CC BY
32
УДК 617.53-001.3:340.6
ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ОПОРНЫХ СТРУКТУР ШЕИ ПРИ ИНТУБАЦИИ В СТАЦИОНАРЕ
В.А. Корякина, Е.С. Мишин Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
CHARACTERISTICS OF INJURIES THE SOFT TISSUE AND SUPPORTING STRUCTURES OF THE NECK DURING INTUBATION
IN HOSPITAL
VA. Koriakina, E.S. Mishin North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© В.А. Корякина, Е.С. Мишин, 2014
Исследованы повреждения шеи в 40 случаях смерти лиц, которым до наступления смерти врачами стационаров проводилась интубация трахеи, в том числе в 20 случаях на фоне предшествовавшей тупой травмы шеи. Более чем в половине случаев при интубации трахеи установлены повреждения мягких тканей и опорных структур шеи (подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи), определен их характер, локализация и дифференциально-диагностические признаки.
Ключевые слова: интубация трахеи, кровоизлияния в мягкие ткани, повреждения хрящей гортани, трахеи, подъязычной кости.
Investigated neck injuries in 40 cases of death of persons who was performed intubation of trachea in hospital before death, including 20 cases on preceding background blunt trauma of the neck. More than half of the cases intubation was installed damage of the soft tissue and supporting structures of the neck (the hyoid bones, cartilages of the larynx and trachea), defined their character, localization and differential diagnostic signs.
Key words: tracheal intubation, soft tissue injuries, fractures of the cartilages of the larynx, trachea, the hyoid bone.
Введение
В практике судебно-медицинских экспертов нередко встречаются повреждения шеи от действия тупых объектов, которыми могут быть тупые жесткие предметы, тупые гибкие предметы (петли) и части тела человека (руки, ноги) по механизму удара, давления или трения-скольжения. Одним из важных признаков тупой травмы шеи являются повреждения ее опорных структур в виде переломов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи и разрывов соединений. Однако при секционном исследовании можно установить лишь полные переломы больших рогов подъязычной кости (ПК), разрывы соединений их с телом кости, полные переломы верхних рогов щитовидного хряща (ЩХ), в редких случаях - переломы пластинок щитовидного хряща и дуги перстневидного хряща (ПХ). Такие повреждения как надломы и трещины, а также надрывы соединений, по нашим данным, не обнаруживаются даже при рентгенологическом исследовании [1-5]. Наиболее эффективным методом диагностики
этих повреждений в настоящее время является метод стеремикроскопического исследования скелетированных объектов ПК, ЩХ, хрящей гортани и трахеи (ХТ), разработанный Е.С. Мишиным и внедренный в практику ряда экспертных учреждений России и зарубежных стран. Травма шеи может возникать не только при непосредственном, прямом действии травмирующей силы в область шеи, повреждения шеи могут также образовываться при воздействии тупых объектов на другие части тела вследствие запредельного отклонения головы кпереди или кзади (падение с высоты, автотравма в салоне автомобиля и др. [6-7]. При проведении интубации трахеи введение интубационной трубки с проводником в просвет дыхательных путей сопровождается воздействием рук врача на шею пациента в переднем отделе с одновременным разгибанием шеи. В литературе встречаются сведения о повреждении перепончатой части трахеи, слизистой оболочки гортани и глотки от грубого введения интубационной трубки с проводником или избыточного раздувания
манжетки [8-10], данных о возможности повреждения опорных структур шеи (подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи) при интубации практически нет. В экспертной практике возникают особые сложности при судебно-медицинском исследовании трупов с повреждениями шеи, когда до наступления смерти проводилась интубация трахеи, ввиду отсутствия сведений о повреждениях подъязычной кости хрящей гортани и трахеи (в том числе их характера и механизмов образования применительно к задачам судебно-медицинской практики) в результате интубации.
Цель исследования: установить наличие и характер повреждений мягких тканей и опорных структур шеи, возникших вследствие интубации трахеи, проводимой врачами стационаров, у лиц с закрытой тупой травмой шеи и без внешнего травматического воздействия на шею. Выявить дифференциальные признаки повреждений, причиненных в результате интубации и травмы шеи.
Материалы и методы
Проведено исследование 60 подъязычно-гор-танно-трахеальных комплексов (ПГТК), изъятых от 40 трупов лиц, которым до наступления смерти в рамках оказания медицинской помощи проводилась интубация трахеи в стационаре, и 20 трупов лиц без оказания медицинской помощи. В первую группу вошли 20 случаев смерти лиц без предварительного внешнего травмирующего воздействия на шею, интубированных врачами стационаров. Вторую группу составили 20 случаев проведения интубации в стационаре у лиц с закрытой тупой травмой шеи. В контрольную группу включили 20 случаев смерти лиц без травмы шеи и оказания медицинской помощи. Диагностика повреждений шеи во всех случаях проводилась в процессе модифицированного секционного метода исследования шеи трупа [11] и последующего дополнительного медико-криминалистического исследования ПГТК по методике, включавшей стереомикро-скопическое исследование скелетированных объектов подъязычной кости (ПК), щитовидного хряща (ЩХ), перстневидного хряща (ПХ) и хрящей трахеи (ХТ) (Мишин Е.С.,1992). Алгоритм исследования включает: фиксацию ПГТК в 1-2% растворе формальдегида с последующей промывкой в воде; препаровку мягких тканей с разделением комплекса на объекты и отслойкой надкостницы с ПК, надхрящницы с хрящей
гортани и трахеи; стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов (МБС-10, увеличение 4,8-32); фрактологическое исследование (установление вида, локализации повреждений, изучение их формы, краев, излома, выявление морфологических признаков, характеризующих разрушение вследствие растяжения или сжатия); графическое изображение повреждений и их морфологических признаков на схемах; векторно-графический анализ. Для статистической обработки использовались непараметрические методы в пакете Statistica 7,0 for Windows, достоверными считались различия при значении р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Среди умерших были 41 мужчина (68%), 19 женщин (32%) в возрасте от 20 до 96 лет. В 15 случаях интубация была выполнена для респираторной поддержки и проведения ИВЛ, в 20 случаях для эндотрахеального наркоза в процессе операции, в 5 случаях интубация дополнительно в последующем использовалась для проведения ИВЛ после оперативного пособия. Длительность госпитализации в первой группе составила от 0 до 48 суток, в 65% случаев смерть наступила более чем через 7 суток с момента оказания медицинской помощи. Во второй группе время госпитализации было от 0 до 23 суток, в 30% случаев - 7 и более суток.
Причинами смерти лиц в первой группе, по данным судебно-медицинских исследований трупов, были: заболевания (15 сл.); отравление барбитуратами (1 сл.); ожоги 4 (сл.). Во второй группе были установлены следующие причины смерти: открытая черепно-мозговая травма с тяжелым ушибом, разрушением вещества головного мозга или отеком головного мозга (13 сл.), травма груди и живота, осложнившаяся кровопотерей (3 сл.), постгипоксическая энцефалопатия (1 сл.), переломы плечевой и бедренной костей осложнившиеся развитием жировой эмболии, кровопотерей и шоком (2 сл.), заболевание (1 сл.). Повреждения шеи во второй группе образовались при: падении с высоты (2 сл.), повешении (1 сл.), падении на плоскости (5 сл.), падении с лестницы (1 сл.), автотравме в результате столкновения с транспортным средством (4 сл.), в драке (7 сл.). Причинами смерти лиц из контрольной группы стали: заболевания (7 сл.), различные травмы головы груди и живота исключая область шеи (12 сл.), инородное тело гортани с развитием асфиксии (1 сл.).
При медико-криминалистическом исследовании изъятых органокомплексов шеи в первой группе в 16 случаях (80%) обнаружены очаговые кровоизлияния в мягких тканях. В
14 случаях (70%) выявлены 48 повреждений опорных структур шеи в виде полных переломов, надломов, трещин, подъязычной кости, хрящей гортани, трахеи и надрывов соединений больших рогов с телом ПК (табл. 1). Изолированные повреждения одного из элементов орга-нокомплекса встретились в 3 случаях (21,5%), сочетанные повреждения 2-х (6 сл.), 3-х (4 сл.) или 4-х элементов (1 сл.) органокомплекса в 11 случаях (78,5%). Травма ПК установлена в 8 случаях, обнаружено 13 повреждений, среди которых наиболее часто встречались надломы больших рогов (9), редко - надрывы соединений больших рогов с телом (2) и полные переломы больших рогов (2). Травматические изменения ЩХ выявлены в 9 случаях, наблюдались
15 повреждений в виде надломов нижних (6) и верхних (2) рогов, трещин верхних рогов (2) и пластинок (2) и полных переломов верхних рогов и пластинок (3). Повреждения ПХ были в 8 случаях, установлено 9 повреждений, среди которых диагностированы трещины пластинки
(1) и дуги (4), надломы пластинки (3) и дуги (1). Повреждения трахеи обнаружены в 6 случаях, выявлено 11 повреждений, представленных трещинами 2-5-го полуколец (6), и переломами 1-4-го полуколец трахеи (5).
Во второй группе в 12 случаях (60%) были выявлены кровоизлияния в мягких тканях шеи, в одном случае кроме кровоизлияний диагностировали разрыв всех слоев гортаноглотки, проникающий в мышцы шеи в проекции пер-стнещитовидной связки, в одном случае установлен сквозной разрыв трахеи в проекции 4-5 полуколец трахеи слева. В 16 случаях (80%) обнаружены 103 повреждения опорных структур шеи в виде полных переломов, надломов, трещин, подъязычной кости, хрящей гортани, трахеи и надрывов соединений больших рогов с телом ПК (табл. 2). Изолированные повреждения одного из элементов органокомплекса встретились в 5 случаях (31%), сочетанные повреждения 2-х (3), 3-х (6.) или 4-х элементов (2) органокомплекса в 11 случаях (69%). Травма ПК установлена в 11 случаях, обнаружено 22 повреждения, среди которых преобладали надрывы (11) соединений больших рогов с телом ПК, также выявлен один полный раз-
Таблица 1
Виды и локализация повреждений ПГТК в результате интубации
Вид повреждения ПК ЩХ ПХ ХТ И т о г о
Переломы 2 3 - 5 10 (21%) р = 0,1
Надломы 9 8 4 - 21 (44%) р = 0,01
Трещины - 4 5 6 15 (31%) р = 0,04
Надрывы соединений больших рогов с телом ПК 2 - - - 2 (4%) р = 0,04
В с е г о 13 15 9 11 48
(8 сл.) (9 сл.) (8 сл.) (6 сл.)
Таблица 2
Виды и локализация повреждений ПГТК в результате интубации на фоне закрытой
тупой травмы шеи
Вид повреждения ПК ЩХ ПХ ХТ И т о г о
Переломы 5 6 3 1 15 (14,5%) р = 0,1
Надломы 5 11 8 - 24 (23,0%) р = 0,01
Трещины - 24 18 9 51 (50,0%) р = 0,04
Надрывы, (разрывы) соединений 11 (1) - - - 12 (11,6%) р = 0,04
больших рогов с телом ПК
Разрывы надхрящницы - 1 - - 1 (0,9%)
В с е г о 22 42 29 10 103
(11 сл.) (12 сл.) (9 сл.) (5 сл.)
рыв вышеуказанного сочленения (1), реже наблюдались надломы (5) и переломы (5) больших рогов ПК. Повреждения ЩХ выявлены в 12 случаях, встретилось 42 повреждения, в виде трещин верхних (17) и нижних (2) рогов и пластинок (5), надломов верхних рогов и пластинок (11), переломов верхних рогов (5) и пластинок (1), одного разрыва надхрящницы левого верхнего рога. Повреждения ПХ были в 9 случаях, установлено 29 повреждений, которые представлены трещинами дуги (16) и пластинки (2), надломами дуги и пластинки (8), переломами дуги (3). Повреждения трахеи обнаружены в 5 случаях, выявлено 10 повреждений, среди которых диагностированы трещины 1-5-го полуколец трахеи (9) и в одном случае перелом 4-го полукольца слева.
При медико-криминалистическом исследовании органокомплексов шеи в контрольной группе травматических изменений мягких тканей и опорных структур шеи не выявлено.
В первой группе, когда интубация выполнялась у лиц без предшествующего травмирующего воздействия на шею, все повреждения причинены в результате проведения интубации трахеи. В 80% случаев выявлены кровоизлияния в мягких тканях шеи и в 70% случаев установлены 48 повреждений опорных структур шеи (в сравнении с контрольной группой результаты достоверны с точностью р = 0,001, точный критерий Фишера). Изолированные повреждения одного из элементов органоком-плекса встретились в 21,5% случаев, сочетан-ные повреждения 2, 3 и 4-х элементов органо-комплекса - в 78,5%. Повреждения различных элементов подъязычно-гортанно-трахеального комплекса наиболее часто были представлены надломами (44%), реже трещинами (31%), переломами (21%). В 2-х случаях (4%) обнаружены надрывы соединений больших рогов и тела ПК. Во второй группе, когда интубация выполнялась у лиц с закрытой тупой травмой шеи, в 60% случаев выявлены кровоизлияния в мягких тканях шеи, в том числе в 2-х случаях кроме кровоизлияний диагностировали разрыв всех слоев гортано-глотки, проникающий в мышцы шеи в проекции перстнещитовидной связки, и сквозной разрыв трахеи в проекции 4-5 полуколец трахеи слева. В 80% случаев установлены 103 повреждения подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. Изолированные повреждения одного из элементов органокомплекса встретились в 31% случаев, сочетанные повреждения 2, 3 и 4-х элементов органокомплекса - в 69%. Повреждения подъ-
язычно-гортанно-трахеального комплекса были в виде трещин (50%), реже - надломов (23%), надрывов соединений больших рогов с телом ПК (11,6%) и переломов элементов ПГТК (14,5%). Установлены достоверно значимые различия (р = 0,02) по объему повреждений опорных структур шеи в сравниваемых группах (рис.).
50 40 30 20 10
:й
1ПТД
Повреждения Повреждения Повреждения Повреждения Повреждения ПК ЩХ ПХ ХТ мягких
тканей
■ Интубация П Тупая травма шеи
Количество повреждений мягких тканей и опорных структур шеи при интубации и закрытой тупой травме шеи (в абс. числах).
Разрывы гортаноглотки и трахеи, с учетом их характера и локализации, причинены непосредственно при интубации от действия конца ин-тубационной трубки или проводника и не связаны с внешним травматическим воздействием в переднюю область шеи. Выявлены достоверно значимые различия по количеству надломов, трещин элементов ПГТК и надрывов соединений больших рогов с телом ПК. В первой группе в результате интубации в два раза чаще возникали надломы, чем во второй группе (р = 0,01). Во второй группе, по сравнению с первой, в три раза чаще происходили надрывы соединений больших рогов с телом ПК (р = 0,04). Трещины во второй группе встретились в 50%, в сравнении с 31% в первой группе (р = 0,04). Достоверно значимых различий среди частоты образования переломов в сравниваемых группах не установлено. В первой группе переломы отмечены в 21% случаев, во второй в 14,5% случаев (р = 0,1). Среди изолированных и сочетанных повреждений достоверно значимых различий в сравниваемых группах не было (р = 0,1).
Таким образом, при интубации образуются повреждения мягких тканей шеи, подъязычной кости и опорных структур гортани и трахеи, которые в совокупности характеризуют закрытую тупую травму шеи. Определение их характера, локализации и механизма образования позволит судебно-медицинским экспертам проводить дифференциальную диагностику повреждений, возникших при внешнем травматическом воздействии тупых объектов в область
0
шеи и манипуляций врача при интубации, что повысит объективность и качество экспертиз. Для дифференциальной диагностики повреждений возникших вследствие интубации трахеи и повреждений от действия тупых объектов в область шеи, в случаях проведения интубации у лиц на фоне тупой травмы шеи недостаточно информативных признаков о характере, количестве и локализации повреждений подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. Необходимо проводить комплексную оценку наружных повреждений шеи, повреждений опорных структур, установить по морфологическим признакам механизм образования каждого, с последующим векторно-графическим анализом.
Выводы
При производстве интубации в стационаре более чем в 70% случаев причиняются повреждения шеи в виде кровоизлияний в мягких тканях, изолированных и сочетанных переломов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи.
Среди повреждений подъязычно-гортанно-трахеального комплекса в результате интубации чаще образуются надломы, реже - трещины, переломы, надрывы соединений больших рогов с телом подъязычной кости.
Учитывая локализацию, характер и механизм образования повреждений мягких тканей и опорных структур шеи, возникших при интубации трахеи, только на основе комплексной оценки наружных повреждений и переломов ПГТК с результатами векторно-графического анализа можно дифференцировать повреждения, причиненные вследствие интубации и внешнего воздействия на шею тупых травмирующих объектов по механизму давления или удара.
Литература
1. Мишин, Е.С. Особенности повреждений хиоидео-ларинго-трахеального комплекса и методы их обнаружения при удавлении петлей // Матер. III Всероссийского съезда судебных медиков. Часть II. - Саратов, 1992. - С. 320-323.
2. Mishin, E. Lesions of hyoideum bone, larynx and trachea cartilages in loop strangulation and their diagnostics // Medicina Legalis Baltica. -1997. - V. 8. - P. 45-48.
3. Mishin, E. Method for diagnosis of the Lesions of the Sublingual Bone, Larynx and Tracheal Cartilages in Closed Blunt Trauma to the Neck // International Association of Forensic Sciences. 15th Triennial Meeting Los Angeles, California. - 1999. - Р. 163.
4. Подпоринова, Е.Э. Судебно-медицинская экспертиза удавлений руками : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 1997. - 20 с.
5. Праводелова, А.О. Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений шеи от ударов тупыми объектами : дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2005. - С. 80-86.
6. Павлова, Г. В. Морфологическая характеристика и судебно-медицинская оценка повреждений шеи при падении с высоты : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 16 с.
7. Сравнительная характеристика повреждений шеи у водителей и пассажиров переднего сидения, погибших в ДТП / Е.А. Шулакова // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. Труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» / под ред. В.А. Клевно, В.Д. Исакова. - СПб., 2008.
8. Зенгер, В.Г. Повреждения гортани и трахеи /
B.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин. - М. : Медицина, 1991. - 221 с.
9. Ятрогеннг ушкодження трахе! / М.Б. Гуля, И.П. Радчук, И.И. Лесной [и др.] // Бшь, знебо-лювання i штенсивна тератя. — 2003. — № 4. —
C. 5964.
10. Царенко, С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы / С.В. Царенко. - М. : Медицина, 2004.
11. Мишин, Е.С. Методика исследования трупа в случаях смерти от странгуляционной асфиксии // Суд.-мед. эксперт. - 1998. - № 1. -С. 46-47.
В.А. Корякина
Тел.: 8(812)544-80-16
e-mail: [email protected]
