CC BY
76
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Первые итоги работы банка донорского грудного молока: реализация пилотного проекта в многопрофильном педиатрическом стационаре
И.А. Беляева1, 2, О.Л. Лукоянова1, Е.П. Бомбардирова1, Н.А. Харитонова1, Т.В. Потехина1
1 ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва
2 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Цель исследования - проанализировать эффективность и безопасность функционирования банка донорского грудного молока на базе отделения для недоношенных детей многопрофильного педиатрического центра.
Дизайн исследования: открытое когортное проспективно-ретроспективное исследование значимости функционирования банка донорского грудного молока в течение 18 мес его работы в неонатальном стационаре для продвижения грудного вскармливания, оптимизации энтерального питания, профилактики внутрибольничных инфекций.
Материал и методы. Обследованы 123 кормящие матери (120 стали донорами). Проводилось их анкетирование, микробиологическое (культуральное) исследование грудного молока до и после пастеризации. Наблюдались 125 младенцев - реципиентов донорского грудного молока (анализ клинико-анам-нестических данных, сроков начала и темпов наращивания энтерального питания, динамика массы тела, данные микробиологического мониторинга). Группу сравнения составили 20 детей со сходным распределением по степени зрелости и характеру патологии, наблюдавшиеся в стационаре за год до начала работы банка донорского грудного молока. Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ Statistica 6.0, достоверность непараметрических данных рассчитывали с использованием критерия Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение. Доступность донорского грудного молока в основной группе детей позволила на 2/3 сократить долю младенцев, некоторое время получавших в начале госпитализации молочную смесь. При использовании донорского грудного молока возраст начала наращивания энтерального питания в среднем был сокращен на 50 ч; сократилось время использования центральных венозных катетеров и риск катетер-ассоциированных инфекций. Достоверно сократилось время достижения полного энтерального питания. После открытия банка донорского грудного молока при выписке из стационара 85% недоношенных младенцев получали исключительно грудное вскармливание. За период работы банка донорского грудного молока использование смесей-заменителей грудного молока в отделении сократилось на 2/з.
Заключение. Предварительные данные свидетельствуют о безопасности и достаточной эффективности использования донорского грудного молока в обеспечении оптимальной динамики нутритивного статуса, клинических симптомов перинатальной патологии у госпитализированных недоношенных детей, что позволяет сократить риск неинфекционных заболеваний у них, сроки перевода на полное энтеральное питание и, соответственно, длительность госпитализации. Функционирование банка донорского грудного молока в стационаре способствует поддержке и продвижению грудного вскармливания недоношенных, в том числе родившихся крайне маловесными.
Ключевые слова:
банк донорского грудного молока, недоношенные дети, грудное вскармливание
First work results of donor human milk bank: realisation of the pilot project in the multi-faceted pediatric hospital
I.A. Belyaeva1,2, O.L. Lukoyanova1, 1 Scientific Center of Children's Health, Moscow
E.P. Bombardirova1, N.A. Kharitonova1, 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
T.V. Potekhina1
Aim. Effectiveness and safety analysis of donor human milk banks functioning on the basis of department of premature and newborn babies of multidisciplinary pediatric center.
Study design. This is an open prospective-retrospective cohort study of donor human milk bank functioning importance within 18 months of its operation in neonatal hospital in the area of breastfeeding promotion, enteral nutrition optimization, hospital-acquired infections prevention.
Material and methods. 123 lactating mothers were examined (120 women have become donors). Self-report survey and microbiological (culture) study of breast milk before and after pasteurization were administered. There was 125 donated breast milk recipients (clinical and anamnestic data, starting date and enteral nutrition build-up rates, dynamics of body weight and microbiological monitoring data analysis). There was 20 children in the comparison group with similar distribution by maturity degree and nature of pathology. All of them were observed in hospital one year before donor human milk bank opening. Statistica 6.0 software package was used for statistical analysis. Mann-Whitney U-test was used to calculate non-parametric data validity.
Results and discussion. Donor human milk availability in children active treatment group allowed to reduce the proportion of newborns that received milk formula at the beginning of hospitalization on 2/3. In case of donor breast milk administration age at the onset of enteral feeding was reduced by an average of 50 hours; time of central venous catheter administration and device-related infections risk also were reduced. Full enteral feeding access time also reduced significantly. After donor human milk bank opening in case of discharge 85% of preterm infants received exclusive breast feeding. During the period of donor human milk bank working, breast milk substitutes usage in the department reduced by 2/3 unit.
Conclusion. Preliminary evidence indicate about safety and sufficient of donor human milk utilization efficiency in optimal nutritional status and clinical symptoms of perinatal pathology in hospitalized preterm infants dynamic supply, that can reduce non-communicable diseases risk, decrease the time of full enteral feeding transfer and the duration of hospitalization. Donor human milk bank functioning in hospital contributes to support and promotion of premature breastfeeding (including extremely low birthweight infants breastfeeding).
Keywords:
donor human milk bank, premature infants, breastfeeding
Грудное вскармливание - это оптимальный способ питания для новорожденных, как родившихся в срок, так и недоношенных [1]. Молоко собственной матери по сравнению с детскими молочными смесями имеет доказанные нутритивные, иммунологические, психологические и экономические преимущества [2]. Данные современных научных исследований убедительно демонстрируют уникальные преимущества грудного молока не только для обеспечения полноценного роста и психофизического развития ребенка, но и для профилактики отдаленных метаболических расстройств [3].
При отсутствии материнского молока или наличии противопоказаний для его применения предоставление ребенку донорского молока входит в число его основных прав [4, 5]. Кормление ребенка донорским молоком является вторым по приоритетности способом питания после вскармливания материнским молоком [6].
Женское молоко содержит не только основные нутри-енты в оптимальных соотношениях, но и незаменимые пищевые вещества, обеспечивающие программирование последующего физического и нервно-психического развития (нуклеотиды, ненасыщенные жирные кислоты) и важные микронутриенты [7].
Помимо этого, грудное молоко содержит целый комплекс защитных факторов, чрезвычайно важных для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний: клеточные популяции (преимущественно макрофаги), секреторный 1дА и другие иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим, олигоса-хариды, цитокины, интерферон-у и т.п. [8].
Установлено, что все эти факторы играют существенную роль в профилактике и лечении инфекций у недоношенных детей, в том числе таких тяжелых заболеваний, как сепсис и некротизирующий энтероколит (НЭК). Так, использование женского молока при выхаживании детей с НЭК достоверно снижает частоту возникновения и летальность при этой патологии, а также сокращает длительность госпитализации пациентов [9].
Метаанализ литературных данных показывает, что вынужденное раннее введение молочных, даже высокоспециализированных, смесей в рацион недоношенного ребенка, увеличивает риски последующего развития системных инфекций в 1,5 раза [10].
Отмечен и более высокий уровень интеллектуального развития у недоношенных детей на грудном вскармливании по сравнению с детьми, получающими молочные смеси [11].
Вскармливание недоношенных детей грудным молоком:
■ значительно снижает инфекционно-воспалительную заболеваемость [12];
■ уменьшает риск возникновения НЭК [13];
■ уменьшает частоту поздней септицемии [14, 15];
■ улучшает пищевую толерантность [16];
■ сокращает продолжительность пребывания в стационаре [17];
■ улучшает неврологические исходы [18];
■ снижает риск развития ретинопатии, способствуя функциональному созреванию зрительного анализатора [19];
■ уменьшает частоту развития бронхолегочной дис-плазии [20].
Наряду с использованием донорского грудного молока в питании недоношенных детей накоплен опыт его применения и при других клинических состояниях: в послеоперационном кормлении ребенка при резекции кишечника, при тяжелой пищевой аллергии, патологиях обмена веществ, иммунодефицитных состояниях, хронической почечной недостаточности и кардиопатии [21, 22].
В резолюции Всемирной ассоциации перинатальной медицины от 2012 г. подчеркнуто, что создание банков донорского грудного молока является продолжением курса на поддержку и популяризацию грудного вскармливания [6]. По этой причине по всему миру создаются банки донорского грудного молока (БДГМ), которые обеспечивают сбор, селекцию, контроль, обработку, консервацию и распределение донорского молока для последующего использования его по особым медицинским показаниям в случае недоступности или недостаточности материнского молока. В настоящее время созданы европейская и североамериканская ассоциации банков грудного молока, объединившие работу более 200 банков Европы и 25 банков Северной Америки.
Внедрение такой технологии полностью соответствует целям современного государства в области здравоохранения и социальной политики: оно направлено на снижение смертности, заболеваемости и формирование физически и духовно крепкого общества.
В нашей стране до настоящего времени БДГМ не существовало.
Проект по созданию первого БДГМ - это уникальная для российской неонатологии инициатива, которая ставит своими задачами повышение осведомленности населения о пользе и безопасности донорского грудного молока и внедрение современных подходов к выхаживанию детей, рожденных преждевременно, и младенцев с различной патологией за счет обеспечения их донорским грудным молоком в случае недоступности материнского.
26 ноября 2014 г. на базе отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей (НЦЗД) при участии отделения питания здорового и больного ребенка, под эгидой Союза педиатров России и при поддержке бренда Philips Avent состоялся официальный запуск пилотного проекта первого в России БДГМ.
Цель исследовательского проекта - анализ научных и практических данных эффективности и безопасности функционирования БДГМ в условиях нашей страны в многопрофильном педиатрическом стационаре.
Материал и методы
Для проведения анализа работы БДГМ с декабря 2014 г. по май 2016 г. было выполнено открытое когортное проспективно-ретроспективное исследование эффективности функционирования БДГМ для поддержки и продвижения грудного вскармливания в неонатальном стационаре, а также для профилактики внутрибольничных инфекций, оптимизации сроков начала энтерального питания, уменьшения возраста достижения полного энтерального питания и сокращении длительности госпитализации.
За отчетный период (18 мес) в отделении для недоношенных детей проведено обследование 123 кормящих матерей, причем 120 из них стали донорами грудного молока. Все женщины имели отрицательные результаты обследования на ВИЧ, гепатиты В и С, Lues; ни у одной не было вредных привычек, профессиональных вредностей, незащищенных половых связей.
Ни одна женщина-донор не имела острых и тяжелых хронических заболеваний (табл. 1); 3 женщины не были допущены к донорству, так как одна из них применяла бро-мокриптин, еще 1 посещала эндемичные зоны тропических болезней за 3 мес до донорства, у третьей были нанесены татуировки за 6 мес до донорства.
Проведенный анализ показал, что большинство (69%) матерей относилось к возрастной группе от 25 до 35 лет (период, наиболее благоприятный для лактации). Половина женщин-доноров были первородящими.
Большинство матерей-доноров состояли в браке (81%), 80% имели высшее образование. Таким образом, более высокий уровень образования способствовал получению согласия матерей на донорство.
St. aureus в большем количестве по сравнению с нормой (>1000 КОЕ/мл) обнаруживался в молоке 25 (20,0%) женщин до пастеризации, после пастеризации - не выявлен ни в одной пробе молока. За отчетный период собрано 292 403 мл грудного молока (табл. 2).
Донорское грудное молоко выдавали после врачебного предписания. Показаниями к использованию донорского грудного молока в ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России являются:
■ недоношенность (в первую очередь дети, родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела);
■ НЭК;
■ бронхолегочная дисплазия;
■ первичные и вторичные иммунодефициты у детей первых месяцев жизни;
■ тяжелые перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС), в том числе с судорожным синдромом, у детей первых месяцев жизни;
■ выраженная аллергия к белку коровьего молока у детей первых месяцев жизни;
■ целиакия;
Таблица 1. Характеристика кормящих женщин - доноров грудного молока
Показатель Количество
абс. % от общего числа
Национальность Русская 123 100
Образование Высшее 98 80
Среднее 25 20
Социальное положение Замужем 100 81
Не замужем 23 19
Возраст, лет 25-30 85 69
30-35 23 19
35-40 15 12
Хронические соматические заболевания Да 80 65
(хронический тонзиллит, гастрит) Нет 43 35
Хронические гинекологические заболевания Да 55 45
(миома, эндометриоз) Нет 68 55
Количество беременностей 1 63 51
2 и более 60 49
Посев молока До пастеризации наличие St aureus в большом количестве (более 1000 колоний)* 25 20
После пастеризации отсутствие St aureus 120 100
Проведение иглоукалывания, пирсинга, нанесение Нет 122 99
татуировок с помощью многоразовых инструментов
Да 1 1
за 6 мес до донорства молока
Посещение стоматолога за 6 мес до донорства Нет 123 100
молока
Путешествие в эндемичные зоны тропических Нет 122 99
болезней за 3 мес до донорства молока Да 1 1
Переливание крови или кровосодержащих препаратов Нет 123 100
за 6 мес до донорства молока
Хирургические операции за 6 мес до донорства молока Нет 123 100
Использование лекарств и фармакологических веществ Нет 122 99
во время лактации Да (бромокриптин) 1 1
Наличие мастита, микоза сосков или ареол, простого герпеса или лишая в грудной или торакальной области Нет 123 100
Прикладывание ребенка к груди в первые 30 мин Нет 80 65
после родов Да 43 35
Получение советов в роддоме по сохранению лактации Нет 35 29
Да 88 71
Примечание. * - при повторном предпастеризационном посеве грудного молока после тщательной гигиенической обработки грудных желез количество КОЕ/мл в молоке соответствовало норме.
■ новорожденные и дети первых месяцев жизни после оперативных вмешательств, в том числе кардиохирур-гических, челюстно-лицевой хирургии, а также с синдромом короткой кишки;
■ дети первых месяцев жизни с тяжелыми врожденными аномалиями развития и метаболическими синдромами.
Матери (или другие законные представители) детей-реципиентов подписывали информированное согласие на использование донорского грудного молока для питания своего ребенка. За отчетный период донорское грудное молоко получили 125 детей (табл. 3).
Как следует из табл. 3, у всех реципиентов отмечалась сочетанная патология с преобладанием перинатального по-
ражения ЦНС. Почти у половины (44%) пациентов выявлялись инфекционно-воспалительные заболевания (НЭК, внутриутробная пневмония). 7 детей страдали гемолитической болезнью новорожденных, еще 5 детей получали донорское грудное молоко в связи с развитием у них пищевой аллергии при использовании молочных смесей. 82% детей-реципиентов были недоношенными различной степени зрелости (табл. 4), 51% детей родились с проявлениями внутриутробной гипотрофии.
Дети-реципиенты получали донорское грудное молоко в полном объеме или в виде докорма преимущественно в период становления лактации у матерей или при невозможности в первые дни жизни совместного пребывания матери с ребенком (табл. 5).
Использование донорского грудного молока позволило выписать из стационара 85% детей-реципиентов на исключительно вскармливании грудным молоком, таким образом, работа БДГМ поддерживает грудное вскармливание.
Особую важность вскармливание грудным молоком имеет для детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Это одно из первостепенных условий их полноценного физического и нервно-психического развития, поэтому приоритетность в обеспечении донорским грудным молоком имела место в отношении именно этих детей.
Основная цель данного исследования - сравнение количества детей, получающих исключительно грудное молоко при выписке из стационара до и после открытия БДГМ.
В исследовании были включены 43 новорожденных недоношенных ребенка с массой тела при рождении <1500 г или <32 нед гестационного возраста, поступившие в отделение для недоношенных детей ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России с 1 января по 31 октября 2013 г. и в те же даты в 2015 г., когда БДГМ начал работу. В 2013 и 2015 гг. в исследование были включены 21 и 22 недоношенных ребенка соответственно.
Недоношенные дети, матери которых из-за серьезных проблем со здоровьем в послеродовом периоде не имели возможности кормить детей грудным молоком, были исключены (по 1 ребенку в 2013 и 2015 гг.).
Информация, касающаяся сроков введения грудного молока в рацион недоношенных детей и времени достижения ими полного энтерального питания, а также вида вскармли-
Таблица 3. Клиническая характеристика наблюдавшихся детей - реципиентов донорского грудного молока
Патология Количество детей, имевших указанный диагноз
абс. %
Церебральная ишемия (синдром вегето-висцеральных нарушений, гипертензионный синдром, синдром 125 100
мышечной дистонии, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости)
Гемолитическая болезнь новорожденных 7 6
Недоношенность, в том числе рождение с ОНМТ и ЭНМТ 102 82
Внутриутробная гипотрофия 63 51
Некротизирующий энтероколит 18 14
Внутриутробная пневмония 37 30
Пищевая аллергия 5 4
Примечание. ОНМТ - очень низкая масса тела; ЭНМТ - экстремально низкая масса тела.
Таблица 4. Распределение реципиентов по степени зрелости при рождении
Гестационный возраст Количество детей
абс. 1 %
До 32 нед 36 29
33-36 нед 66 53
Доношенные дети, в том числе маловесные 23 18
Таблица 5. Распределение реципиентов по возрасту введения донорского грудного молока
Возраст введения донорского грудного молока Количество детей % от общего количества детей
1-я неделя жизни 75 60
2-я неделя жизни 28 22
3-я неделя жизни 20 18
Таблица 2. Собранное количество донорского грудного
молока
Месяц Количество, мл
Декабрь 2014 г. 7150
2015 г.
Январь 10 243
Февраль 11 870
Март 15 570
Апрель 21 780
Май 17 230
Июнь 14 870
Август 13 530
Сентябрь 16 810
Октябрь 26 230
Ноябрь 24 700
Декабрь 14 810
2016 г.
Январь 5680
Февраль 11 970
Март 17 530
Апрель 22 640
Май 39 790
В соответствии с тяжестью состояния, возрастом, характером заболевания и сопутствующей патологией всем наблюдаемым больным подбирали оптимальную медикаментозную терапию и реабилитационные мероприятия. Проводили динамический контроль клинических проявлений заболевания, данных параклинических исследований.
Таблица 6. Клиническая характеристика недоношенных детей и их матерей
Характеристика 2013 г. Ранг 2015 г. Ранг Р
(n=20) (n=21)
Возраст матери, годы 28,4±6,4 18-41 30,6±5,2 20-42 0,01
Паритет 0,8±1,1 0-5 0,8±1,0 0-6 1,0
Гестационный возраст, нед 30,7±2,4 28-32 30,2±2,2 28-32 0,16
Масса тела при рождении, г 1280±220,0 1100-1490 1290±125 850-1450 0,92
Дни госпитализации 46,6±10,2 31-56 46,1±8,4 28-54 0,52
Корригированный возраст, нед 37,7±2,5 34,5-46,7 36,4±2,2 33,7-43,9 0,50
Таблица 7. Вид получаемого грудного молока в течение первых 28 дней жизни
Вид получаемого молока 2013 г. % 2015 г. %
(n=20) (n=21)
Исключительно грудное молоко матери 4 20 1 5
Грудное молоко матери + донорское 0 0 15 75
Грудное молоко матери + молочная смесь 16 80 3 14
Грудное молоко матери + донорское + молочная смесь 0 0 1 5
Исключительно молочная смесь 0 0 0 0
Фортификатор 4 20 5 24
вания при выписке недоношенных пациентов из стационара в 2013 г. была собрана ретроспективно, при выкопировании соответствующих данных из историй болезни.
1 января 2015 г. было выбрано в качестве начальной даты в связи с выходом банка на полную рабочую мощность.
Назначаемым энтеральным питанием у детей, родившихся в 2013 г., было собственное молоко их матерей, специализированная молочная смесь для недоношенных или их сочетание. В 2015 г. в дополнение к собственному молоку матери и/или молочной смеси было использовано донорское грудное молоко. На начальном этапе работы банка в нем практически не было запасов, тем не менее все дети с массой <1500 г или <32 нед гестации получили донорское грудное молоко по крайней мере в течение первых 4 нед жизни, в тех случаях, когда у их матерей не было грудного молока или его количества было недостаточно. Все недоношенные дети получали парентеральное питание до достижения полного энтерального вскармливания. Критерии выписки недоношенных детей из стационара не изменяли в течение этих лет.
В ходе исследования были собраны следующие данные: возраст матери, паритет, вид родоразрешения, пол и масса тела ребенка при рождении. Продолжительность пребывания в стационаре, возраст, в котором стало возможно наращивание энтерального питания, возраст достижения полного энтерального питания, вид грудного молока, получаемый в стационаре, и вид вскармливания на момент выписки (с учетом вида кормления, который дети получили в течение 48 ч до выписки) были рассмотрены во взаимосвязи с вышеуказанными переменными.
Были определены категории «исключительно грудное вскармливание» или «исключительно грудное молоко» как вид кормления младенцев в отсутствии другого энтерально-го питания или приема жидкости, за исключением порошков, капель или сиропов, включающих витамины, минеральные
добавки или лекарства. Кроме того, мы определили категории «частичное грудное вскармливание» и «фортифици-рованное грудное молоко» в первом случае как кормление детей грудным молоком и другими источниками энергии и питательных веществ, во втором - как внесение дополнительных пищевых добавок/фортификаторов грудного молока.
Во время пребывания в отделении для новорожденных младенцев прикладывали непосредственно к груди, получали сцеженное молоко их собственной матери или донорское грудное молоко через зонд или с помощью шприца в соответствии с их возможностями для сосания.
Матери недоношенных детей предоставляли письменное информированное согласие для использования своих личных данных, а также данных их детей в исследовании. Этическим комитетом ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России были утверждены протоколы информированного согласия и дизайн исследования.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 («StatSoft», США). Для анализа данных исследования были оценены взаимосвязи между различными переменными обеих групп (2013, 2015 гг.). Статистически значимыми считали различия между показателями при уровне вероятности р<0,05. Количественные переменные были представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Относительная частота категорий переменных была рассчитана и представлена в процентах.
Сравнительная характеристика данных недоношенных детей и их матерей в 2013 и 2015 гг. представлена в табл. 6.
Анализ характера родоразрешения показал, что 75% детей, включенных в исследование в 2013 г., и 80% в 2015 г. (р=0,63) родились с помощью кесарева сечения; в исследуемых группах недоношенных детей 50 и 60% в 2013 и 2015 гг. соответственно, были мальчики.
Таблица 8. Сроки начала наращивания и достижения полного энтерального питания и количество дней кормления собственным молоком матери
Показатель 2013 г. (п=20) Ранг 2015 г. (п=21) Ранг Р
Часы начала наращивания энтерального питания 120,2±20,6 50-154 70,6±22,4 54-92 0,01
Часы достижения полного энтерального питания 229,1±160,0 160-564 180,1± 116,8 61-415 0,04
Количество дней кормления грудным молоком матери в течение 28 дней жизни 24,2±5,5 10-28 26,3±5,3 2-29 0,70
В табл. 7 представлена доля детей, получивших различные виды вскармливания в течение первых 28 дней жизни в 2013 и 2015 гг. Ни один ребенок в 2013 г. и в 2015 г. не получал исключительно молочную смесь. 16 (80%) недоношенных новорожденных в 2013 г. и 4 (19%) в 2015 г. некоторое время после поступления в стационар получали специализированную молочную смесь в течение первых 28 дней жизни (р=0,01).
В табл. 8 представлены часы жизни до начала наращивания энтерального кормления, часы жизни, в которые было достигнуто полное энтеральное питание, и дни кормления собственным молоком матери в течение первых 28 дней жизни.
За 48 ч до выписки 11 (55%) и 12 (57%) младенцев получали исключительно грудное молоко (р=0,87), тогда как 18 (86%) и 17 (85%) получали фортифицированное грудное молоко после выписки (р=0,27) в 2013 и 2015 гг. соответственно.
Результаты и обсуждение
У недоношенных детей с массой тела при рождении <1500 г или сроком гестации <32 нед кормление донорским молоком используется в качестве заменителя собственного молока матери, когда оно не доступно, или в качестве дополнительного питания, когда собственного молока матери недостаточно. Как представлено выше, это не привело к уменьшению доли детей, получавших исключительно грудное молоко при выписке из стационара. Общее количество дней, в которые недоношенные дети получали молоко своей матери в течение первых 4 нед жизни одинаковы в оба исследуемых периода времени. Доступность донорского молока позволила на 61% уменьшить долю детей, которые получали молочную смесь некоторое время после их приема в отделение.
Доля детей, получающих исключительно грудное молоко своей матери, уменьшилась с 20 до 5%, поскольку в 2015 г. в тех случаях, когда у матерей недоношенных детей не было достаточного количества собственного грудного молока, мы использовали донорское молоко, а в 2013 г. в этом случае младенцы более продолжительное время получали парентеральное питание, чтобы избежать введения молочной смеси.
Использование донорского грудного молока позволило уменьшить возраст начала наращивания энтерального питания на 50 ч. Врачи-неонатологи в нашем стационаре всегда пытались вводить грудное молоко как можно раньше. Однако в связи с недостаточностью собственного грудного
молока у матерей, родивших недоношенных детей с ОНМТ, сроки наращивания энтерального питания грудным молоком приходилось откладывать. В 2015 г. появилась возможность избежать этой задержки и начать наращивать объем вводимого грудного молока раньше, избегая докорма молочными смесями.
Тот факт, что энтеральное питание может быть расширено раньше, приводит к сокращению времени использования центральных венозных катетеров и, следовательно, к возможному снижению риска катетер-ассоциированных инфекций.
Как свидетельствуют доклады Всемирной организации здравоохранения, лишь 35% детей в мире получают исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 4 мес жизни. В связи с этим многими развитыми странами мира приняты программы по увеличению доли матерей, кормящих грудью в течение 6 мес до 50%. Наиболее сложна организация грудного вскармливания у недоношенных детей - по объективным причинам, поэтому у недоношенных младенцев меньше возможность обеспечения грудным молоком.
По нашим данным, при выписке из стационара 57% недоношенных детей получают исключительно грудное молоко; при учете фортифицированного грудного молока их доля достигает 85%.
Таким образом, данные нашего исследования подтверждают важную роль БДГМ - это не только организация сбора, хранения, обработки и распределения донорского молока, но и организационная модель продвижения и поддержки грудного вскармливания.
Проведенное исследование представляет интерес для других лечебных учреждений, которые планируют открыть БДГМ. Мы продемонстрировали, что функционирование БДГМ не снижает частоту кормления собственным материнским грудным молоком. Кроме того, работа банка помогает сократить долю детей, получающих молочные смеси в первые недели жизни, и позволяет им достичь полного энтерального питания в максимально короткие сроки.
Однако мы также должны предоставить поддержку тем матерям, которые решили кормить своих недоношенных детей исключительно собственным молоком, несмотря на доступность донорского молока.
Наряду с созданием БДГМ для поддержки грудного вскармливания пропагандируются методы семейно-ори-ентированного ухода: «кенгуру», «кожа к коже», которые стимулируют процессы лактации и способствуют увеличению доли младенцев, находящихся на грудном вскармливании.
AVE LIT
AV£tJT
Первый в России банк донорского
грудного молока
Миссия Philips Avent -больше грудного молока большему количеству детей как можно дольше, поэтому не случайно, что первый в стране банк донорского грудного молока был создан в ФГАУ «Научный центр здоровья детей» при поддержке бренда. Philips Avent гордится участием в такой социально важной инициативе, в рамках которой стало возможным обеспечить ценным грудным молоком особо уязвимых недоношенных малышей в ситуациях, когда молоко матери отсутствует.
Разработанный совместно с ведущими экспертами в области грудного вскармливания, инновационный молокоотсос Philips Avent позволяет сцедить больше молока для малыша с комфортом для мамы и, при необходимости, хранить его в специальных контейнерах или пакетах так долго, как это потребуется.1
Индивидуальный банк грудного молока, созданный с помощью решений Philips Avent позволит маме сохранить кормление малыша грудным молоком в случае непредвиденных ситуаций или если ей необходимо отлучаться из дома.
Больше комфорта, больше молока
естественно
Клинические исследования, проведенные в ФГАУ «Научный центр здоровья детей» доказали, что молокоотсос Philips Avent серии Natural позволяет маме сцедить на 25% больше молока, чем при использовании классического молокоотсоса.2 За счет чего это достигается?
JlWWwM МАРКА JiOCtHLHi.KHX млм
№l
IÎNEOP riLTlHATTOfl 'амйя ibis
Молокоотсосы Philips Avent серии Natural - на ^ P % больше молока! ^ J
1. Сцеживание 2. Хранение 3. Кормление
/
"V
Удобная поза при сцеживании для более легкого выделения молока
Уникальная конструкция молокоотсоса позволяет женщине принимать более удобную позу при сцеживании, без необходимости наклоняться вперед. Это способствует большему комфорту и расслаблению мамы, естественным образом обеспечивая более легкое выделение молока, и, как результат, в большем количестве.
ч
Vi
*
Имитация сосания ребенка для эффективного сцеживания
к
Режимы стимуляции и сцеживания молока
Во время работы молокоотсос имитирует естественное перистальтическое сосание груди ребенком, совмещая массаж околососковой области, который воспроизводит «лепестковый» массажер, с деликатным вакуумом. Силиконовый массажер в форме пяти лепестков имеет теплую на ощупь бархатистую поверхность, позволяющую маме еще больше расслабиться во время сцеживания.
В самом начале сцеживания молокоотсос работает в режиме стимуляции выделения молока, имитируя частые поверхностные сосательные движения малыша. Далее, когда молоко начнет поступать, мама может выбрать один из трех режимов силы сцеживания, который для нее наиболее комфортен3.
1 Максимально рекомендованный срок хранения грудного молока в контейнерах Philips Avent - 3 месяца. Влияние замораживания и длительности хранения сцеженного грудного молока на его пищевую, биологическую ценность и микробиологическую безопасность. Авторы: Лукоянова О. Л, Боровик Т. Э.р Беляева И. А, Маянский Н. А., Катосова А. К., Калакуцкая А. Нч Зубкова И. В., МельничукО.СВопр.совр. педиатрии. 2011; 10 (1):24 29.2Клиническая оценка эффективности применения ручных молокоотсосов Philips AVENT серии Natural и серии Classic. Авторы
Лукоянова О.Л, Боровик Т. Э., Беляева И. А., Научный центр здоровья детей РАМН, Москва. Указаны данные для объема сцеженного молока за 15 минут сцеживания. Вопр. совр. педиатрии.
2012;11 (4):182-186.3Для электронной модели.
S
G) CL
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ
PHILIPS
АТЕЫТ
К моменту выписки из стационара все дети с ОНМТ и ЭНМТ получали исключительно грудное вскармливание, причем подавляющее большинство из них до и после выписки из стационара (85%) были приложены к груди; только 3 детей частично кормились из груди и продолжали докармливаться сцеженным материнским молоком. Постконцептуальный возраст детей на момент выписки составил 35-36 нед. Таким образом, использование комплексной технологии поддержки лактации позволило обеспечить грудное вскармливание наиболее нуждающимся детям.
У детей-реципиентов не отмечено ни одного летального исхода. Также ни у одного ребенка не было госпитальной инфекции. Функциональные расстройства пищеварения на фоне применения донорского грудного молока были минимальными и непродолжительными (2,5% детей).
Более того, у всех реципиентов отмечены уменьшение частоты и выраженности нарушений пищеварения, нормализация характера стула, регулярная прибавка массы тела, уменьшение признаков инфекционного токсикоза, что позволило сократить длительность антибактериальной терапии и продолжительность стационарного лечения пациентов. При этом средняя продолжительность госпитализации пациентов, получавших донорское грудное молоко, составила 18,0±1,5 дня (для детей с НМТ), 38,0±4,0 дня (для детей с ЭНМТ); отмечена тенденция к сокращению сроков госпитализации.
За период работы банка использование смесей - заменителей грудного молока в отделении сократилось на 2/3, вынужденное использование смесей в качестве докорма имело место у детей по медицинским показаниям (ферментопатии, пищевая аллергия, дети, нуждающиеся в дотации белка, отказ матери от грудного вскармливания).
Заключение
Регулярное функционирование БДГМ позволяет: ■ добиться оптимальной динамики нутритивного статуса, физического и нервно-психического разви-
тия недоношенных детей, в том числе родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, что помогает избежать тяжелого течения перинатальной патологии у этой категории пациентов и сократить длительность пребывания в стационаре;
■ обеспечить снижение риска летальных исходов при тяжелой патологии у новорожденных, в первую очередь глубоконедоношенных детей: НЭК, сепсисе, пневмонии и т.п.;
■ обеспечить адекватную подготовку к операции и оптимальное течение послеоперационного периода у новорожденных с хирургической патологией;
■ обеспечить элиминацию аллергенной нагрузки при пищевой аллергии у детей первого года жизни;
■ обеспечить оптимальный саногенез и эффективную реабилитацию детей с перинатальным поражением мозга, способствовать снижению риска инвалиди-зирующих последствий перинатальной гипоксии у них;
■ обеспечить профилактику отсроченных метаболических расстройств у пациентов, в том числе снизить риски развития сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни в целом в популяции.
Создание БДГМ в ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России является пилотным проектом для дальнейшего развития сети БДГМ в нашей стране. Программа их создания в полной мере отвечает гуманистическому принципу отечественной и мировой медицины, заложенному в основу добровольного донорства: «От здорового -к больному».
Таким образом, полученные результаты работы БДГМ на базе многопрофильного детского стационара позволяют нам продолжить начатую деятельность с дальнейшим изучением ее эффективности и безопасности работы банка для будущего использования этого опыта в других медицинских учреждениях и для успешного продвижения грудного вскармливания в нашей стране.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Беляева Ирина Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор РАН, профессор кафедры факультетской педиатрии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующая отделением для недоношенных детей НИИ педиатрии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва
Е-таН: beLyaeva@nczd.ru, irinaneo@maiL.ru
Лукоянова Ольга Леонидовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва E-maiL: anLouk@yandex.ru
Бомбардирова Елена Петровна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва E-maiL: bombardirova@nczd.ru
Харитонова Наталия Александровна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва E-maiL: kharitonova@nczd.ru
Потехина Татьяна Владимировна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва E-maiL: potekhina@nczd.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Agostoni C., Braegger C., Decsi T. Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 49, N 1. P. 112-125.
2. WHO/UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. http://whqLibdoc.who.int/pubLications/2003/9241562218.pdf. Published 2003. Accessed September 5, 2013.
3. Horta B.L., de MoLa C.L., Victora C.G. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis // Acta Paediatrica. 2015. Vol. 104, N 467. P. 30-37.
4. WHO/UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. http://whqLibdoc.who.int/pubLications/2003/9241562218.pdf. PubLished 2003. Accessed September 5, 2013.
5. American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk // Pediatrics. 2012. Vol. 129. P. e827-e841.
6. ArsLanogLu S., CorpeLeijn W., Moro G., Braegger C. et aL. Donor human milk for preterm infants: Current evidence and research directions // JPGN. 2013. Vol. 57, N 4. P. 535-542.
7. WHO. Infant and young child feeding. Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. Geneva: World Health Organization, 2009.
8. Беляева И.А., Турти Т.В., Митиш М.Д., Зимина Е.П. и др. Профилактические аспекты вскармливания недоношенных детей грудным молоком // Педиатрическая фармакология. 2014. Т. 11. № 2. С. 41-46.
9. Sisk P.M., LoveLady C.A., DiLLard R.G. Early human milk feeding is associated with a Lower risk of necrotizing enterocoLitis in very Low birth weight infants // J. PerinatoL. 2007. VoL. 27. N 7. P. 428-433.
10. Boyd C.A., QuigLey M.A., BrockLehurst P. Donor breast miLk versus infant formuLa for preterm infants: systematic review and meta-anaLysis // Arch. Dis. ChiLd. FetaL NeonataL Ed. 2007. VoL. 92, N 3. P. F169-F175.
11. Gibertoni D., CorvagLia L., Vandini S., Rucci P. et aL. Positive effect of human miLk feeding during NICU hospitaLization on 24 month neurodeveLopment of very Low birth weight infants: An ItaLian Cohort Study // PLoS ONE. 2015. VoL. 10, N 1. P. e0116552. doi:10.1371/journaL. pone.0116552
REFERENCES
1. Agostoni C., Braegger C., Decsi T. Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; Vol. 49 (1): 112-25.
2. WHO/UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. http://whqLibdoc.who.int/pubLications/2003/9241562218.pdf. Published 2003. Accessed September 5, 2013.
3. Horta B.L., de MoLa C.L., Victora C.G. Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatrica. 2015; 104 (467): 30-37.
4. WHO/UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. http://whqLibdoc.who.int/pubLications/2003/9241562218.pdf.PubLished 2003. Accessed September 5, 2013.
5. American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human miLk. Pediatrics. 2012; 129: e827-41.
12. PateL A.L., Johnson T.J., Engstrom, J.L., Fogg L.F. et aL. Impact of earLy human miLk on sepsis and heaLth care costs in very Low birthweight infants // J. PerinatoL. 2013. VoL. 33. N 7. P. 514-519.
13. Herrmann K., CarroL K. An excLusiveLy human miLk diet reduces necrotizing enterocoLitis // Breastfeed. Med. 2014. VoL. 9, N 4. P. 184190.
14. Rodriguez N., Vento M., CLaud E., Wang C., CapLan M. OropharyngeaL administration of mother's coLostrum, heaLth outcomes of premature infants: study protocoL for a randomized controLLed triaL // Trials. 2015. VoL. 16. P. 453: doi 10.1186/s13063-015-0969-6
15. CorpeLeijn W.E., Kouwenhoven S.M., Pappa M.C., van ViLet I. et aL. Intake of own mother's miLk during the first days of Life is associated with decreased morbidity and mortaLity in very Low birth weight infants during the first 60 days of Life // NeonatoLogy. 2012. VoL. 102. P. 276281.
16. Sisk P.M., LoveLady C.A., Gruber K.J, DiLLard R.G., O'Shea T.M. Human miLk consumption and fuLL enteraL feedings among infants who weight <1250 grams // Pediatrics. 2008. VoL. 121. P. e1528-e1533.
17. SchanLer R., Lau C., Hurst N. Ramdomized triaL of donor human miLk versus preterm formuLa as substitutes for mothers' own miLk in the feeding of extremeLy premature infants // Pediatrics. 2005. VoL. 116. P. 400-406.
18. Isaacs E.B., FischL B.R., Quinn B.T., Chong W.K. et aL. Impact of breast miLk on inteLLigence quotient, brain size, and white matter deveLopment // Pediatr. Res. 2010. VoL. 67, N 4. P. 357-362.
19. Zhou J., ShukLa V., John D., Chen C. Human miLk feeding as a protective factor for retinopathy of prematurity: A meta-anaLysis// Pediatrics. 2015. VoL. 136, N 6. P. e1576-1586.
20. FiLbrun A.G., Popova A.P., Linn M.J., McIntosh N.A., Hershenson M.B. LongitudinaL measures of Lung function in infants with bronchopuLmonary dyspLasia // Pediatr. PuLmonoL. 2011. VoL. 46. P. 369-375.
21. Underwood M. Human miLk for the premature infant // Pediatr. CLin. North. Am. 2013. VoL. 60, N 1. P. 189-207.
22. Johnson T.J., PateL A.L., Bigger H.R., Engstrom J.L., Meier P.P. Economic benefits and costs of human miLk feedings: A strategy to reduce the risk of prematurity-reLated morbidities in very-Low-birth-weight infants // Adv. Nutr. 2014. VoL. 5. P. 207-212.
6. ArsLanogLu S., CorpeLeijn W., Moro G., Braegger C. et aL. Donor human miLk for preterm infants: Current evidence and research directions. JPGN. 2013; VoL. 57 (4): 535-42.
7. WHO. Infant and Young ChiLd feeding. ModeL Chapter for textbooks for medicaL students and aLLied heaLth professionaLs. Geneva: WorLd HeaLth Organization, 2009.
8. BeLyaeva I.A., Turti T.V., Mitish M.D., Zimina E.P. et aL. Preventive aspects of breast miLk feeding in premature infants. Pediatricheskaya far-makoLogiya [Pediatric PharmacoLogy]. 2014; VoL. 11 (2): 41-6. (in Russian)
9. Sisk P.M., LoveLady C.A., DiLLard R.G. EarLy human miLk feeding is associated with a Lower risk of necrotizing enterocoLitis in very Low birth weight infants. J PerinatoL. 2007; VoL. 27 (7): 428-33.
10. Boyd C.A., QuigLey M.A., BrockLehurst P. Donor breast miLk versus infant formuLa for preterm infants: systematic review and meta-anaLysis. Arch Dis ChiLd FetaL NeonataL Ed. 2007; VoL. 92 (3): F169-75.
11. Gibertoni D., Corvaglia L., Vandini S., Rucci P. et al. Positive effect of human milk feeding during NICU hospitalization on 24 month neurodevelopment of very low birth weight infants: An Italian Cohort Study. PLoS ONE. 2015; Vol. 10 (1): e0116552. doi:10.1371/journal.pone.0116552
12. Patel A.L., Johnson T.J., Engstrom J.L., Fogg L.F. et al. Impact of early human milk on sepsis and health care costs in very low birthweight infants. J Perinatol. 2013; Vol. 33 (7): 514-9.
13. Herrmann K., Carrol K. An exclusively human milk diet Reduces necrotizing enterocolitis. Breastfeed Med. 2014; Vol. 9 (4): 184-90.
14. Rodriguez N., Vento M., Claud E., Wang C., Caplan M. Oropharyngeal administration of mother's colostrum, health outcomes of premature infants: study protocol for a randomized controlled trial. Trials (2015) 16:453: DOI 10.1186/s13063-015-0969-6
15. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M., Pappa M.C., van Vilet I. et al. Intake of own mother's milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life. Neonatology. 2012; Vol. 102: 276-81.
16. Sisk P.M., Lovelady C.A., Gruber K.J., Dillard R.G., O'Shea T.M. Human milk consumption and full enteral feedings among infants who weight <1250 grams. Pediatrics. 2008; Vol. 121: e1528-33.
17. Schanler R., Lau C., Hurst N. Ramdomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics. 2005; Vol. 116: 400406.
18. Isaacs E.B., Fischl B.R., Quinn B.T., Chong W.K. et al. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development. Pediatr Res. 2010; Vol. 67 (4): 357-62.
19. Zhou J., Shukla V., John D., Chen C. Human milk feeding as a protective factor for retinopathy of prematurity: A Meta-analysis. Pediatrics. 2015; Vol. 136 (6): e1576-1586.
20. Filbrun A.G., Popova A.P., Linn M.J., Mcintosh N.A., Hershenson M.B. Longitudinal measures of lung function in infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2011; Vol. 46: 369-75.
21. Underwood M. Human milk for the premature infant. Pediatr Clin North Am. 2013; vol. 60(1): 189-207.
22. Johnson T.J., Patel A.L., Bigger H.R., Engstrom J.L., Meier P.P. Economic benefits and costs of human milk feedings: A strategy to reduce the risk of prematurity-related morbidities in very-low-birth-weight infants. Adv Nutr. 2014; Vol. 5: 207-12.
