CC BY
6О.В.Сопов, В.В.Калинин, Е.З.Лабарткава, Г.Р.Мацонашвили, Е.С.Котанова, С.М.Магомедова
ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ НЕИНВАЗИВНОГО ПОВЕРХНОСТНОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО КАРТИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА
С ЭКТОПИЧЕСКОЙ ПРЕДСЕРДНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» Минздрава России, Москва
Приведен пример применения системы неинвазивного поверхностного электрокардиографического картирования для определения локализации эктопического очага при левопредсердной тахикардии, полученный результат был верифицирован при проведении электроанатомического картирования и радиочастотной ка-тетерной аблации.
Ключевые слова: левое предсердие, предсердная тахикардия, неинвазивное поверхностное электрокардиографическое картирование, компьютерная томография, электроанатомическое картирование, радиочастотная катетерная аблация.
A case report is given of application of a system of non-invasive body surface ECG mapping for locating the ectopic focus during left atrial tachycardia; the data obtained were verified during electroanatomic mapping and radiofrequency catheter ablation.
Key words: left atrium, atrial tachycardia, non-invasive body surface ECG mapping, computed tomography, electroanatomic mapping, radiofrequency catheter ablation.
Пациентка Б., 15 лет, поступила в отделение хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с жалобами на пароксизмы частого ритмичного и неритмичного сердцебиения, сопровождающееся головокружением, предобморочными состояниями, чувством нехватки воздуха, колющими болями в области грудной клетки. Из анамнеза известно, что подобные состояния беспокоят около 5 лет. В возрасте 10 лет перенесла ангину, бронхит, осложнившиеся пневмонией. Длительное время получала антибактериальную терапию. Вскоре после болезни стала отмечать вышеуказанные жалобы. Два года назад, при проведении суточного мониториро-вания (СМ) ЭКГ впервые зарегистрированы эпизоды эктопического ритма, предположительно из левого предсердия (ЛП) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 230 ударов в минуту с увеличением интервала PQ до 240 мс. Неоднократно обследовалась и наблюдалась у кардиолога. При иммунологическом исследовании выявлено увеличение титра антител к проводящей системе сердца. Получала кардиотроф-ную и нейрометаболическую терапию. Антиаритмическая терапия ритмонор-мом, сотагексалом без эффекта. Дважды (в условиях стороннего кардиоцентра) выполнялись электрофизиологическое исследование (ЭФИ), радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенного очага в области ушка ЛП - без эффекта. Поступила в отделение хирургического лечения тахи-аритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева для проведения повторной процедуры ЭФИ, РЧА. За 5 дней до операции была отменена вся антиаритмическая терапия.
В отделении был проведен ряд стандартных предоперационных исследований -общие анализы крови и мочи, биохими-
ческий анализ крови, эзофагогастродуоденоскопия, поверхностная ЭКГ, СМ ЭКГ, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ), спираль-
Рис. 1. Стандартное ЭКГ исследование. Синусовый ритм. Регистрируется частая предсердная эктопическая активность.
Рис. 2. Использование неинвазивного поверхностного ЭКГ картирования, модель левого предсердия (ЛП): а,б - распространение электрической активности в области ушка ЛП на эктопическом ритме, в - статическая изохронная карта. Красным цветом обозначена точка наиболее ранней активации. Здесь и далее, ПП - правое предсердие, ЛП - левое предсердие, уЛП - ушко ЛП, ТК - трикуспидальный клапан, МК - митральный клапан.
© О.В.Сопов, В.В.Калинин, Е.З.Лабарткава, Г.Р.Мацонашвили, Е.С.Котанова, С.М.Магомедова
ная компьютерная томография (КТ) сердца (в рамках неинвазивного поверхностного ЭКГ картирования) -рис. 1.
При СМ ЭКГ регистрировался синусовый ритм со средней частотой 104 удара в минуту, максимальный ритм 190 уд/мин, минимальнай 80 уд/мин. Зарегистрированы частые эпизоды предсердного эктопического ритма с ЧСС до 190 ударов в минуту, частая левопредсердная экстрасистолия. При ЭхоКГ полости сердца не расширены. Клапанный аппарат без патологии. Фракция выброса левого желудочка - 60%. Клинический диагноз: Хронический миокардит вне обострения. Эктопическая левопред-сердная тахикардия. Состояние п/о ЭФИ, РЧА.
Предоперационное неинвазивное ЭКГ
картирование.
Неинвазивное активационное картирование включало следующие этапы:
1. Проведение многоканальной регистрации ЭКГ: запись 224 однополюсных отведений с поверхности грудной клетки с использованием системы неинвазивного электрофизиологического картирования «Амикард 01К» (Россия). Для картирования использовались одноразовые хлор-серебряные электроды, применяемые в системах суточного мониториро-вания ЭКГ
2. Пациентам с наложенными поверхностными электродами проводилась спиральная КТ грудной клетки (сканер «Imatron Evolution C-150») с внутривенным контрастированием. Использовался различный шаг спирали: 5 мм для сканирования всей грудной клетки и шаг спирали 1 мм для сканирования области сердца.
3. По данным поверхностного ЭКГ картирования и КТ строились реалистичные воксельные модели торса и сердца, далее проводилось построение модели предсердий. Для более точного определения аритмо-генного очага проводилось построение изопотенциальных и изохронных карт правого и левого предсердий, используя срезы на уровне клапанов сердца. На основании полученных данных на дооперацион-ном этапе определялась точка наиболее ранней предсердной активации, которая рассматривалась нами как аритмогенная зона, ответственная за поддержание аритмии у пациентки. По данным неинвазивного картирования эктопический очаг располагался в верхнелатеральной области ушка ЛП, ближе к его основанию (рис. 2-3).
Электрофизиологическое исследование
Больная доставлена в операционную на синусовом ритме с ЧСС 90 ударов в минуту. Регистрируется частая предсердная экстрасистолия, эпизоды эктопического предсердного ритма с ЧСС до 150 ударов в минуту, предположительно из левых отделов ЛП. Под местной анестезией (Sol. Novoсaini 0,5%) по методике Сельдингера пунктированы правая бедренная вена (дважды), левая подключичная вена. В полость сердца проведен: 10-ти полюсный диагностический электрод в венечный синус (Biosense Webster, США) для одновременной регистрации предсердной и желудочковой активности с области левой атриовентри-кулярной борозды.
Под флюороскопическим контролем выполнена пункция межпредсердной перегородки (МПП) транс-септальной иглой Брокенбурга (St. Jude, США). В ЛП проведен интродьюсер Swartz SR0 (St Jude, США). Первым этапом выполнено контрастирование ушка ЛП. Далее в полость ЛП проведен орошаемый навигацион-
Рис. 3. Использование неинвазивного поверхностного ЭКГ картирования: а - изопотенциальная карта электрической активности ЛП, б - КТ-модель сердца. Красная точка - зона расположэения эктопического очага.
а V*. б 1
if* { « - . тиш Абп
уЛП уЛП
ВС вс " • ;
■ •«яг еслмЕ - :/?
FPAWE 1 V.L 13-. J
-чЛ-
-Г---чЛ-
-ф-лА-
-
HfL-
Рис. 4. Контрастирование ушка ЛП в передне-задней проекции (а), область эффективной РЧ аблации в основании ушка ЛП орошаемым катетером (б), на аблационном катетере регистрируется фрагментированная активность в зоне локализации эктопического очага с опережением от референтной активности -70 мс (в). Здесь и далее, ВС - венечный синус, Abl- аблационный электрод, Ш-У1 - ЭКГ-отведения, ABLd- электрограмма с дистального полюса аблационного электрода, CS 9,10 - электрограмма с электрода, расположенного в венечном синусе сердца.
ный аблационный электрод NaviStar Thermocool (Biosense Webster, США) (рис. 4). Подключена система не-флюороскопического эндокардиального картирования Carto XP (Biosense Webster, США). На эктопическом ритме выполнена трехмерная электроанатомическая реконструкция ЛП с построением изопотенциальной и изохронной эндокардиальных карт ЛП. По данным системы Carto XP ранняя зона определяется в верхнелатеральной области ушка ЛП с опережением от референта («Р» волна эктопического ритма) - 70 мс. В данной зоне выполнено несколько точечных радиочастотных воздействий с эффектом «разогрева» эктопического очага и далее с исчезновением эктопической активности (рис. 5, 6). Регистрируется устойчивый синусовый ритм с ЧСС 90 ударов в минуту. Параметры аблации: мощность 30 Вт, температура 38-40 Гр. Общее время воздействия составило 5 минут.
В послеоперационном периоде на 3-и сутки выполнено СМ ЭКГ по Холтеру, на котором регистриру-
лвлв
лвлв
пвлв
пвлв
£ ■ ^шрш ■
глнлв
аДч лнлв
*
#
ч.
^ МК
4M Mit »HÖHT Cr*—Г
Рис. 5. Изохронная карта ЛП, полученная при использовании системы эндокардиального картирования Carto XP: красным цветом отмечена зона наиболее ранней активации (а), точки успешных РЧ воздействий отмечены темно-красным цветом (б), где ПВЛВ, ЛВЛВ и ЛНЛВ - правая верхняя, левая верхняя и левая нижняя легочные вены
Рис. 6. Регистрируется эктопический ритм с последующим разогревом эктопического очага во время РЧА и восстановление синусового ритма.
ется синусовый ритм со средней частотой 105 ударов в минуту, максимальная частота - 130 ударов в минуту, минимальная - 70 ударов в минуту. Эктопическая желудочковая и наджелудочковая активность не зарегистрирована.
ОБСУЖДЕНИЕ
Эктопические предсердные тахикардии - особый вид нарушений ритма сердца, часто приводящий к развитию кардиомиопатий и, как правило, рефрактерный к антиаритмической терапии. Распространенность данного вида аритмий, по сравнению с другими нарушениями ритма сердца, не так велика и по данным разных авторов составляет около 3%. Однако возможные последствия тахикардии, ее клинические и субъективные проявления заставляют хирургов искать методы, позволяющие повысить эффективность проводимого интервенционного или хирургического лечения. При этом локализация аритмогенных зон при эктопических предсердных тахикардиях в сердце человека довольно разнообразна, однако наиболее часто они располагаются в пограничном гребне, ушках левого и правого предсердий, верхней полой вене, устье венечного синуса и легочных венах [1].
Интервенционное лечение при данном нарушении ритма сопряжено с трудностями, связанными с определением локализации очага аритмии, анатомическим особенностями (выраженная трабе-кулярность, например, в области ушек правого и левого предсердий), глубиной залегания аритмогенного субстрата. Довольно часто при интервенционном лечении невозможно достичь положительного результата как при эндокардиальном, так и при эпикардиальном подходе (воздействуя различными видами энергии), что требует проведения миниинвазивной торакотомии с последующей резекцией ушка ЛП или ПП [2].
В этой связи большое значение придается применению на различных этапах лечения 3D технологий, позволяющих как на дооперационном периоде, так и интраопераци-онно выполнить построение трехмерных моделей интересующей камеры сердца с последующей реконструкцией изопотенциальных и изохронных карт и визуализацией аритмогенного очага. [3]. Применение различных интраопе-рационных навигационных систем используется сравнительно давно и с высокой эффективностью, однако связано со значительным удорожанием интервенционной процедуры.
б
а
Также данная система не позволяет изначально определить глубину залегания эктопического очага [3].
В последние годы активное развитие компьютерных технологий, компьютерной и магнитно-резонансной томографии привело к созданию ряда не-инвазивных методов, позволяющих до операции, на основании регистрации электрических потенциалов с поверхности тела пациентов выполнить построение трехмерной модели сердца и определить локализацию аритмогенной зоны, а в ряде случаев и оценить с высокой степенью достоверности глубину её залегания по отношению к миокарду интересующей нас камеры сердца [4-5].
В данном клиническом случае мы провели вали-дационное исследование с помощью системы неинва-зивного поверхностного ЭКГ картирования Амикард 01К, разработанной отечественными учеными [6]. На основании данных КТ и электрических потенциалов, зарегистрированных с поверхности торса пациента при помощи 224 электродов, мы выполняли построение трехмерной модели ЛП с последующей реконструкцией изохронных и изопотенциальных карт ЛП.
Данная система показала полное совпадение локализации эктопического очага по данным неинвазивного картирования и инвазивного ЭФИ, что, в принципе, позволит нам в дальнейшем не использовать во время интервенционной процедуры дополнительных навигационных систем.
Данный клинический случай демонстрирует высокую значимость разрабатываемых новых систем не-инвазивного поверхностного ЭКГ картирования при интервенционном лечении эктопических нарушений ритма сердца, позволяя значительно сократить время, затрачиваемое хирургом на поиск эктопического очага, ответственного за возникновение конкретного вида нарушения ритма сердца, а так же повысить эффективность проводимого интервенционного либо хирургического лечения нарушений ритма сердца, в том числе без использования инвазивного 3D навигационного картирования [7].
Настоящее исследование получило поддержку Российского Научного Фонда в рамках Проекта № 14-15-01097
ЛИТЕРАТУРА
1. Focal atrial tachycardia originating from the distal portion of the left atrial appendage: characteristics and long-term outcomes of radiofrequency ablation / Qian Yang, [et al.] // Europace. -2012.- Vol. 14. - Issue 2. -p. 254-260.
2. Management of focal atrial tachycardias originating from the atrial appendage with the combination of radiofrequency catheter ablation and minimally invasive atrial appendectomy / Xiao-gang Guo, MD [et al.] // Heart Rhythm. -2014.- Vol. 11. - No 1, - p. 17-25.
3. Catheter Ablation of Ectopic Atrial Tachycardia Originating from the Left Atrial Appendage using CAR-TOMERGE® System / Masahiko Goya, MD [et al.] // Journal of Arrhythmia. -2008.- Vol. 24 -Issue 2. -p. 87-90
4. Validation of Novel 3-Dimensional Electrocardiograph-ic Mapping of Atrial Tachycardias by Invasive Mapping and Ablation / Michel Haissaguerre, MD [et al.] // Journal
of the American College of Cardiology. -2013.- Vol. 62. - No. 10. -p. 889-897
5. Validation of the mapping accuracy of a novel noninvasive epicardial and endocardial electrophysiology system / Revishvili AS, [et al.] // Europace. -2015.- 17. -p. 1282-1288.
6. Способ неинвазивного электрофизиологичского исследования сердца: пат. 2435518 Рос. Федерация : МПК A61B5/0402, A61B5/055, A61B6/03 / Ревишвили А.Ш., заявитель и патентообладатель Ревишвили А.Ш. -№ 2008146996/15. заявл. 27.11.2008, опубл. : 10.12.2011, Бюл. №34.
7. Неинвазивная диагностика и результаты интервенционного лечения аритмий сердца с использованием новой системы неинвазивного поверхностного картирования «Амикард 01K» / Ревишвили А. Ш. [и др.] // Анналы аритмологии. -2012.- Т. 9. - С. 39-47.
