CC BY
213
УДК 616.22-009.11-031.5 д. и. КРЮКОВ
Е. д. КИРДСИРОВД Н. В. ЛАФУТКИНА Р. Ф. МАМЕДОВ О. К. ПИМИНИДИ Н. Р. ГОГОРЕВД Р. А. РЕЗАКОВ
Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л. И. Свержевского
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Москва
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМ ПАРАЛИЧОМ ГОРТАНИ ПОСЛЕ СТРУМЭКТОМИИ
Повреждение возвратных гортанных нервов является одним из тяжелых осложнений хирургического лечения патологии щитовидной железы. Двусторонний паралич со стенозом гортани приводит к органной, тканевой и клеточной гипоксии, что требует проведения неотложных мероприятий. Хирургическое лечение с последующей реабилитацией пациентов с двухсторонним параличом гортани позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции. Ключевые слова: параличи гортани, стенозы, хирургическая реабилитация.
Повреждение возвратных гортанных нервов является одним из тяжелых осложнений хирургического метода лечения ряда заболеваний — процент парезов и параличей гортани при операциях по поводу эндемического и спорадического узлового зоба варьирует от 1 до 4,5 %, диффузного токсического зоба — от 3,5 до 10 % и выше по данным различных авторов [1—3]; рака щитовидной железы — 3 %, высокий процент повреждения гортанных нервов наблюдается при повторных операциях на щитовидной железе, особенно по поводу рецидива заболевания и составляет около 5 % [4]. Многочисленные методы хирургического лечения данной патологии преследует одну цель — расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания [5].
Диагностика паралича гортани основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для паралича гортани характерным является озвученный вдох — инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении (рис. 1) [6].
При параличе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. Голос при двустороннем параличе гортани может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость. Звучный голос в сочетании с инспи-раторным стридором, отсутствие клиники острого воспаления (нормальная температура, отсутствие болевого синдрома), а также анамнестические данные (выполненная на щитовидной железе) должны
наводить врача на мысль о возможном стенозе дыхательных путей [6].
За последние три года в отделении реконструктивной хирургии полых органов шеи нашего центра обследовано и пролечено более 300 пациентов с данной патологией. Подавляющее большинство составили женщины в возрасте от 40 до 50 лет, перенесшие операцию на щитовидной железе. Все пациенты были трудоспособного, наиболее социально активного возраста (средний возраст составил 46 ± 3 года).
Единой тактики лечения двустороннего паралича гортани в настоящий момент не существует. Она определяется этиологией заболевания, выраженностью клинической симптоматики, степенью функциональных расстройств, характером адаптационных и компенсаторных механизмов.
Эффективность хирургического лечения двустороннего паралича зависит от поставленной задачи по реконструкции гортани и способа ее реализации.
Нами разработана и внедрена тактика ведения больных с двусторонним параличом гортани, основанная на индивидуальном подходе к планированию хирургического лечения.
Функциональная хирургия двустороннего паралича гортани имеет ряд особенностей:
1. Тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложнивших результат операции.
2. Хирургический подход должен быть тщательно запланирован пошаговым способом и выбран
№
Рис. 1. Паралич гортани с расположением голосовых складок в срединном положении
Рис. 2. Голосовая щель после удаления черпаловидного хряща и голосовой складки
единственный способ из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешной на 99 %, т. к. исчерпывается запас здоровой ткани.
3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции.
В зависимости от вида хирургического вмешательства больные были разделены на группы.
Больным I группы произведена одномоментная трахеостомия и односторонняя миоаритеноидхор-дэктомия.
Больным II группы произведена трахеосто-мия, протезирование шейного отдела трахеи и отсроченная на 1,5 — 2 месяца реконструктивная операция на складковом отделе гортани (период адаптации к трахеальному стенту, ликвидация последствий гипоксии, ранний послеоперационный период после экстирпации щитовидной железы).
Больным III группы выполнена трахеостомия, протезирование шейного отдела трахеи, реконструктивная операция отсрочена на более длительный период (3 — 4 месяца).
Больные с соматическими расстройствами на фоне эндокринных нарушений, хронической гипоксии, выраженным воспалением в области тра-хеостомы.
В большинстве случаев произведена односторонняя миоаритеноидхордэктомия с или без лате-рофиксации противоположной голосовой складки. Это зависело от анатомических особенностей гортани, способа доступа — экстраларингиально или эндоларингиально.
При проведении ларинготрахеопластики с односторонней миоаритеноидхордэктомией и латерофик-сацией противоположной голосовой складки, мы, как правило, удаляли правую голосовую складку. Данная операция включала в себя следующие этапы:
1) скелетирование гортани и вскрытие ее рассечением дуги перстневидного и щитовидного хрящей не более чем на 2/3;
2) окаймляющий разрез серповидным скальпелем слизистой оболочки гортани в зоне черпаловид-ного хряща и щадящее вылущивание последнего;
3) ушивание дефекта слизистой оболочки гортани, фиксацию слизистой и оставшейся части го-
лосовой складки к боковой стенке гортани при помощи П-образного шва;
4) установку в гортанно-трахеальное ложе «пальца-обтуратора» и послойное ушивание гортани (объем и длину «пальцевого» тампона подбирали индивидуально, в зависимости от размера гортанно-трахеального ложа);
5) установку в просвет трахеи трахеостомиче-ской трубки из термопластического материала необходимого диаметра.
Заключительным этапом хирургического лечения являлось ушивание трахеального дефекта по Я. С. Бокштейну после контрольного наблюдения и обследования.
Во время контрольного периода больные находились без трахеального протеза, с герметично заклеенной трахеостомой, ежедневно оценивалась динамика объективной картины по данным непрямой ларингоскопии, ретроградного осмотра гортани.
Сокращение реабилитационного периода было достигнуто за счет следующих факторов:
1) сокращения этапов хирургического лечения, за счет их совмещения, отсутствие этапа формирования ларингостомы, ушивание гортани в финале операции, что позволяет избежать резорбции хрящевых структур, требующих последующего формирования боковых стенок с помощью имплантации аллопластического материала;
2) использования препаратов, обладающих анти-гипоксическим и антиоксидантным действием (мек-сидол, пентоксифиллин, НПВС, ГБО в раннем послеоперационном периоде;
3) применения адекватного протезирования;
4) объективизации сроков хирургического вмешательства и протезирования благодаря исследованию показателей восстановления дыхательной функции и тканевой реоксигенации.
Заключение. Реабилитация пациентов с двухсторонним параличом гортани позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного — голосовой в 98 % случаев (рис. 2).
Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3 — 4 месяца.
Библиографический список
1. Валдина, Е. А. Заболевания щитовидной железы / Е. А. Валдина. — СПб. : Эндокринология, 2006. — 368 с.
2. Пальчун, В. Т. Оториноларингология. Национальное руководство / В. Т. Пальчун. — М. : Оториноларингология, 2008. — 960 с.
3. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy / F. Procacciante [et al.] // World J. Surg. - 2001. - Vol. 25 (2). - P. 252-253.
4. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M. L. Robertson [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2004. - Vol. 131 (5). -P. 596-600.
5. Банарь, И. М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани / И. М. Банарь // Сб. тез. докл. на IX съезде оториноларингологов СССР, 15-17 ноября 1988). -Кишинев, 1988. - С. 314-315.
6. Ермаков, В. Н. Функциональная диагностика хронических стенозов гортани : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. Н. Ермаков. - СПб., 2003. - 21 с.
КРЮКОВ Андрей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, директор Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского; профессор кафедры, заведующий кафедрой оториноларингологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова МЗ РФ. КИРАСИРОВА Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, руководитель отдела реконструк-
тивной хирургии полых органов Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского.
ЛАФУТКИНА Надежда Васильевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии полых органов Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. МАМЕДОВ Рамис Фирудунович, научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии полых органов Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. ПИМИНИДИ Ольга Кузьминична, научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии полых органов Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. ГОГОРЕВА Наиля Ростиславовна, младший научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии полых органов Московского научно-практического центра оториноларингологии им. Л. И. Свержевского. РЕЗАКОВ Руслан Анатольевич, аспирант кафедры оториноларингологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова. Адрес для переписки: 43lor@mail.ru
Статья поступила в редакцию 08.07.2014 г. © А. И. Крюков, Е. А. Кирасирова, Н. В. Лафуткина, Р. Ф. Мамедов, О. К. Пиминиди, Н. Р. Гогорева, Р. А. Резаков
УДК б1б.21б-002-00б.5-031.8-°92 М. А. ЛИХАНОВА
О. И. БОНДАРЕВ Н. В. МИНГАЛЕВ Р. Н. ЛЕБЕДЕВА
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
ПОЛИПОЗНЫЙ РИНОСИНУСИТ — ВОПРОСЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА_
Данная работа обобщает сведения об этиопатогенезе хронического поли-позного риносинусита. Проведены клинико-лабораторные, морфологические и гистохимические исследования у 100 пациентов с хроническим полипозным риносинуситом. Полученные данные дают основание утверждать, что на образование и развитие полипов оказывает влияние эпителиально-мезенхималь-ная трансформация высокодифференцированных клеток эпителия в менее дифференцированное состояние с приобретением функций фибробластов и миофибробластов, подтвержденная данными иммуногистохимического исследования.
Ключевые слова: хронический полипозный риносинусит, этиопатогенез, эпите-лиально-мезенхимальная трансформация.
Полипозный риносинусит (ПРС) — хроническое заболевание, проявляющееся полипозным разрастанием слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, часто имеющее рецидивирующий характер [1].
Распространенность полипозного риносинуси-та среди населения варьирует, по данным разных
авторов, от 1 до 4 % и не имеет тенденции к снижению [1 — 3].
Схемы лечения ПРС включают в себя сочетание хирургического лечения и медикаментозной терапии [2, 4, 5].
Этиопатогенез роста полипов полости носа и околоносовых пазух до сих пор не ясен. В литературе
