CC BY
136
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 99-102
УДК: 616.8-003.9-07:612 DOI: 12737/25247
О ГИПЕРТРОФИИ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В.Г. САПОЖНИКОВ, Ю.А. ХОЛИНА, А.Д. ЛАРИКОВА ФГБО УВПО «Тульский государственный университет», пр-т Ленина, 92, Тула, 300012, Россия
Аннотация. Аденоиды впервые были описаны датским врачом Вильгельмом Меером в 1868 г. Он первым выявил и последствия длительной гипертрофии глоточной миндалины в виде обструкции дыхательных путей и сопутствующего нарушения формирования лицевого черепа - формирования так называемого «аденоидного лица».
Аденоиды, или глоточная миндалина, представляют собой скопление лимфоидной ткани, расположенное в центральной части носоглотки. Вместе с небными и язычной миндалиной, глоточная миндалина является частью глоточного лимфоидного кольца, участвующего в продукции иммуноглобулинов и созревании Т- и Б-лимфоцитов.
Аденоиды начинают формироваться внутриутробно, лимфоидная ткань в носоглотке обнаруживается уже на 4-6 неделе гестации, а окончательное строение глоточная миндалина обретает на 7 месяце внутриутробного развития. Однако лишь после рождения, когда начинается колонизация дыхательных путей ребенка микроорганизмами, глоточная миндалина приобретает функцию барьера и важного компонента иммунной системы носоглотки. По данным исследователей, к 6 мес в носоглотке обнаруживают лактобактерии, анаэробные стрептококки, фузобактерии, нокардии. По данным разных авторов, максимального размера аденоиды достигают к 4-5 годам, после чего происходит их возрастная инволюция с уменьшением в размере, обычно к 7-8, реже к 10 годам.
Ключевые слова: аденоиды, иммунный ответ, лимфоидная ткань, носоглотка, острые респираторные заболевания, часто болеющие дети
ABOUT PHARYNGIAL TONSIL HYPERTROPHY IN PEDIATRIC PRACTICE
V.G. SAPOZHNIKOV, J.A. HOLINA, A.D.LARIKOVA Tula State University, Lenin av., 92, Tula, 300012, Russia
Abstract. For the first time, the tonsils were described by the Dutch doctor Wilhelm Meer in 1868. He was the first who discovered the consequences of protracted hypertrophy of pharyngeal tonsil in the form of respiratory tract obstruction and concomitant failure of facial skeleton formation - the formation of so called adenoid facies.
Adenoids or the pharyngeal tonsil represents the accumulation of lymphoid tissue situated in the central part of nasopharynx. Together with the lingual and the palatine tonsil the pharyngeal tonsil represent the part of the pharyngeal lymphatic ring which takes part in immunoglobulin production and T- and B-lymphocyte maturation.
Adenoids develop prenatal. Nasopharyngeal lymphatic tissue can be discovered during the 4th-6th week of gestational process, and pharyngeal tonsil gets its final form during the 7th month of prenatal development. However pharyngeal tonsil gets the function of a barrier and an important component of the nasopharynx immune system only after birth when the colonization of respiratory tract by the microorganisms begins. According to the research information there are lactobacilli, anaerobic streptococci, fusobacte-ria and nocardia in the nasopharynx by the 6th month already.
The most intensive load on the lymphatic tissue falls at the age of 1.5-3 when the child's contacts are widening and his immune system meet more bacteria and viruses. Then the physiological hyperplasia of pharyngeal tonsil occurs. According to the different authors' information the tonsils get their biggest size by the age of 4 or 5. Age-related involution and size decrease occur after that by the age of 7 or 8 occasionally at the age of 10.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 99-102
Key words: adenoid, immune response, adenoid tissue, nasopharynx, acute respiratory disease, frequently ill children.
Актуальность изучаемого вопроса обусловлена серьезной медико-социальной проблемой, связанной с распространенностью этой патологии и широким кругом общих заболеваний, индуцированных гипертрофией и хроническим воспалением аденоидных вегета-ций [1-3]. Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре патологии ¡ЮР-органов и наблюдается у 20-50% детского населения, а в группе часто болеющих детей этот показатель достигает 70%. Превалирование этой патологии в последнее десятилетие связано с отчетливой тенденцией к росту ее распространенности и замедлению возрастной редукции АВ. Так, в 1950-60 гг. гипертрофия АВ встречалась у 4-16% детей, в 1970-80 гг. - у 1029%, а в 2000 г. - у 37-76% детей. Аденотомии составляют основной объем хирургических вмешательств в детской оториноларингологии [10,11].
Цель исследования - освещение проблемы гипертрофии и хронического воспаления глоточной миндалины, как одной из основных причин снижения качества жизни детей в возрасте от 1.5 до 5 лет.
Материалы и методы исследования. Данное исследование проводилось на следующих клинических базах: ГУЗ ДИБ №2, в детском ЛОР-отделении ГУЗ КБСМП им.Ваныкина. Особенно интенсивная нагрузка на лимфоидную ткань приходится на период 1.5-3 лет, когда расширяются контакты ребенка и его иммунная система встречается с большим количеством различных бактерий и вирусов. При этом происходит физиологическая гиперплазия глоточной миндалины. Наиболее частой причиной госпитализации (85%) детей данной возрастной категории в ДИБ №2 является ОРВИ. При осмотре обращают на себя внимание затруднение носового дыхания, полоса слизи по задней стенке глотки в некоторых случаях- снижение слуха. Это свидетельствует о наличии у данной категории детей признаков гипертрофии глоточной миндалины и ее воспаления.
При проведении комплексного консервативного лечения клиническая симптоматика регрессировала у 85% пациентов, однако, у 15% сохранялась стойкая гипертрофия глоточной миндалины. В связи с этим они были направлены в го-
родской ЛОР-центр для решения вопроса об оперативном лечении. Пациентам с 3-4 степенью гипертрофии глоточной миндалины была проведена эндоскопическая аденотомия.
Результаты и их обсуждение. Однако, к сожалению, такая «классическая» картина редко встречается в современных условиях. Педиатры и оториноларингологи всё чаще встречаются с часто болеющими детьми, трудно поддающимися лечению, длительно текущими респираторными заболеваниями. Этому способствует высокая распространенность микроорганизмов, тропных к лимфоидной ткани: вирусов (Эпштейн-Барр, цитомегаловирусы, аденовирусы, ^5-вирус, вирусы ЕСНО, Кокса-ки), внутриклеточных возбудителей (хламидии и микоплазмы) [4]. Эти возбудители склонны к персистенции в носоглотке, чему способствует и физиологическая незрелость иммунной системы ребенка, проявляющаяся, по данным отечественных авторов, в количественном и функциональном дефиците Г-лимфоцитов, дефиците образования цитокинов, дефиците иммуноглобулинов классов А, М и О, дефиците гранулоцитарного и моноцитарно-
макрофагального хемотаксиса. Респираторные заболевания, в свою очередь, усугубляют иммунную недостаточность, что формирует так называемый порочный круг, обуславливающий повторные эпизоды ОРВИ [5].
При этом в ходе внедрения микроорганизмов и повреждения эпителиальных клеток слизистой оболочки носоглотки значительно увеличивается количество вирусно-бактериальных антигенов в лимфоидной ткани глоточной миндалины. Для поддержания адекватного иммунного ответа происходит пролиферация лимфоидной ткани, что приводит к дальнейшему увеличению её объема [5].
Под воздействием перечисленных факторов происходит патологическая гиперплазия аденоидов, которая отрицательно сказывается на состоянии как носоглотки, так и околоносовых пазух, и полости среднего уха. Также частые респираторные заболевания у детей раннего возраста нередко сопровождаются развитием аденоидитов, достаточно трудно поддающихся терапии и часто переходящих в хроническую форму. При этом глоточная миндалина
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2017 - Т. 24, № 1 - С. 99-102 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 99-102
приобретает роль своеобразного коллектора возбудителей, в ткани аденоидов содержатся гемолитические стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла, пневмококки. Именно эти микроорганизмы наиболее часто вызывают тяжелые респираторные заболевания, в том числе, пневмонии и отиты.
Разрастание аденоидной ткани и её частые воспаления с формированием очага хронической инфекции могут привести к повторным средним отитам. В патогенезе этого заболевания играет роль как возрастная незрелость евстахиевых труб, так и их закупорка гиперпла-зированной тканью глоточной миндалины, а также горизонтальное распространение инфекции, персистирующей в ткани аденоидов. По данным зарубежных авторов, многие дети «перерастают» проблему отитов по мере созревания иммунной системы и слуховых труб [2]. Однако если у ребенка имеют место повторные воспаления среднего уха, следует обязательно лечить его совместно с оториноларингологом, который решит вопрос о необходимости аде-ноэктомии.
Также гипеплазия аденоидов является одной из частых причин затруднения носового дыхания [1]. Признаками этой проблемы являются дыхание через рот, храп во время сна, гнусавость, постоянное наличие отделяемого из носа. Значительное увеличение аденоидов, особенно наряду с гипертрофией небных миндалин, может вызывать такую серьезную патологию, как обструктивное апное сна, из-за затруднения прохождения воздушного потока в горизонтальном положении. Однако даже «обычный» храп, на который родители часто не обращают внимания, является показателем увеличенной работы дыхания во время сна. Последствиями являются плохой сон, сонливость в течение дня, невнимательность, нередко гиперактивность и трудности в концентрации внимания. В далеко зашедших случаях у ребенка с гипертрофией глоточной миндалины формируется так называемое «аденоидное лицо». Лицо малыша выглядит длинным за счет постоянно открытого рта и деформации лицевого черепа с гипоплазией верхней челюсти и короткой верхней губой. Отмечается одутловатость лица, синяки под глазами, изменение прикуса, нарушение зубного ряда.
Аденоидит также является одной из причин длительного кашля у детей. Так называемый ретроназальный затек, возникающей при попадании слизи с воспаленной ткани аденоидов в гортань и на голосовые связи, вызывает их раздражение и рефлекторный кашель. При этом дети часто получают нерациональную терапию сиропами «от кашля», неэффективность которых усиливает беспокойство родителей.
Выводы. Таким образом, гипертрофия аденоидов - проблема, оказывающая влияние на многие аспекты жизни ребенка, а значит, и семьи. На сегодняшний день, к сожалению, не существует стопроцентно эффективного метода лечения. При наличии осложнений, оториноларинголог принимает решение об оперативном удалении аденоидов. Однако, как и любое оперативное вмешательство, оно сопряжено с рядом возможных осложнений и стрессом для ребенка. Кроме того, после операции, особенно в возрасте до 5 лет, лимфоидная ткань может вновь разрастаться, что приводит к возобновлению симптомов. Во время острых респираторных заболеваний лечение проводится в соответствии с имеющимися симптомами, с использованием противовирусных, при необходимости антибактериальных препаратов, местных антисептиков, деконгестантов, ирригационной терапии. Достаточно большой объем терапии, во-первых, обладает рядом побочных эффектов, во-вторых, высокой стоимостью, к тому часто назначение нескольких препаратов вызывает недовольство родителей. В этой связи, следует отметить раствор серебра, в течение многих лет использующийся в лечении заболеваний носоглотки. Он сочетает в себе вяжущее и противоотечное действие, что позволяет уменьшить объем ткани глоточной миндалины и секрецию слизи, вызванную её воспалением. Антисептическое эффект серебра угнетает рост основных возбудителей респираторных инфекций, позволяя сократить применение местных и системных антибиотиков. Раствор серебра может быть использован как коротким курсом во время острого респираторного заболевания, сопровождающегося аде-ноидитом, так и более длительно для лечения хронического аденоидита и гипертрофии аденоидов [6,10].
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 99-102
Литература
1. Бабак С.Л. Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна // Русский медицинский журнал. 2011. №S. С. S.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. С. 264-313.
3. Борзов Е.В., Сотникова Н.Ю., Толкачева Е.В. Цитокиновый профиль детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидом и локальная цитокинотерапия // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. 1S, №1. С. 83-8S.
4. Быкова В.П., Бруевич О.А., Паюшина О.В. Аденоиды и аденоидиты в физиологии и патологии детского возраста // Архив патологии. 2007. Т. 69, вып. 4. С. S0-SS.
5. Гаращенко Т.И. Затрудненное носовое дыхание у детей: диагностика и принципы лечения // Педиатрия. Журн.им. Г.Н. Сперанского. 2008. Т.87, №S. С. 68-7S.
6. Зиборова Н.В., Белов В.А., Ханакаева З.К. Ри-нофарингиты у детей. Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии. М., 2012. 24 с.
7. Знаменская А.А., Фомина В.Л., Учайкин В.Ф., Фетисова Л.Я., Кладова О.В., Харламова Ф.С. Лечение и профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей // Лечащий врач. 2011. №1. С. 23-24.
8. Нестерова А.А., Юнусова Д.Р. Консервативное лечение аденоидов и аденоидитов (литературный обзор). URL: https://www.scienceforum.ru/2014/ 724/S794 (Дата обращения: 27.02.2017)
9. Симонова О.И. Детский кашель: особенности патогенеза и терапии // Вопросы современной педиатрии. 2012. Т.11, № 3. С.100-108.
10. Dr Mohammed Wahba et al. Adenoid facies. URL: http://radiopaedia.org/articles/adenoid-facies-2.
11. John E McClay, MD; Arlen D Meyers, MD, MBA Adenoidectomy. URL: http://emedicine.medscape.com/article/872216-overview#a0104.
12. Vswanatha, MBBS, MS, DLO; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA Tonsil and Adenoid Anatomy. URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1899367-overview#aw2aab6b3.
References
Babak SL. Sindrom obstruktivnogo apnoe-gipopnoe sna [Obstructive sleep apnea-hypopnea]. Russkiy me-ditsinskiy zhurnal. 2011;5:5. Russian. Bogomil'skiy MR, Chistyakova VR. Detskaya otorino-laringologiya [Children's otolaryngology]. Moscow: GEOTAR-Med; 2001. Russian.
Borzov EV, Sotnikova NYu, Tolkacheva EV. Tsitoki-novyy profil' detey s gipertrofiey adenoidov i khroni-cheskim adenoidom i lokal'naya tsitokinoterapiya [Cytokine profile of children with adenoid hypertrophy and chronic adenoids and Local Cytokine therapy]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2008;15(1):83-5. Russian.
Bykova VP, Bruevich OA, Payushina OV. Adenoidy i adenoidity v fiziologii i patologii detskogo vozrasta [Adenoids and adenoiditis in the physiology and pathology of childhood]. Arkhiv patologii. 2007;69(4):50-5. Russian.
Garashchenko TI. Zatrudnennoe nosovoe dykhanie u detey: diagnostika i printsipy lecheniya [Difficulty in nasal breathing in children: diagnosis and treatment guidelines]. Pediatriya. Zhurn.im. G.N. Speranskogo. 2008;87(5):68-75. Russian.
Ziborova NV, Belov VA, Khanakaeva ZK. Rinofaringi-ty u detey. Moskovskiy nauchno-issledovatel'skiy institut pediatrii i detskoy khirurgii [Rhinopharyngitis children. Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery]. Moscow; 2012. Russian. Znamenskaya AA, Fomina VL, Uchaykin VF, Fetisova LYa, Kladova OV, Kharlamova FS. Lechenie i profilaktika ostrykh respiratornykh infektsiy u chasto boleyushchikh detey [Treatment and prevention of acute respiratory infections in frequently ill children]. Lechashchiy vrach. 2011;1:23-4. Russian. Nesterova AA, Yunusova DR. Konservativnoe leche-nie adenoidov i adenoiditov (literaturnyy obzor) [Conservative treatment adenoids and adenoiditis]. URL: https://www.scienceforum.ru/2014/724/5794 (Data obrashcheniya: 27.02.2017). Russian. Simonova OI. Detskiy kashel': osobennosti patogene-za i terapii [Children's cough: especially the pathoge-nesis and therapy]. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2012;11(3):100-8. Russian.
Dr Mohammed Wahba et al. Adenoid facies. URL: http://radiopaedia.org/articles/adenoid-facies-2. John E McClay, MD; Arlen D Meyers, MD, MBA Ade-noidectomy. URL:
http://emedicine.medscape.com/article/872216-overview#a0104.
Vswanatha, MBBS, MS, DLO; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA Tonsil and Adenoid Anatomy. URL: http://emedicine.medscape.com/article/1899367-overview#aw2aab6b3.
