CC BY
67
Вестник КазНМУ, №2(3)- 2014
УДК 616.231+616.22]-07-08-084(061.3).
Е.А. КИРАСИРОВА, Н.В. ЛАФУТКИНА, Р.Ф. МАМЕДОВ, О.К. ПИМИНИДИ, Н.Р. ГОГОРЕВА, Р.А. РЕЗАКОВ, Е.А. КУЗИНА
ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы (директор - проф. А.И. Крюков) ГОУ В ПО «РНИМУ», кафедра оториноларингологии лечебного факультета
ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПРИ СТЕНОЗЕ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
В статье «Возможности реконструктивно-пластической хирургии при стенозе гортани и трахеи различной этиологии» Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Пиминиди О.К., Гогорева Н.Р., Резаков Р.А., Кузина Е.А. представлен алгоритм комплексного лечения сложной категории пациентов, который позволяет сократить число операций и повысить эффективность хирургического лечения. Многолетний опыт лечения больных стенозом гортани и трахеи различной этиологии основан на использовании современных методов диагностики и хирургического лечения. Ключевые слова: гортанно-трахеальный стеноз, реконструктивная хирургия, компьютерная томография, имплантационные материалы, эндоскопическая хирургия.
Лечение больных с гортанно- трахеальным стенозом является серьёзной проблемой современной оториноларингологии. Реабилитация этой категории пациентов требует выполнения ряда условий: обученного медицинского персонала, технического обеспечения всех этапов реконструктивных операций, возможности послеоперационного наблюдения больных. Несмотря на успехи гортанно-трахеальной хирургии, число больных стенозом гортани и трахеи растет и не имеет тенденции к снижению. Причинами возникновения рубцового стеноза гортани и трахеи являются интубационные и ятрогенные травмы верхних дыхательных путей, наружные травмы шеи с повреждением хрящей гортани и трахеи, термоингаляционные и химические поражения дыхательных путей, воспалительные и вирусные заболевания гортани и трахеи, опухолевые заболевания гортани, трахеи и щитовидной железы, операции на сосудах шеи. Заболевания щитовидной железы, требующие хирургического лечения, являются основной причиной нарушений иннервации гортани в виде парезов и параличей.
Разнообразие этиологических моментов требует мультидисциплинарного подхода к реабилитации пациентов с гортанно-трахеальным стенозом. Однако, лечение больных с параличом гортани и сочетанным гортанно-трахеальным стенозом относится только к компетенции отоларингологов, входит в перечень высокотехнологичных методов.
Сложность хирургического лечения таких больных обусловлена рядом причин: общим тяжелым состоянием пациентов в случаях декомпенсированного стеноза, или тяжелой сопутствующей патологии, хирургического доступа при нарушении анатомических ориентиров, наличием сочетанного поражения гортани и трахеи. Цель исследования: повышение эффективности реконструктивно-пластических операций при стенозе гортани и трахеи различной этиологии. Задачи исследования: 1) систематизировать виды реконструктивных операций (реконструкция структурных повреждений, восстановление функции, формирование ложа под гортанно-трахеальный протез); 2) обосновать показания для различных реконструктивно-пластических операций у больных стенозом гортани и трахеи различной этиологии; 3) разработать алгоритм
комплексного лечения больных стенозом верхних дыхательных путей различной этиологии. Характеристика больных и методы исследования: за
период с 2011-2013г. в отделе Реконструктивной хирургии полых органов шеи, ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского», пролечено 185 пациентов с заболеванием гортани и трахеи различной этиологии. Все больные были обследованы по алгоритму: полное клинико-лабораторное обследование, мультиспиральная компьютерная томография верхних дыхательных путей с трехмерной реконструкцией и виртуальной эндоскопией, эндофибробронхоскопия гортани и трахеи с ультразвуковым сканированием и
видеодокументированием, исследование функции внешнего дыхания, консультации смежных специалистов.
По результатам комплексного обследования сочетанное повреждение гортани и трахеи диагностировано у 114 (66%) больных. Из этого числа больных острая массивная травма гортанно-трахеального комплекса
диагностирована у 8 пациентов, стеноз гортани и шейного отдела трахеи выявлен у 60 больных, стеноз гортани, шейного и грудного отделов трахеи - у 46 больных. Двусторонний паралич гортани диагностирован у 69 (34%) пациентов. Из 114(66%) пациентов с сочетанным повреждением гортани и трахеи, прооперировано 92 (87%) больных. Все пациенты с травмой гортани оперированы впервые сутки после получения травмы.
Пациенты с двусторонним параличом гортани были оперированы после клинического обследования. Помимо стандартных методов обследования мы применили узкоспектральную эндоскопию и эндотрахеальное ультразвуковое исследование с целью планирования операционного доступа и объёма операции, особенно у больных с загрудинным расположением щитовидной железы и пациентов с рубцовым стенозом трахеи шейно-грудной локализации. Алгоритм комплексного лечения больных со стенозом гортани и трахеи состоял из ряда последовательных действий: гортанно-трахеальная реконструкция с формированием структур гортани и трахеи с помощью имплантационных материалов, протезирование, обеспечивающее дыхательную и голосовую функцию, послеоперационная эндоскопическая коррекция
Вестник КазНМУ, №2(3)- 2014
сформированных гортанно-трахеальных структур, динамический эндоскопический мониторинг. Гортанно-трахеальная реконструкция включала операцию с формированием межтрахеального или гортанно-трахеального анастомоза у 14 больных, моделирование структур гортани и трахеи с использованием ауто- и алло-трансплантатов у 68 больных, 10 пациентам произведено формирование трахеостомы для функционального протезирования трахеи из-за невозможности радикального хирургического лечения. Пациентам 69 (34%) с двусторонним параличом гортани проведена пластика складкового отдела гортани в объёме односторонней миоаритеноидхордэктомии. В зависимости от этиологии, длительности заболевания и сопутствующей патологии эта группа больных была разделена на 3 подгруппы. Одномоментная операция (трахеостомия и пластика гортани) была выполнена 18 пациентам с длительностью паралича от 1 года до 2- лет. Отсроченная пластическая операция (трахеостомия и реконструкция гортани через 2-3 месяца) выполнена 36 больным с большей длительностью паралича и эндокринными нарушениями, в 3 подгруппе был необходим период для адаптации к трахеальному стенту и коррекции эндокринных нарушений -15 больных.
В послеоперационном периоде при помощи протезирования формировались структуры гортани и шейного отдела трахеи. Гортанно-трахеальный протез менялся по мере необходимости сначала 1 раз в 4-5дней, затем через день и затем съемные трахеальные стенты день-ночь. Восстановление дыхания через естественные пути являлось важным положительным фактором в реабилитации функций гортани (дыхательной, разделительной, голосовой) и больного в
целом. Такая тактика позволяла не только ежедневно контролировать процесс заживления в зоне операции, но и в короткие сроки восстановить все функции гортани и трахеи, что очень благотворно сказывалось на состоянии больных. Деканюляция больных с двусторонним параличом после пластики гортани осуществлялась через 8-10 дней после операции. Таким образом, дифференцированный подход к лечению больных с гортанно-трахеальными повреждениями различной этиологии позволил реабилитировать большинство пролеченных больных. Выводы:
1. Больные с гортанно-трахеальным стенозом составляют 7.7% от общего числа оториноларингологических больных, эта статистика имеет тенденцию к росту.
2. Основным методом лечения больных с двусторонним параличом гортани и сочетанным гортанно -трахеальным стенозом является функциональная реконструктивная хирургия с дифференцированным подходом в зависимости от наличия факторов, влияющих на результат лечения.
3. Современные методы исследования гортани и трахеи позволяют определить наличие, размер, структуру, расположение и взаимоотношение анатомических образований в зоне повреждения гортани и трахеи, определить оптимальную тактику лечения больных, объективно оценить эффективность проводимого лечения.
4. Результаты хирургической реконструкции тесно связаны с алгоритмом до- и послеоперационного ведения больных, применением современных, физиологичных гортанно-трахеальных протезов и необходимой консервативной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Русаков М.А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов// Российский научный центр хирургии, РАМН. - М.: 1999. - С.5-42.
2 Черняховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии// Российская медицинская академия последипломного образования. - М.: 2004. - С.6-88.
3 Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. - М.: Медицина, 2003. - С. 152.
4 Zaid Е. Deeb, Jeck. B. Willuams. Erly diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adult// Otol. Head and Neck Surgery, January - 1999, р. 25 -29.
5 Grillo H.C., Donahue D.M., Mathisen D.J., Wain J.C. Wright CD. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results. J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1995;109: 486-92.
E.A. KIRASIROVA, N.V. LAFUTKINA, R.F. MAMEDOV, O.K. PIMINIDI, N.R. GOGOREVA, R.A. REZAKOV, E.A. KUZINA
RECONSTRUCTIVE SURGERY FOR STENOSIS OF THE LARYNX AND TRACHEA OF VARIOUS ETIOLOGIES
Resume: The article "Reconstructive surgery for stenosis of the larynx and trachea of various etiologies" Kirasirova E.A., Lafutkina N.V., Mamedov R.F., Piminidi O.K., Gogoreva N.R., Rezakov R.A., Kuzina E.A. an algorithm for complex treatment of difficult patient, which reduces the number of operations and increases the efficiency of surgical treatment. Many years of experience in treating patients with stenosis of the larynx and trachea of various etiologies based on the use of modern methods of diagnosis and surgical treatment.
Keywords: laryngotracheal stenosis, reconstructive surgery, computed tomography, implant materials, endoscopic surgery.
