CC BY
10
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2021.2.234516
ВПЛИВ ICG-ТЕХНОЛОГП НА РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ РАНН1Х ФОРМ РАКУ МОЛОЧНО1 ЗАЛОЗИ
Госпталь Санта-Креу i Сан-Пау1 Барселона, 08001, Iсnанiя
Днтровський державний медичний утверситет 2
кафедра хiрургii 1
(зав. - д. мед.н., доц. Р.В. Дука)
вул. В. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49044, Украша
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 1,
Hospital str., 56, Barselona, 08001, Spain
Dnipro State Medical University
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: [email protected]
Цитування: Медичш перспективы. 2021. Т. 26, № 2. С. 67-72 Cited: Medicniperspektivi. 2021;26(2):67-72
Ключовi слова: рак молочног' залози, хiрургiчна тактика, ттраоперацшна ICG-технологiя Ключевые слова: рак молочной железы, хирургическая тактика, интраоперационная ICG-технология Kew word: breast cancer, surgical tactics, intraoperative ICG-technology
Реферат. Влияние ICG-технологии на результаты хирургического лечения ранних форм рака молочной железы. Масия Хайме, Савенков О.Ю. Рак молочной железы (РМЖ) входит в пятерку наиболее распространённых в мире онкологических заболеваний и лидирует среди причин смерти женщин в возрасте до 50 лет. На сегодня актуальными остаются вопросы выбора адекватного объема хирургического вмешательства, необходимости назначения послеоперационной адъювантной терапии и качества жизни пациенток после операции. Целью нашего исследования стали выбор объема хирургической операции при раке молочной железы при применении методики интраоперационной идентификации сторожевого лимфоузла (интраоперационная ICG-технология) и оценка результатов срочного его гистологического исследования. Нами показано, что наиболее частым методом хирургического вмешательства у пациенток, у которых использовалась интраоперационная ICG-технология, была квадрантэктомия, которая была проведена в 27 случаев (54%), реже проводилась подкожная мастэктомия (30%) и у 16% радикальная мастэктомия (по Маддену). При этом в группе контроля приоритет отдавался радикальному удалению молочной железы (63,2% случаев); частичная резекция (по U. Veronesi) выполнена у 33,3% пациенток, а подкожная мастэктомия - у 3,5%. Патоморфологическими исследованиями сторожевого лимфоузла, во время его интраоперационной визуализации с использованием ICG-технологии, метастатическое поражение установлено в 10 из 50 случаев (20%) в основной группе. Полученные результаты оценки объема регионарной лимфодиссекции в основной группе указали на ее адекватный характер обеспечения радикальности хирургического лечения. Это, на наш взгляд, является одним из важных предварительных выводов данной работы, так как для оценки клинического значения анализа сигнального лимфоузла как маркера регионарного распространения опухоли необходимо в первую очередь удостовериться, что существующая хирургическая техника обеспечивает радикальное удаление опухоли.
Abstract. Influence of ICG-technology on the results of surgical treatment of early forms of breast cancer. Masia J., Savenkov O.Y. Breast cancer (BC) is one of the most common causes of death in women up to 50 years old. For today the choice of an adequate methods of surgical intervention and the need for an adequate surgical adjuvant therapy, quality of life ofpatients after surgeryis are important. The aim of our study was to select the volume of surgery for breast cancer using the technique of intraoperative identification of the sentinel lymph node (intraoperative ICG technology) and to evaluate the results of its urgent histological examination. It was shown that the most common method of surgery in patients who underwent intraoperative ICG technology was quadrantectomy, which was performed in 27 cases (54%), rarely subcutaneous mastectomy was performed (30%) and radical mastectomy (by Madden) - 16%. In the control group, priority was given to radical removal of the breast (63.2% of cases); partial resection (by U. Veronesi) was performed in 33.3% of patients, and subcutaneous mastectomy - in 3.5%. Pathomorphological examination of the sentinel lymph node during its intraoperative imaging using ICG-technology established metastatic lesion in 10 of 50 cases (20%) in the main group. The obtained results of the assessment of the regional lymph dissection size in the main group indicate its adequate nature to ensure the radicality of surgical treatment. In our opinion, this is one of the important preliminary conclusions of this study, because to assess the clinical significance of signal lymph node (SLN) analysis as a marker of regional tumor spread, firstly it is necessary to be sured that existing surgical techniques provide radical tumor removal.
УДК 618.19-006.6-089.168-06
Хайме Matin 1, О.Ю. Савенков 2
21/ Том XXVI/ 2
67
Рак молочно! залози - одна з основних медико-сощальних проблем сучасно! онкологи, що пояснюеться поширенютю вказано! патологи та психологiчними аспектами, пов'язаними з проблемами сощально! адаптаци пацiенток пiсля операци [3, 6, 7]. Зазначена форма раку належить до тих злояюсних новоутворень, характерними особливостями яких е високий темп приросту, територiальна i географiчна нерiвномiрнiсть розподiлу рiвнiв захворюваностi [1, 4, 10], що в першу чергу опосередковуеться рiзноманiтнiстю соцiально-демографiчних, етнiчних та iндивiдуальних чинникiв ризику [5, 9].
Рак молочно! залози (РМЗ) входить до п'я^рки найбшьш поширених у свт онколо-гiчних захворювань i лiдируе серед причин смертi жшок у вiцi до 50 роюв. У 25% випадкiв РМЗ дiагностуеться в репродуктивному перiодi. Щорiчно у свт рееструеться понад 1 млн нових випадюв РМЗ: найбiльш висока захворювашсть у США, Канадi, Франци, 1зраш, Швейцари, 1спани, Фшлянди, кра!нах Прибалтики, Австрали i на Гавайських островах. Низью показники захворюваностi РМЗ спостерпаються в Япони, Кита!, Мексищ та Венесуелi. За висновком Всесвггньо! оргашзацп охорони здоров'я, ви-никнення й розвиток злоякiсних новоутворень у населення значною мiрою зумовленi станом оргашзацп протиракових заходiв, про що свщчить широкий дiапазон коливань показниюв захворюваностi в рiзних кра!нах св^у, особливо виражений при РМЗ.
Наразi широке впровадження сучасно! технiки дiагностики i бiльш повне охоплення жшочо! популяци профiлактичними обстежен-нями сприяють ефективному i своечасному виявленню мшмальних форм раку молочно! залози. Проте, як i ранiше, актуальними зали-шаються питання щодо вибору адекватного об'ему хiрургiчного втручання та необхщнють призначення пiсляоперацiйного ад'ювантного лiкування, перш за все, для профшактики роз-витку мiсцевих рецидивiв i ускладнень та покра-щення якостi життя цього контингенту хворих.
Таким чином, метою нашого дослiдження стало обгрунтування застосування методики штраоперацшно! щентифшаци сторожового лiм-фовузла (iнтраоперацiйна ICG-технологiя) при хiрургiчному лiкуваннi раку молочно! залози.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Наше дослщження основане на аналiзi даних комплексного обстеження та лiкування 107 пащенток з раннiми резектабельними формами шфшьтративного раку молочно! залози (Т1-2аN0M0). Робота виконувалась протягом 2016-
2020 роюв на 6a3i Дншропетровського обласного онкологiчного диспансеру та МЦ Клiнiка «Гарвю» (м. Днiпро). При плануванш та вико-нaннi роботи враховувались пpaктичнi рекомен-дaцii Свропейсько! acоцiaцii медичних онкологiв (ESMO) i мiжнapоднi пpaктичнi pекомендaцii (NCCN) 2016-2019 роюв. Сеpеднiй вiк пaцieнток, що спостерпалися, становив 56,5±1,9 року (вщ 27 до 83 pокiв).
Кpитеpiями включення пaцieнток у це дослщження були:
- paннi форми РМЗ (pозмip пухлини - Т1, Т2);
- моpфологiчнa (гicтологiчнa, iмуногicтохi-мiчнa) веpифiкaцiя дiaгнозу РМЗ;
- вщсутнють клiнiчних, pентгенологiчних та моpфологiчних ознак метастатичного ураження pегiонapних лiмфовузлiв (N0);
- вщсутнють пеpедопеpaцiйного лiкувaння (неоaд'ювaнтноi теpaпii) та попеpеднiх опера-тивних втручань на молочнiй зaлозi.
З дослщження виключались хвоpi, в яких:
- проводилось попередне лiкувaння РМЗ (неоад'ювантна променева або полiхiмiотеpaпiя);
- спостерпався мультицентричний picт пухлини;
- було дiaгноcтовaно набрякову форму РМЗ;
- мала мюце нaявнicть pубцiв на молочнш зaлозi та/або aкcиляpнiй дшянщ внacлiдок опеpaцiй, травм, запальних процеав;
- були нaявнi cупутнi захворювання в cтaдii декомпенcaцii [7].
Результати опрацьоваш методами вapiaцiйноi статистики (М.Ю. Антомонов, 2018) [2] i3 вико-ристанням лiцензiйноi статистично!' програми STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., США), (сершний номер AGAR909E415822FA).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Як cвiдчaть отримаш результати, макси-мальну частку хворих як у груш пащенток тсля проведення paдикaльноi опеpaцii з повним об'емом pегiонapноi лiмфодиcекцii, так i в па-цiенток, у яких застосовувалась iнтpaопеpaцiйнa ICG-технологiя, склали жшки середнього i зр> лого вшу за умов вщповщносп нaлежноcтi спо-cтеpежувaноi вибipки ноpмaльнiй генеpaльнiй сукупност (Shapiro-Wilk's W test: SW-W=0,9883; р=0,2365) (табл. 1).
При цьому cеpеднiй iндекc маси тiлa (1МТ, шдекс Кетле) в обстежених пaцiенток основно! групи становив 25,7±1,8, групи контролю -27,9±1,2: кiлькicть i процентне сшввщношення жшок з урахуванням 1МТ (W=0,9829; р=0,1058).
Результати pозподiлу пащенток основно! та контрольно! груп залежно вщ обсягу хipуp-гiчного втручання наведет в таблищ 2.
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / МЕЫСМ РЕЖРЕКТШ
Таблиця 1
Розподш пащенток за вжом в основнш груп1 та груп1 контролю
В1к, роки Юльксть хворих
основна група група контролю
27 - 45 13 10
46 - 60 27 28
61 - 75 8 14
76 - 83 2 5
Всього 50 57
Показано, що найбiльш частим методом хiрургiчного втручання в пащенток, у яких застосовувалась iнтраоперацiйна ICG-технологiя, була квадрантектомiя, яка була проведена в 27 випадках (54%), рщше виконувалася пiдшкiрна мастектомiя (30%) та радикальна мастектомiя (за
Мадденом) (16%). При цьому в груш контролю прюритет надавався радикальному видаленню молочно! залози (63,2% випадюв); часткова резек-щя (за и. Veronesi) виконана в 33,3% пацiенток та тдшюрна мастектомiя - у 3,5%.
Таблиця 2
Розподш пащенток за об'емом х1рург1чного лжування в основн1й груш та груш контролю
Характер втручання Юльюсть хворих, п (%) Статистичш показники
основна група група контролю
Квадрантектом1я 27 (54%) 19 (33,3%) Х2=28,8; р<0,001
Радикальна мастектом1я (за Мадденом) 8 (16%) 36 (63,2%)
Щдшюрна мастектом1я 15 (30%) 2 (3,5%)
Всього 50 (100%) 57 (100%)
Прим1тка. р - р1вень статистично! значущосп вщмшностей показниюв м1ж групами (за критер1ем % Шрсона).
Нами зазначено, що ш в основнiй, нi в контрольнш групi не було виявлено зако-номiрностей локалiзацil пухлини в лiвiй або правiй молочнiй залозi (р=0,805). Так, у групi, де застосовувалась штраоперащйна ICG-технологiя, у 26 з 50 випадюв (52%) пухлина виявлялася в правiй молочнiй залоз^ у 24 (48%) - у лiвiй (у групi контролю - 54,4% та 45,6% вщповщно). При цьому в основнш груш у бшьшост випадюв (42%) пухлина локалiзувалася у верхньому зовнiшньому квадрантi, рщше - у нижньому зовнiшньому (18%), внутршшх квадрантах (4%) i центральному секг^ (24%) (табл. 3).
Установлено, що в пащенток, у яких застосовувалась штраоперащйна ICG-технологiя, розмiр первинно! пухлини в середньому ста-
новив 20,8±1,3 мм (Т2). У цшому в основнiй групi в 27 пащенпв (54%) розмiр новоутворення коливався вiд 5 до 20 мм, у 23 (46%) - вщ 21 до 50 мм (у груш контролю - 54,4% та 45,6% вщповщно) (табл. 3). Пащенти, у яких спостер> галося проростання пухлини в шюру або передню грудну стiнку, а також набряково-iнфiльтративнi форми новоутворення, були виключеш з дослiдження.
Важливо зазначити, що в пащенток, в яких на передоперацшному еташ спостерiгалися ознаки метастатичного ураження регiонарних лiмфа-тичних вузлiв i наявнiсть метастазiв була пщ-тверджена результатами гiстологiчного аналiзу, були виключенi з цього дослщження.
21/ Том XXVI/ 2
69
Таблиця 3
Розподш пащенток за локал1защею та розм1рами пухлини в основнш груп1 та груп1 контролю
Параметри К1льк1сть хворих, п (%) Статистичт показники
основна група група контролю
Сторона Лша (8) 24 (48%) 26 (45,6%) %2=0,061;
ураження р>0,05
Права (D) 26 (52%) 31 (54,4%)
Локалзащя Верхнт зовн1шн1й 22 (44%) 26 (45,6%) Х2=2,15;
пухлини р>0,05
(квадрант) Нижнт зовн1шн1й 10 (20%) 8 (14,0%)
Верхнт внутр1шнш 3 (6%) 4 (7,0%)
Нижнш внутр1шн1й 0 2 (3,6%)
Центральний 12 (24%) 11 (19,3%)
Мультифокальний 3 (6%) 6 (10,5%)
Розм1р Т1 (менше 20 мм) 27 (54%) 23 (40,4%) %2=1,99;
пухлини р>0,05
Т2 (20 - 50 мм) 23 (46%) 34 (59,6%)
Середнш, мм, М ± т 20,8 ± 1,3 22,6 ± 1,7 t=0,831;
р>0,05
Прим1тка. р - рiвень статистично! значущостi вiдмiнностей показниюв мiж групами (за критерieм % Шрсона та t-критерieм Стьюдента для незв'язаних вибiрок).
Патоморфолопчним дослщженням сторо- одночасно з виконанням оперативного втручання жового л1мфовузла шд час його штраоперацшно! на молочнш залоз1 обов'язково проводили повну в1зуал1зацй 1з застосуванням ГСG-технологil рейонарну л1мфодисекц1ю (ЛД); у 80% випадюв показано метастатичне ураження в 10 з 50 випад- лiмфатичний колектор пацieнтки зберiгали (рис.). юв (20%) в основнiй груш. Таким пащенткам
100
90
й? 80
л
:с 70
*
Ф 60
(!)
к; 50
о
с о 40
т
^ 30
о
к; 20
т
-Т 10
0
Основна група Контроль
0 Метастатичне ураження лiмфовузлiв (в т.ч. сигнальних) □ Радикальна аксилярна лiмфодисекцiя * - р<0,05 (вщмшност статистично достовiрнi щодо контролю), ** - р<0,001 (вiдмiнностi статистично достовiрнi щодо контролю)
Розпод1л пац1енток за наявнктю метастатичного ураження л1мфовузл1в в основнш груш та груш контролю
МЕДИЧН1ПЕРСПЕКТИВИ / MEDICNIPERSPEKTIVI
Згщно з Ушфшованим ктшчним протоколом первинно!, вторинно! (спецiалiзовано!), третин-но! (високоспещатзовано!) медично! допомоги «Рак молочно! залози», у контрольнiй групi, яку склали 57 пацiенток з раннiми формами РМЗ, поряд з проведенням радикально! операци ви-конано повний об'ем регюнарно! лiмфодисекцi! 1-111 рiвня. При цьому, як свщчать результати патоморфолопчного дослiдження, метастази в пахвових лiмфовузлах були вiдсутнi в 53 пащенток (93,0%), а метастатичне ураження регюнарних лiмфовузлiв виявлено в 4 хворих (7,0%) групи контролю. Вщсутшсть ознак мета-статичного ураження регюнарних лiмфовузлiв у цих пацiентiв на еташ обстеження, ймовiрно, пов'язана з наявшстю в уражених лiмфовузлах мiкрометастазiв, одиничних пухлинних клiтин i невеликими розмiрами самих лiмфатичних вузлiв.
Отриманi результати ощнки обсягу регю-нарно! лiмфодисекцi! в основнiй групi вказують на !! адекватний характер щодо забезпечення радикальносп хiрургiчного втручання. Це, на наш погляд, е одним з важливих висновюв цiе! роботи,
тому що для ощнки кшшчного значення аналiзу сигнального лiмфовузла (СЛВ) як маркера рейо-нарного поширення пухлини необхщно в першу чергу упевнитися, що юнуюча хiрургiчна технiка забезпечуе радикальне видалення пухлини.
ВИСНОВКИ
1. 1нтраоперащйне застосування ICG-тех-нологi! довело свою ефектившсть при видаленнi сторожового лiмфовузла при хiрургiчному лiкуваннi РМЗ.
2. Ощнка клiнiчного та патоморфологiчного значення аналiзу сигнального лiмфовузла як маркера регюнарного поширення пухлини необ-хщно в першу чергу для впевненосп, що iснуюча хiрургiчна технiка забезпечуе радикальне видалення пухлини.
3. Аналiз обсягу регюнарно! лiмфодисекцi! вка-зуе на !! адекватний характер щодо забезпечення радикальностi хiрургiчного л^вання РМЗ.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вiдсутнiсть конфлiкту iнтересiв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Анализ показателей заболеваемости в онкологически неблагоприятных районах / Е. В. Трубникова и др. Auditorium. 2018. Т. 19, № 3. C. 31-35.
2. Антомонов М. Ю. Математическая обработка и анализ медико-биологических данных. Киев: Мединформ, 2018. 579 с.
3. Ванинов А. С. Злокачественные новообразования, как наиболее приоритетная медико-социальная проблема системы здравоохранения. Бюл. науки и практики. 2019. Т. 5, № 11. С. 120-130. DOI: https://doi.org/10.33619/2414-2948/48/16
4. Минаков С. Н. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы и женских половых органов (шейки матки, тела матки, яичников) в Московской области в 2015 году. Злокачественные опухоли. 2017. № 1. С. 67-69.
DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2017-1-67-69
5. Мирхамидова С. М., Динмухаммадиев Н. А. Особенности распространенности онкологических заболеваний. Молодой ученый. 2016. № 20. С. 84-87.
6. Рагимзаде С. Э. Рак молочной железы: эпидемиология, факторы риска, патогенез, диагностика, прогноз. Междунар. медицинский журнал. 2017. Т. 23, № 2. С. 60-64.
7. Рудень В. В., Москвяк-Лесняк Д. £., Гу-тор Т. Г. Науково-методичш основи формування граничного значення абсолютного ризику в можливому виникненш/розвитку раку молочно! залози (С50) в оаб жшочо! стать Кл1тчна та експериментальна патологгя. 2014. Т. 8, № 3. С. 142-149.
8. Савенков О. Ю., Романуха К. Г., Хомен-ко А. В. Удосконалення тактики хiрургiчного лшу-вання раншх форм раку молочно! залози у жшок з метою запобпання розвитку вторинно! лiмфодеми. В1сник проблем бюлогИ та медицини. 2020. Т. 155, № 1. С. 200-203. DOI: https://doi.org/10.29254/2077-4214-2020-1-155-200-203
9. Французова И. С. Анализ факторов риска развития рака молочной железы. Междунар. научно-исследовательский журнал. 2019. Т. 81, № 3. С. 68-74.
10. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries / F. Bray et al. CA: a cancer journal for clinicians. 2018. Vol. 68, No. 6. P. 394-424. DOI: https://doi.org/10.3322/caac.21492
REFERENCES
1. Trubnikova EV, Nguen TH, Belous AS, Shul- 2. Antomonov MYu. [Mathematical processing and gin IYu. [Analysis of morbidity rates in oncologically analysis of biomedical data]. Medinform. 2018. p. 579. unfavorable areas]. Auditorium. 2018;3(19):31-5. Russian. Russian.
21/ Том XXVI/ 2
71
3. Vaninov AS. [Malignant neoplasms as the highest priority medical and social problem of the health care system]. Bulletin of Science and Practice. 2019;5(11):120-30. Russian.
doi: https://doi.org/10.33619/2414-2948/48/16
4. Minakov SN. [Morbidity and mortality from cancer of the breast and female genital organs (cervix, uterine body, ovaries) in the Moscow region in 2015]. Malignant tumors. 2017;1:67-9. Russian. doi: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2017-1-67-69
5. Mirhamidova SM, Dinmuhammadiev NA. [Features of the prevalence of cancer]. Young scientist. 2016;20:84-7. Russian.
6. Ragimzade SE. [Breast cancer: epidemiology, risk factors, pathogenesis, diagnosis, prognosis]. International Medical Journal. 2017;23(2):60-4. Russian.
7. Ruden VV, Moskviak-Lesniak DYe, Hutor TH. [Scientific and methodological bases of formation of the
limit value of absolute risk in the possible occurrence / development of breast cancer (C50) in females]. Clinical and experimental pathology. 2014;8(3):142-9. Ukrainian.
8. Savenkov OYu, Romanukha KH, Khomenko AV. [Improving the tactics of surgical treatment of early forms of breast cancer in women to prevent the development of secondary lymphedema]. Bulletin of problems of biology and medicine. 2020;1(155):200-3. Ukrainian. doi: https://doi.org/10.29254/2077-4214-2020-1-155-200-203
9. Francuzova IS. [Analysis of risk factors for breast cancer]. International Research Journal. 2019;3(81):68-74. Russian.
10. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians. 2018;68(6):394-424. doi: https://doi.org/10.3322/caac.21492
Crana Hagmm^a go pegaKmi' 15.01.2021
♦
УДК 616.12-005.4:616.24-007.272]-036.1-07-08 https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2021.2.234517
ПРОБЛЕМИ Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ ХРОН1ЧНО1 1ШЕМ1ЧНО1 ХВОРОБИ СЕРЦЯ В ПОеДНАНШ З ХРОН1ЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ ЗА ДАНИМИ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛ1ЗУ
Днтровський державний медичний утверситет кафедра терапи, кардюлоги та амейноi медицини ФПО (зав. - д. мед. н., проф. В.А. Потабаштй)
пл. 30-ти рiччя Перемоги, 2, Кривий Рг Днтропетровська область, 50056, Укра'та Dnipro State Medical University
Department of Therapy, Cardiology and Family medicine of FPE
30-ty richchia Peremohy sq., 2, Kryvyi Rih, Dnipropetrovsk region, 50056, Ukraine
e-mail: [email protected]
Цитування: Медичш перспективы. 2021. Т. 26, № 2. С. 72-79 Cited: Medicniperspektivi. 2021;26(2):72-79
Ключовi слова: iшемiчна хвороба серця, хротчне обструктивне захворювання легень, коморбiднiстъ, прихильтсть до л^вання, шкала Моркт-Грта
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, коморбидность, приверженность к лечению, шкала Мориски-Грина
Key words: ischemic heart disease, chronic obstructive pulmonary disease, comorbidity, adherence to treatment, Morisky Scale
В.А. Потабаштй, О. В. Князева, О.Я. Маркова
