CC BY
18Досв!д кл'ш'тиста
УДК: 616.37-003:612
Возможности ведения больных целиакией, резистентных к аглютеновой диете. Клинический случай.
И.А. Иськова, Г. Шахбазиди, Д. Шахбазиди
ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь Ключевые слова: целиакия, аглютеновая диета, лечение
щелиакия является пожизненным иммун-I но-воспалительным заболеванием тонкого Я И кишечника у генетически предрасположенных лиц. Рефрактерная целиакия (РЦ) может быть описана, с точки зрения развития клинического сценария, как отсутствие первоначального ответа на терапию аглютеновой диетой (АГД), или возврат симптомов, несмотря на строгое соблюдение АГД у первоначально ответивших пациентов. Хотя клиническое улучшение в большинстве случаев идет с последующим гистологическим улучшением, в некоторых ситуациях наблюдается положительная динамика гистологической картины наряду с сохранением клинических симптомов, которые могут быть обусловлены другими причинами. Клиническое улучшение обычно проявляется в течение первых нескольких недель после начала АГД, однако может занять и до двух лет вплоть до полного восстановления слизистой оболочки кишечника.
Конкретное определение РЦ отсутствует в литературе. Истинную РЦ можно охарактеризовать как Персистирующую или возвратную атрофию ворсинок с гиперплазией крипт и увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), несмотря на строгое соблюдение АГД в течение более чем 12 месяцев или при наличии тяжелых персистирую-щих симптомов, требующих немедленного вмешательства вне зависимости от длительности соблюдения диеты. При подозрении на РЦ должны быть исключены все причины синдрома мальабсорбции и дополнительно перепроверены все этапы диа-
гностики целиакии (антитела к тканевой транс-глютаминазе, маркеры HLA-DQ, гистологическое исследование). На сегодняшний день выделены два типа РЦ: тип I без аберрантных Т-клеток и тип II с аберрантными Т-клетками, которые определяются с помощью иммунофенотипирования (проточный цитометрический анализ) или иммуногистохими-ческого исследования слизистой оболочки тонкого кишечника.
Пациенты с !-м типом РЦ могут быть выявлены на ранней стадии заболевания, в отличие от П-го типа РЦ, но риск развития лимфомы сохраняется. У больных с !-м типом РЦ часто развиваются сопутствующие аутоиммунные заболевания, инфекционные и тромбоэмболические осложнения. Ретроспективные данные пациентов говорят о повышенной смертности у пациентов с РЦ. Рано начатая иммуносупрессивная терапия, как правило, предотвращает многие осложнения. Наличие изъязвлений слизистой оболочки тонкой кишки должно насторожить врача на наличие Т-клеточной лимфомы кишечника. РЦ П-го типа, чаще всего наблюдается у взрослых пациентов, средний возраст которых на момент постановки диагноза составляет от 50 до 60 лет. У большинства пациентов развиваются тяжелые нарушения всасывания с потерей веса, абдоминальный болевой синдром и диарея. Некоторые пациенты могут иметь поражения кожного покрова по типу гангренозной пиодермии или язвенного поражения с локализацией на конечностях, лице, груди или необъяснимую лихорадку. Обычно при
РЦ I-го и II-го типа наблюдается такая же картина атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, как и при классической активной целиакии. В некоторых случаях при РЦ II-го типа может быть обнаружено язвенное поражение желудка и / или толстой кишки. Рекомендовано проводить видеокапсульную эндоскопию пациентам с РЦ II-го типа, для раннего обнаружения лимфомы и язвенного еюнита.
Первой линией терапии должна быть коррекция диеты, и при необходимости должно быть назначено парентеральное питание. Для достижения клинической ремиссии рекомендовано использовать кортикостероидную терапию, со стартовой дозировкой 30 - 60 мг преднизолона. Парентеральный путь введения кортикостероидов должен быть выбран в тяжелых случаях с переходом на перораль-ный путь введения при стабилизации состояния. Топически действующие кортикостероиды, такие как будесонид, являются препаратом выбора поскольку более эффективны клинически и избавляют от побочных эффектов системных кортикосте-роидов.
С точки зрения диагностики и лечения РЦ определённый интерес представляет ниже описанный клинический случай.
Пациентка Д., 28 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение КРУ КТМО «Университетская клиника» Центр внутренней медицины 02.04.2012 г. с жалобами на:
• частый жидкий стул до 3-6-и раз в сутки без патологических примесей
• одышку при незначительной физической нагрузке
• тахикардию
• общую слабость, головокружение
При сборе анамнестических данных было выявлено, что с раннего детства пациентку беспокоила постоянная диарея, которую не могли дифференцировать. Пациентка отставала в физическом развитии от сверстников, наблюдались дефекты зубной эмали, позднее менархе. В 2008 году после родов все симптомы значительно усилились (жидкий стул до 6-8 раз в сутки, появилась тахикардия, одышка в покое). В октябре 2009 года была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко, где после стандартного клинического обследования был впервые установлен диагноз: Целиакия, классическая форма, синдром мальабсорбции.
Сопутствующий диагноз: аутоиммунный тирео-идит.
В плане основной линии лечения была выбрана строгая АГД и симптоматически было проведено лечение энтеросептиком (Интетрикс), пробиотиком (Биогая) и заместительной ферментной терапией (Креон) в стандартным терапевтических дозах. Пациентка была выписана с незначительным улучшением и рекомендациями строго соблюдать АГД и вести пищевой дневник.
При объективном осмотре на момент повторного поступления общее состояние средней степени тяжести. ИМТ - 20, 02 кг/м2. Температура тела — 37,1°С. Положение активное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые — бледные, тургор и тонус кожи снижен. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации. Грудная клетка не деформирована, симметричная, участвует в акте дыхания. Перку-торно над легкими ясный легочный звук. ЧДД - 19 в минуту. При аускультации в легких дыхание везикулярное, в нижних отделах жёсткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушенные ритмичные, шумы не выслушиваются. АД — 100/55 мм. рт.ст. Пульс — 80 в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот: симметричный, участвует в акте дыхания, в размерах не увеличен, при пальпации мягкий, болезненный в мезогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезёнка не увеличены, при пальпации безболезненны. Периферических отеков нет. Стул жидкий до 6-и раз в сутки без патологических примесей.
Дополнительные методы исследования:
• В стандартных общеклинических, биохимических лабораторных показателях, копрологическом исследовании с посевом на патогенную флору отклонений выявлено не было.
• При контрольном серологическом тестировании было выявлено трехкратное повышение титров антител к эндомизию гладкой мускулатуры и антиглиадиновых антител.
• 13С - амилазный дыхательный тест - нормальная продукция амилазы
• Н2-водородный дыхательный тест на непереносимость лактозы положительный.
• При проведении ЭГДС видимых специфических признаков указывающих на целиакию не было, была взята биопсия из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки согласно протоколу обследования.
• В биоптате при морфологическом исследовании была выявлена атрофия слизистой (Marsh III ст), соотношение ворсина:крипта - 1:1, МЭЛ > 100 на 100 энтероцитов.
• При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости, фиброколоноскопии патологии выявлено не было.
Таким образом, диагноз целиакии был повторно верифицирован и исключены другие причины диарейного синдрома. Учитывая персистенцию клинической симптоматики и морфологических показателей, несмотря на строгое соблюдение АГД диагноз был трансформирован: Целиакия, рефрактерная форма, синдром мальабсорбции.
С учётом неэффективности АГД, как основного патогенетического вида терапии принято решение назначить кортикостероиды - метилпреднизолон 24 мг/сут. Через 7 дней после начала лечения ме-
146
КТЖ 2012, №2
тилпреднизолоном нормализовалась консистенция стула и частота дефекации (1 раз в сутки). При контрольном осмотре через 1 месяц была предпринята попытка постепенного снижения дозы метилпред-низолона на 2 мг/нед. При снижении дозы до 20 мг/ сут отмечалось удовлетворительное самочувствие и хороший контроль клинической симптоматики. Однако при снижении дозы метилпреднизолона до 18 мг/сут был зарегистрирован возврат клинических симптом (диарея до 3-4-х раз/сут.), в связи, с чем было принято решение вернуться к дозе 20 мг/ сут.
В настоящее время больная принимает 20 мг/сут метилпреднизолона, наблюдается хороший контроль клинической симптоматики, самочувствие её удовлетворительное. Учитывая пролонгированный курс кортикостероидной терапии пациентка получает противоостеопорозную терапию, курсы витаминов. Осуществляется ежемесячный контроль клинико-лабораторных данных с целью добиться стабильной ремиссии при максимальном уменьшении дозы метилпреднизолона.
Литература
1. Catassi C. The world map of celiac disease / Catassi C// Acta GastroenterolLatinoam 2005;35:37e55.
2. Di Sabatino A, Corazza GR. Coeliac disease / Di Sabatino A, Coraz GR // Lancet 2009;373:1480e93.
3. Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K, et al. Increasingprevalence of coeliac
disease over time / Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K, et al // Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1217e25.
4. Green PH, Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007;357:1731e43.
5. Murray JA, Watson T, Clearman B, et al. Effect of a gluten-free diet on gastrointestinal symptoms in celiac disease / Green PH, Cellier C // Am J Clin Nutr 2004;79:669e73.
6. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease / Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF // Gastroenterology 2006;131:1981e2002.
7. Daum S, Cellier C, Mulder CJ. Refractory coeliac disease / Daum S, Cellier C, Mulder CJ // Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:413e24.
8. Trier JS, Falchuk ZM, Carey MC, et al. Celiac sprue and refractory sprue / Trier JS, Falchuk ZM, Carey MC, et al // Gastroenterology 1978;75:307e16.
9. Abdulkarim AS, Burgart LJ, See J, et al. Etiology of nonresponsive celiac disease: results of a systematic approach / Abdulkarim AS, Burgart LJ, See J, et al// Am J Gastroenterol2002;97:2016e21.
10. Leffler DA, Dennis M, Hyett B, et al. Etiologies andpredictors of diagnosis in nonresponsive celiac disease / Leffler DA, Dennis M, Hyett B, et al // Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:445e50.
11. Biagi F, Corazza GR. Defining gluten refractory enteropathy / Biagi F, Corazza GR // Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:561e5.
12. Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M, et al. Survival in refractory coeliac disease and enteropathy-associated T-cell lymphoma: retrospective evaluation of single-centre experience / Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M, et all // Gut 2007;56:l373e8.
13. Daum S, Ipczynski R, Schumann M, et al. High rates of complications and substantial mortality in both types of refractory sprue / Daum
S, Ipczynski R, Schumann M, et al // Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21:66e70.
14. Rubio-Tapia A, Kyle RA, Kaplan EL, et al. Increased prevalence and mortality in undiagnosed celiac diseas / Rubio-Tapia A, Kyle RA, Kaplan EL, et al // Gastroenterology 2009;137:88e93.
Можливост1 ведення хворих на целiакiю, резистентних до аглютеново! дieти. Кл^чний випадок.
1.О. ¡ськова, Г. ШахбазЩ Д. Шахбазiдi
Невелика частина пащенпв з целiакiю не BiA4yBae полшшення тсля призначення аглютеново! Aieri, i може розглядатися, як нетипова в плат перебпу захворювання (рефрактерна целiакiя). У статп розглядаються доступш на даний час дiагностичнi та терапевтичш методи ведення ще! складно! форми целiакi!. Ключовi слова: целiакiя, аглютенова дiета, лшування
Features of patients with celiac disease resistant to gluten-free diet. Clinical case.
I.A. Iskova, G. Shahbazidi, D. Shahbazidi
A small proportion of coeliac disease patients fail to improve after a gluten-free diet and may be considered as atypical regarding their outcome (refractory coeliac disease). This review provides an overview of the currently available diagnostic and therapeutic methods in a complicated form of coeliac disease. Key words: celiac disease, gluten-free diet, treatment
