CC BY
119
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.231-001-07-089.844:617.53-001
Кирасирова Е.А.1, Араблинский А.В.2, Мамедов Р.Ф.1, Лафуткина Н.В.1, Пиминиди О.К.1, Резаков Р.А.1
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ ПОСЛЕ ТУПОЙ ТРАВМЫ ШЕИ
1 ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, Загородное шоссе, 18А, стр. 2, Москва, 117152, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения города Москвы, 2-й Боткинский проезд, 5, Москва, 125284, Российская Федерация
Цель. Повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с тупой травмой гортани и трахеи. Материал и методы. Нами обследовано и пролечено 39 пациентов после тупой травмы шеи. Помимо общеклинического обследования, проводилось эндоскопическое исследование гортани и трахеи, а также мультисрезовая компьютерная томография органов шеи с трехмерной реконструкцией хрящей гортани. Результаты. При обследовании выявлены различные повреждения структур гортани и трахеи, 16 пациентам с наиболее тяжелыми травмами потребовалось реконструктивное хирургическое лечение, показаниями к которому являлись изменение скелета гортани и трахеи, перелом хрящей со смещением фрагментов и нарушением жизненно важных функций гортани.
Выводы. Результаты мультисрезовой компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией были определяющим фактором при выборе тактики хирургического лечения, что позволило в короткие сроки после травмы полностью реабилитировать пациентов и избежать в последующем объемных хирургических вмешательств, временной или пожизненной инвалидизации.
Ключевые слова: травма гортани; травма трахеи; компьютерная томография гортани; трехмерная реконструкция; стеноз гортани; реконструкция гортани и трахеи.
Для корреспонденции: Мамедов Рамис Фирудунович, ст. науч. сотр. отдела реконструктивной хирургии полых органов шеи, E-mail: [email protected]
Для цитирования: Кирасирова Е.А., Араблинский А.В., Мамедов Р.Ф., Лафуткина Н.В., Пиминиди О.К., Резаков Р.А. Диагностика и хирургическая реконструкция повреждений гортани и трахеи после тупой травмы шеи. Анналы хирургии. 2016; 21 (1-2): 145-9. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-145-149
Kirasirova E.A.1, Arablinskiy A.V.2, Mamedov R.F.1, Lafutkina N.V.1, Piminidi O.K.1, Rezakov R.A.1 DIAGNOSIS AND SURGICAL RECONSTRUCTION OF LARYNX AND TRACHEA INJURIES AFTER BLUNT NECK TRAUMA
1 L.I. Sverzhevskiy Scientific Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology, Moscow, 117152, Russian Federation;
2 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, 125284, Russian Federation
Objective. Improving the efficiency of diagnosis and treatment of patients with blunt larynx and trachea trauma. Material and methods. Our study included 39 patients treated after blunt neck trauma. In addition to general clinical examination we performed endoscopic examination of larynx and trachea, as well as computed tomography of neck with three-dimensional reconstruction of the larynx cartilage.
Results. The examination revealed damage to various structures of larynx and trachea, 16 patients with the most severe injuries required reconstructive surgery, indications for which were skeleton deformation of larynx and trachea, cartilage fracture with displacement of fragments, and violation of the vital functions of larynx.
Conclusion. The results of computer tomography with 3D reconstruction were decisive when choosing surgical tactics, which resulted in complete short-time recovery after trauma and helped patients to avoid complex surgical procedures, temporary or lifetime disability.
Keywords: laryngeal trauma; tracheal trauma; wmputer tomography of larynx; 3D reconstruction; stenosis of larynx; laryngo-tracheal reconstruction.
For correspondence: Mamedov Ramis Firudunovich, Senior Research Associate, Department of Reconstructive Surgery of Hollow Organs of the Neck, E-mail: [email protected]
For citation: Kirasirova E.A., Arablinskiy A.V., Mamedov R.F., Lafutkina N.V., Piminidi O.K., Rezakov R.A. Diagnosis and surgical reconstruction of larynx and trachea injuries after blunt neck trauma. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1-2): 145-9 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-145-149
Information about authors:
Kirasirova E.A., http://orcid.org/0000-0003-4795-4445 Mamedov R.F., http://orcid.org/0000-0003-4309-7482 Piminidi O.K., http://orcid.org/0000-0001-6933-3143
Funding. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 24 February 2016 Accepted 14 March 2016
Arablinskiy A.V., http://orcid.org/0000-0002-7632-9801 Lafutkina N.V., http://orcid.org/0000-0001-5213-2492 Rezakov R.A., http://orcid.org/0000-0003-2161-9534
Original article
Введение
В последнее время все чаще встречаются пациенты с тупыми травмами шеи, сопровождаемыми повреждением структур гортани и шейного отдела трахеи. Такие травмы могут вызвать тяжелые нарушения состояния здоровья пациента, нередко приводят к смертельным осложнениям или инвалиди-зации различной степени. Характерными признаками травматических поражений гортани и трахеи при нарушении их целости являются припухлость мягких тканей шеи, изменение формы и положения хрящей гортани, нарушение глотания и дыхания, кровохарканье, подкожная эмфизема [1—3].
При оказании медицинской помощи таким пострадавшим в первую очередь необходимо нормализовать дыхание, остановить кровотечение и провести мероприятия по профилактике травматического шока. Чрезвычайно важно своевременное выполнение диагностики повреждений, важную роль в которой играют компьютерная томография и эндоскопический осмотр гортани и трахеи. Если надлежащая помощь не оказана вовремя, это ведет к тяжелым органическим и функциональным нарушениям органа [4—6].
Целью данной работы является повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с тупой травмой гортани и трахеи.
Материал и методы
В период с 2012 по 2015 г. на базе 32-го ото-риноларингологического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова нами обследовано и пролечено 39 пациентов после тупой травмы шеи различной этиологии (табл. 1) с повреждением гортани и трахеи. Среди них было 29 мужчин и 10 женщин трудоспособного возраста, от 19 до 60 лет.
Давность травматического повреждения до момента поступления в стационар составила от нескольких часов до 4 сут. Основными жалобами пациентов при поступлении были затруднение дыхания и глотания, кровохарканье, изменение голоса, боль в горле, эмфизема мягких тканей шеи. Пациентам, поступившим в тяжелом состоянии, оказы-
вали неотложную медицинскую помощь: срочная трахеостомия, остановка кровотечения, борьба с травматическим шоком и кровопотерей.
Всем больным проводили общеклиническое обследование, включающее лабораторные, физи-кальные, инструментальные методы исследования, эндоскопический осмотр и мультисрезовую компьютерную томографию гортани и трахеи.
Видеоларингоскопию выполняли с помощью жесткого телеларингофарингоскопа фирмы Karl Storz со встроенной оптикой Hopkins с углом зрения 90°, 4-кратным увеличением. Фиброларингот-рахеоскопию производили при помощи гибкого эндоскопа фирмы Karl Storz рабочей длиной 23 см и диаметром 5,2 мм. Изображение выводили на монитор, осуществляли запись на мультимедийный плеер с цифровым носителем.
Мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ) выполняли на 160-срезовом аппарате Toshiba Aquilion Prime. При обработке полученных данных оценивали аксиальные срезы и мультипла-нарные реформации в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Детализировали голосовые связки, выявляли их симметричность, контуры, толщину, структуру, оценивали наличие уплотнений стенок и состояние хрящей гортани и трахеи. Трехмерные реконструкции способствовали более наглядному графическому представлению о локализации и масштабах поражения органа.
Результаты
По результатам обследования пациенты были распределены на три подгруппы в зависимости от степени тяжести повреждения гортани и трахеи.
Легкая степень повреждения в виде ушибов без нарушения целости стенок гортани и ее анатомического строения определена у 9 больных. При эндоскопическом осмотре у 4 пациентов выявлено утолщение голосовых складок с кровоизлиянием в их толщу, у 4 — односторонняя гематома черпалонадгортанной складки, у 1 — гематома голосовых складок с переходом в подскладковое пространство.
Таблица 1
Распределение пациентов с травматическим повреждением гортани и трахеи по этиологическому фактору (п = 39)
Причина травмы Число пациентов Пол
Муж. Жен.
Автомобильная авария 13 9 4
Удар кулаком в область шеи 10 8 2
Травма гортани и трахеи в результате падения 7 6 1
Спортивная травма 5 4 1
Попытка удушения 4 2 2
Итого 39 29 10
Таблица 2 Посттравматические изменения гортани средней тяжести (и = 19)
Характер повреждения
Число пациентов
Перелом щитовидного хряща без смещения Перелом щитовидного хряща со смещением Перелом перстневидного хряща Отрыв верхнего рога щитовидного хряща
5 10 2 2
Повреждения средней степени тяжести в виде переломов хрящей гортани без существенных разрушений и отрывов отдельных анатомических образований гортани с нетяжелым нарушением ее функций выявлены у 19 пациентов (табл. 2).
Основная масса повреждений (17 из 19) приходилась на щитовидный хрящ с нарушением его целостности. Перелом щитовидного хряща с расхождением пластин отмечен у 10 пациентов, смещение с захождением одной пластины щитовидного хря-
Таблица 3 Посттравматические изменения структур гортани и трахеи у пациентов с массивной травмой (и = 11)
Характер повреждения
Число пациентов
Перелом щитовидного хряща со смещением отломков и повреждением внутренних структур гортаноглотки
Обширные переломы хрящей гортанно-трахеального комплекса
Отрыв гортани от трахеи
Оригинальная статья
ща за другую — у 5, смещение всей пирамиды щитовидного хряща в сторону от средней линии — у 2 больных. В 2 случаях выявлен перелом перстневидного хряща.
При эндоскопическом осмотре у 13 пациентов определена гематома гортани, кровоизлияние в толщу голосовых складок; подвижность их не была нарушена. У 6 больных имела место гематома гортани с подвывихом перстнечерпаловидного сустава, у 3 — с разрывом одной голосовой складки.
Тяжелые повреждения в виде обширных переломов и размозжений хрящей гортани и трахеи выявлены в 11 случаях (табл. 3). При поступлении у всех пациентов имела место клиника декомпенсиро-ванного стеноза гортани и трахеи, кровохарканье, нарушение глотания. В связи с угрозой развития асфиксии им проводили срочную трахеостомию.
МСКТ с трехмерной реконструкцией представляла наглядную пространственную картину характера повреждения и локализацию смещенных фрагментов хрящей гортани (рис. 1).
При эндоскопическом осмотре у всех пациентов наблюдались разрывы слизистой оболочки гортаноглотки. Отрыв фрагментов черпаловидных хрящей выявлен у 4 больных, из них у 2 человек имел место разрыв устья пищевода. Отрыв надгортанника отмечен в 5 случаях. Эндоскопический осмотр гортани у 2 пациентов был неинформативен в связи с выраженным посттравматическим отеком слизистой оболочки гортани.
Результаты мультисрезовой компьютерной томографии были определяющим фактором при выборе тактики лечения пациентов. Таким образом, 16 больным из 39 потребовалось хирургическое лечение, в остальных случаях в связи с отсутствием
5
Рис. 1. Трехмерная реконструкция посттравматического отрыва и смещения фрагментов пластин щитовидного хряща, отрыв фрагментов черпаловидных хрящей со смещением
Original article
Рис. 2. Алгоритм обследования и лечения пациентов после тупой травмы гортани и трахеи
структурной патологии гортани и трахеи проводили курс консервативной терапии.
Показаниями к хирургической реконструкции повреждений гортани и трахеи являлись:
— изменение скелета гортани;
— перелом хрящей со смещением;
— стеноз гортани и трахеи;
— нарушение разделительной функции гортани;
— обширные повреждения гортани и трахеи.
Хирургическое лечение проводилось на 2-е сутки после госпитализации, у пациентов с тяжелой травмой гортани и трахеи — на 3-5-е сутки, после стабилизации общего состояния. Алгоритм обследования и лечения больных после тупой травмы шеи с повреждением гортани и трахеи представлен на рисунке 2.
Объем хирургического вмешательства определялся на основании клинической картины, полученных данных компьютерной томографии и эндоскопического осмотра. Нами были использованы различные методики хирургического лечения (табл. 4).
Репозиция хрящей гортани произведена 4 пациентам с повреждениями средней степени тяжести под местной анестезией наружным доступом через небольшой продольный разрез в естественной складке кожи. Данный метод лечения позволил ограничиться небольшим объемом вмешательства
без наложения трахеостомы с хорошим функциональным результатом. Длительность стационарного лечения пациентов этой группы составила 4—5 сут, полная реабилитация наступила через 10-12 дней (11,25 + 0,83 дня).
В остальных случаях реконструкцию гортани и трахеи открытым доступом с целью восстановления каркасных структур и жизненно важных функций поврежденного органа проводили под эндо-трахеальным наркозом (рис. 3).
В результате проведенного лечения реабилитировать в один этап реконструктивного вмешательства удалось 10 пациентов. Длительность пребывания в стационаре больных с массивной травмой гортани и трахеи составила 12-17 (15,50+0,96) сут, срок их полной реабилитации — от 1 до 3 (1,6+0,9) мес.
Таблица 4 Виды хирургических вмешательств (п = 16)
Методика
Число пациентов
Репозиция хрящей гортани
Ларингопластика
Ларинготрахеопластика
Ларинготрахеопластика с формированием анастомоза
2
Оригинальная статья
Рис. 3. Открытая операция по реконструкции гортани (интраоперационные фото):
а — вскрытый просвет гортани, видны фрагменты пластин щитовидного хряща в мягких тканях; б — надгортанник смещен кверху с черпа-лонадгортанными и вестибулярными складками; в — голосовая щель и неизмененные голосовые складки
Таким образом, в один этап хирургического лечения в ранние сроки после острой травмы гортани и трахеи удалось реабилитировать 14 из 16 пациентов. Повторное хирургическое лечение понадобилось лишь 2 больным.
Сложность диагностики и лечения массивных гортанно-трахеальных повреждений заключается в том, что они приводят к полному разрушению анатомических структур и нарушению функций органов. В ранние сроки после травмы отек и имбибиция мягких тканей кровью затрудняют интраоперацион-ную диагностику, отсутствие анатомических ориентиров не позволяет выделить смещенные хрящевые фрагменты. В таких случаях мультисрезовая компьютерная томография с трехмерной реконструкцией позволяет планировать ход и объем оперативного вмешательства, моделировать реконструкцию смещенных фрагментов. Данная тактика дает возможность в короткие сроки после травмы полностью реабилитировать пациента и избежать в последующем объемных хирургических вмешательств, временной или пожизненной его инвалидизации.
Выводы
1. При острой травме шеи мультисрезовая компьютерная томография в 100% случаев обеспечивает возможность определить характер повреждения гортани и трахеи, обосновать показания и объем хирургической гортанно-трахеальной реконструкции.
2. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с острой травмой гортани и трахеи, включающий мультисрезовую компьютерную томографию с трехмерной реконструкцией и эн-дофиброларинготрахеоскопию, позволяет добиться положительного результата лечения в 95% случаев.
Литература
1. Гюсан А.О., Гюсан С.А. Экстренная помощь при наружных травмах глотки, гортани и шейного отдела трахеи. Современные наукоемкие технологии. 2009; 9: 108—9.
2. Доровских Г.Н. Лучевая диагностика сочетанной травмы головы и органов грудной клетки. Бюллетень сибирской медицины. 2012; 5: 108-18.
3. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.: Медкнига; 2007.
4. Николаев М.П. Оториноларингология. Справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ; 2012.
5. Huang P., Zhang S., Li Z., Song S., Chen X., Wang H. Analysis of diagnosis and treatment for blunt trauma in the neck. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing WaiKe Za Zhi. 2013; 27 (3): 131-3.
6. Schaefer S.D. Management of acute blunt and penetrating external laryngeal trauma. Laryngoscope. 2014; 124 (1): 233-44.
References
1. Gyusan A.O., Gyusan S.A. Emergency assistance for external injuries of the pharynx, larynx and cervical trachea. Sovremennye naukoemkie tekhnologii (Modern High Technologies, Russian journal). 2009; 9: 108-9 (in Russ.).
2. Dorovskikh G.N. Radial diagnostics of combined trauma of the head and thoracic organs. Byulleten'sibirskoy meditsiny (Bulletin of the Siberian Medicine, Russian joutnal). 2012; 5: 108-18 (in Russ.).
3. Zenger V.G., Nasedkin A.N., Parshin V.D. Surgery of larynx and trachea lesions. Moscow: Medkniga; 2007 (in Russ.).
4. Nikolaev M.P. Otorhinolaryngology. A handbook for practitioners. Moscow: MEDpress-inform; 2012 (in Russ.).
5. Huang P., Zhang S., Li Z., Song S., Chen X., Wang H. Analysis of diagnosis and treatment for blunt trauma in the neck. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2013; 27 (3): 131-3.
6. Schaefer S.D. Management of acute blunt and penetrating external laryngeal trauma. Laryngoscope. 2014; 124 (1): 233-44.
Поступила 24.02.16 Принята к печати 14.03.16
