CC BY
25
УДК 614.2+616.1 (470.23-25)
ВОЗМОЖНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПОТРЕБНОСТЕЙ НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ И КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
И.С. Резникова 1, А.Х. Алборов2, К.Н. Мовчан2, А.Г. Курчиков2, Б.С. Артюшин2,
Ю.Н. Савушкин2
1 Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, Россия 2 Медицинский информационно-аналитический центр, Санкт-Петербург, Россия
ON THE POSSIBILITIES TO REALIZE THE DEMANDS OF SAINT-PETERSBURG POPULATION REGARDING CARDIOLOGICAL AND CARDIOSURGICAL AID PROVIDING
I.S. Reznikova 1, A.H. Alborov2, K.N. Movchan2, A.G. Kurchikov2,
B.S. Artyushin2, Y.N. Savushkin 2
1 Committee of Health Care of St. Petersburg, Russia 2 St-Petersburg Medical informational and analytical centre, Russia
Коллектив авторов, 2012
Основной причиной смертельных исходов в современном обществе продолжают оставаться заболевания сердечно-сосудистой системы. Это сохраняет необходимость совершенствования организации системы оказания населению кардиологической и кардиохирургической помощи. Изучены данные о параметрах оказания кардиохирургической помощи в условиях одного из крупнейших городов Российской Федерации - Санкт-Петербурга. Обсуждены проблемы в организации помощи пациентам с патологией сердца, предложены пути их устранения, сформулированы направления повышения качества оказания помощи больным, нуждающимся в проведении хирургических вмешательств на сердце.
Ключевые слова: организация здравоохранения, кардиология, кардиохирургия.
The main cause of lethal outcomes in the modern society is still the diseases of cardiovascular system. It maintains the necessity to improve the system cardiological and cardiosurgical aid to the population. There have been studied the data concerning cardiosurgical aid in one of the largest city of the Russian Federation- Saint-Petersburg. The issues in organizing aid for the patients with heart abnormalities have been discussed, the ways of their eliminating have been suggested, there have been formulated the directions of the increase of the help quality for patients whose heart requires operative treatment.
Key words: Health Organization, cardiology, cardiac surgery
Введение
Достижения кардиологии и кардиохирургии оказывают существенное влияние на улучшение качества жизни людей, страдающих патологией сердца. Несмотря на очевидные успехи здравоохранения в мероприятиях, проводимых как в формате профилактики заболеваний сердца, так и в плане лечения больных с патологией системы кровообращения, на протяжении последних десятилетий не отмечается масштабного снижения численности контингента пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы (ССС). Последнее во многом предопределяет высокую частоту случаев временной нетрудоспособности и стойкой инвалидизации населения по причине заболеваний органов кровообращения. Кроме того, патология сердца оказывается основной
причиной смертности населения как в России, так и во всех странах мира [1-3]. В Российской Федерации заболеваемость населения патологией ССС составляет почти 27 тысяч на 100 тысяч взрослого населения страны [4]. Ежегодно удельный вес случаев смерти при заболеваниях ССС составляет 55% от показателей общей смертности в России и в 2-4 раза превышает аналогичный параметр в индустриально развитых странах [4-7]. Очевидна необходимость поиска путей интенсивного развития сердечнососудистой хирургии (ССХ) с использованием современных кардиохирургических технологий и достижений специалистов смежных специальностей. В настоящее время продолжают накапливаться представления о патогенезе, особенностях профилактики и лечения больных
такими широко распространенными заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ревматизм. Ежегодно увеличивается численность контингента больных, перенесших хирургические вмешательства на сердце [5, 7]. Только с 2007 по 2009 гг. число операций, осуществляемых в России по поводу ИБС, увеличилось с 46 464 до 59 857 [1]. Коронарное шунтирование выполняется приблизительно в 30 тыс. случаев, рентгенэндоваскулярные вмешательства в 2009 году выполнены в 44 140 наблюдениях, тогда как в 2007 г. проведено 27 810 транслюминаль-ных баллонных ангиопластик.
Несоответствие потребностей населения РФ в оказании кардиохирургической помощи с реально существующими возможностями сохраняется. В связи с этим сохраняется необходимость в научном анализе данных о деятельности системы оказания кардиохирургической помощи с поиском путей оптимизации лечебной деятельности в отношении пациентов с патологией ССС [1, 4, 6, 8].
Материалы и методы исследования
Проанализированы медико-статистические данные о результатах оказания кардиохирургической помощи населению одного из мегаполисов России - Санкт-Петербурга. Для этого изучены материалы СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр». Анализ преимущественно проводился на основании изучения параметров оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВтВМП) по профилю ССХ в последние годы. В Санкт-Петербурге ВтВМП ССХ осуществляются как по квотам из средств федерального бюджета, так и по квотам за счёт субсидиий федерального бюджета бюджету Санкт-Петербурга на оказание ВтВМП в государственных учреждениях здравоохранения, а также средств бюджета Санкт-Петербурга. Проанализированы также данные отчётов специалистов Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, контролирую-
щих и координирующих вопросы организации оказания кардиологической и кардиохирургической помощи жителям мегаполиса.
Результаты и их обсуждение
Основные параметры оказания ВтВМП жителям Санкт-Петербурга по профилю ССХ в 2008-2011 гг. проанализированы в двух форматах: при осуществлении медицинской помощи за счёт средств федерального бюджета (федеральные квоты) и за счёт средств бюджета города (городские квоты).
Параметры оказания ВтВМП жителям
Санкт-Петербурга по профилю ССХ
за счет средств федерального бюджета
С 2008 по 2011 гг. в Санкт-Петербурге существенно увеличились объемы выполнения ВтВМП по квотам Минздравсоцразвития России (табл. 1).
В 2008 г. количество федеральных квот, выделяемых для жителей Санкт-Петербурга по всем видам ВтВМП, составило 16 532. Из них на проведение ВтВМП по профилю ССХ -
2 322. В 2011 г. общий показатель ВтВМП составил 20 609 случаев, а параметр ВтВМП кардиохирургического профиля - 5 539, т.е. превышение по сравнению с 2008 г. произошло в 2,5 раза. Федеральные квоты на оказание ВтВМП в Санкт-Петербурге за период 20072011 гг. использованы сверх запланированных параметров: в 2007 г. - 2 827; в 2008 г. - 2 322; в 2009 г . - 5 385; в 2010 г. - 7 428; в 2011 г. -7 034.
В 2008-2011 гг. в Санкт-Петербурге ВтВМП ССХ оказывались в 12 федеральных медицинских учреждениях:
• ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова»
• ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»
Таблица 1
Объемы оказания ВтВМП жителям Санкт-Петербурга по профилю ССХ посредством
федеральных квот в 2008-2011гг.
ВтВМП Плановые / реальные значения с учетом корректировок в
2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Все виды, из них по профилю сердечно-сосудистая хирургия 14 202 / 16 532 2 033 / 2 322 16 089 / 18 251 3 672 / 4 779 15 363 / 21 770 4 237 / 6 075 14 665 / 20 609 3 638 / 5 539
• Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН
• Российский научный центр хирургии РАМН
• ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
• ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
• ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского»
• ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»
• ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов»
• ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий»
• ФГУ «Северо-Западный медицинский центр»
• СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31»ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова»
и в 6 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), подведомственных Комитету по здравоохранению города:
• СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1»
• СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»
• ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
• СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
• СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного административного района».
С 2010 г. оказание ВтВМП в государственных учреждениях проводилось на условиях софи-нансирования (субсидии федерального бюджета - бюджету Санкт-Петербурга) : в 2010 г. -2148 квот по 5 видам ВтВМП (ССХ - 709 квот), в 2011 г.- 3065 квот по 5 видам ВтВМП (ССХ -1275 квот). План выполнен на 100%.
В Санкт-Петербурге наблюдается практически полное выполнение ежегодных планов по оказанию ВтВМП ССХ за счет федерального бюджета (табл. 2).
В 2011 г. ВтВМП ССХ оказаны в объеме 7 419 федеральных квот, что составило 122,7% от плана с учетом корректировок (5 539). По сравнению с предыдущими годами, объемы оказания ВтВМП ССХ в ряде стационаров, подведомственных Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга, существенно возросли
(табл. 3). В частности, в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» число реализованных квот увеличилось с 149 в 2009 г. до 420 в 2010 г., а в ГБУЗ «Городская больница №40» - с 20 в 2010 г. до 480 в 2011 г.
Сведения о выполнении плана по имплантациям кардиовертеров-дефибрилляторов в программе представления ВтВМП жителям Санкт-Петербурга в 2011 г. приведены в табл. 4.
В 2011 г. в Санкт-Петербурге в рамках оказания ВтВМП ССХ за счет средств федерального бюджета выполнены 7 034 хирургических вмешательства (табл. 5). Чаще всего выполнялись эндоваскулярные операции: реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики со стентированием (2 532 случая) и эндоваскуляр-ная хирургическая коррекция нарушений ритма сердца (1 315 наблюдений). На третьем месте по частоте выполнения находилась хирургическая реваскуляризация миокарда - в 2011 г. эта операция выполнена в 1 264 наблюдениях. Хирургические вмешательства на магистральных артериях в 2011 г. осуществлены в 1 161 случае. Число наблюдений оказания ВтВМП ССХ при врожденных, приобретенных пороках и опухолях сердца в 2011 г., составило 421. Другие хирургические вмешательства ВтВМП по профилю ССХ в 2011 г. выполнялись относительно редко.
В течение последних лет констатируется увеличение численности контингента больных, учтённых в листе ожидания на получение ВтВМП: в 2007 г. - 4 326 пациентов, а в 2011 г. -свыше 12 тысяч. При этом число больных, ожидающих ВтВМП ССХ с 2007 по 2011 г., остается примерно одинаковым и колеблется в пределах 1-2 тысяч (табл. 6).
В целом, анализ данных о предоставлении жителям Санкт-Петербурга ВтВМП ССХ по федеральным квотам показывает, что в городе удается реализовать значительные объёмы медицинской помощи больным с тяжёлой патологией. Так, на 01.01.2011 г. в листе ожидания за счёт средств федерального бюджета находилось 10790 человек, в том числе по ССХ - 158, в листе ожидания за счёт средств городского бюджета находилось 1129 человек, в том числе по ССХ - 526. Удовлетворение потребностей населения Санкт-Петербурга в ВтВМП в 2011 г. составило 58,5%. Полностью удовлетворить потребности населения Санкт-Петербурга в ВтВМП ССХ с помощью средств федерального бюджета пока еще не представляется возможным.
Таблица 2
Показатели объёмов выполнения ВтВМП по профилю ССХ в 2008-2011 гг. в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга за счет средств федерального бюджета
Годы наблюдения Показатели объёмов выполнения ВтВМП в целом/ССХ
план фактически пролечено % выполнения плана
2008 477 / 310 477 / 310 100 / 100
2009 968 / 594 965 / 539 99,7 / 99,8
2010 2 148 / 709 2 107 / 709 98,1 / 100
2011 3 065 / 1 275 3 049 / 1 275 99,4 / 100
Таблица 3
Показатели выполнения плана реализации федеральных квот ВтВМП ССХ в Санкт-Петербурге
и ряде медицинских учреждений РФ в 2011 г.
Показатели
Медицинские учреждения плановых значений / значений с учетом корректировок / значение с учетом текущих корректировок количества израсходованных объемов % выполнения плана с учетом корректировок
ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 940 / 940 / 940 1005 106,9
ГОУ ВПО СПбГПМА 70 / 70 / 70 102 145,7
ФГУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 176 / 282 / 282 477 169,1
ГОУ ДПО СПб МАПО 158/274/274 299 109,1
СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» - / 125 / 125 125 100
СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 1» - / 200 / 200 200 100
СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного административного района» - / 480 / 480 480 100
СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» ФГУ Новосибирский НИИ ПК им. Е.Н. Мешалкина - / 50 / 50 - / 420 / 420 17 / 17 / 17 - / 1 / 1 - / - / -1 / - / -- / - / - 50 420 17 1 1 1 0 0 0 0 О О О О
ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» 86 / 86 / 86 97 112,8
ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» 156 / 286 / 286 464 162,2
ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр» ФГУ ФЦ ССХ, г. Пенза ФГБУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» - / 1 / 1 2 234 / 2 305 / 2 305 - / 1 / 1 2 3 215 1 200 139,4 100
НМХЦ им. Н.И. Пирогова В с е г о : 3 838 / 5 539 / 5 539 7 419 122,7
Таблица 4
Распределение случаев установки кардиовертеров-дефибрилляторов в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2011 г. по федеральным квотам
Медицинские учреждения Плановое значение Количество освоенных объемов
ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова - 7
ФГУ ВПО СПбГМУ им. академика И.П.Павлова - 10
ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр» - 9
ФГБУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова - 51
В с е г о: - 77
Таблица 5
Распределение случаев оказания ВтВМП по профилям ССХ за счет средств федерального
бюджета в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2011 г.
Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи Число случаев осуществления
Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца 2 532
Коронарная реваскуляризация миокарда с применением аорто-коронарного шунтирования при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии 1 264
Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности 21
Эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора 1 315
Эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца с имплантацией кардиовертера-дефибриллятора 73
Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий Хирургическое и эндоваскулярное лечение врожденных, ревматических и неревматических пороков клапанов сердца, опухолей сердца 1 161 421
Радикальная и гемодинамическая коррекция врожденных пороков перегородок, камер сердца и соединений магистральных сосудов 247
В с е г о высокотехнологичных операций, выполненных по профилю ССХ 7 034
Таблица 6
Распределение контингентов больных, ожидающих оказания ВтВМП ССХ в 2007-2011 гг.
по численности
Число пациентов, ожидающих ВтВМП по завершении
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
ССХ 1 028 2 972 2 154 1 587 2 105
Все виды 4 326 7 224 8 590 10 790 12 269
Параметры оказания ВтВМП по ССХ за счет средств городского бюджета
В дополнение к федеральным квотам некоторые виды ВтВМП ССХ выполнялись в ряде больниц Санкт-Петербурга в рамках территориальной Программы государственных гарантий предоставления медицинской помощи. Перечень ВтВМП, тарифы на неё и объёмы финансирования из бюджета Санкт-Петербурга утверждаются распоряжением Комитета по здравоохранению города.
В Санкт-Петербурге оказывают ВтВМП за счёт средств городского бюджета 24 учреждения. Только за счёт средств городского бюджета выполнялись коронарография, ангиография для определения показаний к постановке кава-фильтров, ангиография у детей, слухопротезирующие операции детям, лечение ожогов, бесплодия, лечение лейкозов у взрослых и детей, проведение химио- и лучевой терапии, эндопротезирование суставов, трансплантация почки и костного мозга, кардиохирургические и нейрохирургические вмешательства, установка кардиостимуляторов, потребность в которых очень велика и не может быть реализована только за счёт средств, выделяемых федеральным бюджетом.
В 2011 г. по 18 профилям ССХ ВтВМП оказывались в 8 городских медицинских учреждениях и 1 ЛПУ федерального медико-биологического агентства (ФМБА): Покровская больница,
больница № 31, Мариинская больница, многопрофильная больница № 2, Детская город-
ская больница № 1, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, больница № 26, больница № 40, МСЧ № 122 им. Л.Г. Соколова.
С 2009 по 2011 г. количество квот, выделяемых городом для осуществления жителям Санкт-Петербурга ВтВМП, остается стабильным (табл. 7).
Вместе с тем, с 2009 г. отмечается снижение числа больных, числящихся в листе ожидания, которым ВтВМП ССХ выполнялись за счет городского бюджета с 713 в 2009 г. до 226 в 2011 г. (табл. 8).
Всего же в 2008-2011 гг. за счет средств городского бюджета в рамках выполнения ВтВМП ССХ осуществлены 5 777 хирургических вмешательств (табл. 9).
Таким образом, анализ данных об объёмах выполнения ВтВМП ССХ гражданам Санкт-Петербурга, за счет средств городского бюджета показывает, что это направление организации и непосредственной реализации медицинской деятельности, проводимое в городе, себя оправдывает.
Показатель смертности жителей РФ по причине заболеваний сердца и сосудов в Санкт-Петербурге достигает 61-62%, из них 26% - от ИБС, а в России этот параметр составляет менее 60% среди всех причин летальных исходов [8] и пока не имеет тенденции к снижению. В Санкт-Петербурге в 2009 г. показатель смертности по причине болезней кровообращения составил 59,5%, а в 2010 г. - 59,7%. Эти статистические
Таблица 7
Распределение квот по ВтВМП ССХ, выполненных за счет средств городского бюджета,
по годам наблюдения
Таблица 8
Распределение численности групп пациентов, ожидающих оказания ВтВМП
на конец отчетных 2009-2011 гг.
Профили ВтВМП Число пациентов, ожидающих ВтВМП по завершении
2009 г. 2010 г. 2011 г.
ССХ 713 526 226
Все виды 1797 1129 430
параметры значительно превышают показатели смертности от онкологических заболеваний и травм вместе взятых. Средние показатели смертности в 2009 и 2010 гг. составили 1 010,2 и
1 019,4 чел. на 100 000 населения соответственно.
В 2009 г. заболеваемость БСК впервые за последние 10 лет снизилась, составив 440, 95 на 1000 населения, против 454, 93 на 1000 в 2008 г. В 2011 г. заболеваемость БСК взрослого населения в Санкт-Петербурге продолжала снижаться и составила 406, 4 на 1000 населения.
Последовательно проводимая в Российской Федерации социальная политика предполагает совершенствование медицинской, в том числе специализированной кардиологической и высокотехнологичной помощи населению в рамках реализации: Приоритетного национального проекта «Здоровье», Концепции демографической политики Российской Федерации на пери-
од до 2025 г., Концепции развития здравоохранения до 2020 г.
В настоящее время в России число случаев проведения хирургических вмешательств на сердце в условиях искусственного кровообращения составляет 117 в расчете на 1 млн населения [4]. Этот показатель, несомненно, отражает прогресс ССХ в РФ, так как в 2005 г. он был в
2 раза меньшим. Для оптимального выполнения кардиохирургической помощи в России ежегодно на сердце должно выполняться не менее
1 000 операций на 1 млн населения [1, 4]. В Санкт-Петербурге каждый год осуществляется около 900 кардиохирургических вмешательств на 1 млн жителей [8]. Однако не менее чем в 40% случаев пациентами кардиохирургических стационаров Санкт-Петербурга оказываются жители других регионов России. Можно констатировать, что потребность петербуржцев в кардиохирургической помощи обеспечивается менее, чем наполовину.
Таблица 9
Распределение объёмов ВтВМП ССХ, выполненных в ЛПУ Санкт-Петербурга за счет средств городского бюджета в 2008-2011гг., с учётом её видов
Виды ВтВМП ССХ Число выполненных квот
2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Аорто-коронарное шунтирование 168 100 157 111
Имплантация кава-фильтров 15 18 20 31
Кардиохирургические операции у детей 238 135 100 94
Коронарная ангиопластика без стентирования 41 67 50 11
Коронарная ангиопластика со стентированием, в т. ч. с использованием 1 стента 197 183 301 149
Коронарная ангиопластика со стентированием, в т. ч с использованием 2 стентов 158 143 368 190
Операция на клапанном аппарате и перегородках сердца 84 42 36 44
Радиочастотная абляция у взрослых с использованием системы саііо 11 13 6 15
Реконструктивные операции на аорте без стоимости протеза - 5 10 6
Реконструктивные операции на аорте с учетом стоимости протеза 58 31 10 43
Рентгенохирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов у детей 68 88 63 45
Радиочастотная абляция 190 152 200 220
Радиочастотная абляция у детей - 13 3 6
Тромболитическая терапия 3 - - -
Электрокардиостимулятор двухкамерный - 8 64 277
Электрокардиостимулятор однокамерный - 141 531 275
Коронарография 1 460 2 640 3 652 3 435
В с е г о: 1 231 1 139 1 909 1 498
Согласно данным, представленным на рисунке, в 2001 г. в Санкт-Петербурге выполнялось более чем 1,5 тысячи хирургических вмешательств на сердце (1 644). Через 10 лет (в 2010 г.) на открытом сердце проводилось уже 4 382 операции.
Число кардиохирургических операций
Годы
Распределение кардиохирургических вмешательств, выполненных в Санкт-Петербурге, по годам наблюдения
Существенный рост хирургической активности при оказании медицинской помощи больным с патологией сердца в Санкт-Петербурге констатирован с 2006 г., когда были выполнены
2 498 кардиохирургических вмешательств.
Активизация кардиохирургической деятельности в Санкт-Петербурге, безусловно, приходится на начало реализации мероприятий национального проекта «Здоровье». Несомненно, материально-техническое оснащение, предусмотренное данной программой, обеспечило развитие кардиохирургической отрасли медицины на новом уровне. С этого же времени отмечено снижение показателей послеоперационной летальности с 5,4% в 2001 г. до 2,63% в 2010 г. Последнее также обусловлено современными возможностями анестезиологореаниматологического обеспечения хирургических вмешательств и ведения больных в послеоперационном периоде. Немаловажное значение в достижениях кардиохирургической службы Санкт-Петербурга принадлежит профессионализму кардиохирургов, получивших возможность использовать современное высокотехнологичное оборудование.
В Санкт-Петербурге кардиохирургические операции в условиях искусственного кровообращения оказываются: Федеральным центром сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, клиникой хирургии усовершенствова-
ния врачей № 1 им. П.А. Куприянова, ВМА им. С.М. Кирова, клиниками госпитальной хирургии № 1 и 2 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, клиниками Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, МСЧ № 122 им. Л.Г. Соколова, кардиохирургическим центром многопрофильной больницы № 2, Ленинградской областной клинической больницей, Детской городской больницей № 1, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Мариинской больницей, больницей № 40.
В Ленинградском областном кардиологическом диспансере, кардиохирургических отделениях больницы № 26, Госпитале ветеранов войн, больнице Св. Преподобномученицы Елизаветы, Покровской больнице, и ЗАО «КардиоКлинике» медицинская помощь больным с патологией сердца и сосудов осуществляется с использованием хирургических вмешательств без применения искусственного кровообращения.
В целом, в Санкт-Петербурге для оказания кардиохирургической помощи имеются значительные кадровые и материальные ресурсы. Однако при современных требованиях к оказанию кардиохирургической помощи даже такого количества специализированных учреждений оказывается недостаточно. Очевидна необходимость создания во всех 1 000-коечных стационарах города кардиохирургических отделений. Решить вопрос об эффективном оказании медицинской помощи больным с ОКС в вечернее и ночное время поможет обеспечение дежурств всего 2-3 кардиохирургических центров с наличием дополнительных бригад кардиохирургов.
Несомненно, развитие кардиохирургии в Санкт-Петербурге поднимает общий уровень медицины города, так как в практике специалистов по ССХ сосредоточены самые современные лечебно-диагностические технологии, использование которых позволяет существенно улучшать результаты лечения и пациентов с патологией другого профиля.
Особую проблему составляет также увеличение частоты (от 2 до 15%) случаев осложнений со стороны сердца у пациентов из группы повышенного риска, у которых отмечаются другие, тяжёлые сопутствующие заболевания. Это же относится и к больным, возраст которых превышает 60 лет, перенесшим обширные травматичные операции. В большинстве случаев осложнениям при проведении хирургических вмешательств предшествуют затянувшиеся эпизоды периопе-
рационной ишемии миокарда, которые констатируются в 20-40% случаев повышенного риска [3, 8]. Чаще всего случаи инфаркта миокарда происходят в первые тридцать суток после проведения хирургических вмешательств. Без кардиохирургического подразделения в многопрофильном стационаре обследование и лечение больных с осложнениями со стороны сердца в раннем послеоперационном периоде значительно усложняются.
Пациентам со скомпрометированными функциями сердца и с высоким риском сердечнососудистых осложнений, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, целесообразно профилактически осуществлять реваскуляризацию миокарда [2]. Превентивная реваскуляризация миокарда не рекомендуется при умеренном и низком рисках осложнений со стороны ССС у людей с установленной и множественной ИБС [7].
К концу 2010 г., в рамках работы по реализации «Плана мероприятий по совершенствованию экстренной медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения на 2008-2010 гг.», утверждённого Постановлением Правительства Санкт-Петербурга № 798, в городе были достаточно широко внедрены методы ВтВМП, в том числе системного тромболизи-са, увеличилось количество коронарографий, использованы возросшее число квот на коронарную ангиопластику, в том числе со стентированием коронарных артерий.
В целях реализации мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, в 2011 г. на функциональной основе в Санкт-Петербурге созданы 6 региональных сосудистых центров: Мариинская больница, Городская больница № 26, Покровская больница, Александровская больница, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, больница Св. Преподобному-ченицы Елизаветы, для которых профинансировано приобретение оборудования, проведение ремонтов, начато и продолжается обучение специалистов, участвующих в оказании высокотехнологичной помощи экстренным пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК).
В 2011 г. на основе федеральных стандартов разработаны медико-экономические стандарты (МЭС) и приняты тарифы на оказание специализированных и высокотехнологичных видов
медицинской помощи в региональных сосудистых центрах в системе обязательного медицинского страхования, обеспечивающие достаточное финансирование кардиохирургических вмешательств и приобретения расходных материалов.
В лечебных учреждениях Санкт-Петербурга, специализированных на оказании медицинской помощи больным с патологией сердца и сосудов, структура патологии отражает общую тенденцию заболеваний ССС: наибольшее количество всех кардиохирургических коек «работает» на пациентов с ИБС - 70%. Удельный вес контингента больных с приобретенными пороками сердца составляет 20%. Случаи врожденных пороков сердца встречаются в 5% наблюдений. Аневризмы аорты отмечаются в 5% от общей численности контингента больных, оперируемых по профилю ССХ. В целом, более чем в 2/3 случаев койко-места кардиохирургической службы используются для лечения пациентов с патологией коронарных артерий.
В США и странах Западной Европы ежегодно регистрируется 3 млн случаев острого коронарного синдрома - ОКС [3,6]. Риск смерти пациентов с этим состоянием в ближайший месяц от начала ОКС составляет 2-5%, а в течение года - 4-15%. У этих же больных риск развития инфаркта миокарда в течение одного месяца колеблется от 5 до 15%, а частота повторных госпитализаций в течение года достигает 26-35%.
Образное выражение Е. ВгаипуаЫ (1982): «...чем меньше времени проходит от начала симптомов острого коронарного синдрома до реваскуляризации, тем больше вероятность сохранить миокард и меньше возможность развития летального исхода», - ёмко отражает современные тенденции в приоритетах оказания кардиохирургической помощи.
Для эффективного обследования и лечения больных ОКС должен последовательно решаться ряд организационных задач.
Прежде всего, основными задачами оказания медицинской помощи больным ОКС являются: купирование болевого синдрома, быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (осуществление тромболизиса, ангиопластики, хирургической реваскуляризации миокарда), ограничение зоны инфаркта (ишемии) миокарда, предупреждение аритмий, опасных для жизни.
Реваскуляризация миокарда посредством операции коронарного шунтирования или трапслюминальной коронарной ангиопластики остаётся основным методом хирургического
лечения ишемической болезни сердца. Наибольший медико-социальный эффект от оказания ВтВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» может быть получен в результате своевременной реваскуляризации миокарда при ОКС, а также у больных со стабильным течением заболевания при наличии высокого и очень высокого риска, при многососудистом поражении, стенозе ствола левой коронарной артерии и т.д. Это диктует необходимость своевременной диагностики и доставки в стационар бригадами «скорой помощи» больных с ОКС.
В свою очередь, эффективность оказания ВтВМП со стабильным течением заболевания во многом зависит от тщательного отбора больных на вмешательства, в том числе на амбулаторнополиклиническом этапе, всесторонней предоперационной подготовки, позволяющей максимально снизить риск периоперационных осложнений, корректного назначения в послеоперационном периоде современной фармакотерапии и текущего контроля её эффективности и безопасности.
Условия осуществления экстренных чрезкож-ных вмешательств при ОКС сопряжены с возможностями выполнения кардиохирургических операций в течение 90 минут (время «первый контакт - баллон») после развития патологического состояния; проведением кардиохирургической манипуляции опытным рентгенангиохи-рургом, выполняющим не менее 75 баллонных ангиопластик в год, наличием оборудованной рентгеноперационной и подготовленного персонала; возможностью экстренной транспортировки пациентов в кардиохирургический стационар при необходимости осуществления открытого вмешательства. В Санкт-Петербурге последнее особенно затруднительно из-за отсутствия возможности транспортировки больного в стационар за 90 минут в час-пик. Для максимального сокращения времени «первый контакт - баллон» в Санкт-Петербурге создан специальный график, согласно которому больным с ОКС медицинская помощь круглосуточно оказывается в ряде ЛПУ города: Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, больнице № 40, Мариинской больнице, многопрофильной больнице № 2, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Покровской больнице, больнице № 26, Александровской больнице, больнице Св. Преподобномученицы Елизаветы, СЗГМУ им. И.И. Мечникова. За этими ЛПУ закреплены жители всех районов города, что позволяет максимально быстро осуществлять
экстренную реваскуляризацию миокарда пациентам с ОКС.
Несомненно, что начало работы в Санкт-Петербурге 6 региональных сосудистых центров (РСЦ) сопряжено с повышением доступности современных медицинских технологий, используемых при оказании медицинской помощи больным с ОКС.
При необходимости осуществления неотложной кардиохирургической помощи на открытом сердце больные с острым коронарным синдромом из Покровской, Александровской, Св. Преподобномученицы Елизаветы и больни-цы№26,Национальногомедико-хирургический центра им. Н.И. Пирогова, Госпиталя для ветеранов войн, кардиологических отделений других стационаров Санкт-Петербурга направляются в Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, Мариинскую больницу, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, многопрофильную больницу № 2 и больницу № 40. В этих стационарах имеются все условия для проведения кардиохирургических вмешательств на открытом сердце: возможность выполнения вмешательств в течение 90 минут; наличие опытной бригады «кардиохирург + анестезиолог + перфузиолог», выполняющей (согласно приказу Минздрав-соцразвития № 1044 Н от 30 декабря 2009 г.) не менее 75 коронарных шунтирований в год (всредекардиохирурговопытнойсчитаетсябри-гада, ежегодно выполняющая не менее 200 коронарных шунтирований); наличие отделения кардиореанимации и подготовленного персонала; возможность экстренного использования методов механической поддержки кровообращения: внутриаортальной контрпульсации,
левожелудочкового обхода, имплантируемых систем длительной механической поддержки кровообращения.
Одной из основных проблем организации оказания эффективной кардиохирургической помощи в Санкт-Петербурге является необходимость увеличения числа операций за счет интенсификации работы в специализированных подразделениях.
В настоящее время существует потребность совершенствования самой системы оказания помощи больным с ОКС, включая, прежде всего, координацию работы всех её звеньев: скорая медицинская помощь, первичные и региональные сосудистые центры и, несомненно, федеральные учреждения, расположенные в Санкт-Петербурге.
Требуется оптимизация зонального принципа оказания неотложной помощи, структуризация потоков больных с ОКС, требующих оказания медицинской помощи по экстренным показаниям, включение федеральных учреждений в систему оказания экстренной медицинской помощи при ОКС.
Основными проблемами в организации работы региональных сосудистых центров в Санкт-Петербурге являются выход из строя оборудования, нехватка квалифицированных кадров, низкий процент доставки пациентов в период «терапевтического окна», недостаточный уровень взаимодействия первичных сосудистых центров с РСЦ. Актуальным представляется создание постоянно действующей межведомственной рабочей группы по организации взаимодействия учреждений, оказывающих помощь пациентам с ОКС, создание Единой базы данных пациентов с ОКС, рассмотрение вопроса по включению медицинских услуг по дистанционному ЭКГ-мониторированию в МЭС, создание консультативного Центра по вопросам оказания кардиохирургической помощи в режиме «on line», развёртывание дополнительных выездных кардиореанимационных бригад, организация своевременного перевода пациентов на койки восстановительного лечения и т.д.
Крайне актуальной проблемой является улучшение догоспитальной диагностики острых сердечно-сосудистых заболеваний.
Особое место в кардиохирургии занимают вопросы подготовки кадров, так как нередко в создаваемых кардиохирургических стационарах констатируется такое явление, как «кривая обучаемости», объясняемое постепенным увеличением опыта хирургов, начинающих практику в ССХ, и снижением частоты ошибок в тактике лечения больных с патологией сердца [7]. В Санкт-Петербурге эта проблема с успехом решается посредством курации городских больниц специалистами ведущих Федеральных кардиохирургических центров. Благодаря этому молодые врачи, находясь на своем рабочем месте, под руководством высококвалифицированных наставников относительно быстро приобретают необходимый опыт. В частности, специалисты ВМА им С.М. Кирова успешно курируют кардиохирургические отделения МСЧ № 122, ГБ №40, Мариинской больницы. Ещё одним из путей решения кадровых вопросов является целевая подготовка медицинских работников кардиохирургических отделений по конкретному заказу ЛПУ.
Значимой проблемой развития кардиохирургической службы в Санкт-Петербурге является низкий уровень взаимодействия сердечнососудистых хирургов и кардиологов, которые иногда не в полной мере представляют современные возможности оказания медицинской помощи в кардиохирургических стационарах города. Для решения этой проблемы в Санкт-Петербурге проводится учебная работа с терапевтами, выпускаются научно-методические рекомендации и осуществляется тематическое обучение врачей амбулаторно-поликлинических учреждений.
В ЛПУ Санкт-Петербурга иногда отмечаются неоднозначные взгляды на тактику обследования и лечения больных [7, 8]. Такие проблемы возникают и в кардиохирургических подразделениях, поскольку в обеспечении лечебного процесса участвуют очень многие специалисты: кардиохирурги, анестезиологи, кардиологи, рентгенэндоваскулярные хирурги, аритмологи и др. Организаторы здравоохранения, касаясь проблем оказания медицинской помощи больным с патологией ССС, нередко высказывают мнение о том, что кардиохирургические подразделения должны возглавлять исключительно кардиохирурги. Однако решение об управлении потоками больных (направление пациентов к кардиохирургам, к рентгенэндоваскулярным хирургам, аритмологам, кардиологам и др. специалистам) все же должно приниматься коллегиально.
Заключение
Развитие направлений оказания кардиохирургической помощи жителям Санкт-Петербурга позволило реально снизить частоту случаев летальных исходов среди контингента больных патологией сердечно-сосудистой для сохранения этой тенденции, очевидно, необходимо повышать темпы хирургической активности, а также создавать новые и модернизировать функционирующие кардиохирургические подразделения. Их продуктивная деятельность во многом зависит от состояния материально-технической базы ЛПУ города и финансирования всех видов медицинской помощи (как экстренной, так и плановой). В этом отношении большие надежды возлагаются на программу модернизации здравоохранения 2011-2012 гг. Не менее важным моментом в повышении качества кардиохирургической помощи в Санкт-Петербурге является формирование научно-практических коллективов,
сотрудники которых придерживаются единых идеологических воззрений на организацию кардиохирургической помощи. Специалисты кардиохирургических подразделений ЛПУ города могут добиться значительных успехов, обучаясь непосредственно на рабочем месте при методической поддержке опытных наставников из научно-исследовательских кардиохирургических центров Санкт-Петербурга. Для начала самостоятельной продуктивной деятельности кардиохирургического коллектива требуется слаженная работа его сотрудников в течение, как минимум двух лет. После чего наставники этих коллективов, в основном, должны привлекаться лишь к проведению наиболее технологически сложных кардиохирургических вмешательств. Неотъемлемой чертой начинающих сотрудников кардиохирургических коллективов должно быть постоянное желание к самосовершенствованию и профессиональному росту, стремление не повторять свои и чужие ошибки. Двигаясь в этом направлении, можно существенно улучшить качество оказания медицинской помощи больным с патологией сердца и сосудов в Санкт-Петербурге.
Литература
1. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2009. - С. 3-11.
2. Беленков, Ю.Н. Организация кардиологической помощи в России / Ю.Н. Беленков,
С.Г. Горохов ; под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Ога-
нова // Кардиология : нац. руководство. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 18-37.
3. Braunwald, E. Shattuck Lecture -cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities / E. Braunwald // N. Engl. J. Med. - 1997. -Vol. 337, N 19. - P. 1360-1369.
4. Шальнова, С.А. Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний и факторы риска в России / С.А. Шальнова ; под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова // Кардиология : нац. руководство. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 37-52.
5. Breslow, J.L. Cardiovascular disease burden increases, NIH funding decreases / J.L. Breslow// Nat. Med. - 1997. - Vol. 3, N 6. - P. 600-601.
6. Dahlof, B. Cardiovascular disease risk factors: epidemiology and risk assessment / B. Dahlof // Am. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 105, suppl. 1. -P. 3A-9A.
7. Хубулава, Г.Г. Лечение пациентов кардиологического профиля. Современные хирургические возможности («кардиохирургия для кардиологов»). Раздел 1. Современное состояние и возможности кардиохирургии в лечении заболеваний сердца и сердечной недостаточности / Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко, Н.Н. Шихверди-ев. - СПб., 2011. - С. 23-28.
8. Хубулава, Г.Г. Организация кардиохирургической службы в условиях многопрофильной клиники / Г.Г. Хубулава, В.М. Авалиани, К.К. Рогалев ; под ред. С.С. Алексанина // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии : тезисы Международной научно-практической конференции. -СПб. - 2011. - С. 216-217.
Б.С. Артюшин
e-mail: artyushin_boris@mail.ru
