ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ИНВОЛЮЦИИ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ У ПОДРОСТКОВ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.323-007.61-053.7 https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-4-39-43

Возможные причины отсутствия инволюции глоточной миндалины у подростков

М. В. Дроздова1, А. В. Карелин1, С. Н. Ларионова1, А. В. Быкова1, М. М. Гарифуллин1

1 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России,

190013, Санкт-Петербург, Россия

(И. о. директора - докт. мед. наук, проф. С. А. Карпищенко)

The probable causes of the absence of pharyngeal tonsil involution in adolescents

M. V. Drozdova1, A. V. Karelin1, S. N. Larionova1, A. V. Bykova1, M. M. Garifullin1

1 Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech Ministry of Healthcare of Russia,

Saint Petersburg, 190013, Russia

Физиологическое уменьшение (инволюция) глоточной миндалины происходит в подростковом возрасте за счет изменения гормонального профиля организма. Однако аденоиды встречаются не только у подростков, но и у взрослых. Для уточнения этиологии гипертрофии миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца у подростков было проведено обследование 46 детей. Среди больных было 22 мальчика в возрасте 13-18 лет, 24 девочки в возрасте 12-18 лет. Согласно полученным результатам доля подростков с сопутствующими заболеваниями эндокринной системы среди всех прооперированных подростков по поводу аденоидов составила 40%, но лишь 10% состояли на учете у эндокринолога. 35% детей имели избыточную массу тела, у 25% - явления вегетососудистой дисфункции. Исследования на инфекционные агенты показали наличие персистирующей стрептококковой инфекции у 25% детей подросткового возраста с повышением концентрации АСЛ-О (300-800 ЕД). В 75% случаев определялось инфицирование ВЭБ и ЦМВ. У 25% детей определились серологические и моллекулярно-генети-ческие маркеры, свидетельствующие о наличии активности инфекционного процесса. Следует особо отметить, что у 1 ребенка установлена ВИЧ-инфекция. Доля подростков с аллергическим ринитом и аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма) среди всех прооперированных подростков по поводу аденоидов составила 34%. Таким образом, в 72,2% случаев дети подросткового возраста имели сопутствующие заболевания эндокринной системы, либо аллергический ринит в сочетании с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма), либо перси-стирующую ВЭБ, ЦМВ или стрептококковую инфекцию, или же сочетание данных заболеваний (25%). Ключевые слова: подростковый период, аденоиды, гипертрофия глоточной миндалины, заболевания подросткового возраста, стрептококковая инфекция, Эпштейна-Барр-вирусная инфекция, цитомегало-вирусная инфекция, аллергический ринит, атопический дерматит, бронхиальная астма, заболевания эндокринной системы, избыточная масса тела, ожирение, инволюция глоточной миндалины.

Для цитирования: Дроздова М. В., Карелин А. В., Ларионова С. Н., Быкова А. В., Гарифуллин М. М. Возможные причины отсутствия инволюции глоточной миндалины у подростков. Российская оториноларингология. 2019;18(4):39-43. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-4-39-43

Physiological shrinking (involution) of the pharyngeal tonsil occurs in adolescence due to the changes in the hormonal profile of the body. However, adenoids occur not only in adolescents but in adults as well. To clarify the etiology of the lymphoepithelial pharyngeal ring tonsils hypertrophy, the authors examined 46 children. Among them, there were 22 boys aged 13-18 years and 24 girls aged 12-18 years. According to the results obtained, the share of adolescents with concurrent endocrine diseases among all the adolescents operated on for adenoids was 40%, but only 10% subjected to regular check-up of an endocrinologist. 35% of children were ^

obese, 25% had vegetative-vascular dysfunction manifestations. The tests for infections showed the persisting i

streptococcal infection in 25% of adolescents with high concentration of AS(L)O (300-800 units). 75% of ^

patients had EBV and CMV. 25% of children had serological and molecular genetic markers, which indicate an active infectious process. It should be specifically noted that 1 child had HIV infection. The share of adolescents with allergic rhinitis and allergic diseases (atopic dermatitis, bronchial asthma) among all adolescents operated on for adenoids was 34%. Therefore, in 72.2% of cases, the adolescents had concurrent endocrine diseases or allergic rhinitis in combination with allergic diseases (atopic dermatitis, bronchial asthma), or persistent EBV, CMV or streptococcal infection, or a combination of these diseases (25%). i

If

-----------------------------------------------------------i

© Коллектив авторов, 2019

a

o

S 3

о

Keywords: adolescence, adenoids, pharyngeal tonsil hypertrophy, diseases of adolescence, streptococcal. infection, Epstein-Barr infection, cytomegalovirus infection, allergic rhinitis, atopic dermatitis, bronchial asthma, endocrine diseases, overweight, obesity, pharyngeal tonsil involution.

For citation: Drozdova M. V., Karelin A. V., Larionova S. N., Bykova A. V., Garifullin M. M. The probable causes of the absence of pharyngeal tonsil involution in adolescents. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2019;18(4):39-43. https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-4-39-43

Введение

Глоточная миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани, расположенное в центральной части носоглотки. Вместе с небными, трубными и язычной миндалинами глоточная миндалина является частью лимфоэпителиально-го глоточного кольца Пирогова, участвующего в продукции иммуноглобулинов и созревании Т- и В-лимфоцитов [1].

Аденоиды (гипертрофия глоточной миндалины) диагностируют более чем у 90% детей раннего и дошкольного возраста [2]. По сведениям литературы, имеет место ежегодный прирост заболеваемости детского населения хроническими болезнями глоточных миндалин и аденоидов [3]. Данную нозологическую форму принято считать заболеванием детского возраста. Считается, что в период полового созревания [4] или же, по мнению ряда других авторов [1], незадолго до полового созревания происходит физиологическая инволюция (уменьшение в размере) аденоидных вегетаций. Данный постулат формировал и продолжает формировать ошибочное мнение о том, что данное заболевание не встречается во взрослом возрасте [4]. А это, в свою очередь, побуждает ряд детских оториноларинголов и педиатров принимать выжидательную тактику по отношению к аденоидам и хроническому аденоидиту у детей.

Аденоидиту у взрослых посвящено большое количество научных работ. Практически во всех исследованиях принимают участие подростки, формируя определенную возрастную группу. Выявлена четкая корреляция распространенности аденоидов в зависимости от возраста: частота встречаемости аденоидов снижается с возрастом, однако данное заболевание встречается в любом возрасте [5-7].

Если же говорить о содержании данных работ, то большинством авторов затрагиваются следую--2 щие вопросы: «достоинства и недостатки разных ^ хирургических тактик лечения аденоидов у взрос-'С лых пациентов» [8]; «сравнение гистологической о картины удаленной ткани у взрослых и детей» [5, "С 8, 9]; «хронический аденоидит как причина других о хронических заболеваний ЛОР-органов» (хрони-^ ческий тонзиллит, хронический риносинусит, хронический отит и другие) [4]. В одной из работ [4], по данным гистологических исследований, у 100% ¿5 оперированных взрослых пациентов были гисто-

логические признаки хронического аденоидита, что исключает отсутствие инволюции глоточной миндалины без хронического аденоидита.

Некоторые авторы говорят о том, что аденоиды во взрослом возрасте стали диагностироваться за счет прогресса технической составляющей медицины (компьютерная томография, видеоэндоскопия носа и носоглотки) [5].

Однако о возможных причинах отсутствия инволюции аденоидов у детей и, как следствие, сохранения их во взрослом возрасте конкретных исследований нет.

Цель исследования

Проведение анализа возможных причин отсутствия инволюции глоточной миндалины у детей подросткового возраста.

Задачи исследования

Определить процент детей подросткового возраста от общего числа детей, прооперированных по поводу аденоидов.

Определить влияние заболеваний эндокринной системы, аллергического ринита или аллергических заболеваний и персистирующих ВЭБ, ЦМВ и стрептококковой инфекции на отсутствие инволюции аденоидов у детей.

Пациенты и методы исследования

Для уточнения этиологии гипертрофии миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца у подростков было проведено обследование 46 детей. Среди больных было 22 мальчика в возрасте 13-18 лет, 24 девочки в возрасте 12-18 лет. При клиническом обследовании у всех детей установлена гипертрофия глоточной миндалины II-III степени, у 25% - гипертрофия небных миндалин, у 25% - наличие хронического тонзиллита. Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки и глотки проявлялась заложенностью носа, резким нарушением функции носового дыхания, появлением храпа во время сна. В анамнезе у обследованных пациентов имелись указания на обострения хронического воспалительного процесса в области лимфоэпителиального глоточного кольца до 4 раз и более, повторные бактериальные инфекции (синуситы, отиты, тонзиллиты).

Для уточнения этиологии лимфопролифе-ративного синдрома у подростков проводился

сбор жалоб и анамнеза пациентов, объективный осмотр ЛОР-органов, оценка артериального давления, массы, роста, индекса массы тела. Гематологические методы включали определение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитарной формулы. Выполнялась оценка агрегации тромбоцитов. Серологическая диагностика стрептококковой инфекции включала определение антистрептолизина-О. Выполнялось определение профиля вирусспецифических антител к антигенам ЦМВ классов IgM IgG с учетом индекса авидности и профиля антител IgG IgM к различным антигенам вируса Эпштейна-Барр к раннему, вирусному капсидному, ядерному антигенам, обнаружение вирусного генома (ДНК) ВЭБ, ЦМВ в крови и слюне.

Всем детям выполнялась аденотомия в условиях наркоза с оценкой интраоперационных данных (размер глоточной миндалины, наличие признаков хронического воспаления, наличие осложнений в ходе оперативного лечения) и данных послеоперационного периода в течение 7 дней после операции.

Результаты исследования и обсуждение

По полученным данным, доля подростков среди детей, прооперированных по поводу аденоидов, составила 8%, из них единичные пациенты ранее оперировались по поводу аденоидов в раннем возрасте.

Обращает на себя внимание, что доля подростков с сопутствующими заболеваниями эндокринной системы среди всех прооперированных подростков по поводу аденоидов составила 40%, но лишь 10% состояли на учете у эндокринолога. 35% детей имели избыточную массу тела, у 25% -явления вегетососудистой дисфункции. Имеются единичные литературные данные, свидетельствующие о взаимосвязи эндокринных изменений и патологии лимфоэпителиального глоточного кольца у детей. Так, Berini Jenny, Russotto Valeria Spica и соавт. [10] проводили исследование влияния гормона роста на аденоиды у детей с синдромом Падера-Вилли (одни из особенностей: низкий рост, позднее половое созревание, ожирение). Выяснилось, что гипертрофия глоточной миндалины была значимо выше при наблюдении пациентов через год и более после терапии гормоном роста в сравнении со степенью гипертрофии глоточной миндалины у этих же пациентов до терапии гормоном роста. Один из выводов их работы - терапия гормоном роста является безопасной у детей с синдромом Падера-Вилли, однако рекомендуется ежегодная полисомнография с оценкой состояния аденоидов и небных миндалин. Кроме прямой связи гормона роста и адено-

идов, существует и обратная связь. Считается, что аденоиды вызывают задержку роста физического и психического развития, что было подтверждено в ряде исследований [11, 12].

Согласно результатам комплексного исследования на инфекционные агенты персистирующая стрептококковая инфекция была установлена у 25% детей подросткового возраста с повышением концентрации АСЛ-О (300-800 ЕД). Большая распространенность р-гемолитического стрептококка, способность его к длительной персистенции, устойчивость к широкому спектру антибиотиков также подтверждают предположение о важности стрептококковой инфекции в патогенезе аденоидной гипертрофии у детей подросткового возраста. Уточнение этиологических агентов патологии лимфоидного кольца глотки у подростков показало, что в 75% случаев определялось инфицирование ВЭБ и ЦМВ. У 25% детей определились серологические и моллекулярно-генетические маркеры, свидетельствующие о наличии активности инфекционного процесса. Следует особо отметить, что у 1 ребенка установлена ВИЧ-инфекция.

Доля подростков с аллергическим ринитом и аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма) среди всех прооперированных подростков по поводу аденоидов составила 34%.

Таким образом, в 72,2% случаев дети подросткового возраста имели сопутствующие заболевания эндокринной системы, либо аллергический ринит в сочетании с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма), либо персистирующую ВЭБ, ЦМВ или стрептококковую инфекцию, или же сочетание данных заболеваний (25%).

Подростковый период характеризуется половым созреванием и признан педиатрами всего мира как критический. В период полового созревания происходит перестройка без исключения всех органов и систем организма. В первую очередь это касается эндокринной системы (выработка большого количества гормона роста, гормонов щитовидной железы, гормонов надпочечников, половых гормонов) и, как следствие, иммунной системы (уменьшаются объемы лимфоидной ткани, ^ усиливается гуморальный, снижается клеточный 8 иммунный ответ). В результате глобальных перемен в организме многие его состояния рассматриваются педиатрами как пограничные между ® физиологическими и патологическими. В данный 8 период организм подростка крайне чувствителен к 3' внешним и внутренним факторам, что может при- ^ водить к формированию патологических состоя- 3' ний тех или иных систем, зачастую усугубляющих З состояние уже имеющихся хронических заболева- с^ ний к данному возрасту.

Заключение

Среди этиологических факторов, оказывающих влияние на воспаление и поддержание гипертрофии миндалин лимфоидного кольца глотки у подростков, существенное значение имеют ассоциации вирусов Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и Р-гемолитического стрептококка, ВИЧ-инфекция.

Неоспоримым является факт влияния аллер-гологических заболеваний на состояние лим-фоэпителиального глоточного кольца у детей подросткового возраста, однако требует более детального изучения.

Отсутствие инволюции миндалин лимфоид-ного кольца глотки с высокой вероятностью связано с эндокринными нарушениями в подростковом возрасте.

Таким образом, в подростковом возрасте на первый план могут выходить заболевания органов и систем, следствием которых является

хронизация заболеваний лимфоидного кольца глотки. К таким состояниям следует отнести аллергический ринит, бронхиальную астму, атопи-ческий дерматит, эндокринные и генетические нарушения (гипо- и гипертиреоз, ожирение, сахарный диабет, различные генетические синдромы), персистирующие инфекционные заболевания (ВЭБ, ЦМВ-инфекция, хроническая стрептококковая инфекция, чаще mixed инфекции, а также некоторые специфические инфекции, например ВИЧ). Отсутствие диагностики и, как следствие, лечения данных заболеваний в более раннем возрасте либо же недостаточная диагностика и лечение данных состояний (с редкими непродолжительными ремиссиями) - одна из причин неэффективности лечения хронического аденоидита у данных пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Орлова Е. С. Аденоиды у детей. Практика педиатра. 2015, сентябрь-октябрь: 53-56. https://medi.ru/ info/11238

2. Оториноларингология: национальное руководство; под редакцией В. Т. Пальчуна. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 823-826.

3. Белов В. А., Воропаева Я. В. Распространенность хронического тонзиллита у детей по данным Всероссийской диспансеризации. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012;1:85-88.

4. Ильинский С. Е. Диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.

5. Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Зайратьянц О. В., Ивойлов А. Ю., Арзамазов С. Г. Возрастные изменения глоточной миндалины у взрослых. Вестник оториноларингологии. 2017;82(4):22-24.

6. Ильинский С. Е., Михайлов М. Г. Диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых. Российская ринология. 2010; 18:3:43-44.

7. Minnigerode B, Blass K. Persistent adenoid hypertrophy. HNO. 1974;22(11):347-349.

8. Кунельская Н. Л., Царапкин Г. Ю., Кучеров А. Г., Товмасян А. С., Арзамазов С. Г., Панасов С. А. Хирургическое лечение аденоидов у взрослых с использованием лазерных технологий. РМЖ. 2017;6:396-399.

9. Арзамазов С. Г. Сосудистая организация глоточной миндалины в зависимости от возраста. Российская оториноларингология. 2018;1(92):10-15. DOI: 10.18692/1810-4800-2018-1-10-15

10. Berini J., Russotto V. S., Castelnuovo P., Di Candia S., Gar Luigi, Grugni G., Iughetti L., Nespoli L., Nosetti L., Padoan G., Pilotta A., Trifiro G., Chiumello G., Salvatoni A. Growth Hormone Therapy and Respiratory Disorders: Long-Term Follow-up in PWS Children. Journal of clinical endocrinology & metabolism. 98;9:E1516-E1523. DOI: 10.1210/ jc.2013-1831.

11. Dubern B. Childhood obesity and sleep breathing disorders. Archives de pediatrie.2011;18(1):1247-1250. DOI: 10.1016/j.arcped.2011.07.003

12. Sen Aycicek A. Do children with adenotonsillar hypertrophy have lower IGF-1 and ghrelin levels than the normal children? International journal of pediatric otorhinolaryngology. 74(6):665-668. DOI: 10.1093/tropej/fmp093

REFERENCES

В

• p 1. Orlova Е. S. Adenoids in children. Praktika pediatra. 2015, September October: 53-56 (in Russ.]. https://medi.ru/info/11238 сУ 2. Otorinolaringologiya: natsional'noe rukovodstvo; ed. V. T. Pal'chun. 2-e izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media, 2016: 823-826. ^ 3. Belov V. A., Voropaeva Ya. V. Rasprostranennost' khronicheskogo tonzillita u detei po dannym Vserossiiskoi dispanserizatsii.

.g Rossiiskii vestnikperinatologii ipediatrii. 2012;1:85-88 (in Russ.).

q 4. Il'inskii S. E. Diagnostika i lechenie khronicheskikh vospalitel'nykh zabolevanii nosoglotki u vzroslykh: avtoref. dis. ... kand. med. nauk.

"o M., 2010.

•5 5. Kryukov A. I., Tsarapkin G. Yu., Zairat'yants O. V., Ivoilov A. Yu., Arzamazov S. G. The age-specific features of the pharyngeal tonsil

о in the adult subjects. Vestnik otorinolaringologii. 2017;82(4):22-24 (in Russ.).

° 6. Il'inskii S.E., Mikhailov M.G. Diagnostika i lechenie khronicheskikh vospalitel'nykh zabolevanii nosoglotki u vzroslykh. Rossiiskaya

^ rinologiya. 2010; 18:3:43-44 (in Russ.).

J^ 7. Minnigerode B, Blass K. Persistent adenoid hypertrophy. HNO. 1974;22(11):347-349.

8. Kunel'skaya N. L., Tsarapkin G. Yu., Kucherov A. G., Tovmasyan A. S., Arzamazov S. G., Panasov S. A. Surgical treatment of adenoids

g in adults with the use of laser technology. РМЖ. 2017;6:396-399 (in Russ.) https://www.rmj.ru/articles/otorinolaringologiya/ Hirurgicheskoe_lechenie_adenoidov_u_vzroslyh_s_ispolyzovaniem_lazernyh_tehnologiy/

9. Arzamazov S. G. Age-specific vascular organization of pharyngeal tonsil. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2018;1(92):10-15 (in Russ.). doi: 10.18692/1810-4800-2018-1-10-15

10. Berini J., Russotto V. S., Castelnuovo P., Di Candia S., Gar Luigi, Grugni G., Iughetti L., Nespoli L., Nosetti L., Padoan G., Pilotta A., Trifiro G., Chiumello G., Salvatoni A. Growth Hormone Therapy and Respiratory Disorders: Long-Term Follow-up in PWS Children. Journal of clinical endocrinology & metabolism. P: 98 № 9 P.: E1516-E1523. DOI: 10.1210/jc.2013-1831.

11. Dubern B. Childhood obesity and sleep breathing disorders. Archives de pediatrie.2011;18(1):1247-1250. DOI: 10.1016/j. arcped.2011.07.003

12. Sen Aycicek A. Do children with adenotonsillar hypertrophy have lower IGF-1 and ghrelin levels than the normal children? International journal of pediatric otorhinolaryngology. 74(6):665-668. DOI: 10.1093/tropej/fmp093

Информация об авторах

Дроздова Марина Владимировна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: +7 (812) 316-28-88, e-mail: drozdova1504@ yandex.ru

H Карелин Алексей Владимирович - врач-оториноларинголог детского хирургического отделения, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: +7911-820-30-00, e-mail: nbg@lenta.ru

Ларионова Софья Николаевна - врач-оториноларинголог детского хирургического отделения, младший научный сотрудник, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: +7921-315-00-38, e-mail: larionova33@rambler.ru

Быкова Анастасия Васильевна - клинический ординатор специальности «сурдология-оториноларингология», Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: +7961-084-86-13, e-mail: valeetamame@gmail.com

Гарифуллин Марат Марсельевич - клинический ординатор специальности «оториноларингология», Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России (190013, Россия, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9); тел.: +7921-561-82-50, e-mail: garifullin.mm32@gmail.com

Information about the authors

Marina V. Drozdova - MD, leading research associate of the Department of Development and Implementation of High-Technology Treatment Methods. Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: +7 (812) 316-28-88, e-mail: drozdova1504@yandex.ru

H Aleksei V. Karelin - otorhinolaryngologist of Children's Surgical Department, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: +7911820-30-00, e-mail: nbg@lenta.ru

Sof'ya N. Larionova - otorhinolaryngologist of Children's Surgical Department, junior research associate, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: +7921-315-00-38, e-mail: larionova33@rambler.ru

Anastasiya V. Bykova - resident medical practitioner specializing in surdology and otorhinolaryngology, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: +7961-084-86-13, e-mail: valeetamame@gmail.com

Marat M. Garifullin - resident medical practitioner specializing in otorhinolaryngology, Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia (Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str.); tel.: + 7921-56182-50, e-mail: garifullin.mm32@gmail.com

о

s

1

0

S

т f

1

f I