CC BY
57
Возможности применения препарата «Кардонат» в комплексной терапии нарушений репродуктивной системы в подростковом возрасте
Кудина О.Л.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kudina O.L.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Possible of applications of the "Cardonat" in the treatment of reproductive system disorders in adolescence
Резюме. Нарушения менструальной функции в структуре детской гинекологии занимают лидирующее место. Существует множество схем и практик лечения отдельных нарушений менструального цикла, в последнее время широкое распространение получило использование метаболической терапии. В данной статье представлен положительный опыт применения лекарственного средства «Кардонат»у подростков в комплексном лечении нарушений менструального цикла на начальном этапе и в период восстановительной терапии.
Ключевые слова: нарушения менструального цикла, метаболическая терапия, кардонат, подростки. Summary. Menstrual dysfunction in the structure of children's gynecology occupy a leading place. There are many schemes and practices of individual treatment of menstrual disorders, recent widespread use of metabolic therapy This article presents the positive experience of the use of the drug "Cardonat" adolescents in treatment of menstrual disorders in the initial phase and during rehabilitation therapy. Keywords: menstrual disorders, metabolic therapy, Cardonat, adolescents.
В последнее десятилетие актуальность проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте резко возросла. Вопросы своевременной диагностики, лечения и реабилитации остаются приоритетными в нашей стране, так как имеют прямое отношение к репродуктивной функции, демографической безопасности и являются значимой социальной и экономической проблемой.
Своевременная диагностика и лечение нарушений менструального цикла позволяет сохранить репродуктивный потенциал женского населения.
Нарушения менструальной функции в структуре детской гинекологии занимают лидирующее место (до 60%). В действующей редакции Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10) нарушения менструального цикла, в том числе в подростковом возрасте отнесены к подразделу «Невоспали-
тельные болезни женских половых органов (№80-90)».
Классификация нарушений менструального цикла (основные клинические формы нарушений):
I. Аменорея;
II. Циклические изменения менструации;
III. Маточные кровотечения;
IV. Дисменорея.
Этиология нарушений менструального цикла - множественная. Основные этиопатогенетические механизмы включают:
- психоэмоциональное и физическое перенапряжение;
- алиментарное (девиации пищевого поведения) и недостаточное, несбалансированное питание;
- острые и хронические инфекционные (в том числе детские инфекции) и септические заболевания;
- острые и хронические соматические, особенно эндокринологические и неврологические (негинекологические) заболевания;
- нервные (некоторые формы эпилепсии) и психические заболевания.
В механизмах обеспечения нормального менструального цикла и репродуктивной функции женщины участвуют многие регуляторные системы: эндокринная, энзимная, иммунная и др. Наиболее часто развитие гипо-менструального синдрома и вторичной аменореи связано с нарушением пищевого поведения, похуданием, вы-
сокими энергетическими затратами на фоне хронического стресса и психосоматических расстройств.
Многие подростки идут на сознательное нарушение питания с целью похудеть, вплоть до полного отказа от пищи. Примером такой комбинации может быть собирательной образ современной девушки, которая, стремясь соответствовать принятым нормам красоты, начинает придерживаться строжайших диет, усилено заниматься в тренажерном зале и совмещать обучение в школе с работой, занятиями на подготовительных курсах и с репетитором. Это приводит к дефициту важных для организма веществ, замедляет метаболизм в тканях, созревание и функционирование наиболее чувствительных в данном возрасте органов и систем. Одной из первых подвержена изменениям нейроэндокринная система. Нарушается полноценное взаимодействие гипоталамо-гипофизарно-яичниково-маточной цепи, которая представляет основу правильного функционирования всей репродуктивной системы.
Существует множество схем и практик лечения отдельных нарушений менструального цикла (как гормональные, так и негормональные методы). Поиск новых, аргументированных подходов к долгосрочной терапии и, что самое главное, - реабилитации остается сегодня актуальным.
Важной задачей является проведение подготовительной и восстановительной терапии, направленной на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидивов. Это особенно необходимо применять при стойких нарушениях менструального цикла (длительные вторичные аменореи, ювенильные кровотечения, синдром поликистозных яичников, синдром резистентных яичников).
Так, считается нецелесообразным после диагностики нарушения менструального цикла использование средств со специфическим воздействием на какой-либо из компонентов «разрегулированной» функциональной системы. Восстановительное воздействие должно быть поэтапным и стать фактором, который коррелирует со всеми элементами системы, так как при специфическом влиянии на отдельное звено можно получить эффект усугубления нарушения согласованной деятельности всей системы. Примером может стать назначение на начальном этапе лечения гормональной терапии, особенно монофазными препаратами, у подростков с вторичной гипоталамо-гипофизарной аменорей, когда на имеющуюся патологию наслаивается медикаментозная аменорея. Под маской «внешнего благополучия» в виде менструальноподобных выделений нарушается функциониро-
вание гипоталамо-гипофизарных структур.
Поэтому при наличии сомнений, а также отсутствии достаточных сведений или опыта в назначении гормональных специфических воздействий, подготовительный этап лечения следует начинать с применения неспецифических, позитивно влияющих на организм методов (их можно использовать и на реабилитационном этапе терапии).
При обоснованном и своевременном применении специфических (гормональных) препаратов достаточно быстро нормализуется уровень стероидных гормонов, восстанавливается менструальный цикл. Однако, по нашему мнению, важным является восстановление не только эндокринного гомеостаза, но и окислительно-восстановительных процессов во всем организме, в том числе и в тканях головного мозга (особенно важно при центральных формах нарушений менструального цикла) в условиях нарушенного метаболизма и гипоксии.
Метаболическая терапия является одним из таких направлений. Она позволяет восстановить дефицит необходимых для полноценной работы клетки веществ, запустить нарушенные процессы ее энергообеспечения и, в конечном итоге, привести к восстановлению функции. Одним из таких комплексных ме-
таболических препаратов является лекарственное средство «Кардонат» (совместное украинско-испанское фармацевтическое предприятие «Сперко Украина») [6]. Это комбинированный препарат, действие которого обусловлено синергическими эффектами входящих в его состав компонентов: 1 капсула содержит карнитина хлорид 100 мг лизина гидрохлорид 50 мг пиридоксаль-5-фосфат 50 мг кокарбоксилазу 50 мг кобамамид 1 мг.
Карнитин относится к средствам с анаболическим действием и является главным ко-фактором и регулятором метаболизма жирных кислот в организме. Он - единственный переносчик длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии, где происходит их р-окисление до ацетил-КоА, который является субстратом для образования АТФ в цикле Кребса. Способствует выделению из цитоплазмы метаболитов и токсических веществ, улучшает метаболические процессы. В условиях нормального кислородного обеспечения переводит метаболизм клеток на окисление жирных кислот как наиболее энергоемкого субстрата; в условиях гипоксии Ькарнитин выводит токсические метаболиты жирных кислот из митохондрий, переводя метаболизм клетки на окисление глюкозы, оказывает антигипоксическое действие. Повышает работоспо-
собность, аппетит, ускоряет рост, уменьшает выраженность симптомов физического и психического перенапряжения, оказывает нейро-, гепато- и кардиопротекторное действие, стимулирует клеточный иммунитет.
Лизин - незаменимая аминокислота, принимает участие во всех процессах ассимиляции и роста, способствует росту костной ткани, стимулирует митоз клеток, оказывает прямое противовирусное действие на вирусы простого герпеса путем конкурентного встраивания в нить РНК, вместо аминокислоты аргинин.
Коэнзим витамина В22 (кобама-мид) обладает анаболической активностью, нормализует обмен углеводов, белков и липидов, нарушенные функции печени и нервной системы, участвует в синтезе лабильных ме-тильных групп, в образовании холи-на, метионина, нуклеиновых кислот, креатина, способствует модуляции образования оксида азота (N0).
Коэнзим витамина В1 (кокарбок-силаза) оказывает регулирующее влияние на обменные процессы в организме. Особенно важную роль играет в углеводном и жировом обмене, прежде всего в окислительном декарбоксилировании кетокис-лот, а также в пентозофосфатном пути распада глюкозы. Снижает в организме уровень молочной и пи-
ровиноградной кислот, улучшает усвоение глюкозы, трофику нервной ткани, оказывает кардиопротектор-ное действие.
Коэнзим витамина
В6(пиридоксаль-5-фосфат) является коферментом большого количества ферментов, действующих на неокислительный обмен аминокислот (процессы декарбоксилирования, переаминирования и др.). Принимает участие в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот. Имеет большое значение для обмена гистамина в качестве коэнзима гистаминазы, способствует нормализации липидного обмена, увеличивает количество гликогена в печени, улучшает ее деток-сикационные свойства.
Эффективная формула аминокислот и коферментов позволяет создать оптимальную метаболическую поддержку функции репродуктивных органов.
На основании данных литературы и опыта применения нами было предложена схема лечения нарушений менструального цикла у подростков центрального генеза, включающая препарат «Кардонат» на начальном этапе терапии.
Материалы и методы
Были обследованы и находились под наблюдением на протяжении всего этапа терапии 16 подростков в возрасте от 13 до 18 лет, обратившихся с
жалобами на нарушения менструальной функции различного характера в течение более чем 6 месяцев из разных регионов республики и поликлиник Минска. Из них 8 пациенток - с гипо-менструальным синдромом и аменореей, 2 - с синдромом резистентных яичников, 4 - с метаболическим синдромом и нерегулярным менструальным циклом, 2 - с полименореей.
В процессе работы изучены анамнестические данные подростков, течение беременности, соматической и гинекологическое здоровье их матерей, оценивался уровень физического и полового развития пациенток. Отдельное внимание уделено социальному статусу семей, уровню физических, психологических и учебных нагрузок.
Все пациентки прошли стандартные антропометрические измерения массы тела Брея (1978), оценку полового развития по стандартам М.В. Максимовой (2000). Становление менструальной функции и уровень гормональной насыщенности организма проводили на основании тестов функциональной диагностики, определения содержания в крови гонадотропных и половых гормонов, антимюллерова гормона, данных ультразвукового исследования внутренних половых органов.
Назначено лечение по стандартным схемам с использованием как гормональной, так и негормональ-
ной регуляции менструального цикла, фитотерапия и гомеопатические препараты. К терапии был добавлен кардонат: по 1 капсуле три раза в день в течение 1 месяца - подросткам, не получавшим гормональную терапию, в течение 3 месяцев - подросткам, получавшим гормональную терапию.
Результаты и обсуждение
Анализ полученных при опросе анамнестических данных показал, что только 2 (12,5%) подростка не имели на момент обследования сопутствующей или хронической соматической патологии, у 14 (87,5%) - сочетанная хроническая патология. В группу часто и длительно болеющих детей в детском возрасте вошли все 16 (100%) девочек.
В структуре соматической патологии наибольший удельный вес имели хронический тонзиллит (32,5%), другие заболевания ЛОР-органов (хронический ринит, гайморит) (30,2%), болезни желудочно-кишечного тракта (25,5%), заболевания сердечно-сосудистой системы (наиболее часто встречалась вегето-со-судистая дистония) (20,9%). Более половины подростков (53,4%) имели сочетанную патологию.
При тщательном обследовании подростков и сбору анамнеза особое внимание уделялось психоэмоциональному статусу девочек, на фоне которого произошли изме-
нения в репродуктивной системе и менструальном цикле. В формирование данной патологии значительный вклад вносили различного рода психогении. Среди фоновых психоэмоциональных состояний выделяли повышенные учебные нагрузки, физические перегрузки, занятия спортом, неблагоприятную обстановку в семье, острое нервно-психическое переживание (конфликт в коллективе или с близкими).
Со слов подростков и их матерей, нарушения в менструальной функции они связывали со следующими факторами: острый психоэмоциональный стресс (экзамены) - 5 (31,2%), состояние после оперативного вмешательства (не гинекологического характера) - 2 (12,5%), перенесенные острые инфекционные и вирусные заболевания - 4 (25%), наличие хронической соматической патологии - 12 (75%), состояние после травмы - 1 (8,3%).
Уровень физического и полового развития обследованных подростков практически не отличался от средних показателей развития детей соответствующего возраста, однако индекс массы тела был приближен к нижней границе нормы.
Уровень гонадотропных и половых гормонов у обследованных девочек и соотношение показателей был на нижних границах нормы либо ниже (табл. 1). У двух подростков с
Таблица 1. Уровень гормонов у обследованных девочек с нарушениями менструального цикла
Гормон Показатель
Лютеинизирующий гормон 2,9±0,2
(ЛГ), мМЕ/л
Фолликулостимулирующий 3,2±0,29
гормон (ФСГ), мМЕ/л
Эстрадиол, пмоль/л 0,4±0,9
Прогестерон, нмоль/л 12,3±2,65
Пролактин, мМЕ/л 395,2±18,5
Тестостерон, нмоль/л 1,7±0,7
синдромом резистентных яичников АМГ был 0,89 и 1,01.
При анализе гормонального фона у подростков не выявлено значительное изменение показателей, хотя прослеживается тенденция к гипопрогестеронемии, гипоэстроге-немии, на фоне некоторого снижения уровня ФСГ и ЛГ относительно средневозрастных показателей.
Анализируя полученные данные, брали во внимание и возрастную нестабильность гормонального фона у подростков, отсутствие у многих изначально полноценного овуля-торного цикла, поэтому показатели
содержания гормонов соотносили с морфотипом и формулой полового созревания девочки.
Одним из основополагающих моментов для выбора метода лечения брали показатели ультразвукового исследования органов малого таза (табл. 2).
Как видно из полученных данных, у подростков с аменореей на фоне снижения массы тела наблюдается уменьшение размеров матки и объема яичников (показатели находятся на нижней границе нормы). В группе подростков без потери массы тела изменения данных показателей относительно средневозрастных не наблюдалось. Обращал внимание и тот факт, что у всех подростков размер М-ЭХО соответствовал 1-й фазе менструального цикла, максимальный размер фолликулярных включений был не более 11 мм. Полученные данные указывают на то, что при развитии вторичной гипоталамо-гипофи-зарной аменореи происходят не толь-
Таблица 2. Данные ультразвукового исследования органов малого таза
Показатель Подростки с аменореей на фоне потери массы тела, п=16 Средневозрастной показатель
Длина тела матки 3,9±0,02 4,2±0,1
Ширина тела матки 3,6±0,07 3,9±0,02
Толщина тела матки 2,4±0,08 2,8±0,06
Объем правого яичника 5,6±0,27 6,2±0,2
Объем левого яичника 5,7±0,2 6,4±0,21
Эндометрий 4,2±1,4 5,7±1,2
ко гормональные и функциональные нарушения, но и изменения органического характера.
После проведенной комплексной терапии у всех пациенток, имевших снижение исходных показателей стероидных гормонов, отметилось повышение до возрастных значений (увеличение эстрадиола - в 2,5 раза, прогестерона - в 1,7, уровень ФСГ -на 0,9-1,2, уровень ЛГ практически не изменился), изменение данных ультразвукового исследования органов малого таза (размеры матки, количество и диаметр фолликулов в различные фазы цикла, пофазное изменение эндометрия). На фоне проводимой терапии отмечалось улучшение эмоционального состояния пациенток, общего самочувствия, работоспособности, коррекция массы тела.
У 6 девочек с аменореей стабилизировался менструальный цикл в интервале 27+/-4 дня, с достаточным количеством выделений, продолжительностью 4-7 дней. У 14 пациенток (кроме двоих с синдромом резистентных яичников) менструации по окончанию лечения прошли самостоятельно в течение 3 менструальных циклов (средний период наблюдения). Двоим подросткам назначалась заместительная гормональная терапия раздельно эстрогенами и гестагенами. У подростков с метаболическим
синдромом и нарушением менструального цикла гормональная терапия стероидами не назначалась.
Заключение.
Применение кардоната в комплексной терапии нарушений менструального цикла на начальном тапе и в период восстановительной терапии улучшает гонадотропную функцию гипофиза и влияет на сте-роидогенез. Комплексная терапия назначается на 1-2 месяца до начала проведения заместительной терапии (при необходимости) и в течение 3 менструальных циклов после ее окончания. Наглядной иллюстрацией преимуществ неспецифического подхода к терапии данных заболеваний является быстрая нормализация менструального цикла (в течение 1-3 месяцев), возможность сократить продолжительность гормональной терапии, а в некоторых случаях избежать ее назначения, что имеет большое значение в подростковом возрасте, добиться долгосрочной стабилизации эффекта от проведенной терапии и уменьшить полипраг-мазию.
Входящие в состав препарата «Кардонат» витамины группы В и Ькарнитин способствуют нормализации липидного обмена, увеличивают количество гликогена в печени, улучшают ее детоксикационные свойства и позволяют избежать включения в схему лечения дополнительных пре-
паратов группы гепатопротекторов, что имеет выраженный экономический эффект помимо основных фармакологических.
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. - М., 2000. - 332 с.
2. Будина Л.М. Лечащий врач. - 1999. - С.13-15.
3. Вихляева Е.М. Гиперпролактинемия и наруше-
ние репродуктивной системы. Руководство по эндокринной гинекологии. - М.,1997. - С.343-360.
4. Гайворонская С.И., Самойлова М.В., Мальцев Г.В., Благовещенский Е.В., Выговская Л.А. Использование препарата кардонат в комплексной терапии нарушений репродуктивной сферы девочек. - 2011.
5. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. - СПб., 2000. - 574 с.
6. Инструкция по медицинскому применению препарата «Кардонат».
7. Манухин И.Б, Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. - М., 2001.
