CC BY
12
© Завгородшй С. М., Данилюк М. Б., Рилов А. I., Кубрак М. А., *Стеценко I. П. УДК 616:44-089.116-06[616.447-008.64:577.117] Завгороднй С. М., Данилюк М. Б., Рилов А. I., Кубрак М. А., *Стеценко I. П.
ВПЛИВ ОБ'СМУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ НА РОЗВИТОК П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОГО Г1ПОПАРАТИРЕОЗУ ПРИ ОПЕРАЦ1ЯХ НА ЩИТОПОД1БН1Й ЗАЛОЗ1
Запорiзький державний медичний унiверситет (м. Запорiжжя) *КУ «Мюька клiнiчна лiкарня екстрено'Г та невщкладно'Г медичноГ допомоги (м. Запорiжжя)
ет de@mail.ru
Дана робота е частиною науково-досл1дно1 робо-ти кафедри загально! х1рургИ та анестезюлоги ФПО Запор1зького державного медичного уыверситету на тему: «Оптим1зац1я периоперац1йного перюду ведення х1рург1чних хворих, № державно! реестрацИ 0113и00079.
Вступ. Ппопаратиреоз - це недостатнють функ-цИ прищитопод1бних залоз, що характеризуеться зниженням р1вня паратгормону сироватки кров1, розвитком ппокальц1ем1! та г1перфосфатурИ. Най-б1льш частою причиною пюляоперацм-ного г1попаратиреозу е пошкодження прищитопод1бних залоз [5,6] чи пору-шення кровотоку у зон1 останн1х, що за даними р1зних автор1в коливаеться в1д 1,0% до 7-10% пюля проведених опе-рац1й на щитопод1бн1й залоз1 [1,7,8], тод1 як при виконанн1 центрально! л1м-фатично! дисекци ши! - ппопаратиреоз розвиваеться у 8-28% [3]. За даними и. 1_. Кгатрв, у хворих л1тнього в1ку пюля-операцмний г1попаратиреоз зустр1ча-еться до 35%. Стмкий г1попаратиреоз розвиваеться у 1-5% прооперованих хворих [4].
Дана патолопя складае серйозне I дуже часте ускладнення п1сля операц1й на щитопод1бн1й залоз1, тому заслуго-вуе проведення широкого анал1зу та розробки нових метод1в корекц1!, д1а-гностики та профтактики.
Мета роботи - визначити ступшь ризику розвитку п1сляоперац1йного п-попаратиреозу в залежност1 в1д об'ему оперативного втручання на щитопод1б-н1й залоз1, при виконанн1 тирео!дектом1! та р1зного виду л1мфатично! дисекц1!.
Об'ект I методи досл1дження. За перюд з 2014 по 2016 роки у КУ «Мюь-ка кл1н1чна л1карня екстрено! та швидко! медично! допомоги м. Запор1жжя», на баз1 кафедри х1рург1! та анестезюлоги ФПО, ЗДМУ було виконано 167 опера-тивних втручань з приводу багатовузло-вого зобу 3-4 ст. та високодиференцмо-ваного раку щитопод1бно! залози. Жшок
було 156 (93,4%), чоловшв 11 (6,6%). Середн1й в1к склав 53,8±14,1 (в1к в1д 22 до 80 рок1в). 45 (27%) хворих прооперовано з приводу багатовузлового зобу, вузл1в обох долей щитопод1бно! залози, серед них 36 (80%) хворих 1з багатовузловим зобом 3 ст., та 9 (20%) 1з багатовузловим зобом 4 ступеня. 122 патента (73%) прооперовано з приводу високодифе-ренцмованого раку щитопод1бно! залози (табл. 1).
Ус1х пац1ент1в було розд1лено на три групи по вщ-ношенню до об'ему оперативного втручання: група
Таблиця 1.
Стад^вання карциноми щитоподiбноГзалози по ТИМ сьомiй класифшацм Швв^СС 2009 року
Стад^-вання по ТЫМ класи<^-кацií Критерп оцiнки Пстолопчний тип пухлини
Папi-лярний рак Паптярний рак, фолку-лярний варiант Фолку-лярний рак Фолкулярний рак, паптярний варiант
Т1аЫ0М0 Кiлькiсть 33 1 1 1
% 27 0,8 0,8 0,8
Т1аЫ1аМ0 Ктьюсть 15 1
% 12,3 0,8
Т1аЫ1ЬМ0 Кiлькiсть 2
% 1,6
Т1ЬЫ0М0 Кiлькiсть 18 1 2 1
% 14,8 0,8 1,6 0,8
Т1ЬЫ1аМ0 Ктьюсть 13 1
% 10,7 0,8
Т1ЬЫ1ЬЫ0 Кiлькiсть 9
% 7,9
Т2Ы0М0 Ктьюсть 5 1
% 4,1 0,8
Т2Ы1аМ0 Кiлькiсть 4
% 3,3
Т2Ы1ЬМ0 Кiлькiсть 7
% 5,7
Т3М0М0 Ктьюсть 1
% 0,8
Т3Ы1аМ0 Кiлькiсть 2
% 1,6
Т3Ы1ЬМ0 Ктьюсть 2
% 1,6
Т4аЫ0М0 Кiлькiсть 1
% 0,8
Всього Кiлькiсть 112 5 3 2
% 91,8 4,1 2,5 1,6
А - хвор^ яким виконано тиреоIдектомiю
- 45 пащетчв (26,9%), група В - тирео!-дектомiя i центральна лiмфодисекцiя (ви-далення шосто! групи шийних лiмфатич-них вузлiв) - 54 хворих (32,4%), група С
- хвор^ котрим виконана тиреоIдектомiя, центральна i одностороння латеральна лiмфодисекцiя (видалення 3,4 та 6 групи шийних лiмфатичних вузлiв) - 68 (40,7%)
- хворих.
Ус пащенти даних груп перебували
у еутиреощному станi. Також, були вщ-сутн симптоми гiпопаратиреозу - як суб'ективы, так i об'ективнi. У дослщжен-ня не були включенi пащенти, котрi ранi-ше перенесли оперативне втручання на щитоподiбнiй залозi та Ыших органах ши!, а також iз супутньою тирео!дною патоло-пею. Хворим не проводилось дооперацiйне вим^ рювання щiльностi юстково! тканини, при цьому не було вiдмiчено клпычних та прихованих симптомiв ппокальщемп. Хворi не приймали лiкувальних за-собiв, якi впливають на метаболiзм кальцю у сиро-ватцi кровi, наприклад: препарати кальцiю, вiтамiну Д, гормонзамюну терапiю для жiнок в постктмакте-ричному перiодi, анаболiчнi препарати, тазиты за-соби i антиепiлептичнi препарати [2].
Еталонами бiохiмiчних аналiзiв кровi рахували наступнi: загальний кальцiй — 2,15-2,55 ммоль/л; юызований кальцiй — 1,05-1,25 ммоль/л, парат-гормон — 12,0-65,0 пг/мл. Дефщитом паратгормо-на вважаемо зниження його рiвня нижче 3,0 пг/мг (нижче обумовлено! межi апарата) i зниження при рiвнi 3,01-11,0 пг/мл. За гiпокальцiемiю ми брали значення сироватково! концентраци загального кальцю нижче 2,0 ммоль/л, що можна порiвняти з даними лггератури [2].
Безсимптомну гiпокальцiемiю визначали за ла-бораторними показниками, в той час як симптоматична гiпокальцiемiя, окрiм лабораторних даних, супроводжувалася кJliнiчною симптоматикою, па-рестезiями, проявами симптомiв Хвостека або Трус-со i м'язовими спазмами [2].
ВЫм пацiентам з гiпокальцiемiею про-водилася медикаментозна корекцiя, при рiвнi паратгормону вiд 4,0 до 11,0 пг/ мл, та нормальному рiвнi кальцю кровi i при вщсутност симптомiв гiпокальцiемi!, були призначен профiлактичнi дози та-блетованих препара^в кальцiю, у хворих з рiвнем паратгормону нижче 3,0 пг/мл або симптомами ппокаль^емп, лiкування проводилося внутршньовенним введен-ням препаратiв 10% глюконату кальцiю по 20 мл/добу з подальшим переведенням на пероральнi препарати кальцю i вта-мiну й пiд контролем бiохiмiчних анал^ зiв кровi (загальний кальцiй, iонiзований кальцм, фосфор, креатинiн).
Рiвнi кальцiю, фосфору та креатиы-ну сироватки кровi визначали за допо-могою бiохiмiчного аналiзатора Р!ехогЕ № 9-7179, рiвень паратгормону - на фо-
Таблиця 2.
Порiвняння показниюв у хворих i3 багатовузловим зобом, котрим виконано тирео'Гдектом^
Параметри Група А, n=45 (26,9%) Опeрaцiя: тирeоiдeктомiя р
З гiпокaльцiемiею n=11 (6,6%) З нормокaльцiемiею n=34 (20,3%)
Вк, роюв 56,9+12,2 56,3+13,9 <0,01
Жшки/чоловки 10/1 33/1 >0,05
Рiвeнь загального кaльцiю на першу добу тсля операцп' 2,00+0,09 2,15+0,07 <0,01
Паратгормон на другу добу тсля операцп' 6,0+1,9 25,7+8,7 <0,001
TOMeTpi люмiнiсцентному IMMULUTE2000 № К4592, з дiапазоном 3,0-120 пг/мл.
Дан були проаналiзованi за допомогою паке^в прикладних програм Statistic 10,0 i Microsoft Exel 2007. Порiвняння даних проводилося за допомогою знакового критерю Вiлксонa, тесту х2 i лопстич-ного регресивного aнaлiзу. Результати вважалися статистично значущими при р<0,05 (двостороннiй критeрiй).
Результати досл1дження та Тх обговорення.
За результатами проведеного aнaлiзу 167 па^ен-тiв, яким виконано оперативне втручання з приводу захворювання щитоподiбноI залози, у 68 хворих (40,7%) було визначено лабораторне зниження паратгормону кровi на другу добу пюляоперацмного перюду. Спйкий ппопаратиреоз, зi збереженням рiвня паратгормону кровi нижче 3,0 пг/мл пюля 6 м^ сяцiв з моменту оперативного втручання склав 1,2% (2 патента).
У групi А, хворим, яким виконано тиреощектомю з приводу багатовузлового зобу 3-4 ступеня, вщсо-ток транзиторного гiпопaрaтирeозу склав 6,6% (11 хворих). Спйкий ппопаратиреоз у данм групi не був вiдмiчeний (табл. 2).
В груп А у 3 пaцiентiв (1,8%) були вiдмiчeнi симптоми ппокальщеми. У 8 хворих (6,6%) рiвeнь парат-
Таблиця 3.
Порiвняння показниюв хворих i3 високодиференцiйовaним раком щитоподiбноT залози, яким виконано тирео'Гдектом^ i центральну лiмфодисекцiю
Параметри Група В, n=54 (32,3%) Опера^я: тиреоЬ дeктомiя, центральна лiмфодисeкцiя р
З гiпокaльцiемiею n=19 (11,4%) З нормокaльцiемiею n=35 (20,9%)
Вк, рокiв 50,5+8,3 54,7+11,7 <0,01
Жiнки/чоловiки 17/2 33/2 >0,05
Рiвeнь загального кaльцiю на першу добу тсля операцп 2,01+0,14 2,16+0,07 <0,01
Паратгормон на другу добу тсля операцп 4,08+1,8 22,8+6,8 <0,001
гормону вщновився до норми через 1 мюяць пюля операцп, у 3 пац1ент1в (1,8%) р1вень паратгормону повернувся до норми через 6 мюяц1в з моменту оперативного втручання. Також було в1дм1чено, що р1вень паратгормона у даних пац1ен-т1в пюля операцп був нижче 3,0 пг/мл, що свщчило про повну дисфункц1ю прищито-под1бних залоз.
Група А, також, була роздтена на дв1 п1дгрупи, в залежност1 в1д розм1р1в щито-под1бноТ залози: 36 хворих (80%) ¡з бага-товузловим зобом 3 ступеня та 9 пац1ент1в (20%) 1з багатовузловим зобом 4 ступеня. Вщсоток п1сляоперац1йного ппопарати-реозу в ранньому пюляоперацмному пе-рюд1 у хворих з багатовузловим зобом 3 ступеня склав 5,4% (9 пац1ент1в), у хворих ¡з багатовузловим зобом 4 ступеня - 1,2% (2 патента), що вказуе на те, що розм1ри щитопод1бно! залози не впливають на ризик розвитку пюляоперацмного ппопа-ратиреозу, р<0,01.
Групу В склали 54 хворих (32,3%), ко-трим виконано тирео'щектомю та цен-тральну шийну л1мфатичну дисекц1ю (ви-далення шостого шийного л1мфатичного колектора) (табл. 3).
Зниження р1вня паратгормону на другу добу пюля операцп в1дм1чено у 19 хворих (11,4%): 1з них у 12 пац1ент1в (7,2%) р1вень паратгормону склав нижче 3,0 пг/мл, симптоми ппокальщеми вщм1-чеш у бхворих(3,6%). Р1веньпаратгормону в1дновився до норми через 1 мюяць у 16 хворих (9,6%), а через 6 мюяц1в пюля операцп - у
2 хворих (1,2%). Стмкий ппопаратиреоз, з1 збере-женням р1вня паратгормону нижче 3,0 пг/мл через 6 мю. в1дм1чено у одного хворого (0,6%).
У групу С були включен пац1енти, яким проведено тирео'щектомю, центральну I латеральну л1мфатич-ну дирекцю з1 сторони пухлини (видалення 3,4 та 6 шийних л1мфатичних колектор1в), 68 хворих (40,7%), серед них у 38 хворих (22,7%) виявлено пюляопера-цмний г1попаратиреоз. У 21 патента (12,6%) р1вень паратгормону склав нижче 3,0 пг/мл (табл. 4).
Серед ус1х пац1ент1в дано! групи, гипопаратире-
03 в1дм1чено у 38 хворих, симптоми ппокальц1емп були у 18 пац1ент1в (10,8%), у 20 (12,0%) - р1вень паратгормону на другу добу пюля операцп склав нижче 3,0 пг/мл. Вщновлення р1вня паратгормону до норми через 1 мюяць пюля операцп наступило у 30 хворих (18,0%), у 7 пац1ент1в (4,2%) нормал1зац1я функцп прищитопод1бних залоз наступила через 6 мюяц1в. У 1 хворого (0,6%) в1д-м1чено стмкий г1попаратиреоз.
На основ1 проведеного дослщження та дифе-ренц1йного анал1зу у групах пац1ент1в 1з р1зним об'емом оперативного втручання на щитопо-д1бн1й залоз1, продемонстровано, що зниження даного показника прямо пропорцмно залежить в1д величини об'ему оперативного втручання (р<0,001), (дiаграма).
Таблиця 4.
Порiвняння показникiв хворих iз високодиференцiйованим раком щитоподiбноT залози, яким виконано тирео'щектомдо, центральну i односторонню латеральну лiмфодисекцiю
Параметри Група С, п=64 (40,7%) Опера^я: тирео-!дектомiя, центральна i одностороння латеральна лiмфодисекцiя р
З гiпокальцiемiею п=38 (22,7%) З нормокальцiемiею п=30 (18,0%)
Вк, роюв 50,3±9,6 49,03±10.6 <0,01
Жiнки/чоловiки 32/3 27/2 >0,05
Р1вень загального кальцiю на першу добу пюля операцп 2,04±0,16 2,16±0,15 <0,01
Паратгормон на другу добу пюля операцп 4,2±1,8 27,7±4,2 <0,001
Дiаграма.
Показники рiвня паратгормону кровi в залежностi вiд об'ему оперативного втручання
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,0
0,00%
20,30% 20,90% ^^ 22,70%
^ М 18,00%
■Ппопаратиреоз ■Норма
Група А
Група В
Група С
Також, на основ1 анал1зу групи А (тирео'щектом1я) виявлено, що ризик розвитку пюляоперацмного ппопаратиреозу не залежить в1д об'ему оперативного втручання, вщсоток пюляоперацмного ппо-паратиреозу у пац1ент1в 1з багатовузловим зобом 3 ступеня склав 5,4% (9 хворих), а у хворих 1з багатовузловим зобом 4 ступеня - 1,2% (2 хворих), р<0,01.
Нами було встановлено, що паратгормон в межах норми у пюляоперацмному перюд1 визначений у 99 хворих (59,3%), а зниження його р1вня - у 68 пац1ен-т1в (40,7%). У вс1х 99 хворих 1з р1внем паратгормону вище 11,0 пг/мл не було клЫчних симптом1в ппо-кальц1емп. Це п1дтверджуе, що р1вень паратгормону
Таблиця 5.
Пацiенти iз симптомами i без симптомiв ппокальщемп по вiдношенню до рiвня паратгормона кровi на другу добу шсля операцп
Паратгормон Наявнють симптомiв ппокаль^емп Вщсутнють симптомiв гiпокальцiемi! Всього р
>11,0 пг/мл 0 99 99 <0,01
11,0-3,0 пг/мл 4 27 31 <0,01
<3,0 пг/мл 22 15 37 <0,05
Всього 26 141 167
Таблиця 6
Сшввщношення транзиторного i стiйкого ппопаратиреозу в залежностi bïa об'ему оперативного втручання на щитоподiбнiй зaлозi
Об'ем оперативного втручання Транзиторний ппопаратиреоз Стмкий ппопаратиреоз
Тиреощектомля 6,6% 0
Тиреощектомля, центральна лiмфодисекцiя 11,4% 0,6%
Тиреощектомля, центральна i одностороння латеральна лiмфодисекцiя 22,7% 0,6%
Всього 40,7% 1,2%
вище 11,0 пг/мл виключае ризик розвитку симптоматично! ппокальц1емп у пюляоперацмному пер1од1.
При анал1з1 отриманих даних було встановлено, що р1вень паратгормону на другу добу пюля операци нижче 11,0 пг/мл можна розглядати як предиктор розвитку симптоматично! ппокальц1емп, (табл. 5).
Визначення р1вня паратгормону на другу добу пюля операци виявило, що ппокальц1ем1я пюля ти-рео!дектом1! достов1рно част1ше зустр1чаеться у хворих 1з р1внем паратгормону нижче 3,0 пг/мл, (табл. 5). Також, у хворих 1з р1внем паратгормона нижче 3,0 пг/мл вщм1чено бтьш довготривалий пе-р1од вщновлення паратгормона до норми, н1ж у хворих в яких р1вень паратгормона у пюляоперацмному пер1од1 складав 3,0-11,0 пг/мл.
За результатами р1вня паратгормону на другу добу пюля операци, через 1 мюяць та через 6 мюя-
щв, можна припустити, що об'ем оперативного втручання не впливае на ризик розвитку стмкого пiсляоперацiйного гiпопаратиреозу, (табл. 6). Висновки
1. Об'ем оперативного втручання прямо пропорцмно впливае на ризик розвитку транзиторного ппопаратиреозу у ранньому пю-ляоперацмному перюдк При цьому, розмiри щитоподiбноï залози на даний показник не впливають.
2. Основними показниками, що визна-чае можливють розвитку ппокаль^еми пюля операци е рiвень паратгормону кровi на другу добу пiсля операци, нижче 11,0 пг/мл. Пюляо-перацмний показник паратгормону вище 11,0
пг/мл виключае можливють розвитку симптоматич-но'| ппокальщеми.
3. Ризик розвитку стмкого гiпопаратиреозу не залежить вiд об'ему оперативного втручання на щи-топодiбнiй залозi.
Перспективи подальших досл1джень. Надалг на базi кафедри хiрургiï та анестезюлоги ФПО ЗДМУ, плануеться продовження вивчення проблеми пюля-операцiйного ппопаратиреозу, так як залишаеться вiдкритим питання про порушення мiкроциркуляцiï в зон пiсляоперацiйного поля та доцiльнiсть призна-чення низькомолекулярних гепаринiв. Також плануеться подальше вдосконалення протоколу л^вання транзиторного пюляоперацмного гiпопаратиреозу, а також пошук нових пiдходiв у л^ваны стiйкого по-
рушення функци при щитоподiбних залоз.
Л1тература
1. Романчишен А.Ф. Профилактика гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, Г.О. Бага-турия, А.В. Зенкова // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2010. — № 2. - С. 39-41.
2. Симакина О.В. Сравнительная оценка предикторов гипокальциемии у больных раком щитовидной железы на до- и послеоперационном этапе / О.В. Симакина, Н.В. Латкина, Н.С. Кузнецова // Эндокринная хирургия. - 2014. — № 3. - С. 14-22.
3. Черенько С.М. Преимущества и недостатки центральной диссекции шеи у пациентов с тиреоидным раком / Сергей Ма-каревич Черенько // Онкология. - 2010. - Том 2. — № 3. - С. 96-97.
4. Черенько С.М. Попередження пооперацмного ппопаратиреозу у тиреощшй хiрурпi за допомогою нового методу автотрансплантацп при щитоподiбноi залози / С.М. Черенько, О.С. Ларш, Р.М. ^чинава, В.Г. Хоперiя, Б.Д. Черпак // КлЫчна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. - 2014. — № 3 (48). - С. 3-8.
5. Chang M.S. Relationship between hypoparathyroidism and the number of parathyroid glands preserved during thyroidectomy / M.S. Chang, H.J. Joo, B.J. Yong [et al.] // World J Surg. Oncol. - 2014. - Vol. 12. - P. 200-210.
6. Gopalakrishnan N.C. Hypocalcaemia following total thyroidectomy: An analysis of 806 patients / N.C. Gopalakrishnan, J.C. Babu, R. Menon // Indian J Endocrinol. Metab. - 2013. - Vol. 17 (2). - P. 298-303.
7. Roh J.L. Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patients: pattern of nodal metastasis, morbidity, recurrence, and postoperative levels of serum parathyroid hormone / J.L. Roh, J.Y Park, C.I. Park // Ann. Surg. - 2007. — Vol. 245. - P. 604-610.
8. Shoback D.M. Presentation of hypoparathyroidism: Etiologies and Clinical Features / D.M. Shoback, J.P. Bilezikian, A.G. Costa [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2015. - Vol. 6 (3909). - P. 1-13.
УДК: 616:44-089.116-06[616.447-008.64:577.117]
ВПЛИВ ОБ'еМУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ НА РОЗВИТОК П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОГО ППОПАРАТИРЕОЗУ ПРИ ОПЕРАЦ1ЯХ НА ЩИТОПОД1БН1Й ЗАЛОЗ1
Завгородшй С. М., Данилюк М. Б., Рилов А. I., Кубрак М. А., Стеценко I. П.
Резюме. Метою даного дослщження було оцшити ступЫь ризику розвитку пюляоперацмного ппопаратиреозу в залежнос^ вщ об'ему оперативного втручання на щитоподiбнiй залоз^ при виконаны тиреощектоми та рiзного виду лiмфатичноï дисекци.
За перюд з 2014 по 2016 роки було виконано 167 оперативних втручань з приводу багатовузлового зобу 3-4 ст. та високодиференцмованого раку щитоподiбноï залози.
yci пащенти були роздiленi на 3 групи, по вщношенню до об'ему оперативного втручання: група А - XBopi, яким виконано тиреощектомю 45 пащетчв (26,9%), група В - тиреоÏдектомiя та центральна лiмфодисекцiя (видалення шосто!' групи шийних лiмфатичних вузлiв) - 54 хворих (32,4%), група С - хвор^ котрим виконано тиреощектомю центральну та латеральну шийну лiмфатичну дисекцiю (видалення 3,4 та 6-Ï груп лiмфатичних шийних колекторiв) - 68 (40,7%).
За отриманими результатами зроблено наступи висновки: об'ем оперативного втручання прямо пропорцмно впливае на ступшь ризику розвитку транзиторного пюляоперацмного гiпопаратиреозу у ранньому пiсляоперацiйному перюдк При цьому, розмiри щитоподiбноÏ залози на цей показник не впливають.
Основним показником, що визначае розвиток ппокаль^еми пюля операци, е рiвень паратгормону кровi на другу добу пюля операци, нижче 11,0 пг/мл. Пюляоперацмний показник паратгормону вище 11,0 пг/мл виключае розвиток симптоматично'! ппокаль^еми.
Ризик розвитку стмкого гiпопаратиреозу не залежить вщ об'ему оперативного втручання на щитоподiбнiй залозi.
Ключовi слова: ппопаратиреоз, рак щитоподiбноÏ залози, тиреоÏдектомiя, паратгормон, лiмфодисекцiя, прищитоподiбнi залози.
УДК: 616:44-089.116-06[616.447-008.64:577.117]
ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОПАРАТИРЕОЗА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Завгородний С. Н., Данилюк М. Б., Рылов А. И., Кубрак М. А., Стеценко И. П.
Резюме. Целью исследования было определить степень риска развития послеоперационного гипопаратиреоза в зависимости от объема оперативного вмешательства на щитовидной железе, при выполнении тиреоидэктомии и различного вида лимфатической диссекции шейных лимфатических коллекторов.
За период с 2014 по 2016 год выполнено 167 оперативных вмешательств по поводу многоузлового зоба 3-4 ст. и высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Все пациенты были разделены на 3 группы по отношению к объему оперативного вмешательства: группа А - больные, которым выполнена тиреоидэктомия - 45 пациентов (26,9%), группа В - тиреоидэктомия и центральная лимфодиссекция (удаление 6-й группы лимфатических узлов шеи) — 54 больных (32,4%), группа С - больные, которым выполнена тиреоидэктомия, центральная и латеральная лимфодиссекция (удаление 3 и 4-й группы лимфатических узлов) - 68 (40,7%).
По полученным результатам сделаны следующие выводы: объем оперативного вмешательства прямо пропорционально влияет на риск развития транзиторного гипопаратиреоза в раннем послеоперационном периоде. При этом размеры щитовидной железы на этот показатель не влияют.
Основным показателем, определяющим развитие гипокальциемии после операции является уровень паратгормона на вторые сутки после операции ниже 11,0 пг/мл. Послеоперационный показатель паратгормона выше 11,0 пг/мл исключает последующее развитие симптоматической гипокальциемии.
Риск развития стойкого гипопаратиреоза не зависит от объема оперативного вмешательства на щитовидной железе.
Ключевые слова: гипопаратиреоз, рак щитовидной железы, тиреоидэктомия, паратгормон, лимфодиссекция, паращитовидные железы.
UDC: 616:44-089.116-06[616.447-008.64:577.117]
EFFECT OF EXTENT OF SURGICAL INTERVENTION FOR THE DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE HYPOPARATHYROIDISM DURING OPERATIONS ON THE THYROID GLAND
Zavgorodniy S. N., Danyluk M. B., Rylov A. I., Kubrak M. A., Stecenko I. P.
Abstract. The aim of the study was determining the degree of risk of postoperative hypoparathyroidism, depending on the volume of surgery on the thyroid gland, in the performance of various types of thyroidectomy and various kinds of lymphatic dissection of lymph collectors.
During the period from 2014 to 2016 performed 167 surgical interventions for multinodular goiter 3-4 st. and thyroid cancer.
All patients were divided into 3 groups based on the volume of surgery: group A — patients who underwent thyroidectomy — 45 patients (26.9%), group B — thyroidectomy and central lymph node dissection (removal of the 6th Group of lymph nodes in the neck) — 54 patients (32.4%), group C — patients who underwent thyroidectomy, central and lateral lymph node dissection (removal of 3 and 4 groups of lymph nodes) — 68 (40.7%).
In group A, patients who performed thyroidectomy about multinodular goiter grade 3-4, the percentage of transient hypoparathyroidism was 6.6% (11 patients), persistent hypoparathyroidism in the group is not acknowledged.
Group A also was divided into two groups, depending on the size of thyroid cancer: 36 patients (80%) of multinodular goiter grade 3 and 9 patients (20%) of multinodular goiter grade 4, the percentage of post-surgical hypoparathyroidism in the early postoperative period in patients with multinodular goiter 3. amounted to 5.4% (9 patients) in patients with multinodular goiter 4. — 1.2% (2 patients), showing that the size of the thyroid gland does not affect the risk of post-surgical hypoparathyroidism, p<0.01.
In the Group amounted to 54 patients (32.3%) for whom executed thyroidectomy and central neck lymph Directorate (removal of the sixth cervical lymph collector).
Reduction of parathyroid hormone on the second day after surgery was observed in 19 patients (11.4%) of these 12 patients (7.2%) parathyroid hormone level was below 3.0 pg/ml, symptoms of hypocalcemia was observed in 6 patients (3, 6%). PTH level was restored to normal after 1 month in 16 patients (9.6%), and 6 months after surgery — 2 patients (1.2%). Persistent hypoparathyroidism, preserving parathyroid hormone level below 3.0 pg/ml at 6 months was observed in one patient (0.6%).
In group C included patients who performed thyroidectomy, central and lateral lymphatic dissection from side tumors (removal of 6,3 and 4 cervical lymph collectors), 68 patients (40.7%), including 38 patients (22.7%) revealed postoperative hypoparathyroidism. In 21 patients (12.6%) parathyroid hormone level was below 3.0 pg/ml.
Among all patients danoh group hypoparathyroidism was observed in 38 patients, symptoms of hypocalcemia were 18 patients (10.8%), 20 (12.0%) — the level of parathyroid hormone on the second day after the operation was below 3.0 pg/ml. Restoration of parathyroid hormone to normal 1 month after surgery occurred in 30 patients (18.0%), 7 patients (4.2%) normalization of parathyroid glands occurred after 6 months. In 1 patient (0.6%) seen steady hypoparathyroidism.
Based on research and analysis of the differential in groups of patients with different amounts of surgical intervention on the thyroid gland, demonstrated that reduction of this index directly proportional to the magnitude of the volume of surgery (p<0.001).
We have established that parathyroid hormone in the normal range specified in the postoperative period in 99 patients (59.3%), and reducing its levels in 68 patients (40.7%). In all 99 patients with parathyroid hormone levels above 11.0 pg/ml had no clinical symptoms of hypocalcemia. This confirms that parathyroid hormone levels above 11.0 pg/ml eliminates the risk of symptomatic hypocalcemia in postoperative period.
In the analysis of the data was established that the level of parathyroid hormone on the second day after the operation below 11.0 pg/ml may be regarded as a predictor of symptomatic hypocalcemia.
Conclusions: the amount of interference is directly proportional effect on the risk of transient hypoparathyroidism in the early postoperative period. Thus, the size of the thyroid gland in the figure are not affected.
The main parameters that determine the development of hypocalcemia after surgery blood parathyroid hormone level is on the second day after the operation, below 11.0 pg/ml. The postoperative parathyroid hormone figure above 11.0 pg/ml exclude the possibility of symptomatic hypocalcemia.
The risk of developing sustainable hypoparathyroidism is independent of the volume of surgery for thyroid gland.
Keywords: hypoparathyroidism, thyroid cancer, thyroidectomy, parathormone, lymphodissection, parathyroidglands.
Рецензент — проф. Лгоненко О. В.
Стаття надшшла 18.11.2016 року
