CC BY
8КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Е.С.Котанова, О.В.Сопов, Е.З.Лабарткава, Е.И.Незнамова
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОГО ПОВЕРХНОСТНОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО КАРТИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РМН, Москва
Приводится клиническое наблюдение пациента 36 лет, которому в ходе лечения фибрилляции предсердий применена методика неинвазивного поверхностного электрокардиографического картирования, позволившая обнаружить зону высокочастотной хаотической организованной активности.
Ключевые слова: фибрилляции предсердий, неинвазивное поверхностное электрокардиографическое картирование, высокочастотная хаотическая активность, электрофизиологическое исследование
A clinical case report is given of a patient, in whom during treatment of atrial fibrillation, the technique of surface electrocardiographic mapping was used, which permitted one to reveal an area with high-frequency chaotic organized activity.
Key words: atrial fibrillation, non-invasive surface electrocardiographic mapping, high-frequency chaotic activity, electrophysiological study.
Пациент У. 36 лет поступил в отделение хирургического лечения тахиаритмий ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с жалобами на приступы учащенного неритмичного сердцебиения и снижение толерантности к физической нагрузке. Около 10 лет назад впервые во время физической нагрузки возник приступ неритмичного сердцебиения, который купировался самостоятельно. Вначале пароксизмы возникали редко, проходили в течение нескольких минут. За последний год приступы участились до 2-3 раз в неделю, продолжительность увеличилась до суток. Проводимая антиаритмическая терапия сотагексалом (80 мг 2 раза в день) и аллапинином (25 мг 3 раза в день) - без эффекта, в связи, с чем было рекомендовано проведение инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) и радиочастотной аблации (РЧА).
По инструментальным и лабораторным методом исследования отклонений от нормы не зафиксированы кроме увеличения размера левого предсердия (ЛП). При суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру зафиксированы неоднократные приступы фибрилляции предсердий (ФП), чередующиеся с пароксизмами трепетания предсердий I типа (рис. 1). При трансторакальном эхокардиогра-фическом исследовании переднезадний размер ЛП 4,5 см.
Непосредственно в день операции пациенту была выполнена контрастная мульти-спиральная компьютерная томография сердца (МСКТ) с одновременным применением неинвазивной системы поверхностного ЭКГ картирования «Амикард 01К». Задавали шаг спирали 5 мм для сканирования всей грудной клетки и 1 мм для сканирования области сердца. Процедура МСКТ выполнялась без удаления наложенных на поверхность торса
224 хлорсеребряных электродов, используемых в системе поверхностного ЭКГ картирования. Данная процедура позволяет получить трехмерную анатомию сердца человека с привязкой к анатомо-электрическим параметрам, регистрируемым с данных 224 электродов. Непосредственно сразу после процедуры МСКТ была проведена трехмерная реконструкция сердца пациента с выполнением первого этапа вычислительного картирования - получением трехмерных реалистичных воксельных моделей сердца и непосредственно ЛП на синусовом ритме.
Рис. 1. Фрагмент суточного мониторирвоания ЭКГ по Холтеру, регистрируется переход трепетания предсердий I типа в фибрилляцию предсердий.
© Е.С.Котанова, О.В.Сопов, Е.З.Лабарткава, Е.И.Незнамова
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 74, 2013
Ц 4*1111»
3
г) ПЕд™ -КоЛЛВ тч) ^Г Ц кыиш^^ ^.пвлв
teffi А»
ГШЛВ^ гши ЭР y.m^lSJ
У* Е»МК V мкИ Г' ^пнлв W \
Рис. 2. Трехмерная модель, полученная с использованием системы СаНо 3: а - передне-задняя позиция, б - задне-передняя позиция. Красные точки указывают на проведенные круговые антральные воздействия вокруг легочных вен (ЛВ). Стрелкой указана серия РЧ воздействий в зоне высокочастотной активности. Здесь и далее ПВЛВ - правая верхняя ЛВ, ПНЛВ - правая нижняя ЛВ, уЛП - ушко левого предсердия, КоЛЛВ - коллектор левых ЛВ, МК - митральный клапан.
Рис. 3. Данные системы неинвазивного поверхностного ЭКГ-картирования «Амикард 01К»: а - фрагмент ЭКГ, использованный для расчета активности, б - фазовая карта (круговыми стрелочками указана предполагаемая зона локализации ротора), в - трехмерная модель левого и правого предсердий (красная точка указывает на зону предполагаемых РЧ воздействий), г - воксельная трехмерная анатомическая модель. Красными точками обозначена зона проведенных РЧ воздействий.
Рис. 4. Эндокардиальная электрограмма. Выделена зона высокочастотной активности в предполагаемой зоне локализации аритмогенного очага. I - стандартное ЭКГ отведение, Abl - аблационный орошаемый электрод. CS1,2-9,10 - электрод в венечном синусе сердца.
Следующим этапом проведена процедура ЭФИ и РЧА с помощью трехмерной навигационной системы Carto S (Biosense Webster, США). Первым этапом с использованием системы Carto S и катетера Lasso (Biosense Webster, США) проведена стандартная ан-тральная изоляция устьев легочных вен (ЛВ) на синусовом ритме до полного исчезновения электрической активность мышечных муфт ЛВ (рис. 2). Параметры, используемые нами для проведения изоляции ЛВ: мощность - SO-SS Вт, температура 40-4S °С. Далее частой и сверхчастой стимуляцией индуцирована ФП. При повторном картировании устьев ЛВ остаточных потенциалов в них не зарегистрировано.
С использованием полученных ранее воксельных моделей и интраоперационно полученных поверхностных ЭКГ в 224 отведениях (Амикард 01К) построена электрическая модель ЛП. Для оценки электрической активности во время ФП был выбран максимальный зарегистрированный R-R интервал с четкой фиксацией предсерд-ной активности (f-волны ЭКГ). Для оценки электрической активности на поверхности предсердий использовались возможности фазового картирования. Рис. S наглядно иллюстрирует полученные нами данные. По результатам неинвазивной диагностики при помощи системы поверхностного ЭКГ-картирования аблационным электродом выполнена регистрация эндокардиальных электрограмм, наиболее частая электрическая активность (высокочастотная хаотическая и одновременно организованная активность) обнаружена по крыше ЛП вблизи задневерхнего края коллектора левых ЛВ (рис. 4). В данной области выполнена серия (рис. 2б, рис. Sг) радиочастотных воздействий с переходом из ритма ФП в ТП 1 типа с длиной цикла 260 мс. Далее произведена РЧА в области каватрикуспидаль-ного перешейка, с восстановлением синусового ритма и созданием двунаправленного блока проведения по данному истмусу (рис. 5). После неоднократно проведена частая и сверхчастая стимуляция предсердий -аритмия не индуцируется. На этом процедура была завершена.
Срок наблюдения составляет 6 месяцев после операции и S месяца на фоне отмены профилактической антиаритмической терапии. Приступов аритмии за истекший период не отмечает, на контрольном обследовании при суточном мо-ниторировании ЭКГ по Холтеру основной ритм синусовый со средней ЧСС 6S уд/мин, максимальной ЧСС 105 уд/мин, минимальной ЧСС 46 уд/мин. Зарегистрировано 29 одиночных наджелудочковых экстрасистол. По данным трансторакальной эхокар-диографии ЛП уменьшилось до 4,2 см.
Как известно, ФП на сегодняшний день является наиболее частой аритмией,
7G
встречающейся в клинической практике. Учитывая высокую сложность лечения данного вида нарушения ритма сердца (как фармакологическую, так и хирургическую), в последние годы идет бурное обсуждение наиболее оптимального метода лечения [4]. Эволюция подходов к устранению ФП от изолированной антиаритмической терапии к хирургическому лечению ФП продолжается уже более 20 лет. В данной статье не рассматриваются подходы к лечению ФП в сочетании с органической патологией сердца (сопутствующая клапанная патология, врожденные пороки сердца и др.) [1, 2]. Самая бурная дискуссия развернулась в области подходов к лечению изолированной ФП, различных ее форм. По данным ряда авторов, эффективность лечения ФП с применением различных модификаций процедуры «Maze» с использованием искусственного кровообращения составляет от 70 до 90%. Однако при использовании интервенционного подхода лечения подобная эффективность достижима только лишь при чистых пароксизмальных формах ФП. При этом встает вопрос о том, как увеличить эффективность лечения при интервенционном лечении других форм ФП?
Активное развитие аритмологии, компьютерного моделирования позволили значительно усовершенствовать технологию неинвазивного поверхностного ЭКГ картирования, что привело к расширению области применения данного метода в аритмологии. Наиболее интересным на данный момент является использование поверхностного картирования у пациентов с различными формами ФП с целью поиска зон, ответственных за запуск и поддержание данного вида нарушения ритма сердца. Наиболее активно данный метод на сегодняшний день развивается в таких странах как Россия и
Рис. 5. Эндокардиальные электрограммы, зарегистрированные во время проведенных ЧРвоздействий: а - переход фибрилляции в трепетание предсердий, б - восстановление синусового ритма.
ЛИТЕРАТУРА
Франция [5-6]. По данным наших зарубежных коллег из Франции, определение зон роторной активности при персистирующих формах ФП позволяет ощутимо повысить эффективность интервенционных процедур. Однако количество роторов у пациентов может варьировать от 1 до 5 в зависимости от длительности аритмии. При длительности от 5-6 месяцев количество роторов в ЛП может составлять до 5 [6]. Соответственно эффективность лечения такой категории пациентов будет зависеть от правильной топической диагностики зон локализации роторной активности.
Данный клинический случай успешно демонстрирует необходимость тщательного картирования пациентов с ФП. У пациента по данным анамнеза отмечалась пароксизмальная форма ФП, непрерывно-рецидивирующее течение. Однако, проведя антральную изоляцию и, как предполагалось, исключив из генеза аритмии с большой долей вероятности так называемый «пусковой фактор» [3], мы смогли индуцировать стойкий пароксизм ФП, не купирующийся самостоятельно. Дальнейшее картирование (на основании трехмерной фазовой модели) показало наличие участка высокочастотной хаотической и организованной активности, регистрируемой на аблационном электроде. Выполненное прежде поверхностное ЭКГ-картирование с построением фазовой карты, позволило локализовать данную область в виде роторной активности, что позволило провести в этой зоне успешные РЧ воздействия.
Данные, полученные нами, позволяют предположить высокую значимость проведения неинвазивного поверхностного ЭКГ-картирования как в пред- так и интраоперационном периоде у пациентов с различными формами ФП для поиска и точной локализации наиболее значимых аритмогенных зон, что впоследствии приводит к увеличению эффективности интервенционного лечения больных с ФП. Учитывая небольшой накопленный (в том числе и мировой) опыт использования данного метода, пока можно говорить лишь о том, что требуется активная разработка и оценка метода с целью получения более точных данных о его значимости при лечении пациентов с различными формами ФП.
1. Ревишвили А.Ш., Лабарткава Е.З., Сергуладзе С.Ю. Гибридный подход лечения фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии, 2008, 54: 55-60.
2. Bonanomi G, Schwartzman D. et al. A new device for beating heart bipolar radiofrequency atrial ablation // J Thorac Cardiovasc Surg, 2003; 126: 1859-1866.
3. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // N Engl J Med 1998; 339: 659-666.
4. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Rec-
ommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design // Heart Rhythm, Vol 9, No 4, April 2012.
5. Jr, Li Li., Rudy Y. Noninvasive Characterization of Epi-cardial Activation in Humans With Diverse Atrial Fibrillation Patterns // Circulation. 2010; 122: 1364-1372.
6. Ritter Ph., Haissaguerre M. Body Surface Electrocar-diographic Mapping for Non-invasive Identification of Arrhythmic Sources // Arrhythmia & Electrophysiology Review 2013; 2 (1): 16-22.
