CC BY
10
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
АКТУАЛЬН! ПИТАНИЯ АБДОМ1НАЛЬНО! Х1РУРГ11
УДК616.33-002.44-089:612.018
ВПЛИВ ОПЕРАЦП НА ШЛУНКУ НА BMICT1СУЛ1НУ KPOBI
Бабалич O.K., Хаджгев О.Ч., Усенко О.Ю., Шестопалов Д.В., Клишевич 1.Б., Древетняк A.A.
Кримський державний медичний уыверситет ¡м. С.1.Георпевського
Автори вивчили eMicm тсулту у npoei 74 хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалог кишки радШмунним засобом. Перед операщею рiвeнъ тсулту збшъшений на-тще та тсля стимуляцгг. Шсля резекцг шлунку та ваготомп вмкт гормону зменшуетъся у ближтй та вiддалeний перюд, але тлоропластика веде до збшъшення тсулту тсля його стимуляцгг. РеаблтацШт засоби також збшъшуютъ рiвeнъ гормону у крoвi, що сприяе тдвищенню mрoфiчнoгo впливу тсулту на шлунково-ттестиналъну систему.
Ключов1 слова: виразка, операцп на шлунку, ¡нсуглн.
Незважаючи на значим устхи в сучасному консервативному лкуваны виразковоТ хвороби шлунку та дванадцятипалоТ кишки [1, 3, 7], вира-зки мають тенденцю до рецидиву у частини хворих [7] \ р1зы ускладнення [4, 5, 10]. Це вима-гае виконання х1рурпчних втручань [2, 6], як1 приводять не ттьки до видужання, але \ до по-яви змни функцИ ¡нших оргаыв, в тому числ1 в остр1вцях Лангенганса .
Л1тературы повщомлення про рвень ¡нсулну кров1 тсля хфурпчних засобах лкування хворих на виразку шлунку та дванадцятипалоТ кишки не однозначнк Якщо деяю автори не знайшли вщ-хилень вщ норми як базального, так \ стимульо-ваного гормону тсля втручання [9, 13], то ¡нш1 [11, 10, 13] зафксували зниження початкового р1вня. Це може бути евщоцтвом виникнення пь сля ваготоми ¡нсулярноТ недостатност1 [10]. До-слщження хворих в санатори пюля операцм ви-конаы одним автором [11]. У зв'язку з цим, ми провели дослщження вмюту ¡нсулну у кров1 хворих на виразку шлунку та дванадцятипалоТ кишки при комплексному хфурпчномулкуваннк
Матер1али та засоби досл1дження
Спостер1гали за 74 хворими на виразку шлунку (13) та дванадцятипалоТ кишки (56) у вщ1 вщ 27 до 63 роюв \ за 40 здоровими особами. Кров забиралась натще \ через 1 годину тсля стандартного енщанку (100,0 г м'яса, 150,0 г бтого хл1ба та екпянка солодкого чаю) до операцм, у раннм (2 тижы) та п1зн1й (до 6 роюв \ бтьше) перюд тсля втручання при комплексному проти-виразковому та санаторному лкуваны на Фео-
досмському курортк Вмют ¡нсулну у сироватц1 кров1 знаходили радюмунним засобом з допо-могою набору ¡нституту бюсинтеза (Угорщина). У здорових оаб його р1вень натще був 17,8±0,4 мкед/мл, а тсля стимулювання спробним енща-нком - 26,6±0,6 мкед/мл. Одержаны даны стати-стично обрахованы заЛ.С.Камнським [6].
Результати та Тх обговорення
Одержаны результати дозволили висв1тлити, що до операцм вмют ¡нсулну в кров1 був досто-в1рно (Р<0,01) збтьшений натще як у оаб з ви-разкою шлунку (27,9±2,8 мкед/мл), так \ у оаб з виразкою дванадцятипалоТ кишки (28,6±4,1 мкед/мл). П1сля спробного енщанку вщбувалося збтьшення вмюту ¡нсулЫу (вщповщно: 33,9±4,6 и 41,0±4,1 мкед/мл), причому бтьш значуще у пацюнт1в з виразковою хворобою дванадцятипалоТ кишки, що може бути пов'язано з бтьш значущими функцюнально-секреторними пору-шеннями шлунку у цих оаб \ збтьшенним видн ленням гастрину. Супутнс враження пщшлунко-воТ залози (пенетрацт, хроннний панкреатит), стеноз воротаря ¡стотного впливу не дае.
Але не завжди спробний енщанок викликас збтьшення р1вня ¡нсулну. Навпаки, у 2 ¡з 18 хворих на виразку шлунку \ у 3 ¡з 56 - на виразку дванадцятипалоТ кишки, виникало його змен-шення, що, певно, зв'язанно з1 значними змЫами в ¡нсулярному апарат1 пщшлунковоТ залози.
У раннм перюд тсля операцм вмют ¡нсулну в кров1 хворих зменшувався тсля уах вид1в х1рур-пчних втручань (табл.1) у обох перюдах секрецм. При цьому у бтьшост1 оаб спрямованють змн р1вня гормону у кров1 залежала вщ початкового
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
показника: при великих показниках вщбулося зниження, а при низьких початкових р1внях - збн льшення. Останне вщзначено у 9 хворих. Лише у одного патента його р1вень залишився без змЫ.
Як вщзначено в таблиц! 1, у тзнм перюд продовжувалась тенденцт до зниження базаль-ного вмюту ¡нсулну пюля резекци шлунку, але з1 збтьшенням. реакцИ на стимулювання (196,3%), пороняно з дооперацмним станом (147,4%). Тут, певно, мае значения втрата замикальноТ функцИ воротаря, прискорення эвакуацп та роз-
Динамка вм'юту в *
виток складного патогенетичного мехаызму де-мпнг синдрому, так як серед цього гурту, особи з демтнг синдромом (50%) мали у кров1 натще ¡нсулн у меншому значены (13,4±2,4 мкед/мл), чим без його прояви (18,3±1,0 мкед/мл), а при стимулюваны спробним снщанком, навпаки, ви-ще (43,5±4,7 мкед/мл), чим у здорових оаб (27,3±7,3 мкед/мл). Це ствпадае з даними Л.П.РябчиковоТ з ствавт. [9]. У залежносл вщ засобу ваготоми мае мюце деяка рЬниця по вмн сту в кров1 ¡нсулну (табл.1).
Таблица 1
:нсул1ну при р/зних засобах х/рург/чого втручання (у мкед/мл)
N Засоб операци Час Перед операц1сю Ранн1й пер1од П1знш пер1од
п/п дослщження M ± m P M ± m P M ± m P
1. Резекц1я шлунку (n=20) Натще Стимуля ц1я 23,8±2,3 35,1±4,5 19,2±0,8 25,2±2,6 >0,05 >0,05 16,4±2,4 32,2±5,1 <0,05 > 0,1
СПВ ¡зольо- вана (n=35) Натще 28,8±5,3 24,5±5,6 > 0,1 21,6±2,5 > 0,1
Стимуля ц1я 37,9±4,7 27,4±3,8 >0,05 27,5±2,6 < 0,05
3 СПВ з п1ло1ро- Натще 22,6±2,1 18,2±1,3 >0,05 17,9± 1,2 >0,05
пластикою (n=12) Стимуля ц1я 35,8±3,2 24,9±1,7 <0,01 38,6±8,6 > 0,1
4 СТВ та СВ з ni- лороп- Натще 17,0±3,8 19,7±1,4 > 0,1 19,5±1,6 > 0,1
ластикою (n=7) Стимуля ц1я 28,0±3,9 25,0±2,3 > 0,1 43,8±8,6 >0,05
При ¡зольованм селективнм проксимальнм ваготомп (СПВ) у вщдаленний перюд пюля опе-раци продовжусться тенденцт до нормалЬаци р1вня ¡нсулму, що доказус нормал^уючу д1ю цеТ операци з приводу виразковоТ хвороби дванадцятипалоТ кишки на стан гастроннтестинальноТ системи.
3 приведених даних видно, що пторопласти-ка при стовбурнм (СТВ) \ селективнм (СВ) ваготоми, та при селективнм проксимальнм, веде до тенденци зниження вмюту ¡нсулну натще, в пороняны з ¡зольованою СПВ. В той же час, при харчовому навантажены виникае бтьш виразне його надходження у судинне русло, що, можли-во, зв'язано з утратою регуляторного пторично-го мехаызму \ таким чином, як \ при резекци шлунку, збтьшуеться його вмют в кровк 1нсулш дослщжено у 35 хворих на виразкову хворобу, яким проводилися реаб1л1тац1йн1 заходи перед операцию, у раннм та тзнм перюди, в тому чи-сл1 в санаторних умовах. Друг1 хвор1 не одержу-вали комплексного лкування.
Особи, як1 одержали комплексы реабт1тац1й-ы заходи, мали р1вень ¡нсулЫу достов1рно (Р<0,02) бтьш значний натще \ теля стимуляци спробним снщанком як теля резекци шлунку, так \ п1сля органозбер1гаючих операцм. У ос1б без реабт1таци вн був нижче.
Таким чином, ¡нсулн, будучи одним ¡з гастро-¡нтестинальних гормоыв, зазнае коливань як внаслщок самого захворювання, так \ п1д впли-вом засобу хфурпчного втручання. Комплексне етапне лкування актив^уе ¡нсулярний апарат. Вфогщно, деякий бтьший вмют ¡нсулЫу мае трофнне значения \ направлено на адаптац1ю шлунково-кишкового тракту до змш анатомо-функцюнальних умов теля операци.
Висновки:
1. Вм1ст ¡нсулну KpoBi змЫюеться пщ впливом виразки шлунку та дванадцятипалоТ кишки i оперативного втручання.
2. Реабт1тацйне лкування веде до бтьш значноТ адаптации ¡нсулярного апарату в тсля-операцмному nepiofli.
Литература
1. Бабак О.Я. ГЛкування кислотозалежних захворювань: що ми сьогоды про це знаемо? // Сучасна гастроенте-ролопя. - 2001. - № 4. - С.4-8.
2. Бойко В.В. Некоторые аспекты хирургической доктрины при язвенной болезни желудка. // Клшнна xipypra. -2001. - № 6. - С.19-24.
3. 3.Гончар М.Г., Я.М.Куч1рка, Мельник Г.В., Цимбалюта Г.В. Д1агностика хелюбактерюзу у хворих на виразкову хворобу шлунка i дванадцятипалоТ кишки, ускладненою кровотечею та в пюляоперацмному nepiofli. // Галиць-кий лкарський вюник. Науково-практичний журнал. -2000. - № 1. - С. 17-19.
4. 4.Грубник Ю.В., Карлюга В.А., Горячий В.В. Эффективность лапароскопических операций в лечении перфо-ративных гастродуоденальных язв. // Харювська xipyp-ri4Ha школа. - 2005. - № 1.1. - С.184-186.
5. Десятерик В.И., Мицура Д.И., Ларина А.Г. Особенности клинического течения и лечения перфоративной гаст-родуоденальной язвы в сочетании с кровотечением. // Клшнна xipyprifl. - 2001. - № 3. - С.28-31.
6. Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Зайцева С.В., Пархи-сенко В.Ю., Латышев В.В. Тактика лечения гастродуоденальных кровотечений с применением гипербарической оксигенации и озонотерапии. // Харювська xipypri4Ha школа. - 2005. - № 1.1. - С.246-248.
7. Передерий В.Г., Ткач С.М., Передерий О.В. Диагностика и лечение хронического гастрита, язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, болезни Менетрие, предупреждение злокачественной лимфомы и рака желудка, вызванных инфекцией хелиобактер пилори (Helicobacter pylori), в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. // Киев: ООО «УИПК» «Ексоб», 1999. - 187 с.
8. 8.Передерий В.Г., Ткач С.М., Григоренко А.А., Кляритс-кая ИЛ. К вопросу о вылечивании язвенной болезни. // Сучасна гастроентеролопя, - 2001. - № 4. - С.13-15.
Том 6, Выпуск 1-2
15
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
железы после селективном проксимальном ваготомии у больных с пилородуоденальной язвой//Кл1н.х1рур.-1993.-№9-10.-С.7-10.
Harju E. Metabolic problems after gastric surgery // Int. Surg. 1990. - Vol.75, №1. - P.27-35. Schafwayer A.,Borger H.W.,Coelle E.F.,Becrer H.D. GIP, Insulin and blood glucose after resecting and nonresecting procedures in the stomach //Entero-Insular Asis. -Basel,1980. - P.288.
9. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Петренко В.А. Хирургическая тактика при сочетанных осложнениях пенетрирую-щих гастродуоденальных язв. // Хирургия. - 2000. Сб. тез. Актуальные вопросы современной хирургии. Рос- -ц. сийская урология на пороге третьего тысячелетия. Ди-абюетическая стопа. // М., Мораг экспо, 2000. - с.347- <2 349. .
10. Шевчук М.Г., Герич Р.П., Шаповал А.Л.,Ткачук О.Л. Морфологические изменения и функциональное состояние слизистой оболочки желудка и поджелудочной
Реферат
ВЛИЯНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ НА СОДЕРЖАНИЕ ИНСУЛИНА КРОВИ А.К.Бабалич, О.Ч.Хадж1св, А.Ю.Усенко, Д.В.Шестопалов, И.Б.Клишевич, А.А.Древетняк Ключевые слова: язва, операции на желудке, инсулин.
Авторы изучили содержание инсулина в крови 74 больних с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки ра-диоиммунним методом.
До операции уровень инсулина повышается натощак и после стимуляции. После резекции желудка и ваготомии снижается содержание гормона в ближайший и отдаленный период, но пилоропластика приводит к увеличению инсулина после его сти-муляциие. Реабилитационные мероприятия тоже повышают уровень гормона в крови, что способствует повышению трофического влияния инсулина на гастроинтестинальную систему.
УДК: 616.37-002-02
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Багненко С.Ф., Гольцов В.Р.
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Введение
Острый панкреатит, будучи в начале XX века довольно редким заболеванием, в настоящее время занимает одно из первых мест среди острых хирургических заболеваний брюшной полости. Тем не менее, до сих пор продолжаются споры о лечебной тактике, вызванной отсутствием единой классификацией и диагностико-та-ктического алгоритма. Существующие в виде прототипов зарубежные стандарты (Международный, Британский и др.) [7,8,9] мало адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Предлагаемые протоколы диагностики и лечения острого панкреатита [2] разработаны в панкреатологической клинике СПб НИИ скорой помощи и основаны как на опыте лечения более чем 10 000 пациентов с верифицированным острым панкреатитом, так и на результатах собственных экспериментальных исследований [1,3,4,5,6]. Настоящие протоколы утверждены Ассоциацией Хирургов Санкт-Петербурга 12 марта 2004 г. и рекомендованы к использованию.
Результаты исследования
Центральным моментом протоколов является отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов острым панкреатитом, альтернатива которым состоит в ранней упреждающей интенсивной терапии с последующей коррекцией иммунодефицита. Достижение тем самым асептического течения заболевания служит основным путём улучшения результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом. Для подтверж-
дения данного положения были проведены клинические исследования. Все больные острым деструктивным панкреатитом, которые проходили обследование и лечение в НИИ СП имени И.И. Джанелидзе в 1998-2004 г.г., были разделены надве группы:
1 группа - больные, которым вышеуказанные лечебно-диагностические протоколы по разным причинам произвести не удалось;
2 группа - больные, которым разработанные лечебно-диагностические протоколы проводились.
Оценка эффективности применения разработанных лечебно-диагностических протоколов производилась по методу Фишера-Пирсона х2 и коэффициенту сопряженности ф.
В качестве «выходных» параметров были исследованы следующие возможные варианты исходов случаев заболевания:
частота развития гнойных осложнений - доля больных, у которых развился гнойно-некротический панкреатит, парапанкреатит;
летальность от всех случаев заболевания острым деструктивным панкреатитом.
В результате исследования установлено, что между применением разработанных лечебно-диагностических протоколов и исходами острого деструктивного панкреатита имеется слабая статистически значимая связь (табл. 1). Применение данных протоколов приводит к достоверному снижению уровня частоты развития гнойных осложнений (с 28,2% до 9,9%) и летальности (с 24,0% до 8,6%).
