CC BY
152
В 1979 и 1986 гг. Розалин Ялоу работала профессором медицинского колледжа Альберта Эйнштейна в Университете Йешива; одновременно с 1980 по 1986 г. руководила отделом клинических наук в госпитале Монтефиоре и медицинском центре. С 1986 г. она - профессор медицинской школы.
Среди многочисленных наград и почетных званий Розалин Ялоу - международная награда Гарднеровского фонда (1971), премия за научные достижения Американской медицинской ассоциации (1975), премия А. Кресси Моррисона в области естественных наук Нью-Йоркской академии наук; она - член Радиационного исследовательского общества, Американской ассоциации физиков в
медицине, Общества эндокринологов и Национальной академии наук. ■
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
1. Yalow R.S., Berson S.A. Immunoassay of endogenous plasma insulin in man. // J. Clin. Invest. 1960;39:1157-75
2. Лауреаты Нобелевской премии: Энциклопедия: Розалин Ялоу. / пер. с англ. - М.: Прогресс, 1992.
3. Иштван Харгиттаи. Наши судьбы. Встречи с учеными. - Будапешт, 2003.
Информация подготовлена заместителем главного редактора, канд. мед. наук Н.А. Лян
Возрастные особенности аллергической патологии у детей
И.И. Балаболкин Научный центр здоровья детей РАМН
Age special features of allergic pathology in children
I.I. Balabolkin
Age special features of atopic diseases (atopic dermatitis, bronchial asthma, allergic rhinitis) in different periods of childhood are presented in the article. The distinction in etiological structure and in the course of these diseases are revealed in early, preschool age and adolescents in comparison with children school age. Modern approaches to therapy of these allergic diseases are presented in the article.
Аллергические заболевания принадлежат к числу наиболее распространенных болезней у детей. По данным эпидемиологических исследований, в настоящее время ими страдает до 30% детского населения. За последние годы наметилась тенденция к дальнейшему росту распространенности аллергической патологии у детей, что связывается с загрязнением окружающей среды химическими соединениями, увеличением частоты возникновения пищевой аллергии, с неконтролируемым использованием лекарственных средств, изменением образа жизни населения.
Взаимодействие генетических и средовых факторов играет ведущую роль в развитии аллергических болезней у детей, при этом атопии, определяемой как врожденная склонность к гиперпродукции общего и специфических ^Е, придается наиболее важное значение в патогенезе аллергической патологии в детском возрасте.
Сенсибилизация плода может возникнуть уже в антенатальном периоде вследствие выраженной экспозиции к экзогенным аллергенам при избыточном употреблении матерью во время беременности высокоаллергенных продуктов, длительной лекарственной терапии по поводу острых и хронических воспалительных заболеваний и осложнений беременности, а также постоянного контакта матери с химическими соединениями по месту профессиональной деятельности, курения ее во время беременности. Перенесенная вирусная инфекция рассматривается как фактор высокого риска по возникновению в последующем у рожденных детей аллергических реакций и болезней. Перенесенные во время беременности инфекции могут активизировать синтез ^Е за счет изменения баланса ТЬ2 и ТЬ1-лимфоцитов с преобладанием ТЬ2-цитокино-
вого профиля, проявляемым гиперпродукцией IL-4, который индуцирует синтез IgE. Перенесенная в раннем возрасте респираторно-синцитиальная вирусная инфекция способствует активизации продукции IgE [1].
Формирование атопического фенотипа происходит уже во внутриутробном периоде. Манифестация атопии в виде повышенной продукции IgE может происходить уже в антенатальном периоде с учащением формирования атопических болезней в раннем детском возрасте и последующие периоды детского возраста. Атопические болезни (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит) являются наиболее распространенными у детей. Патогенетическую основу их составляет IgE-опосредуемое аллергическое воспаление, индуцированное преформированными и синтезируемыми de novo медиаторами, провоспа-лительными цитокинами и хемокинами в шоковом органе [2].
У детей раннего возраста наиболее частым проявлением аллергии является атопический дерматит, реже диагностируются бронхиальная астма и аллергический ринит.
Атопический дерматит у детей раннего возраста характеризуется преобладанием экссудатив-ной и эритематосквамозной формы болезни, при этом возникновение болезни наиболее часто связано с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, яйцу, рыбе, сое, глютену, у отдельных детей его формирование обусловливается сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, к аллергенам домашних животных (кошки, собаки), сенсибилизацией к отдельным овощам, фруктам, злакам. У детей раннего возраста преобладает атопический дерматит легкого и среднетяжелого течения, реже наблюдается тяжелое течение атопического дерматита [3].
У детей дошкольного возраста чаще развивается эритематосквамозная с лихенификацией форма атопического дерматита, реже отмечаются эрите-матосквамозная и лихеноидная формы атопи-ческого дерматита [4]. Наряду со значимостью у этих больных пищевой аллергии в развитии болезни, возрастает значение сенсибилизации к аэроаллергенам жилищ в патогенезе атопического дерматита. В то же время, при проведении повторного аллергологического обследования детям в воз-
расте 4-6 лет, у них, по сравнению с результатами аллергологического обследования до 1 года, выявляется снижение уровня сенсибилизации к коровьему молоку, куриному яйцу, говядине, моркови, картофелю, сое, рису, пшенице и увеличение сенсибилизации к аллергенам яйца, рыбы, шоколада, орехов, апельсинов, клубники, малины, винограда, персиков, абрикосов, яблок, томатов, зеленого горошка, подсолнуха [5], что свидетельствует о возможном развитии толерантности к первой группе продуктов и повышению уровня сенсибилизации ко второй группе продуктов за счет более широкого использования их в питании.
У некоторых больных атопическим дерматитом отмечается в дошкольном возрасте присоединение заболевания аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, поллинозом. У детей младшего школьного возраста и подростков преобладает эритема-тозная с лихенификацией и лихеноидная формы атопического дерматита [4]. Пруригинозная форма была выявлена у 3,2% подростков. У большинства больных атопическим дерматитом детей младшего школьного возраста и подростков при аллергологи-ческом обследовании выявляется сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, микроклещей домашней пыли, эпидермальным и пищевым аллергенам. У таких больных основному заболеванию нередко сопутствуют бронхиальная астма, аллергический ринит, поллинозы. У детей с атопи-ческим дерматитом в подростковом возрасте чаще отмечают легкое и среднетяжелое его течение. В то же время у ряда больных отмечается тяжелое течение атопического дерматита. У ряда больных ато-пическим дерматитом обострение его отмечается при возникновении клинических проявлений пол-линозов, что обусловливается воздействием сенсибилизации к пыльцевым аллергенам. Более тяжелое течение у детей имеет атопический дерматит, осложненный вторичной бактериальной и грибковой инфекцией.
Причиной обострений атопического дерматита у детей может быть наслоение интеркуррентных острых респираторных инфекций. Присоединение их сопровождается обострением кожного аллергического процесса у 29% больных. Обострение атопического дерматита в 89,2% случаев наблюдалось при парагриппозной или РС-вирусной инфекции [3].
Бронхиальная астма может возникнуть в любом периоде детского возраста, начиная с первого года жизни. Начало её в раннем возрасте часто связано с присоединением острых респираторных вирусных инфекций. У 70% детей возникновение первого приступа бронхиальной астмы обусловлено острой респираторной вирусной инфекцией [6]. В последующем возрастает значение экспозиции к экзогенным аллергенам в развитии обострений бронхиальной астмы.
В течении бронхиальной астмы у детей имеют место некоторые особенности, связанные с возрастом больных. У детей раннего возраста обострение бронхиальной астмы сопровождается более выраженным экссудативным компонентом воспаления в виде влажных хрипов, что связано с хорошо развитой у них сетью кровеносных и лимфатических сосудов. У этой возрастной группы больных при-чиннозначимой в возникновении обострений астмы нередко является пищевая сенсибилизация: у 7,4% пациентов на первом году жизни и у 19,8% больных на протяжении от 1 года до 3 лет [5]. В развитии обструкции бронхов у детей первых двух лет жизни часто значимо инфицирование респи-раторно-синцитиальным вирусом [6]. У ряда детей раннего возраста, страдающих бронхиальной астмой, при проведении аллергологического обследования выявляется сенсибилизация к аэроаллергенам жилищ: аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides рЬвгопуввтш, Dermatophagoides /аппав, аллергенам плесневых грибов, эпидер-мальным аллергенам. Возникновению бронхиальной астмы у детей раннего возраста в 48,0% случаев предшествовал атопический дерматит. Следует отметить, что у отдельных детей раннего возраста диагноз бронхиальной астмы ставится с опозданием. Ряд больных поступал в больницы до установления истинной природы заболевания с диагнозами пневмония, бронхиолит, обструктивный бронхит, острая респираторная вирусная инфекция с обструктивным синдромом. При дебюте у детей раннего возраста отмечается более тяжелое течение бронхиальной астмы.
У детей дошкольного возраста бронхиальная астма в большинстве случаев протекает типично. Помимо связи болезни с причиннозначимой сенсибилизацией к экзогенным аллергенам, у них прослеживается связь обострений болезни с наслоением острых респираторных инфекций, воздействием
неспецифических триггерных факторов (загрязнение воздушной среды химическими соединениями, пассивное курение, неудовлетворительные жилищ-но-бытовые условия). Следует отметить, что среди детей дошкольного возраста, страдающих бронхиальной астмой, 44,0% могут быть отнесены к группе детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями, индуцирующими развитие обострений этого заболевания. При проведении аллергологического обследования в этой возрастной группе детей с бронхиальной астмой, помимо сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, клещевым, эпидермальным и грибковым аллергенам, у части обследуемых пациентов выявляется пыльцевая сенсибилизация.
У детей школьного возраста, так же как и у детей дошкольного возраста, бронхиальная астма протекает типично, при этом наибольшая значимость в развитии обострений её принадлежит экспозиции к экзогенным аллергенам и воздействию неспецифических триггерных факторов. У этой группы больных возрастает значение в патогенезе её сенсибилизации к аллергенам домашних животных, тараканов, перьев птиц, пыльцевых аллергенов и феномена неспецифической гиперреактивности бронхов. У детей школьного возраста, страдающих бронхиальной астмой, при обследовании обычно выявляются и другие сопутствующие аллергические заболевания: атопический дерматит, аллергический ринит, хроническая крапивница, ангиоотеки, пол-линозы.
Бронхиальная астма у многих подростков является продолжением этого заболевания, начавшегося в предшествующие периоды развития ребенка. У ряда больных начало заболевания астмой отмечается в подростковом возрасте. У подростков преобладает среднетяжелое течение бронхиальной астмы. Как и у детей школьного возраста, у подростков её развитие определяется воздействием средовых факторов, среди которых аллергенное воздействие и воздействие неспецифических факторов также являются определяющими течение этого заболевания. Существенное влияние на течение бронхиальной астмой оказывают происходящие у подростков возрастные изменения в системе нейроэндокринной регуляции, оказывающие определенное влияние на формирование подростка как личности, его поведение. Отмечаемое у подростков с бронхиальной астмой резкая смена
настроения, импульсивность поведения, зависимость от мнения сверстников, повышенная требовательность, невыполнение назначений лечащего врача, наличие комплексов по поводу болезней, излишне частое применение ингаляционных бронхоспазмолитиков короткого действия, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя) может усугубить течение заболевания. Эти факторы могут быть причиной неконтролируемого течения бронхиальной астмы у подростков. Этому может способствовать также несбалансированность питания, отсутствие должного психологического климата в семье, склонность к стрессам.
У отдельных детей и подростков с возрастом течение бронхиальной астмы принимает более легкое течение и удается достичь у них, под влиянием лечения, длительной и устойчивой ремиссии. Следует учитывать, что помимо типичной бронхиальной астмы у детей имеют место нетипичные формы астмы, истинная природа которых устанавливается на основе уточнения данных аллергологи-ческого анамнеза, проведения клинического и аллергологического обследования. К таким нетипичным формам бронхиальной астмы могут быть отнесены кашлевая бронхиальная астма, астма физического напряжения, рефрактерная к терапии бронхиальная астма.
Аллергический ринит является весьма распространенным аллергическим заболеванием у детей и подростков. Выделяют две формы аллергического ринита: интермиттирующий (сезонный) и перси-стирующий (круглогодичный). Патогенетическую основу аллергического ринита составляет иммунное (аллергическое) воспаление слизистой оболочки носа [7]. Развитие интермиттирующего (сезонного) аллергического ринита чаще всего обусловливается развитием сенсибилизации к пыльцевым аллергенам и характеризуется возникновением клинических проявлений его в сезон цветения при-чиннозначимых растений. У пациентов с интермит-тирующим сезонным аллергическим ринитом наиболее часто причиннозначимыми являются аллергены пыльцы деревьев, злаковых сложноцветных. Возникновение интермиттирующей формы аллергического ринита может быть следствием пищевой аллергии. Из-за наличия гипо- и гипердиагностики диагноз аллергического ринита у детей раннего возраста во всех случаях должен быть верифицирован.
Развитие персистирующего (круглогодичного) аллергического ринита чаще всего связано с сенсибилизацией к аэроаллергенам жилищ (аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides рЬвгопуззтт, Dermatophagoides farinaв, аллергенам домашних животных, особенно кошек и собак, аллергенам плесневых грибов). Обострение круглогодичного аллергического ринита может быть связано с сенсибилизацией к перу птиц и сухому корму для рыб при содержании в домашних условиях птиц и аквариума. Причиной обострения аллергического ринита может быть прием медикаментозных средств, чаще антибиотиков, неспецифических противовоспалительных средств, сульфаниламидов. Причиной развития аллергического ринита у детей может быть сенсибилизация к латексу.
Для интермиттирующего аллергического ринита характерно более острое начало заболевания с преобладанием экссудативного компонента воспаления; персистирующему аллергическому риниту свойственно менее острое начало болезни с преобладанием в клинической картине заложенности носа.
У детей раннего возраста преобладающей является интермиттирующая форма аллергического ринита, развитие которой связано с пищевой аллергией и сенсибилизацией к аэроаллергенам жилищ. В случаях возникновения аллергического ринита на первом году жизни появление его симптомов затрудняет акт сосания у ребенка и может привести к нарушению питания. Связь обострений аллергического ринита с пищевой сенсибилизацией чаще всего прослеживается на первом-втором годах жизни.
Начало заболевания сезонным аллергическим ринитом как проявлением поллиноза обычно приходится на возраст от 5 до 6 лет [8]. У ряда детей ему предшествуют другие аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, персистирующий аллергический ринит).
У детей школьного возраста и подростков, помимо воздействия экзогенных аллергенов, в развитии аллергического ринита существенное значение оказывает воздействие неспецифических триггерных факторов (табачный дым, другие химические пол-лютанты, изменение метеорологических условий), приводящее к развитию неспецифической назальной гиперреактивности.
При аллергическом рините у детей в аллергический процесс может вовлекаться слизистая оболоч-
ка придаточных пазух носа, развивается отек аденоидных вегетаций, симулируя их гипертрофию. Осуществляемая в таких случаях аденотомия обычно не дает ожидаемого терапевтического результата. У больных вновь развивается затруднение носового дыхания из-за развития аллергического воспаления аденоидных вегетаций. Тяжесть течения аллергического воспаления коррелирует с уровнем аллергенов в окружающей среде.
У ряда больных аллергический ринит является первым и единственным проявлением атопии. У 50% больных аллергическим ринитом выявляется синусит вследствие вовлечения в аллергический процесс слизистой оболочки придаточных пазух носа. Большинство детей и подростков с атопичес-кой бронхиальной астмой страдают аллергическим ринитом. У 33-50% детей с аллергическим ринитом вследствие отека слизистой оболочки носа развивается евстахеит, серозный отит. У 40% детей течение аллергического ринита сопровождается атопическим дерматитом.
Современные подходы к терапии аллергических болезней у детей и подростков базируются на проведении противовоспалительной терапии с целью достижения контроля за их течением. Противовоспалительная терапия проводится при атопическом дерматите, бронхиальной астме, аллергическом рините. При этих заболеваниях осуществляется элиминация специфических и неспецифических триггерных факторов. Локализация аллергического воспаления и его тяжесть определяет выбор фармакотерапевтических средств, используемых при каждом из этих заболеваний.
Проводимая при атопическом дерматите у детей терапия является комплексной и ступенчатой. Она включает в себя: коррекцию питания; наружную противовоспалительную терапию глюкокортико-стероидами и нестероидными препаратами; использование средств лечебной дерматологической косметики, способствующей восстановлению барьерной функции кожи и устранению ее сухости; применение антигистаминных препаратов для устранения зуда кожных покровов. При тяжелом, рефрактерном к терапии атопическом дерматите используются системные глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты и фототерапия.
Развитие атопического дерматита у многих детей ассоциировано с пищевой аллергией. В связи с этим у таких больных осуществляется элимина-
ция непереносимых продуктов. У находящихся на искусственном и смешанном вскармливании детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом, вызванным сенсибилизацией к белкам коровьего молока, с успехом используют лечебные питательные смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, которые могут назначаться с рождения ребенка [9-11]. К таким лечебным смесям относят: Альфаре, Нутрилон, Нутрилон пептиди ТСЦ, Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопеп. При слабой степени чувствительности к белкам коровьего молока могут быть использованы смеси на основе частично гидролизованного молочного белка. С 5-6 месячного возраста детям с аллергией к белкам коровьего молока могут назначаться соевые смеси. При тяжелых обострениях атопического дерматита у детей раннего возраста, вызванных аллергией к коровьему молоку, проведение комплексной терапии в сочетании с назначением аминокислотных смесей (смесь Неокейт) позволяет достичь ремиссии болезни.
В настоящее время существует тенденция к преимущественному проведению наружной противовоспалительной терапии топическими глюкокор-тикостероидами большинству больных атопичес-ким дерматитом с учетом тяжести болезни. Глюкокортикостероиды, обладающие высокой противовоспалительной активностью, используются в основном для тяжелых форм атопического дерматита. В педиатрической практике топические глю-кокортикостероиды сравнительно реже применяются при легких формах атопического дерматита и при атопическом дерматите у детей раннего возраста в связи с большей чувствительностью кожи у них к стероидам. В основном, топические глюко-кортикостероиды используются при среднетяже-лом и тяжелом атопическом дерматите. В аллерго-логической практике у детей с атопическим дерматитом из топических глюкокортикоидов предпочтение отдается элокому, адвантану, локоиду, акри-дерму, тридерму. Повышению эффективности наружной противовоспалительной терапии способствует применение средств лечебной дерматологической косметики. Использование эмолиентов восстанавливает функцию кожного барьера, позволяет устранить сухость и уменьшить зуд, препятствует рецидивированию заболевания.
Дискуссионным в настоящее время является вопрос о применении при атопическом дерматите
антигистаминных препаратов. Дерматологи, занимающиеся лечением взрослых больных атопиче-ским дерматитом, отрицают необходимость применения этих препаратов в терапии атопического дерматита. Детские аллергологи и педиатры считают их использование при этом заболевании необходимым в силу наличия у антигистаминных препаратов противозудного эффекта, а у антигистаминных препаратов нового поколения и противовоспалительного действия. В настоящее время в лечении атопического дерматита у детей преимущественно используются антигистаминные препараты нового поколения (зиртек, эриус, ксизал), но у больных с тяжелым атопическим дерматитом при наличии интенсивного зуда эффективным может быть применение антигистаминных препаратов первого поколения (тавегил, супрастин и др.).
Альтернативой топическим глюкокортикосте-роидам при атопическом дерматите у детей может быть наружная терапия топическими ингибиторами кальциневрина — элидел (пимекролимус), про-топик (такролимус). Известно наличие значительной противовоспалительной активности у элидела при легком и среднетяжелом атопическом дерматите, возможно использование его в подостром периоде тяжелого атопического дерматита. Исследования последних лет свидетельствуют об эффективности наружного применения протопика при обострении атопического дерматита при различных по степени тяжести формах атопического дерматита, включая и тяжелый атопический дерматит [12].
У детей с рефрактерными к фармакотерапии формами тяжелого атопического дерматита эффективно применение системных глюкокортикосте-роидов, иммуносупрессивной терапии циклоспорином А, фототерапии.
При осложненном вторичной бактериальной инфекцией атопическом дерматите у детей и подростков осуществляется наружное применение антисептиков и комбинированных препаратов, содержащих кортикостероиды и антибиотики. При атопическом дерматите, осложненном грибковой инфекцией, используют комбинацию глюкокорти-костероидов с противогрибковыми средствами. Противоаллергическим, антимикробным и антими-котическим действием обладает препарат для наружного действия тридерм. Следует отметить, что у детей при осложненном вторичной инфекцией атопическом дерматите сравнительно редко при-
меняется системная антибиотикотерапия и системные микобиотики. Наружное применение комбинированных препаратов, содержащих антибиотики и антимикотические препараты, позволяет в большинстве случаев устранить вторичную инфекцию.
Применение традиционных методов в наружной терапии (использование примочек, болтушек, паст, мазей, содержащих различные противовоспалительные соединения) возможно и может быть эффективным, но по эффективности оно уступает современной фармакотерапии.
Целью терапии при бронхиальной астме у детей и подростков является достижение полного контроля за ее течением. Она строится на основе проведения ступенчатой базисной (противовоспалительной) терапии с учетом того, насколько контролируется течение болезни на момент поступления ребенка под наблюдение, учитывается степень тяжести бронхиальной астмы, возраст ребенка и объем проводившейся терапии. При наличии у больного острой бронхиальной астмы (приступно-го периода и астматического состояния в прежнем понимании) проводится неотложная терапия, которая в зависимости от степени тяжести возникшего обострения астмы включает:
• небулайзерную терапию сальбутамолом (беро-теком) или беродуалом изолированно или в сочетании с будесонидом (пульмикортом);
• назначение системных глюкокортикостерои-дов (преднизолона, дексаметазона) в случаях развития тяжелого обострения бронхиальной астмы;
• госпитализацию больного в случаях недостаточной эффективности от указанной терапии в отделение интенсивной терапии и реанимации, продолжение в нем небулайзерной терапии $2-аго-нистами и будесонидом (пульмикортом) с последующим проведением детям с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и возникшими проявлениями дыхательной недостаточности инфузионной терапии эуфиллином в сочетании с преднизолоном или другими глюкокортикосте-роидами (гидрокортизон, метилпреднизолон, дек-саметазон или бетаметазон);
• проведение искусственной вентиляции легких при возникновении угрозы асфиксии.
При отсутствии возможности проведения небулайзерной терапии $2-агонисты вводятся через дозирующие аэрозольные ингаляторы или дозирующие порошковые ингаляторы.
У детей первых 5 лет жизни после снятия сред-нетяжелого и тяжелого обострения бронхиальной астмы базисная терапия может проводиться продолжением небулайзерной терапии беродуалом в сочетании с будесонидом (пульмикортом) с последующей при стабилизации состояния отменой беродуала и продолжением небулайзерной терапии будесонидом.
Проведение базисной (противовоспалительной) терапии при бронхиальной астме у детей и подростков позволяет достичь контроля за ее течением за счет снижения частоты и выраженности симптомов обострений бронхиальной астмы, при этом улучшается качество жизни больных.
При легкой персистирующей бронхиальной астме у детей с высоким индексом атопии эффективным является применение кромонов (интал, тайлед). Проведение небулайзерной терапии 2% раствором кромогексала в течение 2-3 месяцев обеспечивает достижение устойчивой ремиссии болезни у детей первых лет жизни.
У детей с легкой персистирующей бронхиальной астмой отмечается значительное уменьшение симптомов и обострений болезни при назначении антагонистов лейкотриеновых рецепторов: монте-лукаста натрия (сингуляра) и зафирлукаста натрия (аколата) [13]. У детей и подростков, больных ато-пической бронхиальной астмой, ассоциированной с пыльцевой сенсибилизацией, лечение монтелука-стом в сезон цветения причиннозначимых растений способствует уменьшению симптомов болезни, нарушений бронхиальной проходимости, улучшению показателей функции внешнего дыхания и снижению неспецифической гиперреактивности бронхов по данным постановки ингаляционного провокационного теста с метахолином [13].
В случаях неэффективности указанных методов терапии при легкой персистирующей бронхиальной астме у детей старше 4 лет может быть использовано применение ингаляционных глюкокортико-стероидов через дозирующий ингалятор со спейсо-ром (беклометазон дипропионат, фликсотид, буде-сонид).
При среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме наиболее эффективна комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикостероида-ми и $2-агонистами длительного действия: серети-дом (фликсотид+салметерол) и симбикортом (пульмикорт+формотерол). Использование соче-
танной терапии ингаляционными глюкокортико-стероидами и дюрантными $2-агонистами способствует повышению эффективности базисной терапии и достижению должного контроля за течением бронхиальной астмы [14, 15]. Лечение симбикор-том в режиме гибкого дозирования позволяет своевременно предупредить развитие обострений бронхиальной астмы за счет временного увеличения используемой дозы препарата и снизить суммарную дозу его за счет снижения частоты обострения болезни. В случаях недостаточной эффективности указанной комбинированной терапии достижение контроля болезни может быть достигнуто путем присоединения к лечению антагонистов лейкотрие-новых рецепторов (монтелукаста натрия, зафирлу-каста натрия), теофиллинов длительного действия [6].
При тяжелой атопической бронхиальной астме у детей, резистентной к фармакотерапии, достижению контроля над течением заболевания за счет уменьшения выраженности симптомов и частоты обострений астмы способствует анти-^Е-терапия омализумабом (ксоларом) [16, 17].
Современная терапия аллергического ринита у детей и подростков является патогенетической и направлена на устранение аллергического воспаления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Для лечения аллергического ринита используются антигистаминные препараты, топические глюкокортикостероиды, кромоны, деконгестанты. Антигистаминные препараты и деконгестанты находят применение при легкой, среднетяжелой и тяжелой формах аллергического ринита, топические глюкокортикостероиды применяются при среднетяжелой и тяжелой формах аллергического ринита. Использование кромонов возможно при легкой и среднетяжелой формах аллергического ринита.
При легкой форме интермиттирующего (сезонного) аллергического ринита эффективно перо-ральное применение повторных курсов антигиста-минных препаратов нового поколения (зиртек, эриус, ксизал и др.). Другим эффективным вариантом лечения являются топические антигистамин-ные препараты. Эндоназальное применение азела-стина (аллергодила) способствует обратному развитию симптомов аллергического ринита [18]. При легком персистирующем аллергическом рините эффективным может быть пероральное или эндо-
назальное назначение антигистаминных препаратов, кромонов. В случае неэффективности кромо-нов используют назальные глюкокортикостероиды.
У детей со среднетяжелым и тяжелым аллергическим ринитом проводится комбинированная терапия антигистаминными препаратами и эндона-зальными глюкокортикостероидами (авамис, назо-некс и др.). Эндоназальные глюкокортикостероиды составляют основу лечения полипозного риносину-сита. У ряда больных повышению эффективности лечения детей с аллергическим ринитом способствует назначение антилейкотриеновых препаратов, но они не оказывают существенного влияния на назальную обструкцию. При обострении аллергического ринита восстановлению назальной проходимости способствует назначение деконгестан-тов.
Проведение при атопической бронхиальной астме и аллергическом рините аллергенспецифиче-ской иммунотерапии обеспечивает формирование иммунологической толерантности к причинно-значимым аллергенам и достижение устойчивой и длительной ремиссии болезни [19-21]. Эффективность ее тем выше, чем раньше начато лечение. За последние годы отмечается расширение применения аллергенспецифической иммунотерапии в педиатрической практике. Этому способствует внедрение новых форм стандартизированных лечебных аллергенов и новых методов проведения терапии. Свидетельством этого является тот повышенный интерес, который проявляется у аллергологов и иммунологов к проведению сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии при аллергических заболеваниях у детей и подростков. ■
ЛИТЕРАТУРА
1. Russi J., Defrano A., Borthagaray M. et al. Evaluation immunoglobulin E specific antibodies and viral antigen in nasopharyngeal secretion of children with respiratory synticial virus infections. //J. Clin. Microbiol. — 1993. - Vol. 31. - P. 819823.
2. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями : под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Булгаковой. - M.: Изд-во Мед. информ. агентство, 2011. - 259 с.
3. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. - М.: Медицина, 1999. -238 с.
4. Садикова Т.Е. Клинико-иммунологические особенности атопического дерматита у детей и эффективность патогенетической терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М, 2011. -30 с.
5. Стасий Е.Д. Этиологическая структура, клини-ко-патогенетические варианты и терапия пищевой аллергии у детей : автореф. дис. .д-ра мед. наук. - Кишинев, 1997. - 45 с.
6. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. -М.: Медицина, 2003. - 319 с.
7. Howarth P. The cellular basis for allergic rhinitis. // Allergy. - 1992. - Vol. 68. - P. 233-236.
8. Балаболкин И.И., Ксензова ЛД, Рылеева И.В., Ревякина В.А., Студеникина Н.И. Аллергические риниты. / Детская аллергология: под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. - М.: Издат. группа «Гэотар-Медиа», 2006. - C. 372-386.
9. Боровик Т.Э., Макарова С.Г. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей. / Детская аллергология : под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина - М. : изд-во «Гэотар-Медиа», 2006. - C. 154-173.
10. Novembre E, Verucci A. Milk allergy intolerance and atopic dermatitis in infancy and childhood. // Allergy. -2001 - Vol. 57. - P. 105-108.
11. Балаболкин И.И., Денисова С.Н. Диетотерапия при пищевой аллергии./Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями : под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Булгаковой. - М. : Мед. информ. агентство, 2011. - С. 223-238.
12. Healy E, Bentley A., Fidler C, Chambers C. Cost-effectiveness of tacrolimus ointment in adults and children with moderate and severe atopic dermatitis: twice-weekly maintenance treatment sv. standard twice-daily reactive treatment of exacerbation from third party payer (U.K. National Health Service) perspective. // Br. J. Dermatol. - 2011, 164. - P. 387-395.
13. Гончарова Н.С. Эффективность современных технологий при бронхиальной астме у детей. : автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2001. - 25 с.
14. Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская Ю.А.. Клиническая фармакология бронхиальной астмы. - М.: Атмосфера, 2002. - 158 с.
15. Woolcook A., Ringal N. et al. Comparison of the addition of salmeterol xinafoate to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. // Am.
J. Resp.Crit. Care Med. - 1996. - Vol. 153. - P. 1481.
16.Busse W., Corren J., Lanier B.Q. et al. Omalizumab, anti-lgE recombinant, humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. // J. Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 108 (2). -P. 184-190.
17.Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М., Лукина О.Ф., Вишнева Е.А. Анти-lgE-терапия тяжелой бронхиальной астмы. // Педиатрическая фармакология. -2010. - № 6. - С. 57-65.
18. Балаболкин И.И., Ксензова Л.Д, Селиванова И.Н., Лукина О.Ф. Применение топических антиги-
стаминных препаратов при аллергических ринитах у детей. // Аллергология. - 2003. - № 2. - С. 51-52.
19. Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергия и аллер-генспецифическая иммунотерапия. - М.: Фармарус Принт Медиа, 2010. - 228 с.
20. Mailing HJ, Week B. EAACI Immunotherapy position papers. //Allergy. - 1993. - Vol. 48 (suppl.14). - P. 9-38.
21. Балаболкин И.И., Рылеева И.В., Юхтина Н.В. Аллергенспецифическая иммунотерапия детей с аллергическими заболеваниями и возможности повышения ее эффективности. //Педиатрия. -2006. - № 2. - C. 81-85.
Эозинофильный эзофагит: редкое аллергическое заболевание (Часть 1)
Л.А. Разина, Е.Н. Супрун Научно-клинический консультативный центр аллергологии и иммунологии, Москва
Eosinophilic esophagitis: a rare allergic disease
L.A. Razina, E.N. Suprun
Eosinophilic esophagitis (EE) is rarely diagnosed disease, which often do not differentiate with gastroesophageal reflux disease. This review presents data on the epidemiology, pathophysiology, age-related aspects of the disease, diagnostic criteria for verification of the diagnosis: endoscopy, biopsy, allergy testing. Presents the current views on the principles of treatment: diet, pharmacotherapy, endoscopic dilatation.
Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) - это редко диагностируемое заболевание, протекающее с явлениями дисфагии, основной отличительной чертой которого является эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода.
Эозинофилы, как правило, могут присутствовать во всем желудочно-кишечном тракте, так как он постоянно подвергается воздействию пищи, аллергенов окружающей среды, токсинов и патогенных микроорганизмов. У здоровых людей пищевод уникален тем, что эозинофилы отсутствуют. Несмотря на это, пищевод признается иммунологически активным органом, способным
отвечать на воздействие аллергенов, что выражается в воспалительной реакции с участием эозино-фильных клеток.
Первоначально присутствие эозинофилов в пищеводе было расценено исследователями как непредвиденный компонент гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или как вариант эозинофильного гастроэнтерита. При ГЭРБ эози-нофильные клетки выявляются преимущественно в дистальной части пищевода. Однако эозинофильный эзофагит с более обширной эозинофиль-ной инфильтрацией в проксимальных отделах пищевода и клиническими особенностями, отличными от ГЭРБ, является относительно новым синдромом, пока еще недостаточно изученным [1].
Впервые описанный в 1978 г. R.T. Landres с соавт. [2], ЭЭ быстро вошел в клиническую практику, будучи признанным причиной дисфагии сначала у детей, а затем и среди взрослого населения. Механическая обструкция при ЭЭ, как правило, не наблюдается и, при отсутствии биопсии, эти пациенты обычно становятся диагностической загадкой [3].
Существует целый ряд патологических процессов, которые могут привести к эозинофильной
