - P. 233.
3. Hess J.H. Nutritional requirements and methods of feeding low birth weight infants. Premature and Congenitally Diseased Infants. - Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1922. - P. 107-204.
4. Gordon H.H., Levine S.Z., Deamer W.C., McNamara H. Respiratory metabolism in infancy and in childhood. XXIII. Daily energy requirements of premature infants // Am. J. Dis. Child. - 1940. - Vol. 59. - P. 1185-1202.
5. Gordon H.H., Levine S.Z., McNamara H. Feeding of premature infants. A comparison of human and cow's milk // Am. J. Dis. Child. - 1947. - Vol. 73. - P. 442-452.
6. Benjamin M.H., Gordon H.H., Marples E. Calcium and phosphorus requirements of premature infants // Am. J. Dis. Child. - 1943. - Vol. 65. - P. 412-425.
7. Raiha N.C., Heinonen K., Rassin D.K., Gaul G.E. Milk protein quantity and quality in low-birthweight infants, I: metabolic responses and effects on growth // Pediatrics. -1976. - Vol. 57. - P. 659-684.
8. Gross S.J. Growth and biochemical response of preterm infants fed human milk or modified infant formula // N. Engl. J. Med. - 1983. - Vol. 308. - P. 237-241.
9. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of low-birth-weight infants // Pediatrics. - 1977. - Vol. 60. - P. 519-530.
10. Боровик Т.Э.. Яцык Г.В., Ладодо К.С. и др. Рациональное вскармливание недоношенных детей: Метод. указания. - М.: Союз педиатров России, 2012. - 72 с.
11. Скворцова В.А. Алгоритмы вскармливания недоношенных детей: Автор. дис____д-ра мед. наук. - М., 2002. -
41 с.
12. Berseth C.L. Feeding and maturation of gut motility. Nutrition of the very low birth weight infants / Eds E. Ziegler, A. Lucas, G. Moro // NNW series. - N 43. - 1999. - P. 211217.
13. Gross S.J. Growth and biochemical response of preterm infants fed human milk or modified infant formula // N. Engl. J. Med. - 1983. - Vol. 308. - P. 237-241.
14. Tyson J.E.,LaskyR.E.,MizeC.E. etal. Growth, metabolic response and development in very low birth weight infants fed banked human milk or enriched formula: 1. Neonatal findings // J. Pediatr. - 1983. - Vol. 103. - P. 95-104.
15. Cooper P.A., Rothberg A.D., Pettifor J.M. et al. Growth and biochemical response of premature infants fed pooled preterm milk or special formula // J. Pediatr. Gastronenterol. Nutr. - 1984. - Vol. 3. - P. 749-754.
16. Schanler R.J., Oh W. Nitrogen and mineral balance in preterm infants fed human milk or formula // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1985. - Vol. 4. - P. 214-219.
17. GreerF.R., McCormickA. Improved bone mineralization and growth in premature infants fed fortified own mother's milk // J. Pediatr. - 1988. - Vol. 112. - P. 961-969.
18. Schanler R.J., Shulman R.J., Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk vs preterm formula // Pediatrics. -1999. - Vol. 103. - P. 1150-1157.
19. Schanler R.J., Garza C. Improved mineral balance in very low birth weight infants fed fortified human milk // J. Pediatr. - 1987. - Vol. 112. - P. 452-456.
20. Rönnholm K.A. Need for riboflavin supplementation in small prematures fed with human milk // Am. J. Clin. Nutr. - 1986 Jan. - Vol. 43, N 1. - P. 1-6.
21. PolbergerS.K., AxelssonI.A., Räihä N.C. Growth of very low birth weight infants on varying amounts of human milk protein // Pediatr. Res. - 1989 Apr. - Vol. 25, N 4. - P. 414419.
22. BhatB.A., Gupta B. Effects of human milk fortification on morbidity factors in very low birth weights infants // Ann. Saudi Med. - 2001 Sep.-Nov. - Vol. 21, N 5-6. - P. 292295.
23. Atkinson S.A., Bryan M.H., Anderson G.H. Human milk feeding in premature infants: protein, fat and carbohydrate balance in the first two weeks of life // J. Pediatr. -1981. - Vol. 99. - P. 617-624.
24. Optimal feeding of LBW infants // Technical Review. -WHO, 2006. - 121 p.
25. Lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 15191523.
26. McGuire W., Anthony M.Y. Donor human milk versus formula for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants: systematic review // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2003. - Vol. 88. - P. 11-14.
27. Boyd C.A., Quigley M.A., Brocklehurst P. Donor breast milk versus infant formula for preterm infants: systematic review and metaanalysis // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2007. - Vol. 92. - P. 169-175.
28. X.-M. Ben, R. Chen, Z.-T. Feng et al. The benefits of expressed maternal milk and donor breast milk for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants: systematic review and meta-analysis // Nutr. Dis. Ther. -2012. - Vol. 2. - P. 2.
29. Sedykh S., Buneva V., Nevinsky A. Human milk sIgA molecules contain various combination of different antigen-binding sites resulting in multiple binding specificity of antibodies and enzymatic activities of abzymes // PLOS One. - 2012. - Vol. 7. - P. e48756-e48771
30. Hansen-Pupp I., Lofovist C., Polberger S. et al. Influence of insulin-like growth factor 1 and nutrition during phases of postnatal growth in very preterm infants // Pediatr. Res. - 2011. - Vol. 69. - P. 448-453.
31. Diaz-Gomez M., Barroso D. Breast feeding and growth factors in preterm newborn infants // JPGN. -1997. - Vol. 24. - P. 322-327.
32. Jeurink P., van Bergenhenegouwen J., Jimenez E. et al. Human milk: a source of more life than we imagine // Beneficial Microbes. - 2013. - Vol. 4, N 1. - P. 17-30.
33. Dimmitt R., Staley E., Chuang G. et al. Role of postnatal acquisition of the intestinal microbiom in the early development of immune function // JPGN. - 2010. - Vol. 51, N 3. - P. 262-273.
34. Martin R., Nauta A., Ben Amor K. et al. Early life: gut microbiota and immune development in infancy // Beneficial Microbes. - 2010. - Vol. 1, N 4. - P. 367-382.
35. Velona T., Abbiati L., Beretta B. et al. Protein profiles in breast milk from mothers delivering term and preterm babies // Pediatr. Res. - 1999. - Vol. 45. - P. 658-663.
36. Castellote C., Casillas R., Ramirez-Santana C. et al. Premature delivery influences the immunological composition of colostrum and transitional and mature human milk // J. Nutr. - 2011. - Vol. 141. - P. 1181-1187.
37. Gould J.F., Smithers L.G., Makrides M. The effect of maternal omega-3 (n-3) LCPUFA supplementation during pregnancy on early childhood cognitive and visual development: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Clin. Nutr. -2013. - Vol. 97, N 3. - P. 531-544.
38. Innis S.M. Fatty acids and early human development // Early Hum. Dev. - 2007. - Vol. 83. - P. 761-766.
39. Georgieff M.K., Innis S.M. Controversial nutrients that potentially affect preterm neurodevelopment: essential fatty acids and iron // Pediatr. Res. - 2005. - Vol. 57, N 5. -Pt 2. - P. 99R-103R.
40. Lapillonne A., Groh-Wargo S., Gonzalez C.H. et al. Lipid needs of preterm infants: updated recommendations // J. Pediatr. - 2013. - Vol. 162, N 3. - Suppl. - P. S37-S47.
41. Leach J.L., Baxter J.H., Molitor B.E. et al. Total potentially available nucleosides of humans milk by stage of lactation // Am. J. Clin. Nutr. - 1995. - Vol. 61. - P. 1224-1230.
42. Schlimme E., Martin D., Meisel H. Nucleosides and nucleotides: natural bioactive substances in milk and colostrums // Br. J. Nutr. - 2002. - Vol. 84, suppl. 1. - P. S59-S68.
43. Cosgrove M., Davies D.P., Jenkins H.R. Nucleotide supplementation and the growth of term small for gestational age infants // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 1996. - Vol. 74, N 2. - P. F122-F125.
44. Corpeleijna W.E., van den Akkera C.H., Roelantsa J.A., van Goudoever J.B. How Proteins Improve the Development of Preterm Infants // Nestl Nutr. Inst. Workshop Ser. Pediatr. Program. - 2011. - Vol. 68. - P. 33-48.
45. Henriksen C., Westerberg A.C., Ronnestad A. et al. Growth and nutrient intake among very-low-birth-weight infants fed fortified human milk during hospitalisation // Br. J. Nutr. - 2009. - Vol. 102. - P. 1179-1186.
46. Page K., Malik R., Ripple J. et al. Maternal and postweaning diet interaction alters hypothalamic gene expression and modulates response to high-fat diet in male offspring // Am. J. Physiol. Regul. Integr. ComP. Physiol. -
2009. - Vol. 297. - P. R1048-R1057.
47. Lafeber H., van de Lagemmat M., Rotteveel J et al. Timing of nutritional interventions in the very-low-birth-weight infants: optimal neurodevelopment compared with the onset of the metabolic syndrome // AJCN. -2013. - Vol. 98, suppl. - P. 556S-600S.
48. Burdge G.C., Lillycrop K.A. Nutrition, epigenetics, and developmental plasticity: implications for understanding human disease // Annu. Rev. Nutr. -
2010. - Vol. 30. - P. 315-339.
49. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - М.: Союз педиатров России, 2011. - 67 с.
50. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей / Под ред. Г.В. Яцык. - М.: ПедиатрЪ, 2012. - 156 с.
51. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. et al. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growth and neurodevel-opmental outcome at 5.4 years in extremely preterm infants after intensive neonatal nutritional support // Pediatrics. -
2009. - Vol. 123. - P. e101-e109.
52. Stephens B.E., Walden R.V., Gargus R.A. et al. First-week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants // Pediatrics. - 2009. - Vol. 123. - P. 1337-1343.
53. Corpeleijn W.E., Vermeulen M.J., van den Akker C.H., van Goudoever J.B. Feeding very-low-birth-weight infants: our aspirations versus the reality in practice // Ann. Nutr. Metab. - 2011. - Vol. 58, suppl. 1. - P. 20-29. doi: 10.1159/000323384. Epub 2011 Jun 21.
54. Нарушения питания недоношенных детей. Обзор литературы / В.А. Скворцова, Т.Э. Боровик, О.К. Нетре-бенко // Вестн. современной клинической медицины. -2013. - Т. 6, вып. 6. - С. 90-95.
55. Ehrenkranz R., Dusick A., Vohr B. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117. - P. 1253-1261.
56. Stephens B., Walden R., Gargus R. et al. First week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcome in extremely low birth weight infants // Pediatrics. - 2009. - Vol. 123. - P. 1337-1343.
57. Kennedy K., Ross S., Isaacs E. et al. The 10-year follow-up of a randomised trial of longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm infants: effects on growth and blood pressure // Arch. Dis. Child. -
2010. - Vol. 95. - P. 588-595.
58. Ehrenkranz R., Das A., Wrage L. et al. Early nutrition mediates the influence of severity of illness on extremely low birth infants // Pediatr. Res. - 2011. - Vol. 69, N 6. - P. 522-529.
59. Barker D.J. The developmental origins of adult disease // J. Am. Coll. Nutr. - 2004. - Vol. 23, suppl. - P. 588S-595S.
60. Barker D.J., Osmond C., Golding J. et al. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease // BMJ. -1989. - Vol. 298. - P. 564-567.
61. Tauzin L., Rossi P., Giusano B. et al. Characteristics of arterial stiffness in very low birth weight premature infants // Pediatr. Res. - 2006. - Vol. 60, N. 5. - P. 592-596.
62. Martyn C.N., Greenwald S.E. Impaired synthesis of elastin in walls of aorta and large conduit arteries during early development as an initiating event in pathogenesis of systemic hypertension // Lancet. -1997. - Vol. 350. - P. 953-955.
63. Ligi I., Simoncini S., Teller E. et al. A switch towards angiostatic gene expression impairs angiogenic properties of endothelial progenitor cells in low birth weight preterm infants // Blood. - 2011. - Vol. 118. - P. 1699-1709.
64. Agostoni C., Scaglioni S., Ghisleni D. et al. How much protein is safe? // Int. J. Obes. (Lond.). - 2005. - Vol. 29, suppl. 2. - P. S8-S13.
65. Agostoni C., Braegger C, Decsi T. et al. Role of Dietary Factors and Food Habits in the Development of Childhood Obesity: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition ESPGHAN Committee on Nutrition // JPGN. -2011. - Vol. 52. - P. 662-669.
66. Adair L.S. Developing World Perspective: The Importance of Growth for Short-Term Health // Nestle Nutr. Workshop Ser. Pediatr. Program. - 2010. - Vol. 65. - P. 71-83. Epub 2010 Feb 1.
67. van Goudoever H., Guandalini S., Kleinman R.E. (eds). Early Nutrition: Impact on Short- and Long-Term Health // Nestl. Nutr. Inst. Workshop Ser. Pediatr. Program. -2011. - Vol. 68. - P. 33-48.
68. Lapillonne A., Griffin I.J. Feeding preterm infants today for later metabolic and cardiovascular outcomes // J. Pediatr. - 2013. - Vol. 162. - P. S7-S16.
69. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. ESPGHAN Committee on Nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric. Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. -2010. - Vol. 50. - P. 85-91.
70. Moltu S.J., Blakstad E.W. Strommen R. Enhanced feeding and diminished postnatal growth failure in very-low-birth-weight infants // JPGN. - 2014. - Vol. 58, N 3. - P. 344-351.
71. Moltu S.J., Strommen K., Blakstad E.W. et al. Enhanced feeding in very low-birth-weight infants may cause electrolyte disturbances and septicemia: a randomized, controlled trial // Clin. Nutr. - 2013. - Vol. 32. - P. 207-212.
72. GreerF.R. Early high-dose amino acids for ELBW infants: Too early and too much? // JPGN. - 2012. - Vol. 54, N 5.
73. Murch S.H. Cow's milk protein as a specific immunological trigger of necrotizing enterocolitis - or FPIES in disguise? // JPGN. - 2013. Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/MPG.0b013e31826eea11.
74. Abdelhamid A.E. Evolution of in vitro cow's milk protein-specific inflammatory and regulatory cytokine responses in preterm infants with necrotising enterocolitis // JPGN. - 2013. Publish Ahead of Print DOI: 10.1097/ MPG.0b013e31826ee9ec.
75. Vishwanathan R., Kuchan M., Sen S. et al. Lutein is the predominant carotenoid in infnar brain: preterm infants have decreased concentration of brain caro-tenoids // JPGN. - 2014. March on-lime doi:10.2098/ MPG.0000000000000389.
76. Roy A., Chaudhuri J., Sarkar D. et al. Role of enteric supplementation of probiotics on late-onset sepsis by candida species in preterm low birth weight neonates: a randomized double blind placebo-controlled trial // Am. J. Med. Sci. - 2014. - Vol. 6, N 1. - P. 50-57.
