CC BY
189
- аутовоспалительный процесс;
- уртикарный васкулит (при рецидивирующих уртикарных элементах);
- брадикинин-ассоциированный ангиоотек (при рецидивирующем ангиоотеке).
При подозрении на аутовоспалительный процесс врач имеет право назначить препараты ИЛ1; если же эффекта от терапии не наблюдается, то диагноз аутовоспалительного процесса снимается. Если в случае терапии рецидивирующих отеков препаратом икати-бант не наблюдается эффекта, то диагноз бра-дикинин-ассоциированных ангиоотеков не подтверждается.
Следует подчеркнуть, что такие патологические состояния, как аутовоспалительные заболевания, уртикарный васкулит и брадики-нин-опосредованный ангиоотек являются редкими нозологиями, но о них не стоит забывать при диагностике хронической крапивницы.
Так же как и наши европейские коллеги, мы надеемся, что данный алгоритм поможет практикующим врачам правильно провести диагностику заболевания и назначить эффективную терапию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Maurer M, Magerl M., Metz M., Siebenhaar F., Weller K., Krause K. Practical algorithm for diagnosing patients with recurrent wheals or angioede-ma//Allergy. 2013; 68: 816-819.
2. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C., Walter Canonica G, Church M.K., Gimenez-Arnau A. et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. 2009; 64: 1417-43.
3. Zuberbier T., Maurer M. Urticaria: Current Opinions about Etiology, Diagnosis and Therapy // Acta Derm. Venerol. 2007; 87: 196205. ■
Аллергические болезни у детей раннего и дошкольного возраста: особенности патогенеза и современные подходы к терапии
И.И. Балаболкин ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Allergic diseases in children of early and preschool years old: pathogenetic features and modern approaches to therapy
I.I. Balabolkin
On the own investigations and dates of literature by author are presented mechanisms of the development, clinic, diagnostic and modern approaches to therapy of atopic dermatitis, bronchial asthma, allergic rhinitis and urticaria in children of early and preschool age old.
Аллергические болезни являются распространенной патологией детского возраста. Формирование их у детей в большинстве случаев происходит в первые годы жизни, что связано с существенным влиянием атопии на раз-
витие этих болезней. Атопия характеризуется наследственным предрасположением к аллергическим заболеваниям и повышенной продукцией ^Е к экзогенным аллергенам, при этом в семьях наиболее часто выявляются такие ато-пические болезни как бронхиальная астма, ато-пический дерматит, аллергический ринит, пол-линозы; в некоторых семьях обнаруживается предрасположение к возникновению пищевой и лекарственной аллергии. Чем выраженнее отягощение наследственности аллергическими реакциями и болезнями, тем выше риск возникновения их у рожденных детей и более ранняя манифестация проявлений аллергии [1].
Возникновению сенсибилизации детей к экзогенным аллергенам способствует снижение барьерной функции слизистых оболочек
11
желудочно-кишечного и дыхательного тракта, кожных покровов [2]. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может быть связано с недостаточной зрелостью ее в функциональном отношении у детей первого года жизни, перенесенными кишечными инфекциями, дисбиоти-ческими нарушениями в кишечнике, уменьшением продукции секреторных ^А, снижением уровня пищевой толерантности, способствующими прежде всего развитию пищевой аллергии. Снижение барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей чаще всего является следствием перенесенных острых воспалительных заболеваний органов дыхания вирусного и бактериального происхождения. Снижению барьерной функции слизистой оболочки дыхательного тракта могут способствовать и возникающие очаги хронической инфекции со стороны органов дыхания. Снижение барьерной функции кожных покровов у детей в первую очередь ассоциируется с повышенной сухостью кожи, в значительной мере обусловленной полиморфизмом гена филлагрина.
Нарушение барьерной функции слизистых оболочек и кожных покровов у детей, проживающих в экологически неблагополучных условиях, может быть связано и с воздействием на организм детей химических поллютан-тов, способствующих повышению проницаемости для аллергенов слизистых оболочек, кожи и развитию иммунных дисфункций.
Возникновению аллергических реакций и заболеваний у детей с наследственным предрасположением к аллергии способствует сохраняющийся после рождения у ребенка дисбаланс ТЬ2/ТЬ1 лимфоцитов за счет преобладания ТЬ2-иммунного ответа с увеличением продукции ГЬ-4, ^-13, индуцирующих повышенный синтез ^Е, и провоспалительных цитоки-нов (^-5, ^-8, Т^Ра, ^-17), способствующих развитию аллергического воспаления.
К факторам высокого риска возникновения аллергических реакций и болезней у детей относятся внутриутробная вирусная инфекция, осложненное течение беременности и родов у матери, кесарево сечение, искусственное вскармливание ребенка, полипрагмазия с частым использованием антибиотиков [3].
Развитию аллергических болезней у детей первых лет жизни может способствовать функциональная незрелость врожденной иммунной системы. Подтверждением этого служит выявляемое у них при постановке НСТ-теста сниженной активности лейкоцитов и обнаружение сниженных уровней экскреции гамма-интерферона лейкоцитами крови.
Рецепторы клеток врожденной системы иммунитета распознают различные структуры микроорганизмов - липополисахариды, пепти-догликаны, ДНК, двунитчатую РНК вирусов и др. Эти структуры микроорганизмов обозначаются как патоген-ассоциированные молекулярные паттерны, а рецепторы клеток, распознающие их, как паттернраспознающие рецепторы. Паттернраспознающие рецепторы обнаружены практически на всех клетках организма. TLR (Toll-like receptors) выявлены на лейкоцитах, клетках эндотелия, фибробластах, эпителиальных, мышечных, нервных клетках; низкая концентрация их отмечена на Т-лимфо-цитах. Все эти клетки могут распознавать чужеродные лиганды и реагировать на них. В связи с этим в реакциях врожденной системы иммунитета могут участвовать различные клетки организма. Генные изменения Toll-рецепторов (TLR2/TLR1 и TLR2/TLR6) обусловливают риск развития бронхиальной астмы [4]. Лиган-ды патогенов, связываясь с паттернраспознаю-щими рецепторами и стимулируя выделение провоспалительных цитокинов, могут индуцировать развитие аллергических реакций [5, 6].
Дебют аллергических болезней у детей в 50% случаев отмечается в раннем и дошкольном возрасте [7], при этом наибольшая распространенность аллергических болезней в этой возрастной группе отмечается в экологически неблагополучных районах [7]. В структуре аллергической заболеваемости у детей первых лет жизни превалируют атопические болезни.
Патогенетическую основу атопических болезней у детей раннего и дошкольного возраста составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции, что подтверждает обнаруживаемое у них повышение уровня общего и специфических IgE в сыворотке крови.
Более высокий уровень общего IgE при ато-пических болезнях выявляется у детей дошколь-
ного возраста по сравнению с детьми раннего возраста. Обнаружение более высокого уровня общего ^Е у детей дошкольного возраста может быть связано с более частым развитием в этой возрастной группе детей поливалентной сенсибилизации. В этиологической структуре аллергических болезней у детей раннего возраста превалирует пищевая сенсибилизация с наиболее частым выявлением сенсибилизации к аллергенам белков коровьего молока. У детей дошкольного возраста по сравнению с детьми раннего возраста частота выявления сенсибилизации к пищевым аллергенам снижается за счет формирования пищевой толерантности и одновременно повышается удельный вес сенсибилизации к ингаляционным аллергенам (аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides р^гонузмпш, пыльцевым аллергенам, аллергенам плесневых грибов) в развитии аллергической патологии.
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Атопический дерматит принадлежит к распространенным воспалительным болезням кожи у детей и занимает ведущее место в структуре аллергической заболеваемости [8, 9]. Это заболевание у детей проявляется зудом кожи, возникновением характерных морфологических изменений кожных покровов (папул, везикул, экссудации, лихеноидных папул, экскориаций) с типичной локализацией воспалительного процесса, возрастной стадийностью и хроническим течением. Начальные проявления ато-пического дерматита у большинства больных приходится на ранний и дошкольный возраст. Манифестация проявлений атопического дерматита в 76,8% случаев отмечается в возрасте до 2 лет; в 6,8% случаев первые признаки его возникают в возрасте от 2 до 7 лет; начало заболевания им у детей в возрасте от 7 до 14 лет отмечается у 18,6% больных [10]. Течение атопиче-ского дерматита у детей сопровождается увеличением продукции общего и специфических ^Е у 48,9%, изолированным повышением специфических ^Е - у 27,4%, нормальный уровень ^Е выявляется у 23,7% больных атопиче-ским дерматитом детей. Наиболее высокий уровень ^Е выявляется у детей с экссудатив-ной формой атопического дерматита и поливалентной сенсибилизацией.
^Е-опосредуемый атопический дерматит характеризуется более ранним дебютом - в первые 3 месяца жизни, более тяжелым течением с обострениями его в осенне-зимний период, преобладанием экссудативной и лихе-ноидной формы атопического дерматита. У детей с не-^Е-опосредуемым атопическим дерматитом манифестация его проявлений наблюдается обычно в возрасте старше 12 месяцев, отсутствует сезонность последующих его обострений; отмечается преобладание эри-тематосквамозной и эритематосквамозной формы с лихенификацией. Патогенетическую основу не-^Е-опосредуемого атопического дерматита составляют клеточно-опосредуемые аллергические реакции. При атопическом дерматите у детей раннего возраста отмечается преобладание аллергического кожного процесса с экссудативным компонентом воспаления; в дошкольном возрасте чаще выявляется эри-тематосквамозная форма и эритематосквамоз-ная форма с лихенификацией.
При проведении аллергологического обследования более высокая частота выявления сенсибилизации к пищевым аллергенам (к аллергенам коровьего молока, яиц, рыбе) и аэроаллергенам (домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, пыльцевым аллергенам) отмечается у детей с атопическим дерматитом с повышенным уровнем общего и специфических ^Е. Обнаруживается прямая корреляционная зависимость между количеством положительных аллергенспецифических проб и степенью тяжести атопического дерматита.
При атопическом дерматите у детей раннего и дошкольного возраста могут возникать на коже различные инфекционные осложнения. Наиболее часто они связаны с вторичным инфицированием пиококками, грибами и вирусами или их ассоциациями. Основными представителями патогенной микрофлоры у детей с атопическим дерматитом являются золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, иногда синегнойная палочка. Пиодермия обычно проявляется импетиго, фолликулитами, пустулами, фурункулами, паронихиями [11].
Больные атопическим дерматитом дети склонны к поражению вирусной инфекцией,
чаще всего вызываемой вирусом простого герпеса, вирусами ветряной оспы. В редких случаях развивается герпетиформная экзема Капоши. На фоне острых респираторных заболеваний у детей могут отмечаться обострения атопического дерматита [11].
У детей, страдающих атопическим дерматитом, в качестве осложнения могут быть грибковые поражения кожи. У детей раннего возраста в основном наблюдается кандидоз; затем, по мере развития ребенка, начинает преобладать кандидозная флора и дрожжеподобные грибы Питироспорон. Грибковую сенсибилизацию при атопическом дерматите могут вызывать грибы Candida, Aspergillus, Alternarium, Clado-sporium, Hormodendrum, Penicillium. Развившись, микотическая сенсибилизация утяжеляет течение атопического дерматита [11].
Основу проводимого при атопическом дерматите у детей раннего и дошкольного возраста лечения составляет комплексная патогенетическая терапия, включающая элиминацию причиннозначимых аллергенов, проведение диетотерапии, наружной терапии, лечение антигистаминными препаратами, применение в тяжелых случаях системных глюкокортико-стероидов и циклоспорина А [12].
Проводимая при атопическом дерматите у детей диетотерапия включает элиминацию причиннозначимых пищевых продуктов. При выявлении связи развития атопического дерматита с сенсибилизацией к белкам коровьего молока эффективно применение лечебных смесей на основе высокой степени гидролиза белков коровьего молока (Альфаре, Прегестимил, Фрисопеп и др.) и аминокислотных смесей (Неокейт). Основу наружной терапии при атопическом дерматите составляет проведение противовоспалительной терапии топическими глюкокортикостероида-ми (адвантан, элоком, локоид). Эффективно при атопическом дерматите применение неспецифических противовоспалительных средств. К ним относятся пимекролимус (эли-дел) и такролимус (протопик). Применение элидела в виде 1% крема при легком и средне-тяжелом атопическом дерматите у детей с 3 месяцев жизни уменьшает воспаление и зуд кожи. Выявление у протопика выраженной
противовоспалительной активности является основанием для применения его в виде 0,03% мази при среднетяжелом и тяжелом атопиче-ском дерматите у детей с 2 лет жизни. Повышению эффективности наружной противовоспалительной терапии способствует применение эмольентов, уменьшающих сухость кожи и восстанавливающих ее барьерную функцию.
При атопическом дерматите у детей раннего и дошкольного возраста эффективно применение антигистаминных препаратов нового поколения: цетиризина (зиртек), дезлоратади-на (эриуса). Обладая значительной антигиста-миновой и противовоспалительной активностью, они уменьшают зуд кожи и способствуют обратному развитию воспалительного процесса.
При тяжелом атопическом дерматите, резистентном к указанной фармакотерапии, эффективна противовоспалительная терапия системными глюкокортикостероидами и иммуносу-прессивная терапия циклоспорином А [12].
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА И АНГИООТЕК
Аллергическая крапивница - распространенное аллергическое заболевание кожи у детей. В раннем и дошкольном возрасте она чаще развивается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Острая крапивница сопровождается множественными высыпаниями на коже и сильным зудом. Хроническая крапивница характеризуется большей (более 2 недель) продолжительностью высыпаний на коже и рецидивирующим течением болезни. Выявляемая у детей раннего и дошкольного возраста крапивница в большинстве случаев является аллергической по своему генезу. Наиболее часто ее развитие связано с назначением лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, анестетиков, нестероидных противовоспалительных средств, противосудорожных препаратов), приемом пищевых продуктов (молочных продуктов, шоколада, цитрусовых, яиц, рыбы, экзотических фруктов), контактом с пыльцевыми аллергенами в период пыления растений (пыльца березы, ольхи, орешника, тимофеевки,
полыни, амброзии), эпидермальными аллергенами (контакт с домашними животными, сухим кормом для рыб, с содержащимися в домашних условиях птицами) [13]. У 60% детей раннего и дошкольного возраста аллергическая крапивница сочетается с ангиоотеком. Патогенетическую основу аллергической крапивницы и ангиоотека составляют ^Е-опосредуемые аллергические реакции [13]. В их развитии возможно участие и других типов иммунопатологических реакций. Осуществляемое у больных аллергической крапивницей и ангиоотеком аллергологическое обследование позволяет дифференцировать ее от неиммунных форм этих заболеваний. Проводимая при аллергической крапивнице и ангиоотеке терапия базируется на применении антигистаминных препаратов. В последние годы преимущественно используются антигистаминные препараты нового поколения (зиртек, эриус). Антигиста-минные препараты первого поколения (супра-стин, тавегил) применяются в основном при распространенной крапивнице и тяжелых ан-гиоотеках парентерально. При хронической крапивнице у детей проводится продолжительное (до 3-6 месяцев) лечение антигистаминны-ми препаратами нового поколения (зиртек, эри-ус, телфаст) [13]. При резистентности к указанной терапии используются антагонисты лей-котриеновых рецепторов (монтелукаст натрия), системные глюкокортикостероиды и им-муносупрессивная терапия (циклоспорин А). Существенное значение имеет своевременная элиминация причиннозначимых аллергенов.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма является распространенным заболеванием среди взрослого и детского населения. За последние два десятилетия произошло двукратное увеличение распространенности бронхиальной астмы, при этом частота выявления ее у детей по данным эпидемиологических исследований составляет 5-10%. У 67% детей, больных бронхиальной астмой, начало заболевания приходится на возраст до 5 лет [3]. Раннее возникновение бронхиальной астмы у большинства заболевших ею детей связано с существенным влиянием ато-пии на ее развитие. Наличие анатомо-физиоло-
гических особенностей бронхолегочного аппарата у детей первых лет жизни влияет на клинические проявления бронхиальной астмы. К анатомо-физиологическим особенностям бронхолегочного аппарата у детей первых лет жизни относятся: наличие узкого просвета бронхов, гиперплазия слизистых желез, сниженная эластичность и сократимость легких, недостаточное развитие мышечного аппарата, наличие обильной сети лимфатических и кровеносных сосудов, ограничение дыхательных движений из-за горизонтального расположения диафрагмы. Указанные факторы способствуют в целом более выраженному нарушению бронхиальной проходимости при обострении бронхиальной астмы у указанной возрастной группы детей. К основным факторам риска бронхиальной астмы у детей относят наличие бронхиальной астмы у родителей, атопический дерматит, пищевую аллергию и сенсибилизацию к ингаляционным аллергенам у детей; к малым факторам риска возникновения бронхиальной астмы относят аллергический ринит, сидром бронхиальной обструкции на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Курение родителей, и особенно матери, рассматривается как дополнительный фактор риска развития бронхиальной астмы [14]. 90% детей, у которых отмечалась повторная бронхиальная обструкция до 3 лет после бронхио-лита, вызванного респираторно-синтициаль-ной вирусной инфекцией, заболевают бронхиальной астмой к 6-летнему возрасту [15].
Под нашим наблюдением находилось 120 детей, больных бронхиальной астмой, возраст которых был от 1 года до 5 лет, из них в возрасте от 1 года до 3 лет был 71 (59,1%) ребенок, от 4 до 5 лет - 49 (40,9%) детей. Среди наблюдавшихся детей с легким интермиттирующим течением бронхиальной астмы было 30 (22%), с легким персистирующим течением - 14 (12%), со среднетяжелым течением - 37 (32%) и с тяжелым течением бронхиальной астмы -39 (34%) детей. При анализе анамнестических данных отягощение наследственности аллергическими реакциями и болезнями было выявлено у 103 (86%) детей с бронхиальной астмой, при этом оно имело место по линии матери у 50 (49%) детей, по линии отца - у 36
(35%) детей, и по обеим линиям - у 17 (16,2%) детей, что свидетельствует о существенном влиянии генетических факторов на развитие этого заболевания. У 72 (60%) наблюдаемых детей возникновению бронхиальной астмы предшествовал атопический дерматит, у 6 детей имело место одновременное развитие бронхиальной астмы и атопического дерматита. У 38 (32%) детей возникновению бронхиальной астмы предшествовала пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к белкам коровьего молока, яйцу, рыбе, злаковым, некоторым овощам и фруктам; при этом сенсибилизация к пищевым продуктам была причинно-значимой в развитии атопического дерматита и гастроинтестинальной аллергии. У 7 (5,8%) детей возникновению бронхиальной астмы предшествовал круглогодичный и у 6 (5%) -сезонный аллергический ринит.
На первом году жизни 82 ребенка (68,3%) перенесли острую респираторную инфекцию, из них 50 (41,6%) более 3 раз в год. Перенесенная до заболевания бронхиальной астмой пневмония имела место у 19 (15,8%) больных. 2 (1,6%) ребенка до заболевания бронхиальной астмой наблюдались по поводу бронхолегочной дисплазии. Этим детям с низкой массой тела при рождении проводилась искусственная вентиляция легких в связи с развившейся дыхательной недостаточностью.
Манифестация бронхиальной астмы на первом году жизни отмечалась у 10 (8,3%) детей, на втором году - у 27 (22,5%) детей, на 3-м году - у 45 (37,5%) детей, на 4 году - у 28 (23,3%) детей и на 5 году - у 10 (8,3%) детей.
У ряда больных развитию бронхиальной астмы способствовало воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды: наличие повышенной влажности было обнаружено в жилых помещениях у 56 (46,9%) больных, у 38 (32%) больных было отмечено пассивное курение.
Первый приступ бронхиальной астмы у 80 (67%) детей был вызван острой респираторной инфекцией. Возникновение последующих приступов вызывалось острой респираторной инфекцией (65%), физической нагрузкой (30%), контактом с бытовыми аллергенами (27%), психоэмоциональным напряжением
(25%), контактом с пыльцой растений (10%), домашними животными (10%), изменением метеоситуации (8%), введением вакцин (АКДС, БЦЖ) - 6%.
При обследовании у детей первых лет жизни выявлялись и другие аллергические заболевания и реакции: пищевая аллергия (39%), атопический дерматит (30,8%), перси-стирующий аллергический ринит (14%), интермиттирующий аллергический ринит (14%), поллиноз (6%).
При проведении аллергологического обследования постановкой скарификационных кожных проб у 77 больных была выявлена сенсибилизация к аллергенам домашней пыли - у 24 (30,6%) детей, Dermatophagoides pteronyssi-nus - у 21 (27,3%), Dermatophagoides farinae - у 17 (22,1%), пищевым аллергенам - у 15 (19,5%) и к эпидермальным аллергенам - у 14 (18,2%) детей.
Положительные кожные пробы на две и более групп аллергенов были выявлены у 69 (90%) детей с бронхиальной астмой, что свидетельствует о преобладании поливалентной сенсибилизации у детей первых лет жизни, страдающих бронхиальной астмой.
При обследовании 50 детей с бронхиальной астмой первых лет жизни методом MAST сенсибилизация к аллергенам домашней пыли была выявлена у 6 (12%) детей, Dermatophagoides pteronyssinus - у 7 (15%), Dermatophagoides farinae - у 7 (15%), к аллергенам плесневых грибов - у 2 (4%), домашних животных - у 5 (11%), пыльцевым аллергенам - у 5 (11%), пищевым аллергенам - у 7 (14%) детей.
При проведении аллергологического обследования повышение уровня общего IgE в сыворотке крови было обнаружено у 108 (90%) детей первых лет жизни, страдающих бронхиальной астмой [16], при этом повышение уровня общего IgE в сыворотке крови от 61 до 150 МЕ/мл было выявлено у 51%, от 150 до 400 МЕ/мл - у 21%, от 400 до 800 МЕ/мл - у 12%, выше 800 МЕ/мл у 6% обследованных больных. Наиболее высокие уровни общего IgE в сыворотке крови выявлялись у детей с сопутствующими бронхиальной астме заболеваниями, такими как атопический дерматит, полли-
нозы, пищевая аллергия, и у детей с поливалентной сенсибилизацией.
У 10% детей с нормальным уровнем общего IgE было отмечено участие других типов иммунопатологических реакций (иммунокомплекс-ного и клеточноопосредуемого) в патогенезе бронхиальной астмы.
Результаты наших исследований подтверждают преобладание атопической бронхиальной астмы у детей первых лет жизни и ведущую роль IgE-опосредуемого механизма в ее развитии.
Наиболее информативными методами диагностики бронхиальной астмы как заболевания являются методы бронхофонографии и импульсной осциллометрии, с помощью которых выявляются нарушения бронхиальной проходимости независимо от тяжести и периода болезни [16]. Для диагностики нарушения бронхиальной проходимости у детей первых лет жизни необходимо также проведение бронходи-латационного теста, осуществляемого через небулайзер, при этом оценка результатов постановки его производится с использованием метода осциллографии или бронхофонографии.
Проводимая в настоящее время терапия бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста ставит целью достижение контроля за течением и достижение устойчивой ремиссии болезни.
Терапия острой бронхиальной астмы у детей первых лет жизни включает проведение небу-лайзерной терапии растворами бронхоспазмо-литиков (вентолин небулы, беротек, беродуал, атровент) или осуществление неотложной терапии дозированными аэрозолями бронхо-спазмолитиков ингаляторами со спейсером. Небулайзерная терапия суспензией будесони-да при бронхиальной астме у детей может проводиться с 6-месячного возраста (лицевой маской у детей раннего возраста). При тяжелом обострении бронхиальной астмы эффективной является комбинированная небулай-зерная терапия растворами бронхоспазмолити-ков и суспензией будесонида (пульмикорт, бенакорт, буденит стери-неб). В случаях неэффективности указанной терапии проводится короткий, в течение 2-5 дней, курс лечения преднизолоном per os из расчета 1-2 мг/кг
массы тела. При тяжелых обострениях астмы эффективна инфузионная терапия эуфилли-ном и системными глюкокортикостероидами.
Реализация терапевтических программ, направленных на достижение контроля за течением бронхиальной астмы, является важным направлением в лечении этого заболевания у детей раннего и дошкольного возраста. Объем проводимой у них терапии зависит от тяжести течения астмы. При легкой интермиттирующей бронхиальной астме могут использоваться мем-браностабилизирующие средства (кетотифен), при легкой персистирующей астме - кромоны (интал, тайлед), ингаляционные глюкокортико-стероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст натрия); при среднетяже-лой бронхиальной астме - кромоны, ингаляционные глюкокортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, при необходимости дополнительно назначают дюрантные тео-филлины; при тяжелой бронхиальной астме проводится комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов, дюрант-ными теофиллинами. Беклометазон используется в лечении бронхиальной астмы у детей с двухлетнего возраста, а флутиказон (фликсо-тид) - с 1 года жизни. Проведение комбинированной терапии салметеролом и флутиказоном (препарат серетид мультидиск) разрешено для детей с 4 лет. Комбинированный препарат сим-бикорт (будесонид + формотерол) зарегистрирован для детей с 6 лет. В случаях резистентности к указанной терапии осуществляется лечение системными глюкокортикостероидами.
Следует отметить, что в настоящее время в целях достижения контроля за течением бронхиальной астмы у детей первых лет жизни широко используется небулайзерная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (чаще пульмикортом) с бронхоспазмолитика-ми (вентолин, беродуал) и назначением монте-лукаста натрия.
При атопической бронхиальной астме у детей с 5 лет жизни высокоэффективным методом лечения является аллергенспецифическая иммунотерапия. Имеются наблюдения, подтверждающие ее эффективность у детей в возрасте от 3 до 5 лет [17].
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
Аллергический ринит принадлежит к группе атопических аллергических болезней. Патогенетическую основу аллергического ринита составляет IgE-опосредуемый механизм развития, приводящий в свою очередь к возникновению аллергического воспаления в слизистой оболочке носовых ходов и манифестации клинических проявлений этого заболевания [18].
Факторами риска возникновения аллергического ринита могут быть: наследственная предрасположенность к аллергии, различные пренатальные и постнатальные факторы, ранний контакт с экзогенными аллергенами, перенесенные острые респираторные вирусные инфекции. Риск возникновения аллергического ринита возрастает при наличии прямых родственников, страдающих аллергическим ринитом [19].
Наиболее часто причиннозначимой в развитии аллергического ринита у детей является сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, микроклещей домашней пыли (Dermato-phagoides pteronyssinus, Dermatopha-goides farinae), эпидермальным аллергенам (аллергенам домашних животных, птиц, сухого корма для рыб), пыльцевым аллергенам, аллергенам плесневых грибов [20]. Сенсибилизация к группе ингаляционных аллергенов чаще выявляется при аллергическом рините у детей дошкольного возраста по сравнению с детьми раннего возраста. Известны случаи развития аллергического ринита у детей, связанные с пищевой и лекарственной аллергией. Возникновение аллергического ринита у детей и его обострений может быть связано с воздействием неспецифических факторов (химических поллю-тантов, бактериальных и вирусных инфекций), приводящих к снижению барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей, повышению уровня сенсибилизации организма и возникновению неспецифической назальной гиперреактивности.
Аллергический ринит характеризуется возникновением ринорреи, затруднения носового дыхания, чихания, зуда в носу или ощущения чувства жжения в полости носа.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных во многих странах, распространенность сезонного аллергического ринита колеблется от 1 до 40%, круглогодичного - от 1 до 18% [21]. За последние два десятилетия заболеваемость аллергическим ринитом в популяции детей от 6 до 14 лет во многих странах удвоилась [22]. При эпидемиологическом исследовании, проведенном в детской популяции различных климатогеографических регионов Республики Дагестан, установлено, что наибольшая распространенность аллергического ринита отмечается в равнинной местности, тогда как наименьшая - в горной местности, при этом заболеваемость среди детей старшего возраста была выше. Так, распространенность аллергического ринита в возрастной группе до 1 года составила 6,8%, в группе детей от 1 года до 3 лет - 15,9%, от 3 до 7 лет - 29,5% и от 7 до 14 лет - 47,6% [23].
У детей первых лет жизни сезонный аллергический ринит чаще всего вызывается сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам, тогда как причиной круглогодичного аллергического ринита обычно является сенсибилизация к аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, аллергенам домашних животных и плесневых грибов. У детей с пыльцевым аллергическим ринитом часто выявляются признаки аллергического конъюнктивита.
Проводимая при аллергическом рините терапия у детей раннего и дошкольного возраста является патогенетической, она осуществляется с учетом тяжести аллергического ринита. При легкой степени тяжести аллергического ринита она включает назначение антигиста-минных препаратов нового поколения - дезло-ратадин (эриус), цетиризин (зиртек), деконге-стантов - при заложенности носа. При легкой степени тяжести аллергического ринита в целях достижения контроля за его течением у детей с 5-летнего возраста используются препараты интала в виде аэрозоля эндоназально. При среднетяжелом и тяжелом аллергическом рините контроль за течением болезни достигают назначением эндоназально ингаляционных глюкокортикостероидов (назонекса - с 2 лет, фликсоназе - с 5 лет) в сочетании с анти-гистаминными препаратами нового поколения
и использованием в случае необходимости деконгестантов. При аллергическом рините у детей 5-7 лет жизни высокоэффективна аллер-генспецифическая иммунотерапия [20].
С увеличением возраста детей увеличивается число больных, страдающих комбинированной аллергической патологией (атопический дерматит + бронхиальная астма, бронхиальная астма + аллергический ринит, бронхиальная астма + атопический дерматит + поллинозы); в связи с этим в лечении таких больных должен осуществляться принцип индивидуального подхода к составлению терапевтических программ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И.И. Значение генетических факторов в развитии аллергических реакций и заболеваний / Аллергические болезни у детей : руководство для врачей : под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. - М.: Медицина, 1998. - С. 18-30.
2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. - М. : Фармарус Принт, 1998. - 252 с.
3. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей.
- М.: Медицина, 2003. - 320 с.
4. Korrmann S.D., Depner M., Hart D. et al. Toll-like receptor heterodimer variants protect from childhood asthma //J. Allergy Clin. Immunol. - 2008. -№ 1. - P. 86-92.
5. Титова Н.Д. Паттернраспознающие рецепторы и аллергия // Рос. аллергол. журнал. - 2011.
- № 1. - С. 32-39.
6. Kaisho T., Akira S. Toll-like receptors function and signaling // J. Allergy. Clin. Immunol. - 2006. -Vol. 117. - P. 979-987.
7. Балаболкин И.И. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей / Аллергические болезни у детей: под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. - М.: Медицина, 1998. - С. 94-107.
8. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопиче-ского дерматита: программа действия педиатра»/Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России. - М., 2004. - 97с.
9. Akdis C.A., Akdis M. et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults.
European Academy of Allergology and Clinical immunology // American Academy of Allergy, Asthma and immunology / PRACTALL consensus report//Allergy, 2006, 61:969-987.
10. Балаболкин И.И., Садикова Т.Е. Клинико-имму-нологические особенности атопического дерматита у детей и эффективность патогенетической терапии // Педиатрия. - 2013. - Т. 92, № 3. - С. 6-13.
11. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. - М. : Медицина, 1999. -240 с.
12. Кудрявцева А.В. Патогенетическое обоснование комплексного лечения тяжелых форм атопического дерматита у детей и подростков : автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 2012. - 48 с.
13. Балаболкин И.И., Филин В.А., Образцов А.С. Крапивница и отек Квинке/Лечение аллергических болезней у детей : под ред. И.И. Балаболкина. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - С. 269-297.
14. Korppi M. Asthma predictive factors in infants with bronchiolitis: asthma risk at 13-20 years of age // Eur. Resp. J. 2010; 36 (1): 221-222.
15.Jackson DJ, Gangnon R.E., Evans M.D. et.al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children // Am. J. Respir. Care Med. 2008, 178 (7): 667-672.
16. Сюракшина М.В. Функциональная характеристика течения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни : автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2008. - 25 с.
17. Рылеева И.В. Патогенетические основы эффективности аллергенспецифической иммунотерапии и иммунофармакотерапии атопической бронхиальной астмы у детей : автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2004. - 46 с.
18. Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2010 Revision //J. Allergy Clin. Immunol. - 2010. - Vol. 126. - P. 466 -476.
19. Bousquet J., Van Cauwenberge P. Khaltaev N. ARIA Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) //J. Allergy Clin. Immunol. - 2001. - Vol. 108. - P. 147-334.
20. Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Ксензова Л.Д. Аллергический ринит / Лечение аллергических
болезней : под ред. И.И. Балаболкина - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - С. 158-172.
21. Sibbald B., Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis, clinical presentation and medical history // Thorax. - 1991. - Vol. 46. - P. 859-901.
22. Calassi C, De Sario M, Biggeri A. et al. Changes in prevalence of asthma and allergies among chil-
dren and adolescents in Italy: 1994 -2002 // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117. - P. 34-42.
23. Гаджимирзаев Г.А., Гимзатов A.A., Гаджимирзаева Г.Г. Распространенность аллергического ринита у детей в различнъх климатогеографических зонах Республики Дагестан // Южно-рос. мед. журнал. - 1998. -№ 1. - С. 38-44. U
Holm T, Rutishauser D, Kai-Larsen Y, Lyutvinskiy Y et al.
Protein biomarkers in vernix with potential to predict the development of atopic eczema in
early childhood
[Определение белковых биомаркеров в родовой смазке с целью профилактики развития
атопического дерматита в раннем возрасте]
Allergy. 2013 Nov 11. doi: 10.1111/all.12308.
Атопический дерматит (АД) является хроническим воспалительным заболеванием кожи, распространенность которого продолжает расти. Проведенные исследования доказывают, что образ жизни является главным фактором риска развития болезни. АД часто является первым симптомом в раннем возрасте, позже сопровождаемым пищевой аллергией, астмой и аллергическим ринитом. Таким образом, существует большая необходимость в раннем определении, предпочтительно неинвазивном, биомаркеров для выявления лиц, предрасположенных к АД, с целью предотвратить развитие болезни.
Для проведения исследований была изучена родовая смазка, собранная при рождении у 34 детей, родившихся в одном году, в рамках оценки образа жизни и аллергического заболевания в младенчестве (Assessment of Lifestyle and Allergic Disease During INfancy - ALADDIN). В двухлетнем возрасте у 18 детей развился АД. Белки родовой смазки были идентифицированы и количественно определены с помощью жидкостной хро-
матографии в сочетании с тандемной масс-спек-трометрией.
Авторами выделено и количественно определено 203 белка во всех образцах родовой смазки. С использованием дискриминационного анализа с помощью метода ортогональной проекции на латентные структуры (OPLS-DA) были обнаружены R2=0,85, Q2=0,39 и дискриминационная способность между группой детей с АД и контрольной группой здоровых детей - 73,5%. Polyubiquitin-C и calmodulin-like protein 5 показали сильную отрицательную корреляцию к группе АД с коэффициентом корреляции 0,73 и 0,68 соответственно и P-значением 8,2 E-7 и 1,8 E-5 соответственно. Для этих двух белков модель OPLS-DA показала точность предсказания 91,2%.
Таким образом, повышение содержания белка в родовой смазке, в частности polyubiquitin-C и calmodulin-like protein 5, могут быть биомаркерами для выявления новорожденных, предрасположенных к развитию АД.
О.Р.
Goksor E, Alm B, Pettersson R, Mollborg P et al.
Early fish introduction and neonatal antibiotics affect the risk of asthma into school age [Влияние введения рыбы и упортебления антибиотиков в неонатальном периоде на риск развития бронхиальной астмы в школьном возрасте]
Pediatr Allergy Immunol. 2013 Jun;24(4):339-44.
Проведенные исследования выявили, что раннее введение рыбы снижало риск развития заболеваний дыхательных путей в раннем детстве, в то время как применение антибиотиков широкого
спектра действия на первой неделе жизни было связано с увеличенным риском. Однако сомнительно, сохраняются ли эти эффекты в школьном возрасте. Цель исследования состояла в том, чтобы изучить
