CC BY
41
первичной диагностики, клинических проявлений, методов лечения и его результатов.
Было проведено ретроспективное исследование детей - 131 ребенка (в возрасте 0-14 лет) с диагнозом ПИД - находившихся в Hamad General Hospital за 15-летний период (1998-2012 гг.).
Проанализированы истории 131 пациента (75 мальчиков и 56 девочек) с оценкой распространенности 4,7 пациентов с ПИД на 100000 детей в возрасте до 14 лет. Наиболее распространенным типом ПИД был дефицит антител (23,7%), далее следуют другие четко определенные синдромы иммунодефицита (2,9%), комбинированные Т- и В-клеточные иммунодефициты (19,1%), редко встречался ТКИД, и ни одного случая недостаточности комплемента. Средний возраст начала заболевания составил 24,01 месяцев и первичной диагностики - 42,2 месяца. У детей отмечались реци-
дивирующие инфекции, особенно пневмония (48,9%), задержка развития (34,4%), средний отит (26%), сепсис (23,7%), хроническая диарея (21,4%). Распространенными бактериальными изолятами были P. aeruginosa (15,7%), Salmonella species (13,2%) и Non-TB mycobacteria (13,2%). Общий уровень смертности составил 21,4%, из них 53,4% при ТКИД.
Это исследование показывает, что случаи ПИД у детей нередки в Катаре, и, как показано в других исследованиях, среди них превалирует дефицит антител. Программы усиления информированности и просвещения практикующих врачей, пересадка костного мозга, а также создание национального реестра ПИД должны быть приняты с целью снижения смертности и заболеваемости пациентов с ПИД в Катаре.
О.Р.
Дермореспираторный синдром у детей: особенности развития и современные подходы к терапии
И.И. Балаболкин, М. Джумма, Л.Д. Ксензова, И.А. Ларькова Научный центр здоровья детей РАМН
Dermorespiratory syndrome in children: features of development and modern approaches to the therapy
I.I. Balabolkin, M. Dzumma, L.D. Ksenzova, I.A. Larkova
The authors have investigated features of development of dermorespiratory syndrome (combining manifestations of atopic dermatitis and bronchial asthma) in 87 children aged from 5 months to 15 years as compared to isolated forms of atopic dermatitis and bronchial asthma. It has been established that there is an association between the development of dermorispiratory syndrome and hereditary predisposition to skin and respiratory allergy, early manifestation of food allergy and atopic dermatitis associated with it, polyvalent sensitization andhyperproduction of IgE. Increase of functional activity of thyroid gland and production of cortisone has been noticed in children with severe dermorespiratory syndrome. Modern approaches to the treatment of children with dermorespiratory syndrome are presented in the article.
В структуре аллергической патологии у детей преобладают атопические болезни [1-4]. Манифестация проявлений атопии обычно отмечается в раннем детском возрасте, чаще всего в виде различных симптомов пищевой аллергии. В последующие возрастные периоды происходит вовлечение в аллергический процесс разных органов и систем и формирование комбинированной аллергической патологии [5, 6]. Наиболее часто она характеризуется сочетанными проявлениями кожной и респираторной аллергии, обозначаемыми обычно как дермореспираторный синдром. У детей и подростков этот синдром чаще проявляется сочетанием атопического дерматита и бронхиальной астмы [7, 8]. В патогенетическом отношении дермореспираторный синдром представляет собой ^Е-опосредуемый иммунопатологический процесс, приводящий к развитию аллергического воспаления в коже и дыхательных путях [4, 7, 9, 10]. В то же время остаются мало исследованными
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ/ ORIGINAL ARTICLES
Таблица 1. Возраст больных к моменту возникновения кожных и респираторных проявлений аллергии
До 6 мес.
6 мес.-1 год
1-3 года
3-6 лет
5-11 лет
11-15 лет
Группы больных
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Бронхиальная астма 2 4 4 8 12 24 18 36 12 24 2 4
Атопический дерматит 18 36 10 20 7 14 6 12 4 8 5 10
Дермореспираторный синдром 6 6,9 12 13,8 25 28,7 28 32,2 11 12,6 3 5,7
Всего 26 13,9 26 13,9 44 23,5 52 27,8 27 27,8 10 5,3
особенности его развития. Известно, что антигенная стимуляция различными инфекционными возбудителями приводит к существенному повышению количества кортикоидрезистентных лимфоцитов в крови, хотя при этом корреляций между уровнем глюкокортикостероидов в крови и количеством резистентных к гормонам клеток не отмечено. У детей с обструктивным синдромом в первые три года жизни при частых респираторных инфекционных заболеваниях выявлена дезорганизация гипофизарно-надпочечниковой системы в виде снижения уровня АКТГ и кортизола [11]. Выявлено регулирующее влияние гормонов центральной и периферической нервной системы на иммуногенез [12]. Особенностью детской бронхиальной астмы является наличие диссоциативных нарушений внутри нейро-иммуно-эндокринного комплекса [13]. Среди педиатров нет единого подхода к проведению лечения детей, страдающих сочетанными проявлениями атопического дерматита и бронхиальной астмы.
Цель данного исследования - установление особенностей развития дермореспираторного синдрома у детей и совершенствование его терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Работа основана на результатах клинического наблюдения и обследования 187 детей с респираторными и кожными проявлениями аллергии (50 больных с атопической бронхиальной астмой, 50 - с атопическим дерматитом и 87 детей с дер-мореспираторным синдромом). Возраст детей - от 3 месяцев до 15 лет. Для выполнения поставленных задач использовались аллергологические методы исследования, включавшие сбор данных аллергологического анамнеза, постановку кожных
скарификационных проб с неинфекционными аллергенами, определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом и содержания аллергенспецифических IgE в сыворотке крови путем постановки хемилюминесцент-ного аллергосорбентного теста (MAST). Содержание иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови определялось с помощью радиальной иммунодиффузии по Manchini et al. (1965). Исследование функции внешнего дыхания проводили методом флоуметрии на аппарате «Пневмоскрин». Определение уровня кортизола, тироксина, трийодтиронина и тиреотропного гормонов проводили в сыворотке крови методом радиоиммунного анализа. Дети с изолированными проявлениями атопического дерматита и бронхиальной астмой составили контрольную группу.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Из 187 детей с респираторными и кожными проявлениями аллергии, находившихся под нашим наблюдением, в возрасте до 1 года было 22 (11,7%) ребенка, от 1 до 6 лет - 53 (28,8%) ребёнка и от 6 до 15 лет - 112 (59,5%) детей. Из 87 детей с дермореспираторным синдромом 3 (3,4%) были в возрасте до 1 года, 28 (22,2%) - от 1 года до 6 лет и 56 (74,4%) - от 6 до 15 лет.
Среди находившихся под наблюдением больных с респираторными и кожными проявлениями аллергии преобладали мальчики. Всего было 69 (36,9%) девочек и 118 (63,1%) мальчиков.
У большинства детей с кожными и респираторными проявлениями аллергии начало болезни приходилось на возраст до 6 лет. Так, начало заболевания бронхиальной астмой в этом возрастном периоде было у 36 (72%) больных, атопическим дерматитом - у 41 (82%) и дермореспираторным
30
синдромом - у 71 (81,79%) больных. В первые 3 года жизни манифестация бронхиальной астмы была зарегистрирована у 18 (36%) больных, ато-пического дерматита - у 35 (70%) и дермореспи-раторного синдрома - у 43 (49,41%). На первом году жизни возникновение бронхиальной астмы было отмечено у 6 (12%) больных, более чем у половины больных атопическим дерматитом детей - 28 (56%), манифестация дермореспира-торного синдрома в этом возрастном периоде была отмечена лишь у 18 (20,68%) детей (таблица 1).
Пик заболеваемости атопическим дерматитом приходится на ранний детский возраст (до 3 лет), бронхиальной астмой - от 3 до 6 лет жизни, а дер-мореспираторным синдромом - на возрастной период от 1 года до 6 лет. Частота манифестации дермореспираторного синдрома в первые 3 года жизни превышает частоту возникновения бронхиальной астмы.
В целях установления возможных факторов риска возникновения дермореспираторного синдрома у больных нами было проведено исследование преморбидного фона у пациентов с дерморес-пираторным синдромом в сопоставлении с таковым у больных бронхиальной астмой и атопиче-ским дерматитом. Известно, что развитие атопиче-ских болезней определяется взаимодействием генетических и средовых факторов. В связи с этим нами была проанализирована частота выявления наследственного предрасположения к аллергическим болезням у детей с дермореспираторным синдромом в сопоставлении с частотой их у родственников пробандов, страдающих атопическим дерматитом и бронхиальной астмой. В целом предрасположение к аллергическим реакциям у родственников больных атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и дермореспираторным синдромом было выявлено у 116 из 187 (62,2%) обследованных детей, при этом у больных дермореспи-раторным синдромом оно было обнаружено в 65% случаев. У родственников пробандов наиболее часто выявлялись атопический дерматит, крапивница и ангионевротические отеки, бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая и лекарственная аллергия. Наследственное предрасположение к аллергии у 37,9% детей с дермореспиратор-ным синдромом проявлялось наличием у родственников кожной аллергии, у 32,2% - респираторной аллергии и у 29,9% - одновременно кож-
ной и респираторной аллергии. У родственников детей с бронхиальной астмой респираторная аллергия выявлялась в 1,6 раза чаще, чем кожная, и наоборот, у родственников больных атопиче-ским дерматитом кожная аллергия регистрировалась в 1,5 раза чаще, чем респираторная. При сопоставлении течения беременности у матерей детей, заболевших в последующем дермореспираторным синдромом, бронхиальной астмой и атопическим дерматитом, было выявлено различие в частоте отягощающих преморбидных факторов.
Матери детей с дермореспираторным синдромом, по сравнению с матерями детей с бронхиальной астмой, в 1,6 раза чаще (р<0,01) имели гесто-зы беременности. У матерей детей, у которых в последующем развился дермореспираторный синдром, по сравнению с матерями детей, заболевших бронхиальной астмой и атопическим дерматитом, чаще выявлялись профессиональные вредности. Большинство (70,5%) детей, у которых развился дермореспираторный синдром, находились на искусственном вскармливании. Искусственное вскармливание является высоким фактором риска развития пищевой аллергии и атопических болезней на ее основе.
У детей с дермореспираторным синдромом и бронхиальной астмой, по сравнению с больными атопическим дерматитом, значительно выше был уровень острой респираторной заболеваемости. В анамнезе детей с сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и атопического дерматита и изолированными проявлениями бронхиальной астмы частые острые респираторные заболевания были отмечены соответственно у 73,2 и 82% больных, тогда как при атопическом дерматите они регистрировались реже (у 54% больных).
Из 87 наблюдавшихся нами детей с дерморес-пираторным синдромом у 66 (75,9%) первичным было возникновение атопического дерматита, а вторичным - бронхиальной астмы, у 13 (149%) больных дермореспираторным синдромом начальный этап болезни характеризовался возникновением бронхиальной астмы, на фоне которой в последующем развился атопический дерматит. У 8 (9,2%) детей с дермореспираторным синдромом атопический дерматит и бронхиальная астма развились одновременно.
Клинически у детей раннего возраста атопиче-ский дерматит характеризовался возникновением
преимущественно экссудативной и эритематоск-вамозной формами этого заболевания, в дошкольном возрасте чаще всего выявлялась эритематоск-вамозная с лихенификацией форма, у детей школьного возраста преобладала лихеноидная форма, сравнительно редко диагностировалась пруригинозная форма.
Из 87 детей с дермореспираторным синдромом на момент наблюдения у 38 (43,67%) имела место локализованная форма болезни и у 49 (56,32%) -распространенная.
В группе детей с дермореспираторным синдромом (66 больных), у которых первичным было возникновение атопического дерматита, а вторичным - бронхиальной астмы, начало заболевания атопическим дерматитом приходилось на возраст до 3 лет у 36 (54,5%), от 3 до 6 лет - у 25 (37,8%) и от 6 до 9 лет - у 4 (7,7%) больных.
Наиболее часто, у 47 (70,9%) больных, манифестация бронхиальной астмы отмечалась через 2-4 года от начала атопического дерматита, у 17 (25,9%) детей - через 4-8 лет после его возникновения.
Возникновение первого приступа бронхиальной астмы у 30 (45,5%) детей было вызвано присоединившейся острой респираторной инфекцией, у 15 (27%) - бронхитом, у 5 (7,6%) - пневмонией, у 4 (6,1%) - экспозицией к пищевым аллергенам, у 4 (6,1%) - экспозицией к лекарственным препаратам, у 3 (4,5%) - изменением метеоситуации, у 3 (4,5%) - физическим напряжением и у 2 (3%) -эмоциональным напряжением.
У 13 детей с дермореспираторным синдромом, характеризуемым первичным возникновением
бронхиальной астмы и вторичным - атопического дерматита, появлению симптомов бронхиальной астмы предшествовали частые острые респираторные заболевания и повторные бронхиты. Уже на фоне развившейся астмы у них было отмечено возникновение пищевой аллергии, явившейся в последующем причиной возникновения атопиче-ского дерматита.
Одновременное возникновение атопического дерматита и бронхиальной астмы, отмеченное у 8 больных, наблюдалось у детей с высоким уровнем сенсибилизации к пищевым продуктам (яйцу, рыбе, белкам коровьего молока, орехам), прием которых и являлся непосредственной причиной манифестации дермореспираторных проявлений аллергии.
Из 87 детей с дермореспираторным синдромом легкое течение бронхиальной астмы было отмечено у 18 (20%), среднетяжелое - у 22 (25%) и тяжелое течение болезни - у 47 (51%) больных.
В клиническом плане дермореспираторный синдром у детей характеризовался периодическим возникновением обострений бронхиальной астмы на фоне подострых и реже острых проявлений ато-пического дерматита.
При проведении аллергологического обследования детей с дермореспираторным синдромом была выявлена сенсибилизация к разным группам аллергенов, при этом частота обнаружения ее к ним была неодинаковой, и по ряду аллергенов она была отличной от показателей частоты сенсибилизации, выявленной при атопическом дерматите и бронхиальной астме (таблица 2).
Таблица 2. Структура причинно-значимой сенсибилизации у детей с кожной респираторной аллергией
Аллергены АД, абс. n=50 % БА, абс. =50 % ДРС,n=87 абс. % Достоверность различия АД-ДРС БА-ДРС АД-БА
Пищевые 36 72 19 38 87 100 ** ** **
Лекарственные 7 14 6 12 20 23
Домашней пыли 5 10 30 60 37 42 ** ** **
Клещевые 3 6 31 62 31 36 ** ** **
Эпидермальные 2 6 29 58 32 37 ** ** **
Пыльцевые 3 6 29 58 2 33 ** ** **
Грибковые - - 9 18 8 5 ** **
p<0,001.
У детей с дермореспираторным синдромом чаще, чем у больных бронхиальной астмой и атопи-ческим дерматитом, выявлялась пищевая и лекарственная аллергия. Пищевая аллергия у всех больных с сочетанными проявлениями кожной и респираторной аллергии являлась причиной возникновения и последующих обострений атопиче-ского дерматита, но возникновение в связи с ней обострений астмы было только у 17 (10,6%) больных с дермореспираторным синдромом. Развитие лекарственной аллергии у детей с сочетанными проявлениями атопического дерматита и бронхиальной астмы чаще всего было связано с назначени-
рованными проявлениями бронхиальной астмы выявлялась сенсибилизация к аллергенам коровьего молока, яиц и злаков. В то же время у больных с дермореспираторным синдромом чаще выявлялась сенсибилизация к рыбе по сравнению с больными атопическим дерматитом.
Аллергический ринит выявлялся у детей с дермореспираторным синдромом в 1,8 раза реже, чем у больных бронхиальной астмой (соответственно в 21 и 38% случаев).
При исследовании функции внешнего дыхания у 37 из 109 (33,9%) больных было выявлено нарушение бронхиальной проходимости (таблица 3).
Таблица 3. Распределение больных по степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости
АД,n=50
БА, n=50
ДРС,n=87
Достоверность различия
Нарушение бронхиальной проходимости
абс. % абс. % абс. % АД-ДРС БА-ДРС АД-БА
Норма 5 10 11 22 21 30 *
Выраженные генерализованные - - 2 42 17 25 ** * **
Умеренно выраженные 1 2 14 28 30 44 ** * **
* р<0,05. ** р<0,001.
ем антибиотиков пенициллинового ряда, сульфаниламидов, антибиотиков тетрациклинового ряда, гентамицина, эритромицина, неспецифических противовоспалительных средств (анальгина, аспирина). Лекарственная аллергия у 20 детей с дермо-респираторным синдромом была причиной обострения атопического дерматита и у 7 больных -обострения бронхиальной астмы, которое было связано с приемом неспецифических противовоспалительных средств. У детей с дермореспиратор-ным синдромом реже, чем у больных бронхиальной астмой и чаще, чем у больных атопическим дерматитом выявлялась сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides рЬвтопу$$1пт и Dermatophagoides /аппае, эпидермальным и пыльцевым аллергенам. Реже, по сравнению с бронхиальной астмой, у больных с дермореспираторным синдромом выявлялась сенсибилизация к аллергенам плесневых грибов.
У детей раннего возраста с проявлениями дер-мореспираторного синдрома и атопического дерматита значительно чаще, чем у больных с изоли-
Нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу было выявлено у 36 (63,3%) детей с дермореспираторным синдромом; у 36 (76,1%) больных при бронхиальной астме и, сравнительно редко, - у 1 (16,6%) ребенка с атопи-ческим дерматитом. Выраженные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости чаще выявлялись у детей с бронхиальной астмой.
У детей с дермореспираторным синдромом чаще и более выраженная, чем у детей с атопиче-ским дерматитом и бронхиальной астмой, выявлялась эозинофилия периферической крови, что может быть связано с выраженностью аллергического воспаления у детей с сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и атопического дерматита.
При исследовании уровня атопии в сыворотке крови у детей было выявлено увеличение содержания ^М (р<0,01) и ^Е (р<0,01) по сравнению со здоровыми детьми, при этом уровень ^Е у больных с дермореспираторным синдромом в среднем составлял 651±133 КЕ/л, превышая
значение его при атопическом дерматите в 3,5 раза, а при бронхиальной астме - в 1,5 раза (рисунок).
Рисунок. Содержание общего ЩЕ (КЕ/л)
в сыворотке крови у детей с кожной и респираторной аллергией
Не было выявлено существенного различия в уровнях общего ^Е в сыворотке крови при дермо-респираторном синдроме у детей, исследованных в период обострения атопического дерматита и ремиссии бронхиальной астмы, обострения атопи-ческого дерматита и бронхиальной астмы и в период ремиссии атопического дерматита и бронхиальной астмы. При клиническом обследовании у детей с дермореспираторным синдромом были диагностированы следующие сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит (10%), аде-ноидит (15%), дискинезия желчевыводящих путей (7%), холецистит (7%), реактивный панкреатит (13%), хронический гастродуоденит (17%), пиелонефрит (2%), ожирение (5%), аутоиммунный тиреоидит (2%).
Течение аллергических болезней у детей нередко сопровождается нарушениями в системе нейроэндокринной регуляции. В то же время применительно к дермореспираторному синдрому указанный аспект проблемы его патогенеза является мало исследованным, не выявлено участие отдельных гормонов в развитии сочетанных
проявлений атопического дерматита и бронхиальной астмы.
У 54 детей с дермореспираторным синдромом было определено функциональное состояние щитовидной железы по данным исследования Т3, Т4 и ТТГ и коры надпочечников на основе данных о концентрации кортизола в сыворотке крови. При индивидуальном анализе показаний функционального состояния щитовидной железы и коры надпочечников было установлено, что у 28 (51,8%) из 54 исследованных детей с дермореспираторным синдромом уровни Т3, Т4, ТТГ и кортизола в сыворотке крови были нормальными и у 26 (48,2%) больных были выявлены изменения в их содержании. Установлено, что у всех больных с дермореспираторным синдромом в период ремиссии атопического дерматита и бронхиальной астмы не наблюдается нарушений в функционировании этих эндокринных желез по данным определения указанных показателей. Отклонения от нормы в содержании Т3, Т4, ТТГ и кортизола обнаруживались у детей с сочетанными проявлениями атопического дерматита и бронхиальной астмы в основном либо в период одновременного обострения атопического дерматита и бронхиальной астмы, либо в период изолированного обострения атопического дерматита. В период обострения дермореспираторного синдрома у 88,5% исследованных детей было выявлено увеличение в сыворотке крови уровня Т3, у 37,5% больных обнаружено увеличение содержания кортизола, у 25,5% - уровня ТТГ и у 16,6% исследованных детей - повышение концентрации Т4. Было установлено наличие выраженной корреляционной связи между уровнем кортизола и Т4, с одной стороны, и уровнем общего ^Е в сыворотке крови с другой, что указывает на возможное участие этих гормонов в регуляции синтеза ^Е.
Выявление повышенных уровней Т3 при нормальном содержании Т4 в сыворотке крови косвенно свидетельствует об активации синтеза три-йодтиронина в период обострения дермореспира-торного синдрома. Выявляемое, кроме увеличения содержания Т3 у 16,6% больных, усиление продукции Т4 при одновременном обнаружении у 25% больных с обострением дермореспираторного синдрома увеличения продукции ТТГ и у 37,5% больных в этот период повышенных уровней кортизо-ла в сыворотке крови дает основание рассматри-
вать обнаруживаемое увеличение Т3 и Т4 как следствие стрессорного влияния возникшего в коже и бронхах аллергического воспаления и тканевой гипоксии на функциональное состояние эндокринных желез.
Проводимая в настоящее время у детей с дер-мореспираторным синдромом терапия направлена на достижение контроля за течением атопического дерматита и бронхиальной астмы. Она предусматривает прежде всего элиминацию причинно-значимых аллергенов, проведение противовоспалительной терапии, использование противоаллергических средств с широким спектром действия.
Элиминация причинно-значимых аллергенов (аллергенов спор плесневых грибов, домашней пыли, клещевых, эпидермальных аллергенов), избежание повторного контакта с пищевыми и лекарственными аллергенами имеет большое значение для предупреждения повторных обострений болезни. У детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока, находящихся на искусственном вскармливании, эффективно применение питательных смесей на основе высокой степени гидролиза его белков («Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон пепти ТСЦ», «Нутрамиген», «Прегистимил», «Тутелли-пептиди», «Фрисопэп», смесь «Неокейт» на основе аминокислот).
Проведение при бронхиальной астме базисной (противовоспалительной) терапии позволяет осуществить контроль за ее течением. При легкой персистирующей астме и у ряда детей со среднетя-желой с высоким индексом атопии астмой лечение кромонами (кромогликат натрия, недокромил натрия), антагонистами лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст натрия) и ингаляционными глюкокортикостероидами позволяет осуществить полный контроль за ее течением. Наиболее эффективной при бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения является комбинированная терапия ингаляционными $2-агонистами длительного действия и ингаляционными глюкокортико-стероидами (сальметерол+флутиказон пропионат - серетид или будесонид+формотерол - симби-корт); при необходимости указанная комбинированная терапия может быть усилена назначением монтелукаста натрия и/или дюрантных теофил-линов. В случаях дермореспираторного синдрома с рефрактерностью астмы к традиционной фарма-
котерапии терапевтический эффект может быть достигнут назначением анти-^Е-терапии (омали-зумаба). При возникновении у детей с дерморес-пираторным синдромом обострений бронхиальной астмы используется небулайзерная терапия сальбутамолом изолированно или в сочетании с ипратропиумом бромида (препарат беродуал). При развитии тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей с дермореспираторным синдром проводится комбинированная небулайзерная терапия сальбутамолом или беродуалом в сочетании с небулайзерной терапией пульмикортом.
Назначение по поводу обострения атопическо-го дерматита комплексной терапии, включающей проведение наружной терапии средствами, способствующими восстановлению барьерной функции кожи, устранению или уменьшению сухости кожных покровов и наружной противовоспалительной терапии топическими глюкокортикосте-роидами (адвантан, элоком, локоид и др.) является ведущим направлением лечения атопического дерматита.
Уменьшению сухости кожи способствуют лечебные косметические средства - липикар, гидронорм, цералип, 5% мазь и крем бепантен, крем драпален, мазь десятин, препараты косметических линий (крем, молочко и бальзам линии Дардиа, крем, масло и эмульсии Мустелла Стелатопия, крем и гель Купрум цинк, кремы Нутрилоджи 1 и Нутрилоджи 2, Атодерм РО цинк, Атодерм. Для устранения сухости кожи используются также кремы Глутамол, Унна).
Топические глюкокортикостероиды обладают выраженной противовоспалительной активностью и широко используются в лечении атопи-ческого дерматита. Гидрокортизон 17-бутират (Локоид) индуцирует противовоспалительный эффект через ингибирование механизма воспаления в коже и восстановление барьерной функции кожи. Нами локоид был применен у 20 детей с дер-мореспираторным синдромом по поводу обострения атопического дерматита. Возраст больных был от 4 мес. до 12 лет. Для лечения сухих шелушащихся очагов поражения кожи локоид использовали в виде 0,1% мази, на мокнущие поверхности кожи наносили 0,1% крем локоида. Аппликация препарата проводилась 2-3 раза в день. Продолжительность лечения составляла 7-10 дней. Положительный эффект лечения
локоидом был отмечен у 16 (80%) больных, проявлявшийся у 8 детей снятием обострения атопи-ческого дерматита и у 8 больных уменьшением выраженности его. У 4 больных с распространённым атопическим дерматитом лечение локоидом было неэффективным. У всех детей с атопическим дерматитом с положительным результатом лечения локоидом было отмечено уменьшение сухости кожи в очагах поражения.
При обострении атопического дерматита эффективным может быть наружное применение нестероидных противовоспалительных средств (пимакролимуса и такролимуса), эффект которых реализуется через ингибирование противовоспалительной активности ТЬ2-лимфоцитов. Достижению ремиссии при атопическом дерматите способствует терапия антигистаминными препаратами нового поколения, обладающих помимо анти-гистаминового, противовоспалительным действием (зиртек, эриус, ксизал). Отмечена способность антагонистов лейкотриеновых рецепторов предотвращать обострения атопического дерматита [14]. Проведение иммуносупрессивной терапии циклоспорином А в случаях тяжелых, рефрактерных к фармакотерапии форм атопического дерматита позволяет в большинстве случаев достичь ремиссии воспалительного процесса [15]. Благоприятное влияние на течение атопического дерматита и атопической бронхиальной астмы при дермореспираторном синдроме оказывает аллер-генспецифическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами [16].
Широким спектром противоаллергической активности обладает задитен, он подавляет выделение из тучных клеток и базофилов медиаторов аллергических реакций, тормозит поступление эозинофилов в шоковый орган и их последующую активацию, снижает гиперреактивность дыхательных путей. Применение этого препарата способствует снижению частоты и более легкому течению обострений атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей с дермореспираторным синдромом, ассоциированным с пищевой аллергией [17].
Для снятия тяжелых обострений дермореспи-раторного синдрома при неэффективности топических глюкокортикостероидов могут быть использованы системные глюкокортикостероиды (per os и/или парентерально).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, развитие дермореспираторного синдрома у детей по сравнению с изолированными проявлениями атопического дерматита и бронхиальной астмы определяется более выраженным влиянием атопии. Факторами риска возникновения дермореспираторного синдрома являются наследственное предрасположение к кожной и респираторной аллергии, осложненное течение беременности, наличие профессиональных вредностей у матери, раннее развитие у ребенка пищевой аллергии и связанного с ней атопического дерматита, в большинстве случаев предшествующих бронхиальной астме. Дермо-респираторный синдром является IgE-опосредо-ванным заболеванием, его развитие ассоциировано с поливалентной сенсибилизацией к экзогенным аллергенам. Тяжелое обострение дерморес-пираторного синдрома сопровождается повышением функциональной активности щитовидной железы и коры надпочечников. Достижению контроля за течением сочетанных проявлений атопического дерматита и бронхиальной астмы способствует элиминация причинно-значимых аллергенов, применение средств лечебной дерматологической косметики для устранения сухости кожных покровов, проведение противовоспалительной терапии и назначение антигистаминных препаратов нового поколения. Включение задите-на в комплексную терапию детей с дермореспира-торным синдромом способствует повышению ее эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. - М.: Медицина, 1999. -238 с.
2. Marks R. The prevalence of common skin condition in Australian school students atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140. - P. 468-473.
3. Ревякина В.А. Клинические проявления и принципы терапии дермореспираторного синдрома у детей// Consilium medicum. - 2001. - T. 3, № 8. - С. 87-88.
4. Leung D. New insight into atopic dermatitis //J. Clin. Invest. - 2004. - Vol. 2. - P. 651-657.
5. Детская аллергология ; под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. - М.: Гэотар-Медиа, 2006. - 687 с.
6. Magnan A., Verloet D. Natural history of atopy // Rev. Mai. Res. - 2000. - T.17. - P. 235-244.
7. Лечение аллергических болезней у детей ; под ред. И.И. Балаболкина. - М.: МИА, 2008. - 249 с.
8. Чебуркин А.А., Чистяков Г.М. Дермореспираторный синдром у детей // Вопросы охраны материнства и детства. -1991. - № 8. - С. 63-66.
9. Movat A. Regulation of immune responses to dietary protein antigens // Immunol. Today. - 1987. - Vol. 8. - P. 93-95.
10. Strobel S. Pathogenesis of food allergic symptoms //J. Allergy. - 1995. - Vol. 50 (suppl. 20). - P. 18-25.
11. Пыцкий В.И. Новое представление о механизме развития глюкокортикоидной зависимости : Актовая речь. - М., 1990. - 40 с.
12. Баканов М.И. Система циклических нуклеоти-дов и гормональный статус при аллергических болезнях у детей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1981. - 44 с.
13. Балаболкин И.И., Мачарадзе Д.Ш. Изменение эндокринного статуса у детей с бронхиальной астмой // Педиатрия. - 1991. - № 8. - С. 23-26.
14. Rachal J., Vender R. The treatment of atopic dermatitis and other dermatoses with leukotriene antagonist // Skin therapy left. - 2004. - Vol. 9. - P. 1-5.
15. Кудрявцева А.В., Балаболкин И.И. Циклоспорин в терапии тяжелых форм ато-пического дерматита у детей // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - № 5 (4). -С. 18-21.
16. Балаболкин И.И., Ботвиньева В.В., Имана-лиева Ч.А., Гусева Н.В. Атопический дерматит у детей с клещевой сенсибилизацией // Вопр. охраны материнства и детства. - 1992. -№2-3. - С. 11-13.
17.Джумма М. Особенности дермореспираторно-го синдрома при пищевой аллергии у детей : автореф. дис.... канд. мед. наук. - 1997. - 22 с.
van der Aa LB, van Aalderen WM, Heymans HS et al. Synbiotics prevent asthma-like symptoms in infants with atopic dermatitis [Профилактика астмы у детей с атопическим дерматитом с помощью синбиотиков]
Allergy. 2011 Feb; 66(2):170-7
Дети с атопическим дерматитом (АД) имеют высокий риск развития астмы. Авторы исследовали влияние раннего применения синбиотиков, комбинации пробиотиков и пребиотиков на развитие астмы у детей с АД. В двойном слепом плаце-бо-контролируемом многоцентровом исследовании 90 детей с АД в возрасте до 7 месяцев были рандомизированы для получения высокогидроли-зированной молочной смеси с Bifidobacterium breve M-16V и смеси галакто- и фруктоолигосаха-ридов (IMMUNOFORTIS®), или такой же смеси без синбиотиков в течение 12 недель. Через 1 год оценивали распространенность респираторных симптомов и использования противоастматиче-ских препаратов на основании анкетирования, а также определяли уровни общего и специфических IgE к аэроаллергенам.
Годовое исследование завершилось для 75 детей (70,7% мальчиков, средний возраст 17,3 месяца). Распространенность повторяющегося свистящего дыхания и хрипов и/или шумного
дыхания, исключая простуду, была значительно ниже у детей, получающих синбиотики, чем в группе плацебо (13,9% против 34,2%, снижение абсолютного риска (АЯЯ) -20,3%, 95% ДИ -39,2% до -1,5% и 2,8% против 30,8% -28,0% АИИ, 95% ДИ -43,3% и -12,5%, соответственно). Значительно меньше детей в основной группе, чем в группе плацебо, начали использовать препараты для лечения астмы после включения в исследование (5,6% против 25,6%, АИИ. -20,1%, 95% ДИ от -35,7% до -4,5%). Уровни общего ^Е не различались между двумя группами. В основной группе ни у одного ребенка не выявлен, а в группе плацебо у 5 детей (15,2%) выявлен повышенный уровень специфического ^Е к аллергенам кошки (АИИ, -15,2%, 95% ДИ -27,4% до -2,9%).
Полученные результаты позволяют предположить, что смесь синбиотиков позволяет предотвратить развитие астмаподобных симптомов у детей с АД.
О.Р.
