CC BY
56@ИВ0В0В||1ИВвИвИИ0В|В00ИВИ^
УДК: 616.34-008.314.4
Целиакия - клинический случай
И.А. Иськова
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь Ключевые слова: целиакия, аглютеновая диета
Целиакия (глютеновая энтеропатия) долгое время считалась редким заболеванием, манифестирующем в детском возрасте, и имеющим определенную связь с употреблением в пищу глю-тена - белка злаковых. Теперь известно, что целиакия гораздо чаще проявляется в более зрелом возрасте, имеет много клинических форм и не всегда четко устанавливается связь между употреблением в пищу глютена и манифестацией симптомов заболевания [1-3]. Спектр клинических проявлений целиакии многообразен и в настоящее время преобладают внеки-шечные формы данного заболевания. Кишечные симптомы при глютеновой энте-ропатии зависят от патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и могут варьировать от тяжелых нарушений всасывания с истощением и гипопро-теинемическими отеками до скрытых форм. В таких случаях заболевание манифестирует внекишечными симптомами, наиболее распространенными из которых являются железодефицитная анемия, сахарный диабет I типа, артралгии, бесплодие, задержка полового развития, герпе-тиформный дерматит и др. [5-8]
ш
V
А Я
А
Рис. 1: Видеокапсульная эндоскопия.
Больная К.
Вашему вниманию представляется клинический случай заболевания больной К., 47 лет, длительно наблюдавшейся у гематолога по поводу железодефицит-ной анемии (ЖДА). При обследовании больных с ЖДА проводят эндоскопическое исследование желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки для исключения опухолевого процесса или источника кровотечения. Гистологическое исследование тонкой кишки в таких случаях, к сожалению практически никогда не проводится.
Больная К., 47 лет, впервые обратилась 05. 10. 2007 г с жалобами на жидкий стул (от водянистого до кашицеобразного) до 6 - 7 раз в сутки, боли в околопупочной области, урчание в животе, метеоризм. В детстве периодически беспокоили послабления стула. По достижении подросткового возраста поносы прекратились и до 2006 г пациентка чувствовала себя удовлетворительно. С 25 летнего возраста больная Т., наблюдалась у гематолога по поводу железодефицитной анемии, принимала препараты железа с временным положительным эффектом.
Ухудшение наступило в марте 2006 г., когда появился частый жидкий стул до 3 -4 раз в сутки, метеоризм и боли в околопупочной области. Больная была госпитализирована по месту жительства с диагнозом: «Синдром раздраженного кишечника с преобладанием болей и метеоризма». В стационаре прошла обследование: ОАК - гемоглобин - 94 г/л, эр. -3,5х1012л, ЦП - 0,8, тромбоциты - 220 тыс., лейкоциты 4,7х109л, СОЭ - 15 мм/ч. Отмечались анизоцитоз, пойкилоцитоз и гипохромия эритроцитов. Общий белок, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза и другие биохимические показатели находились в пределах нормы. ФГС| от 12.03.2006 г.- Хронический гастрит, умеренный бульбит. Взят биоптат на H. pylori. H. Pylori - положит. Фибро-колоноскопия от 14.03.2006 г. - Дискине-
зия по гипертоническому типу, хронический умеренный сигмоидит.| Биопсия от 16.03.2006 г.:
1. Участок слизистой кишечника с воспалительной инфильтрацией в строме.
2. Хронический гастрит с умеренно-выраженной воспалительной инфильтрацией в строме.
Было назначено лечение: мосид, ме-зим-форте, седасен. Состояние больной немного улучшилось: стул стал 1-2 раза в сутки, гемоглобин повысился до 110 г/л, эритроциты до 3,8х1012л, ц.п. - 0,9. Больная была выписана из стационара с диагнозом: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием болей и метеоризма. Хронический геликобактерный гастрит. Железодефицитная анемия.
При обращении 05. 10. 2007 г состояние больной средней степени тяжести. Рост - 165 см, вес - 49 кг, ИМТ = 18 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС -78 уд в мин. АД -130/60 мм.рт.ст. Язык влажный обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Отмечалось урчание в мезогастрии. Селезенка и печень не увеличены.
При лабораторном обследовании: ОАК: гемоглобин - 96 г/л. Эр. - 3,7х1012л, лейкоциты - 7,5х109/л (п - 2%, сег. - 68%, эоз. - 0%, лимф. - 22%, мон. - 8%), СОЭ - 10 мм/ч. Сывороточное железо - 7,2 мк-моль/л. Сахар крови - 5,0 ммоль/л. Антитела к тканевой трансглютаминазе: ^ А -56 ед/мл, Ig G - 64 ед/мл. Билирубин общ.- 13,8, прям-3,8, непр.- 10 мкмоль. АЛТ - 0,14, АСТ - 0,28, ЩФ - 809 нмоль/ л. Амилаза 21,4 г х ч/л. Фекальная эласта-за - 150 мкг/г. Общ. Белок - 84 г/л, альбумины - 63%, глобулины А-13%, В-10%,Г-14%. Калий - 4,7 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л.
90
КТЖ 2008, No1, т.
Табл. 1.
Динамика клинико-лабораторных показателей
Ab tTg IgA/Ig G Эр.х1012 Нв Л.х109 СОЭ ФЭ Поносы
мм/ч Мкг/г
1 поступление (Март 2006) Не опред. 3,5 94 г/л 4,7 15 Не опред. 3-4р/сут
2 поступление (октябрь 2007) 56Ед/мл/ 3,7 96 г/л 7,5 10 150 6-7 р/сут
При выписке 64 Ед/мл 4,2 115г/л 7,6 10 Отсутствуют
Контроль через 7 мес. 12Ед/мл/ 4,5 118г/л 7,8 8 170 Отсутствуют
(май 2008г) 14Ед/мл
ФЭГДС (08.10.2007) - Хронический гастрит, бульбит. Биоптат на целиакию из 12-перстной кишки
Биопсия. Ворсинки широкие, часть укорочена, энтероциты не утолщены. Крипты глубокие. Собственная пластинка диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и эози-нофилами. Заключение: выраженный дуоденит с субтотальной атрофией.
Видеокапсульная эндоскопия
(10.10.2007). Дуоденум - без особенностей. В тощей и подвздошной кишке слизистая незначительно гиперемирована, ворсинчатый рельеф умеренно сглажен, высота ворсинок местами меньше либо больше нормы,они менее густые, наблюдаются участки сильно сглаженных ворсинок. Заключение: Целиакия?
На основании данных морфологического исследования и повышения концентрации антител к тканевой трансглюта-миназе, данных видеокапсульной эндоскопии установлен диагноз глютенчув-ствительная целиакия, железодефицитная анемия.
Назначено лечение: строгая пожизненная аглютеновая диета, креон, сорбифер, бифиформ.
Состояние больной улучшилось, на мо-
мент выписки прекратились поносы, гемоглобин повысился до 115 г/л, эритроциты - 4,2х1012л.
После выписки из стационара больная К. строго соблюдала алютеновую диету.
При контрольном исследовании через 7 месяцев состояние больной удовлетворительное, поносы отсутствуют, набрала в весе 6 кг. Антитела к тканевой трансглю-таминазе в низком титре (Ig A - 12 Ед/мл, IgG - 14 Ед/мл), ОАК (06.05.2008) - Эр -4,5 х 1012, Нв -118 г/л, Л - 7,8 х 109, ФЭ -170мкг/г, при гистологическом исследовании: большинство ворсинок высокие, собственная пластинка умеренно диффузно инфильтрирована лимфоцитами и эозинофилами. Заключение: умеренно выраженный дуоденит без атрофии.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует целиакию, длительно протекавшую скрыто и манифестировавшую с развитием клинических симптомов в зрелом возрасте. Единственным проявлением целиакии у данной больной с 25 лет была железодефицитная анемия. Железо-дефицитная анемия может быть единственным клиническим признаком целиакии и ее отличительной особенностью является резистентность к лечению препаратами железа. Что обусловлено
плохим всасыванием железа в проксимальных отделах тонкого кишечника, которые в основном подвержены повреждающему действию глютена. Поэтому в каждом неустановленном случае анемии или при рефрактерной к лечению анемии необходимо исключать целиакию.
Литература
1. Передерий В.Г., Ткач С.М., Перекрестова Е.А. Доля больных с целиакией среди пациентов с предполагаемым СРК
2. Руководство по синдрому раздраженного кишечника// Therapia — 2006 - №4 — С. 14-16
3. Celiac disease. WHO- OMGE: Practice guidelines// World Gastroenterology News, Vol.10, Issue 2, 2005, Supp 1.1-8- P. 1-8
4. Craig D., Robins G., Howdle P. Advanced in Celiac Disease / / Curr. Opin. Gаstroenterol. — 2007 (23 (2) — P.142-148
5. Spiegel BM, DeRosa VP, Gralnek IM et al. Testing for celiac sprue in irritable bowel syndrome with predominant diarrhea: a cost-effectiveness analysis// Gastroenterology.-2004. — 126(7) — P.1721-1732
6. Wahschaffe UR, Riecken EO, Schul%ke JD Celiac disease- like abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel syndrome// Gastroenterology. — 2001, 121 — P.1329-1338
7. William L, Hasler M Celiac sprue as a possible cause of symptoms in pd irritable bowel syndrome.// Gastroenterology — 2001, 122- P. 2086-2087
8. O 'Leary C, Wieneke P., Buckley S et al. Celiac disease and irritable bowel- type symptoms / / Am J Gastroenterol- 2002 — 97(6).-P. 1463-1467
Целiакия - клЫчний випадок
1.А. ¡съкова.
Ключсш слова: целiакия, аглютенова дiета
У статт наведено клтчний випадок захворювання целiакiею хворо! К., який протжае приховано i машфестуе у зршому вщг
Celiac disease, a case report
I. A. Iskova
Keywords: celiac disease, gluten free diet
In the article the clinical case of celiac disease to the patient K., flowing it is hidden and demonstrating in mature age.
КТЖ 2008, No1, t.II
91
