CC BY
58
<> АССОЦИАЦИЯ ^
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ РОССИИ
МОСКВА 28 ноября - 1 декабря 2010 г
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
ИЗБРАННЫЕ ДОКЛАДЫ ПО ПРОБЛЕМЕ «НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА» СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.9
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ
Председатели: А. Ш. Ревишвили (Москва)
Д. С. Лебедев (С.-Петербург)
А. Ш. Ревишвили, В. В. Калинин, О. В. Сопов, Г. Ю. Симонян, О. С. Ляджина, Е. А. Фетисова (Москва)
Первый опыт хирургического лечения нарушений ритма сердца при помощи неинвазивной системы диагностики поверхностного картирования «Амикард-1»
М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин (г. Кемерово) Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при аблации эктопических аритмий в коронарных синусах аорты
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.10
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ
Председатели: В. П. Поляков (г. Самара),
А. М. Чернявский (г. Новосибирск)
А. В. Евтушенко, В. В. Евтушенко, К. А. Петлин, М. Л. Дьякова,
Е. В. Воробьёва, В. Х. Ваизов, Е. М. Беленкова, И. В. Антонченко (г. Томск) Совершенствование подходов к выполнению радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт»
А. Ш. Ревишвили, С. Ю. Сергуладзе, А. В. Шмуль, Б. И. Кваша,
Г. Р. Мацонашвили (Москва)
Комбинированный (хирургический и интервенционный) подход к лечению персистирующих форм фибрилляции предсердий
СЕКЦИОННОЕ ЗАСЕДАНИЕ 2.15
РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Председатели: О. Л. Бокерия (Москва)
Г. В. Колунин (г. Тюмень)
А. В. Павлов, Г. В. Колунин, В. А. Кузнецов, В. Е. Харац, Д. В. Криночкин,
Д. В. Белоногов (г. Тюмень)
Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности: отдаленный период наблюдения
Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, О. Н. Кислицина, Л. Н. Киртбая (Москва) Оценка эффективности использования электрокардиографии в диагностике диссинхронии до и после имплантации устройств ресинхронизации сердца
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ПРИ ПОМОЩИ НЕИНВАЗИВНОЙ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВЕРХНОСТНОГО КАРТИРОВАНИЯ «АМИКАРД-01»
А. Ш. Ревишвили, В. В. Калинин, О. В. Сопов, Г. Ю. Симонян, О. С. Ляджина, Е. А Фетисова (Москва)
В связи с развитием интервенционных и хирургических методов лечения нарушений сердечного ритма большое значение имеет совершенствование методик электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца. Прогресс в этой области связан с двумя направлениями: развитием техники инвазивного ЭФИ сердца и разработкой неинвазивных методов ЭФИ на основе вычислительной реконструкции электрофизиологических процессов сердца по данным электрокардиографических (ЭКГ) измерений. Среди методик данных направлений большое значение приобретает ЭФИ сердца на основе решения так называемой обратной задачи ЭКГ.
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН при участии авторов статьи разработан программно-аппаратный комплекс «Амикард», предназначенный для неинвазивного ЭФИ сердца на основе решения обратной задачи ЭКГ. Возможности новой версии программного обеспечения комплекса позволяют проводить реконструкцию потенциала электрического поля сердца на его эпикардиаль-ной поверхности, а также, с учетом изложенных выше ограничений, и на эндокардиальной поверхности предсердий и желудочков.
Цель исследования — проверка точности реконструкции эпикардиальных потенциалов при их совместной реконструкции с эндокардиальны-ми потенциалами, верификация точности топической диагностики некоторых сердечных аритмий на основе одновременного эпиэндокардиального картирования в сравнении с эпикардиальным картированием.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 79 пациентов (42 мужчины и 37 женщин) в возрасте от 14 до 75 лет (средний возраст 33,4 года) с различными нарушениями ритма сердца. Всем пациентам проводились следующие исследования: ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, клинический и биохимический анализы крови, иммунологическое исследование крови на миокардиальные антитела, магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда (по показаниям), анализ крови на гормоны щитовидной железы (по показаниям), коронарография, неинвазивное поверхностное активационное картиро-
вание, компьютерная томография сердца с контрастированием, эндокардиальное электрофизио-логическое исследование.
Магнитно-резонансная томография сердца проводилось пациентам с правожелудочковыми нарушениями ритма. Мужчинам старше 40 лет (n=12) и женщинам старше 50 лет (n=4) выполнялась коронарография для исключения значимых атеросклеротических изменений коронарных артерий и, следовательно, ишемического генеза нарушений ритма сердца.
Постмиокардитический кардиосклероз имел место у 24 (30,3%) пациентов, у 13 (16,4%) женщин были выявлены дисгормональные нарушения.
Неинвазивное активационное картирование включало следующие этапы (рис. 1):
1. Проведение многоканальной регистрации ЭКГ: 16 (27,3%) пациентам — в 80 однополюсных отведениях с поверхности грудной клетки с использованием системы картирования «Cardiag-128.1» (Чехия), а 63 (72,7%) пациентам — в 240 однополюсных отведениях с поверхности грудной клетки с использованием системы картирования с новым ЭКГ-регистратором системы «Astrocard» (Россия). Картирование выполняли с помощью одноразовых хлорсеребряных электродов, применяемых в системах суточного мониторирования ЭКГ
2. Пациентам с уже наложенными поверхностными электродами проводилась спиральная компьютерная томография грудной клетки (сканер «Imatron Evolution C-150») с внутривенным контрастированием. Использовался различный шаг спирали: 5—7 мм для сканирования всей грудной клетки и 3 мм — для сканирования области сердца.
3. По данным компьютерной томографии были построены реалистичные воксельные модели торса и сердца, а при необходимости — различных отделов сердца (модели предсердий, желудочков, межжелудочковой перегородки). Для более точного определения аритмогенного источника построение воксельных моделей сердца включало разрезы на интересующем уровне (например на уровне клапанов сердца).
По данным компьютерной томографии также определялись трехмерные координаты центра каждого электрода для поверхностного картирования. Таким образом, каждой записанной с поверхности тела ЭКГ соответствовала точная трех-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
/
Реконструкция трехмерных моделей торса и сердца
КТ- (МРТ-) исследование
Поверхностное
ЭКГ-картирование
4.
Изопотенциальные карты на торсе
Изопотенциальные
*
Изохронные карты ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рис. 1. Схема исследования, используемая для проведения неинвазивного электрофизиологического картирования
мерная координата, что являлось обязательным и необходимым условием для дальнейшего построения поверхностных и реконструируемых эпикар-диальных изопотенциальных и изохронных карт.
Дальнейшая обработка информации проводилась с использованием программного обеспечения, с помощью которого осуществлялось сопоставление записанных поверхностных ЭКГ и реалистичных трехмерных моделей торса и сердца, реконструкция потенциалов электрического поля сердца и построение изопотенциальных и изохронных карт на трехмерных моделях торса и сердца.
По полученным реконструируемым эпикарди-альным изопотенциальным и изохронным картам на трехмерных моделях сердца определялись области ранней активации, соответствующие проекции эктопического источника. Выявленную локализацию эктопического источника сравнивали с данными внутрисердечного инвазивного электро-физиологического исследования, проведенного всем пациентам. Инвазивное ЭФИ выполняли с целью подтверждения диагноза, определения механизма и локализации очага аритмии непосредственно перед лечением — проведением радиочас-
тотной аблации аритмогенного источника. При обследовании 11 пациентов применялась навигационная система САЯТО, с помощью которой проводилась не только диагностика аритмогенно-го очага, но и трехмерная электроанатомическая реконструкция исследуемой камеры сердца, построение изохронной и изопотенциальной эндо-кардиальных карт.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Основной задачей настоящего исследования было сопоставление локализации аритмогенного очага по результатам поверхностного неинвазивного активационного картирования и данным вну-трисердечного электрофизиологического исследования и результатам радиочастотной аблации (РЧА).
У всех пациентов были восстановлены эпикар-диальные и эндокардиальные ЭГ, построены изо-потенциальные и изохронные карты на эпикарде и эндокарде желудочков и межжелудочковой перегородке. Реконструированные эндокардиальные ЭГ и эпикардиальные ЭГ в области коронарного синуса достаточно хорошо совпадали с ЭГ, зареги-
Рис. 2. Локализация аритмогенных очагов по данным неинвазивного картирования при желудочковых нарушениях ритма (желудочковая экстрасистолия, n=37). ВОПЖ — выводной отдел правого желудочка, ПЖ — правый желудочек, ЛЖ — левый желудочек, Septal — межже-лудочковая перегородка. Цветными точками обозначены аритмогенные зоны, где проводилась радиочастотная аблация
Рис. 3. Локализация аритмогенных очагов по данным неинвазивного картирования при желудочковых нарушениях ритма (желудочковая экстрасистолия, и=37). ЛА — легочная артерия, ПЖ — правый желудочек, ЛЖ — левый желудочек, Ао — зона аортального клапана. Цветными точками обозначены аритмо-генные зоны, где проводилась радиочастотная аблация
стрированными при инвазивном ЭФИ сердца. Сравнение эпикардиальных ЭГ и эпикардиальных изопотенциальных карт, полученных при расчете только для эпикарда и при одновременном эндо-эпикардиальном расчете, выявило их практически полное совпадение. Среднеквадратичная разность эпикардиальных потенциалов, рассчитанная по двум методикам за время кардиоцикла, составила от 4 до 7%.
Результаты инвазивного электрофизиологичес-кого исследования показали, что у 20 из 37 пациентов с желудочковыми нарушениями ритма аритмо-генный очаг был локализован в правом желудочке (54,5%): у 11 пациентов — в переднеперегородочной области выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ), у 5 — в области передней стенки ВОПЖ, у 4 — в области передней стенки ВОПЖ под клапаном легочной артерии (рис. 2, 3). У 17 (45,5%) пациентов по данным ЭФИ очаг аритмии находился в левом желудочке. Области ранней активации у
13 пациентов располагались в выводном отделе левого желудочка (ВОЛЖ): у 5 — в проекции левого синуса Вальсальвы (эндокардиально в зоне контакта аортального клапана с клапаном легочной артерии), у 5 — в области проекции некоронарного синуса Вальсальвы (также эндокардиально) и у 3 — эпикардиально в проекции устья ПМЖВ. В трех случаях очаг аритмии располагался в приточном отделе ЛЖ в области переднебоковой стенки под створкой митрального клапана, и в одном случае определялась широкая зона ранней активации, распространяющаяся от переднебоковых до заднебоковых отделов приточного и трабекулярного отделов ЛЖ.
Сопоставление локализации аритмогенного очага по результатам поверхностного неинвазивного активационного картирования и данным внут-рисердечного электрофизиологического исследования показало следующие результаты: у 33 (89,2%) пациентов локализация эктопического очага сов-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
1 «ч,5ирег1ог
г—1
1
< Л
Ао
8ирег!о^^(1|1|1„1. 1
■ "
4,7±1,4 мм
Рис. 4. Локализация ДПЖС по данным неинвазивного картирования при синдроме ВПУ (и=35). ЛА — легочная артерия, МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, Ао — зона аортального клапана. Зелеными точками обозначены зоны, где проводилась радиочастотная аблация, звездочками — фактически полученные зоны локализации ДПЖС при неинвазивном картировании. В квадратах — число пациентов с данной локализацией ДПЖС
падала с данными внутрисердечного ЭФИ со стабильной точностью, причем в этой группе пациентов выполненная операция РЧА оказалась эффективной и не требующей повторных воздействий. При проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов отмечалось полное исчезновение эпизодов желудочковых нарушений ритма (п=14) или значительное уменьшение их количества (п=3). Только у одного пациента из этой группы РЧА не проводилась, поскольку было определено расположение аритмогенного очага в области проекции устья ПМЖВ.
У 4 (11,8%) пациентов область ранней активации, определенная с помощью неинвазивного активационного картирования по реконструируемым изохронным и изопотенциальным эпикардиаль-ным картам, не совпала с данными ЭФИ. Из них у трех больных операция РЧА оказалась неуспешной: у пациента с широкой зоной ранней активации — от переднебоковых до заднебоковых отделов приточного и трабекулярного отделов ЛЖ, у пациента с локализацией аритмогенного очага в ЛЖ под митральным клапаном и у пациентки с ранней зоной активации в области проекции ПМЖВ. В этой группе только в одном случае операция РЧА оказалась эффективной. По данным внутрисердечно-го ЭФИ зона ранней активации располагалась в области левого синуса Вальсальвы, а по данным неинвазивного поверхностного активационного кар-
тирования аритмогенный очаг находился в области некоронарного синуса Вальсальвы.
В 4 (11,5%) из 35 случаев с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта (ВПУ) были выявлены правые дополнительные предсердно-желудочковые соединения (ДПЖС), у 18 пациентов ДПЖС располагался слева (51,4%), у 13 пациентов были обнаружены септальные и парасептальные ДПЖС (37,1%) (рис. 4).
У 7 из 11 пациентов с предсердными аритмиями аритмогенный очаг был локализован в правом предсердии (63,6%): у 2 пациентов — в устье коронарного синуса (18,2%): у 2 — в области основания ушка правого предсердия, у 2 — в области терминального гребня, у 1 — в области овальной ямки. У 4 пациентов очаг аритмии находился в левом предсердии (36,3%): у 1 пациента — в области меж-предсердной перегородки, у 2 больных — в легочных венах, и у 1 пациента — в области основания ушка левого предсердия.
При проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов отмечалось полное исчезновение предсердных нарушений ритма.
Всем пациентам (п=79) была выполнена операция радиочастотной аблации аритмогенных очагов (рис. 5, 6). Лишь в двух случаях при желудочковой экстрасистолии, когда зона ранней активации располагалась эпикардиально в проекции коронарных артерий, было проведено только ЭФИ.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Точность представленной электрофизиологи-ческой методики, в силу некорректности обратной задачи электрокардиографии, в первую очередь определяется применяемым вычислительно-математическим алгоритмом реконструкции электрического поля сердца. Однако следует указать и другие источники погрешности методики активационного картирования: дыхательные движения грудной клетки при поверхностном картировании и во время проведения КТ-сканирования, вследствие которых может отличаться позиция сердца при поверхностном ЭКГ-картировании и КТ-скани-ровании. Имеет значение «чистота» исходных ЭКГ-данных — возможный дрейф изолинии и наличие «наводок» при поверхностном ЭКГ-карти-ровании. Также важное значение имеет количество отведений при поверхностном ЭКГ-картировании.
Сравнительный анализ эпикардиальных и эн-докардиальных изохронных карт показал, что при субэндокардиальной локализации как эктопических источников, так и дополнительных предсердно-желудочковых соединений область ранней активации на эпикарде значительно шире, чем на эндокарде. Напротив, при субэпикардиальной ло-
5
ттепог
4
Рис. 5. Изохронные карты. Клинический случай ЖЭ из ВОПЖ (временная карта пациента, полученная при неинвазивном картировании). Звездочками обозначен очаг аритмии, где выполнена радиочастотная аблация
Рис. 6. Изохронные карты. Клинический случай ЖЭ из ВОПЖ (амплитудная карта пациента, полученная при неинвазивном картировании). Стрелками обозначен очаг аритмии, где выполнена радиочастотная аблация
кализации аритмогенных структур область ранней
активации будет шире на эндокардиальных картах. Поскольку заранее глубина залегания источника аритмии неизвестна, для точной топической диагностики необходимо анализировать как эпикар-диальные, так и эндокардиальные карты. Путем сравнения времени ранней активации на эпикарде и эндокарде можно определить глубину залегания аритмогенных структур. Чем больше эндокарди-альные монополярная ЭГ или биполярный спайк опережают соответствующие эпикардиальные ЭГ, тем ближе к эндокарду расположен аритмогенный источник.
В целом результаты использования методики у пациентов с различными нарушениями ритма свидетельствуют о ее высокой диагностической ценности и перспективности применения в предоперационном обследовании. Предварительно проведенная топическая диагностика аритмогенного субстрата позволит сократить время инвазивного поиска эктопического очага, правильно выбрать параметры аблационного воздействия, избежать возможных нежелательных интраоперационных осложнений, таких как повреждение коронарных сосудов, а также сократить время интраопераци-онной флюороскопии.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
ВЫВОДЫ
1. По данным поверхностного картирования ЭКГ возможно восстановление электрограмм, изопотенциальных и изохронных карт не только на эпикардиальной поверхности сердца, но и при определенных ограничениях на эндокарде предсердий и желудочков.
2. Для целей топической диагностики при синдроме ВПУ и эктопической экстрасистолии одновременное эпиэндокардиальное картирование имеет ряд преимуществ перед только эпикарди-альным картированием: позволяет более точно найти локализацию аритмогенных структур при их субэндокардиальном расположении, выявить местоположение эктопического источника в межже-лудочковой перегородке, определить глубину зале-
гания эктопического источника по отношению к эпикарду и эндокарду.
Преимущества технологии «Амикард»:
1. Учет различия электропроводности органов и тканей грудной клетки, повышающий точность реконструкции электрического поля сердца на 20-25%.
2. Объемная реконструкция сердца по данным компьютерной томографии в автоматическом режиме.
3. Проведение картирования сердца в реальном времени («ЪеаМо-ЪеаЬ») за счет использования эффективных вычислительных алгоритмов.
4. Возможность картирования как на эпикар-диальной, так и на эпикардиальной поверхностях камер сердца.
ЭЛЕКТРОАНАТОМИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ АБЛАЦИИ ЭКТОПИЧЕСКИХ АРИТМИЙ В КОРОНАРНЫХ СИНУСАХ АОРТЫ
М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин (г. Кемерово)
Радиочастотная аблация (РЧА) эктопических аритмий (ЭА) в выводном отделе правого желудочка (ВОПЖ) сегодня стала широко распространенной процедурой в связи с высокой эффективностью, относительной технической простотой и низким риском развития осложнений. Этого нельзя сказать о РЧА эктопической тахикардии в области выводного отдела левого желудочка, где воздействие осуществляется из синуса аорты, как правило левого или правого коронарного. При этом существует опасность радиочастотного повреждения устья левой или правой коронарной артерии.
Чтобы избежать данного осложнения, для позиционирования аблационного электрода используется рентгеноконтрастная коронарная ангиография (БгтаШБап К. Б. и соавт., 2008). Сущность данного метода заключается в том, что одновременно с аблационным электродом, введенным в левый или правый коронарный синус аорты, в устье близлежащей коронарной артерии вводится ангиогра-фический катетер, через который осуществляется контрастирование данной артерии с визуальным определением расстояния от нее до дистального полюса аблационного электрода. После этого аб-лационный электрод позиционируют на безопасном расстоянии от устья близлежащей коронарной артерии и проводят аблацию (рис. 1). Недостатком
такого подхода является то, что приходится катетеризировать две бедренных артерии, через одну из которых вводится аблационный электрод, через другую - ангиографический катетер для проведения рентгеноконтрастной коронарной ангиографии. Это повышает риск серьезных осложнений, связанных с катетеризацией бедренной артерии (кровотечения, аневризмы, артериовенозные свищи, местные инфекционные осложнения, повреждение интимы артерии и/или ее тромбоз с последующим развитием ишемии конечности и др.). Кроме того, рентгеноконтрастные вещества на основе водорастворимых соединений йода часто являются причиной аллергических реакций, нарушений функции щитовидной железы, почек и других осложнений, нередко жизнеугрожающих.
Авторами разработан метод, при котором строится электроанатомическая карта восходящего отдела грудной аорты с нанесением на нее показателей локальной эндокардиальной активации. После этого аблационный электрод вводится в устье близлежащей коронарной артерии и строится эле-ктроанатомическая карта ее проксимального сегмента. Затем программными средствами навигационной системы определяется расстояние между устьем близлежащей коронарной артерии и точкой наиболее ранней локальной эндокардиальной ак-
тивации, которое непрерывно мониторируется в течение процедуры (рис. 2). Это позволяет снизить риск осложнений, связанных с дополнительной катетеризацией бедренной артерии и использованием рентгеноконтрастных средств. При необходимости можно строить карты нескольких камер или обеих коронарных артерий, например при септальной локализации эктопических фокусов, когда необходимо иметь информацию об активации перегородки с обеих сторон, или карты ветвей коронарных артерий, если эктопический фокус локализуется вблизи от митрально-аортального контакта (рис. 3).
Цель исследования — оценить безопасность и информативность электроанатомической реконструкции коронарных артерий в сравнении с рентгеноконтрастной коронарографией при РЧА ЖА в коронарных синусах аорты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В проспективное неконтролируемое исследование были включены 15 пациентов в возрасте 40,2±7,5 года с мономорфными ЭА из области коронарных синусов аорты (27 560+471 эктопический комплекс в сутки); 10 из них имели также же-
Рис. 1. Позиционирование аблационного катетера в левом коронарном синусе аорты на безопасном расстоянии от устья левой коронарной артерии, определяемой при помощи одномоментной рентгеноконтрастной коронарографии: 1 — аблационный электрод; 2 — ангиографический катетер Judkins Left; 3 — ствол и основные ветви левой коронарной артерии; 4 — диагностический электрод в выводном тракте правого желудочка; 5 — диагностический электрод в коронарном синусе
+30
■
-50
15 мм
-50 мс
• ♦
Рис. 2. Слева — электроанатомическая карта восходящей аорты (1) и устья левой коронарной артерии (2), на которой цветом кодируется время локальной миокардиальной активации на фоне эктопии. В данном случае эктопический фокус локализуется в области левого коронарного синуса аорты (3) на расстоянии 15 мм от устья левой коронарной артерии. Справа — фрагмент электрофизиологического исследования, на котором в области эктопического фокуса определяется опережение локальной активации на 50 мс по отношению к началу комплекса QRS на поверхностной ЭКГ
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
Рис. 3. Электроанатомические карты:
а — обоих желудочков, восходящей аорты и ствола левой коронарной артерии в левой боковой проекции; б — левого желудочка, восходящей аорты и проксимальных сегментов обеих коронарных артерий; в и г — восходящей аорты, ствола и основных ветвей левой коронарной артерии в левых косой и боковой проекциях
лудочковую эктопическую тахикардию. Симптоматика в виде синкопальных, пресинкопальных состояний, слабости, одышки и перебоев в работе сердца имела место у 10 (67%) пациентов, у 5 (33%) пациентов аритмия была асимптомной. Всем пациентам проводилась РЧА эктопического очага с использованием аблационного электрода Celsius Navistar с внешним контуром орошения. После картирования очага эктопии аблационный электрод устанавливался в устье ближайшей коронар-
ной артерии, которая контрастировалась через просвет для орошения катетера. После верификации нахождения катетера в устье коронарной артерии проводилась электроанатомическая реконструкция ее проксимального сегмента при помощи навигационных систем Биоток Брасе^іоп или СаГо ХР. Затем катетер позиционировался в области эктопического очага и проводилась его РЧА с непрерывным мониторированием расстояния от дистального полюса катетера до устья близлежа-
щей коронарной артерии программными средствами навигационной системы. После завершения РЧА выполняли повторную коронарографию через орошаемый просвет катетера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным эндокардиального картирования у 11 (73%) пациентов эктопический очаг располагался в левом коронарном синусе аорты, у 4 (27%) — в правом. Непосредственный эффект РЧА был достигнут у всех пациентов. При этом критерии эффективности, принятые в настоящем исследовании, — более жесткие, чем общеизвестные (снижение количества эктопических комплексов более чем на 86% от исходного): процедура считалась эффективной в том случае, когда при контрольном холтеровском мониторировании ЭКГ эктопические комплексы исходной морфологии полностью отсутствовали. По данным контрастирования ни в одном случае не было зарегистрировано радиочастотного повреждения КА. У 20% пациентов отмечался спазм КА, купированный введением нитратов. Средняя продолжительность наблюдения составила 6,3 мес. У одного пациента через месяц после первичной РЧА зарегистрирован рецидив желудочковой эктопии той же локализации, что и
исходно. Ему была проведена повторная процедура, после которой в течение 6 мес аритмия более не рецидивировала. Мы связываем этот рецидив с глубоким расположением эктопического очага в межжелудочковой перегородке. В связи с этим пришлось выполнить РЧ-аппликации как в ВОПЖ, так и в левом синусе аорты. Во время обоих процедур отмечалась очень поздняя элиминация эктопической активности на фоне подачи РЧ-энергии, несмотря на высокую мощность и использование орошаемого режима аблации. При суточном мониторировании ЭКГ в отдаленном периоде все пациенты были свободны от аритмии, и ни у одного из них не было ишемических проявлений по данным теста толерантности к физической нагрузке.
ВЫВОДЫ
1. Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при выполнении РЧА эктопических аритмий в коронарных синусах аорты — эффективная и безопасная альтернатива рентгеноконтрастной коронарографии.
2. Предложенная методика позволяет избежать осложнений, связанных с дополнительной катетеризацией бедренной артерии.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ВЫПОЛНЕНИЮ РАДИОЧАСТОТНОЙ ФРАГМЕНТАЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПО СХЕМЕ «ЛАБИРИНТ»
А. В. Евтушенко, В. В. Евтушенко, К. А. Петлин, М. Л. Дьякова, Е. В. Воробьёва, В. X. Ваизов, Е. М. Беленкова, И. В. Антонченко (г. Томск)
Фибрилляция предсердий (ФП) — частое осложнение многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, ведущую роль среди которых играют ишемическая болезнь и пороки сердца. В популяции ее распространенность приближается к эпидемиологическим пропорциям и повышается с 0,7% в возрастной группе 55—59 лет до 17,8% у людей 85 лет и старше ^ееп^а J. Н. и соавт., 2006). При ФП нарушается архитектоника предсердия, происходят сложные изменения в структуре и электрофизиологии клеток, так называемое структурное и электрическое ремоделирование (А11е8$1е М., 2002; 8ЫгоЫ1а-Таке8Ы1а А., 2005). В основе нынешних
взглядов на механизмы возникновения ФП лежат классические работы, которые выполнили J. Cox (1991 г.) и M. Haissaguerre (1998 г.). На сегодняшний день общепризнано, что в процессе развития ФП от ее первых пароксизмов до хронической формы постепенно утрачивается роль триггерного механизма запуска аритмии (Haissaguerre M. и соавт., 1998) и возрастает роль множественных микрори-ентри в ее возникновении и поддержании (Moe G., 1962; Moe G. и соавт., 1964;. Cox J. L. и соавт., 1995).
Возникновение ФП ухудшает состояние пациента как минимум на один функциональный класс, усугубляя проявления недостаточности кровообра-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
щения, и влечет за собой высокий риск тромбоэмболических осложнений (до 25% всех инсультов), увеличивая риск их возникновения в 5 раз (Bially D. и соавт., 1992; Johnson W D. и соавт., 2000).
Медикаментозная терапия ФП даже в последнее время отличается крайне низкой эффективностью: более чем в 50% случаев ФП рецидивирует по прошествии одного года лечения и до 84% случаев рецидив наблюдается к концу второго года лечения, а кроме того, лечение пациентов с ФП связано с высокими экономическими затратами (Ezekowitz M. D., Netrebko P. I., 2003; Lundstrom T., Ryden L., 1988), поэтому наиболее эффективным считается хирургическое лечение ФП. С момента первой операции «лабиринт», которую выполнил J. Cox в 1989 г. и которая признана практически всеми исследователями наиболее патогенетически обоснованным методом лечения постоянной формы ФП, разработано много модификаций этого вмешательства. Практически все усовершенствования сводились к идее заменить хирургические разрезы, которые предложил J. Cox, иным, менее травматичным воздействием, сокращающим время вмешательства и снижающими количество осложнений (радиочастотная, криогенная и микроволновая модификации этой операции, а также различные их сочетания) (Benussi S., 2004). Основным критерием эффективности вышеупомянутых модификаций является способность выбранного воздействия вызвать трансмуральное повреждение миокарда в заданных участках. Предложены варианты нанесения зон деструкции на миокард предсердий, отличающиеся от классической схемы «лабиринт» которую разработал J. Cox (радиальный «лабиринт», мини-«лабиринт», левый «лабиринт» и пр.) (Nitta T. и соавт., 1999; Szalay Z. и соавт., 1999).
Цель исследования: поиск путей повышения эффективности результатов РЧ-фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» у пациентов с ревматическими пороками сердца и длительно персистирующей ФП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 1996—1997 гг. нами (Евтушенко А. В. и соавт., 1999, 2000) была разработана и в 1998 г. успешно применена в клинике оригинальная методика радиочастотной фрагментации предсердий, основанная на схеме «лабиринт», которую предложил J. Cox в 1989 г. Суть методики заключалась в комбинированной (эпи- и эндокардиальной) деструкции симметричных участков миокарда предсердий моно-или биполярным радиочастотным воздействием.
С 1998 по 2003 г. процедура «лабиринт» проводилась преимущественно при помощи радиочастотного воздействия, с использованием модифицированного электрода, радиочастотной энергии
30—50 Вт и с временем аппликации на одну точку, равным 7 с. Хирургически выполнялось рассечение заднего межпредсердного валика от устьев правых легочных вен до овальной ямки (разрез использовался для доступа к митральному клапану). Ушко правого предсердия резецировалось, левого — изолировалось и ушивалось. В дальнейшем радиочастотное воздействие на свободную стенку правого предсердия было заменено хирургическими разрезами и редукцией его полости (рис. 1).
Всего прооперированы 78 пациентов с длительно персистирующей ФП (давность в среднем составила 4,6±3,1 года), из них пациентов с ревматическими пороками митрального и аортального клапана — 64, с врожденными пороками сердца — 10, с ИБС — 4. Так, у пациентов с ревматическими пороками сердца эффективность при выписке составляла 78,4%, но в отдаленном периоде (48 и более месяцев) снижалась до 51%. Назначение анти-аритмической терапии позволяло повысить эффективность в отдаленные сроки до 68%, однако прием препаратов снижал качество жизни пациентов. Кроме того, у 86% пациентов была ранняя дисфункция синусного узла (ДСУ), требующая временной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде и пролонгированного нахождения пациента в палате интенсивной терапии. В имплантации постоянного ЭКС нуждались 10% пациентов. У 19% пациентов радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «лабиринт» была неэффективна (эффект процедуры оценивался по шкале Santa Cruz).
При анализе снижения эффективности РЧ-фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» были определены три основных направления повышения эффективности радиочастотного воздействия на миокард предсердий. Гипотеза состояла в том, что для повышения эффективности процедуры РЧ-деструкции миокарда предсердий необходимо провести профилактику:
— ранней дисфункции синусного узла;
— нетрансмурального РЧ-повреждения миокарда;
— чрезмерного напряжения стенок ремодели-рованного ЛП в послеоперационном периоде.
В развитии ранней ДСУ выделили три основных момента: 1) повреждение артерий, питающих зону синусного узла; 2) термическое и волновое воздействие на клетки СУ; 3) исходная ДСУ на фоне длительно персистирующей ФП.
Исследование функции СУ всем пациентам, которым планируется РЧ-фрагментация предсердий по схеме «лабиринт», проводится интраопера-ционно с использованием электрофизиологичес-кого комплекса ЭЛКАРТ-М («Электропульс», Россия). Пациенту проводится чреспищеводная
а
б
Рис. 1. Комбинированная эпи- и эндокардиальная методика РЧ-фрагментации предсердий по схеме «лабиринт», разработанная в НИИ кардиологии СО РАМН
а — эпикардиальный (предсердный) этап; б — эндокардиальный (внутрисердечный) этап
ЭхоКС для определения внутрисердечного тромбоза, после чего при отсутствии подозрений на тромбоз выполняется кардиоверсия и изучается функция СУ. Выявленная ДСУ до вмешательства в 100% случаев сохраняется в послеоперационном периоде, что заставляет нас иногда отказываться от хирургического лечения ФП (рис. 2—5).
На основании исследования анатомии артерий, питающих зону СУ, определено, что при выборе атриотомического доступа к митральному клапану необходимо учитывать тип кровоснабжения миокарда. Во всех случаях предпочтительна левая ат-риотомия как не приводящая к повреждению артерий проводящей системы сердца, однако она не всегда обеспечивает должную визуализацию МК (особенно при реконструктивных вмешательствах), нежели доступ по Guiraudon, который предпочтителен при правом и сбалансированном типах кровоснабжения. Транссептальный доступ к митральному клапану через задневерхний край овальной ямки в 100% случаев ведет к повреждению артерий, питающих узлы проводящей системы, что, очевидно, способствует развитию ДСУ в послеоперационном периоде.
Рис. 2. Профилактика ранней ДСУ. Алгоритм отбора пациентов для радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт»
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
Рис. 3. Интраоперационное ЭФИ. Ранняя дисфунк- Рис. 4. Интраоперационное ЭФИ. Восстановление
ция СУ СР через 30 мин после снятия зажима с аорты
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1IH1
ш.
R-R исх ВВФ СУ КВВФ СУ Точка R-R
Венкебаха п/о
ВВФ СУ КВВФ СУ Точка п/о п/о Венкебаха п/о
□ СР-СР ■ ФП-СР ■ ФП-ДСУ Рис. 5. Электрофизиологические показатели оперированных пациентов
Кроме того, для сохранения функции синусного узла следует избегать ретроградной кардиопле-гии. Предпочтение следует отдавать либо анте-градному введению кардиоплегических растворов, либо антеградному/ретроградному введению, но при этом должны применяться растворы пролонгированного действия.
Ранее уже были описаны параметры гипотетического «идеального» деструктора миокарда предсердий (von Oppell U., 2005). Однако имеющиеся в распоряжении хирургов современные технологии в той или иной степени отличаются от предложенной идеальной модели, что заставляет искать пути компромисса между аппаратной и хирургической деструкцией функционирующего миокарда. Для предотвращения термического и волнового повреждения клеток СУ в 2005 г. с
внедрением верхнепредсердной атриотомии по G. Guiraudon (1991 г.) часть линий радиочастотной деструкции в зоне СУ были заменены хирургическими разрезами. Так, хирургически выполняли разрезы на свободной стенке правого предсердия, рассекали верхний край овальной ямки и разрез продолжали на крышу ЛП до верхнего края основания ушка ЛП, изолируя сверху площадку легочных вен. Эпикардиальный этап РЧ-воздей-ствия на левое предсердие мы ограничили раздельной деструкцией устьев легочных вен (в том числе используя и косой синус перикарда), а также эпикардиальной изоляцией основания ушка левого предсердия до достижения им полной асистолии. При воздействии на зону правой верхней легочной вены мы стараемся избегать термического повреждения областей, находя-
щихся в непосредственной близости от синуснопредсердного узла.
Неэффективность процедуры у ряда больных мы связали с отсутствием трансмуральности повреждения в ряде «проблемных» зон предсердий, таких как участки предсердий, покрытые жировой тканью, являющейся изолятором для РЧ-воздей-ствия, и зоны в области фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов. Гарантированная трансмуральность повреждения миокарда позволяет сформировать рубец на пути распространения кругов риентри и избежать рецидива аритмий за счет блокирования проведения возбуждения по этим кругам. В частности, это касается труднодоступных для радиочастотного воздействия зон миокарда в районе фиброзного кольца митрального клапана и участков миокарда, покрытых жировой тканью, так как жировая ткань является изолятором для радиочастотной энергии.
Нами разработана и запатентована (Патент РФ № 2394522 от 20.07.2010) пенетрирующая методика и монополярный электрод новой конструкции для радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт», позволяющий достичь гарантированное трансмуральное повреждение миокарда предсердий, включая зоны, покрытые жировой тканью. Предложенная пенетрирующая методика хорошо зарекомендовала себя в клиническом применении и по своей эффективности сопоставима с классической хирургической методикой. Глубина гарантированного повреждения миокарда при использовании нового электрода достигает 12—15 мм (рис. 6).
Третьим важным фактором повышения эффективности РЧ-фрагментации предсердий по
Рис. 6. Сравнение глубины повреждения миокарда при различных способах радиочастотного воздействия: А — воздействие орошаемым электродом; Б — воздействие неорошаемым электродом; В — пенетрирующая методика (Патент РФ № 2394522 от 20.07.2010)
схеме «лабиринт» является снижение напряжения стенки (wall stress) левого предсердия. Уменьшение объема ЛП в соответствии с классическим законом Лапласа снижает напряжение стенки предсердия, тем самым снижается арит-могенная готовность предсердия, что, по литературным данным, увеличивает частоту сохранения синусового ритма в послеоперационном периоде (Marui A. и соавт., 2007; Ren J. F. и соавт., 1994; W. P. Beukema и соавт., 2008). Редукционная пластика левого предсердия для уменьшения его объема выполняется нами по методике, разработанной и внедренной в практику в НИИ кардиологии СО РАМН (Патент РФ № 2348364 от 10.03.2009) (рис. 7-9).
Рис. 7. КТ-ангиография сердца и ЛП (трехмерная реконструкция): а — до операции; б — после операции
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
Рис. 8. Техника выполнения круговой пликации левого предсердия (Патент РФ № 2348364 от 10.03.2009 г.)
РЕЗУЛЬТАТЫ
После анализа основных причин неэффективности РЧ-процедуры «лабиринт» и определения путей их устранения нами прооперированы 132 пациента, при этом в дооперационном периоде эта группа полностью сопоставима с группой больных, оперированных с применением предшествующего варианта РЧ-вмешательства. При использовании новых подходов у пациентов с ревматическими пороками сердца эффективность при выписке составляла 93%, а в отдаленном периоде снижалась до 88,6% (см. таблицу). Назначение ан-тиаритмической терапии позволяло повысить эффективность в отдаленные сроки до прежних 93%. Кроме того, ранняя дисфункция синусного узла, требующая временной ЭКС, была у 41% больных, а в имплантации постоянного ЭКС нуждались 3,5% пациентов. Неэффективной РЧ-фрагментация пред-
Рис. 9. Результаты круговой пликации левого предсердия
Эффективность РЧ-процедуры «лабиринт» при выписке и в отдаленные сроки (%)
Показатель РЧ-процедура «лабиринт» с использованием монополярного воздействия неорошаемым электродом РЧ-процедура «лабиринт» у пациентов с неревматическими пороками и ИБС РЧ-процедура «лабиринт» с использованием комплексного подхода у пациентов с ревматическими пороками сердца
Ранняя ДСУ 86 20 41
СР при выписке 78,4 100 93,0
В отдаленные сроки:
СР без антиаритмической
терапии 51 100 88,6
СР с антиаритмической
терапией 68 - 93,0
потребность в ЭКС 10 0 3,5
без эффекта 19 0 3,5
сердий по схеме «лабиринт» с использованием нового подхода оказалась у 3,5% пациентов (рис. 10). У 100% пациентов с эффективной РЧ-процеду-рой «лабиринт» подтверждена активная систола предсердий (амплитуда волны А более 0,8 м/с) (рис. 11).
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное нами исследование позволяет вести речь о том, что обычное радиочастотное вмешательство на предсердиях само по себе не
позволит добиться максимально возможного качества лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. Для повышения эффективности необходим комплексный подход к хирургическому лечению, позволяющий добиться эффекта в 93% случаев (против 78,4%). Анализ отдаленных данных также показывает высокую надежность предлагаемого метода (88,6 против 51% без антиарит-мической терапии). Учитывая исходную сопоставимость групп, данные различия являются достоверными при^<0,001. Тромбоэмболических
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
****
*****
При выписке В отдаленном В отдаленном Потребность периоде без ААТ периоде с ААТ в ЭКС
Без эффекта
□ Эффективность у пациентов с РБС при использовании классической методики
различие достоверно при р<0,05 различие достоверно при р<0,01 различие достоверно при р<0,001
Эффективность при использовании комплексного подхода
различие достоверно при р<0,0001 * различие достоверно при р<0,00001
Рис. 10. Сравнение эффективности методик РЧ-фрагментации предсердий по схеме «лабиринт»
Рис. 11. ЭхоКС в послеоперационном периоде. Активная систола левого предсердия (амплитуда волны А более 0,8 м/с)
к
я
•1/18/200/ РНШРв ІМІ І пчі II ні о оі СлпІІоІоиу Іошчк 1:52:51 (>М
«г
'.пииіііі ^ Г (йіір А 0.16 ст
Ги* I
( иіл|т«
с III ч
45 ■ уукИ <к1|||( |>Л і 2 МІ 1.5 118 1.9
Ш Сп 42
Соїог 1.9 ММ/
IPW 1.0 ММ/
Сіп 60 Ліщіо О 10.6 сіп
19(Ш
мл»
ІЧпМкиї
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
осложнений отмечено не было. Y. Ishii и соавт. (2004 г.) выявили, что хирургический Maze (I, II, III) имеет эффективность 57% в срок 15 лет после операции. M.-J. Baek и соавт. (2004 г.) показали, что такие вмешательства, как криоаблация по схеме Cox-Maze III (СМ), Kawasaki-Maze (КМ), левопредсердный Maze, дают среднюю эффективность 79,9% в срок до 2 лет после операции, свободу от инсульта — от 84,2% (СМ) до 95,0% (КМ) в срок до 4 лет после операции. T. Sueda и соавт. (2005 г.) продемонстрировали, что биполярная радиочастотная изоляция площадки легочных вен эффективна в 60—70% в срок до 2 лет после операции. По данным M. Halcos и соавт. (2005 г.) эффективность радиочастотного Maze составила 77,3% в срок 8 мес после операции. Таким образом, предложенный нами способ радиочастотной фрагментации предсердий по схеме
«лабиринт» является высокоэффективным в хирургии фибрилляции предсердий.
ВЫВОДЫ
1. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «лабиринт» является эффективным методом, который может быть использован при операциях на открытом сердце для лечения ФП, улучшающим отдаленные результаты операций на открытом сердце, а также качество жизни пациентов.
2. Применение круговой шовной атриопласти-ки левого предсердия достоверно повышает эффективность процедуры «лабиринт» в ранние и отдаленные сроки.
3. Выполнение интраоперационного ЭФИ позволяет улучшить отбор пациентов для процедуры и отказаться от ее проведения у пациентов с исходно тяжелой ДСУ.
О , _ о
КОМБИНИРОВАННЫЙ (ХИРУРГИЧЕСКИИ И ИНТЕРВЕНЦИОННЫЙ) ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРСИСТИРУЮЩИХ ФОРМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
А. Ш. Ревишвили, С. Ю. Сергуладзе, А. В. Шмуль, Б. И. Кваша, Г. Р. Мацонашвили (Москва)
Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречаемая аритмия (до 0,4% в общей популяции и до 60% — у пациентов с клапанной патологией, требующей оперативного вмешательства). По мнению Go A. S. и соавт., Miyasaka Y. и соавт., к 2050-му году примерно 16 млн человек, страдающим фибрилляцией предсердий, может потребоваться хирургическое вмешательство. В нашей стране различные виды вмешательств по поводу ФП за период 1999—2010 гг. (интервенционное лечение ФП, хирургия ФП) составляют лишь 2% от необходимого количества. За последние десятилетия «золотым стандартом» при лечении данной категории больных является процедура «лабиринт», которую впервые внедрил в клиническую практику J. Cox. Ее эффективность на данный момент не вызывает сомнения и, по данным разных авторов, приближается к 100%. Стремление к максимальному уменьшению риска операции, количества осложнений, связанных с выполнением операций в условиях искусственного кровообращения, уменьшению сроков пребывания в стационаре и времени возвращения к обычной жизни пациента привело к поиску новых методик и модификаций уже
имеющихся. В последнее время активно ведется поиск альтернативных источников энергии (радиочастотная, криогенная, микроволновая, лазерная) для создания линейных воздействий в предсердиях. На сегодняшний день радиочастотная модификация операции «лабиринт» (Maze IV, Maze V) является признанной многими хирургами-аритмо-логами во всем мире как безопасная и эффективная. Но даже эта процедура не всегда гарантирует трансмуральность воздействий, в частности в областях с выраженной трабекулярностью и в области гребня левого предсердия, и уже в раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться предсердные аритмии. В этом случае при отсутствии эффекта от антиаритмической терапии с успехом может применяться интервенционный, катетерный подход. Данный метод позволяет не только верифицировать разобщение муфт легочных вен от миокарда левого предсердия, но и при необходимости выполнить аблацию в зонах «прорыва» возбуждения предсердного миокарда. Кроме того, интервенционный метод с высокой точностью позволяет выявить критические зоны риентри тахикардий, которые наиболее часто наблюдаются после моди-
Рис. 1. Этапы операции Maze IV (а—в) и ее схематическое изображение (г)
фицированных операций «лабиринт». Эффективность каждого из методов (хирургического и интервенционного) в отдельности по данным разных авторов не превышает 70—80%, но последовательное или одновременное применение этих двух методов может привести к более высокому проценту эффективности. Кроме того, данный подход является альтернативой в случаях, когда катетерные методы не эффективны или небезопасны при лечении других видов аритмий сердца.
Применяемая в отделении хирургического лечения тахиаритмий (ОТА) НЦССХ им. А. Н. Бакулева методика радиочастотной модифицированной операции «лабиринт» предусматривает: биполярную радиочастотную эпикардиальную аблацию общего вестибюля левых легочных вен (ЛВ), хирургический разрез по переднему полупериметру правых ЛВ с последующей аблацией по заднему полупериметру, линейные воздействия в области левого латерального перешейка, по крыше ЛП, в области правого нижнего перешейка, перевязку ушка ЛП (рис. 1).
По вышеуказанной методике за период с мая 2007 г. по август 2010 г. были прооперированы 50 пациентов, средний возраст которых составил 55 ±6 лет. Среди них 33 мужчины и 17 женщин. Средняя длительность аритмического анамнеза составила 6 ± 2 года, объем ЛП — 160 ± 22 мл, сред-
няя ФВ — 58 ±5%, среднее время искусственного кровообращения — 141 ± 32 мин, среднее время наблюдения — 21 ± 15 мес. У данной группы пациентов выполнялись следующие первичные вмешательства: удаление миксомы ЛП — у 1 больного, удаление тромба из ушка ЛП — у 2, протезирование МК — у 32, пластика МК — у 8, протезирование аортального клапана — у 7. После коррекции основной патологии всем пациентам выполнялась процедура Maze IV
После хирургического вмешательства в течение 120 дней наблюдения в 7 (14%) случаях наблюдались постаблационные предсердные тахикардии. Фибрилляция предсердий ни в одном случае зарегистрирована не была. Все пациенты с нарушениями ритма подверглись электрофизиологическому исследованию, во время которого были получены следующие данные: у 1 пациента — левопредсердная эктопическая тахикардия вследствие восстановления проведения из ЛВЛВ (рис. 2), у 1 пациента — I тип ТП с ДЦ 235 мс, у 5 пациентов — левопредсердное ТП со средней ДЦ 240 ±15 мс (рис. 3). У остальных 43 (36%) пациентов регистрировался стабильный синусовый ритм.
У пациента с левопредсердной эктопической тахикардией была изолирована аритмогенная левая верхняя ЛВ, а также во время исследования был подтвержден блок проведения по левому латеральному перешейку (рис. 4, 5).
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
Рис. 2. Электрограмма пациента с левопредсердной эктопической тахикардией
VI
ABL
се 1,2
Св 3,4
Св 5,6
Св 7,8
-К
Св 9,10
-|| -г- - г- ^
——-"" '-~*
332 мс
+-
-+----------------------Ь
-г----------------------Ь
ТГ“
Нг~
+•
+~
+-
-у-
— ---------------—■-----------------------
—
Рис. 3. Электрограмма пациента с левопредсердным трепетанием предсердий
II
III
1 ’ . I II
III
V1
ABL d
ABL
Lasso 1
Lasso 2
Lasso 3
Lasso 4
Lasso 5
Lasso 6
Lasso 7
Lasso 8
Lasso 9
Lasso 10
CS 7, 8
CS 9,10
лл-
-4s-
4-
лЛ-
“'ЛЛ“
лЛ-
-f—
-ЛЛ"
—г-
-+-
•чЛ-
Рис. 4. Изолированная ЛВЛВ (а) и стимуляция из ЛВЛВ без захвата миокарда предсердий (б)
У пациентов с левопредсердными ТП критические зоны при картировании были выявлены в области устья ЛВЛВ в месте впадения в ЛП (2 пациента) (рис. 6) и в области гребня (ridge) ЛП (2 пациента) (рис. 7).
Одному пациенту вследствие симптоматической брадикардии потребовалась имплантация би-
фокального кардиостимулятора через 3 мес после хирургического вмешательства.
Во время периоперационного наблюдения как после хирургии, так и после интервенционного вмешательства осложнений не наблюдалось, летальных случаев также не было. В отдаленном периоде после всех
а
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
і—г—(—г—^
-V
-V
■&»——к-—Д^-—^—Д
■ С' ■ *У^- 4( *Ач--—1 ^ "К 1 А»
Чг-V---»-------V-^-V — •V"" "V
БЄд г
Блок проведения
Блок проведения
Рис. 5. Верификация блока проведения по левому латеральному перешейку:
а — стимуляция дистального коронарного синуса; б — стимуляция картирующего электрода; в — схематическое изображение блока проведения при стимуляции картирующего электрода; г — рентгенограмма с позицией электродов при верификации блока проведения; д — схематическое изображение блока проведения при стимуляции коронарного синуса
---1-—г
■+-
і
—
•“ Иг-
Рис. 6. Клинический случай пациента с критической зоной ЛПТП в месте впадения ЛВЛВ в ЛП в области крыши ЛП:
а — схематическое изображение аблации в критической зоне; б — рентгенограмма с аблационным катетером в области критической зоны; в — электрограмма ЛПТП
б
а
в
и 1_
1---'--г
—г-----f-
^ ■ м
\рК-
■»4*A-^v4
-«4<*Л * i
3
►—д—Y ~~Ai——'Aft- ~ А/—
1 1 Jy
а
Рис. 7. Клинический случай пациента с критической зоной ЛПТП в области гребня (ridge) ЛП: а — рентгенограмма с аблационным катетером в области критической зоны; б — электрограмма ЛПТП; в — схематическое изображение аблации в критической зоне ЛПТП
вмешательств у всех 50 (100%) пациентов при повторных холтеровских мониторированиях аритмии не были зафиксированы, сами пациенты также не отмечали пароксизмов каких-либо нарушений ритма.
Эффективность интервенционного и хирургического методов лечения персистирующих форм ФП достигает 60 и 80% соответственно (данные
ОТА). Наличие постаблационных предсердных тахикардий после хирургического вмешательства является показанием для проведения интервенционного вмешательства. Последовательный подход при лечении персистирующих форм ФП может увеличить эффективность инвазивных методов лечения данной патологии.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ
А. В. Павлов, Г. В. Колунин, В. А. Кузнецов, В. E. Харац, Д. В. Криночкин, Д. В. Белоногов (г. Тюмень)
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) среди населения РФ составляет 7% случаев (7,9 млн человек), при этом частота терминальной ХСН (III—IV ФК по NYHA) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [1, 2]. Декомпенсация ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализаций в стационары кардиологического профиля (до 49%) [6]. При этом возможности консервативной терапии у данной группы пациентов нередко ограничены либо не имеют желаемой эффективности. По результатам рандомизированных исследований СРТ в комбинации с традиционной медикаментозной терапией продемонстрировала достоверно высокую эффективность в лечении больных с ХСН [3-5].
Целью исследования явилась оценка клинического и гемодинамического эффекта СРТ у больных с ХСН в отдаленном периоде наблюдения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С июня 2003 г. по июль 2010 г. на имплантацию устройств для СРТ были направлены 123 пациента. 120 пациентам (средний возраст 54,5 ±0,9 года) с ХСН II-IV ФК (NYHA) были имплантированы системы для СРТ, из них 77 (64%) — с функцией кардиовертера-дефибриллятора (СРТ-Д). Среди пациентов были 12 женщин, 67 больных — с ишемической болезнью сердца (ИБС), 51 — с дилата-ционной кардиомиопатией (ДКМП), 2 пациента — с ревматизмом. Все пациенты получали комплексную медикаментозную терапию, включающую бе-та-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, веро-шпирон, дигоксин. При отборе больных, помимо клинических признаков ХСН, использовался ряд эхокардиографических критериев: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не более 35%, критерии механической желудочковой диссинхро-нии, а также наличие электрокардиографических признаков диссинхронии желудочков (расширение комплекса QRS более 120 мс).
В группе оперированных пациентов 50 пациентов имели I класс показаний для СРТ с признаками механической диссинхронии по данным ЭхоКГ (ХСН III, IV ФК по ОТНА, ФВ ЛЖ не более 35%, синусовый ритм) [7, 8]. На момент имплантации 50 пациентов имели фибрилляцию
предсердий (33 больным выполнена радиочастотная аблация АВ-соединения), 33 из них имели Па класс показаний для СРТ (ХСН III, IV ФК по NYHA, ФВ ЛЖ не более 35%) [7, 8]. Двум пациентам была проведена имплантация в дополнение к правожелудочковой стимуляции. 18 пациентов имели ХСН II ФК по NYHA, синусовый ритм. Средний срок наблюдения составил 24 мес (до 6 лет). Оптимизирование параметров электрокардиостимуляции проводилось индивидуально под контролем эхокардиографии.
В группах пациентов с I и Па классом показаний для СРТ был проведен анализ ответа на терапию по клиническим (снижение ФК по NYHA) и функциональным параметрам (конечному систолическому объему ЛЖ — снижение на 10% и более; ФВ ЛЖ — прирост на 15% и более).
Статистическую обработку проводили с помощью электронного пакета прикладных программ БРББ, версия 11.0 для Windows. Показатели представлены в виде М±т, где М — средняя арифметическая величина, т — стандартная ошибка средней арифметической. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали ¿-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, — в случае межгруппового сравнения использовали непараметрический ^-критерий Манна—Уитни, в случае внутригруппового — критерий Вилкоксона. За достоверность различий изучаемых параметров принимали уровень ^<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Трем пациентам имплантировать устройства не удалось. В одном случае возникли сложности с катетеризацией коронарного синуса и затянувшемся времени операции, у второго пациента при ангиографии наблюдалось отсутствие оптимальных вен и их малый диаметр, у третьего — выявлены высокие пороги стимуляции левого желудочка во всех доступных боковых венах коронарного синуса (до 4—5 В при низком пороге стимуляции диафрагмального нерва). Трем пациентам потребовалась ранняя замена или деимплантация устройств: у 2 больных деимплантация была связана с про-
Таблица 1
Динамика недостаточности кровообращения в ходе проспективного наблюдения после имплантации устройств для СРТ
Недостаточность уровообращения (по NYHA), п (%) Число пациентов с недостаточностью кровообращения, п (%):
исходно 1-я неделя в конце срока наблюдения
I ФК 0 (0) 26 (22)* 19 (16)**
II ФК 30 (25) 76 (63) 69 (56)
III ФК 76 (63) 18 (15) 25 (21)
IV ФК 14 (12) 0 (0) 1 (8)
*р1-2<0,001, **р1-3<0,001
лежнем и септическим осложнением, у 1 пациента наблюдалось раннее истощение батареи СРТ-Д устройства.
Положительный эффект проводимой СРТ наблюдался у большей части пациентов уже в первые дни после имплантации устройств: достоверно снизилась выраженность одышки, кашля, орто-пноэ, общей слабости, уменьшились периферические отеки. Функциональный класс ХСН (по NYHA) достоверно снижался на фоне СРТ в ходе всего срока проспективного наблюдения по сравнению с исходным уровнем (табл. 1).
По результатам теста с 6-минутной ходьбой толерантность к физической нагрузке у пациентов достоверно увеличивалась в первую неделю после имплантации. При сравнении данных до имплантации и в конце срока наблюдения также отмечается достоверная динамика увеличения толерантности к физической нагрузке (см. рисунок).
По данным стандартной эхокардиографии в ходе проспективного наблюдения у больных досто-
верно уменьшились размеры ЛЖ после имплантации устройств для СРТ, что свидетельствует о развитии обратного ремоделирования ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ увеличилась в первую неделю после имплантации устройств СРТ и далее при контрольном исследовании в конце срока наблюдения оставалась у большинства пациентов примерно на том же уровне (табл. 2).
На фоне СРТ уменьшилась митральная и три-куспидальная регургитация. По данным допплер-эхокардиографии показатель йР/Л достоверно увеличился, а систолическое давление легочной артерии достоверно уменьшилось в первые дни после имплантации, существенно не меняясь в ходе проспективного наблюдения (см. табл. 2).
При сравнении пациентов, ответивших на терапию, в группах с синусовым ритмом (50 пациентов) и фибрилляцией предсердий (33 пациента) достоверных различий не отмечалось (табл. 3).
За время наблюдения умерли 17 (18%) пациентов: 13 пациентов имели ИБС (у 8 — с многососу-
имплантации наблюдения
Динамика дистанции теста с 6-минутной ходьбой в ходе проспективного наблюдения в общей группе после имплантации устройств для СРТ
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
Таблица 2
Динамика показателей ЭхоКГ в ходе проспективного наблюдения после имплантации устройств для СРТ
Показатель Исходно 1-я неделя В конце срока наблюдения Р1-2 Р1-3
КДД ЛЖ, мм 68,2±0,8 65,6+0,7 64,7+0,8 <0,001 <0,001
КСД ЛЖ, мм 57,8±0,8 54,3+0,8 52,9+1,0 <0,001 <0,001
ФВ ЛЖ, % 32,3±0,8 36,8+0,8 37,8+0,9 <0,001 <0,001
dP/dt, мм рт. ст./с 736,0+84,7 832,7+22,6 869,6+23,2 <0,001 <0,001
СДЛА, мм рт. ст. 44,9±1,4 36,5+1,2 36,7+1,2 <0,001 <0,001
Примечание. КДД ЛЖ — конечный диастолический диаметр левого желудочка, КСД ЛЖ — конечный систолический диаметр левого желудочка, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии.
Таблица 3
Доля пациентов, ответивших на СРТ, в группах с СР и ФП в ходе проспективного наблюдения (%)
Параметр, по которому оценивается ответ на терапию I класс показаний (50 пациентов с СР) 11а класс показаний (33 пациента с ФП)
после имплантации в конце срока наблюдения после имплантации в конце срока наблюдения
ФК ХСН по NYHA 88 84 94 73
КСО ЛЖ 65 50 77 55
ФВ ЛЖ 62 65 61 52
Примечание. СР — синусовый ритм, ФП — фибрилляция предсердий, КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка. Различия между группами статистически недостоверны.
дистым поражением коронарных артерий), 4 — ДКМП. 6 пациентов умерли внезапно на фоне стабильного состояния по основному заболеванию, 8 — на фоне нарастающей симптоматики ХСН, причиной смерти у 3 пациентов была тромбоэмболия легочной артерии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение сердечной ресинхронизирующей терапии, как изолированной, так и в комбинации с функцией кардиоверсии-дефибрилляции, у пациентов с ХСН характеризуется улучшением клинико-функциональных параметров как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения. Пациенты с хронической формой фибрилляции предсердий также имеют положительный эффект при СРТ, сопоставимый с эффектом у пациентов при синусовом ритме, поэтому больные с ХСН и хронической фибрилляцией предсердий не должны исключаться из лечения с помощью СРТ. Отдаленный прогноз выживаемости у пациентов с ИБС на фоне многососудистого поражения коронарного русла значительно хуже при отсутствии возможности проведения оптимальной реваскуляризации миокарда. Важным и обязательным условием успешно проводимой СРТ является правильный отбор пациентов, оптимальная имплантация устройства, систематическая оптимизация параметров стимуляции и при необходимости коррекция медикаментозной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев, Ф. Т. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН / Ф. Т. Агеев, Ю. Н. Беленков, И. В. Фомин и др. // Серд. недостат. - 2006. - Vol. 7, № 1. -P. 112-115.
2. Беленков, Ю. Н. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН / Ю. Н. Беленков, И. В. Фомин, В. Ю. Мареев и др. // Серд. недостат. - 2003. -Vol. 4, № 1, - P. 26-30.
3. Abraham, W. T. for the MIRACLE study group. Cardiac resynchronization in chronic heart failure / W. T. Abraham, W. G. Fisher, A. L. Smith et al. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346, № 24. -P. 1845-1853.
4. Bristow, M. R. for the Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure / M. R. Bristow, L. A. Saxon, J. Boehmer et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350, № 21. -Р 2140-2150.
5. Cleland, J. G. F. for the Cardiac Resynchronization -Heart Failure (CARE-HF) study investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure / J. G. F. Cleland, J. C. Daubert, E. Erdmann et al. // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352, № 15. -P. 1539-1549.
6. Cleland, J. G. The EuroHeart Failure survey programme: a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis / J. G. Cleland, K. Swedberg, F. Follath et al. // Eur. Heart J. - 2003. - Vl. 24, № 5. - P. 442-463.
7. Epstein, A. E. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for devicebased therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) / A. E. Epstein, J. P. DiMarco, K. A. Ellenbogen et al. // Circulation. - 2008. - Vol. 117. -P. e350-e408.
8. Vardas, P. E. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchro-
nization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology.
Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association / P. E. Vardas, A. Auricchio, J. Blanc et al. // Eur. Heart J. - 2007. - Vl. 28, №. 18. - P. 2256-2295.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ДИССИНХРОНИИ ДО И ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ УСТРОЙСТВ РЕСИНХРОНИЗАЦИИ СЕРДЦА
Л. А Бокерия, О. Л. Бокерия, О. Н. Кислицина, Л. Н. Киртбая (Москва)
В настоящее время в мире насчитывается более 22 млн больных с сердечной недостаточностью. Из них 6 млн наблюдаются в США, более 10 млн — в Европе с ежегодной смертностью 260 тыс. и 300
тыс. соответственно. В структуре общей смертности 41% приходится на смертность, вызванную сердечной недостаточностью.
Сердечная недостаточность — это сложный клинический синдром, который может вызываться любым структурным или функциональным заболеванием сердца, нарушающим способность желудочков наполняться кровью или изгонять ее (АСС/АНА, 2005).
Одним из современных методов лечения сердечной недостаточности является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). Расходы на проведение СРТ в Европе с каждым годом возрастают на 17% (рис. 1).
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности использования различных методов ЭхоКГ в диагностике диссинхронии до и после имплантации устройств ресинхронизации сердца.
Годы
Рис. 1. Количество имплантаций ресинхронизирующих устройств (СРТ) в Европе
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Среди 25 обследованных пациентов были 10 мужчин и 15 женщин с ХСН III—IV ФК по NYHA (средний возраст больных 40 ±10 лет). Продолжительность комплекса QRS составила 150 мс и выше, КДО ЛЖ — 210±53 мл, КСО ЛЖ — 130±33 мл, ФВ ЛЖ -
35% и менее. В исследуемой группе у 8 (32%) пациентов - ИБС, у 10 (40%) - ДКМП и у 7 (28%) - фибрилляция предсердий.
В клинической практике допплерографию используют:
- для оценки глобальной систолической функции ЛЖ;
Рис. 2. Эхокардиографические режимы и измеряемые параметры: а — М-режим (m-mode); септально-латеральная задержка; б — импульсно-волновой режим тканевого допплера (PW TDI), меж- и внутрижелудочковая задержка; в — режим цветового кодирования (Color-coded TDI); септально-лате-ральная задержка Ts в фазе изгнания; г — режим тканевой синхронизации (TSI); Ts-SD 6 сегментов ЛЖ в фазе изгнания
— оценки сегментарной систолической функции ЛЖ;
— диагностики межжелудочковой и внутриже-лудочковой диссинергии;
— дифференциальной диагностики необратимой и обратимой дисфункции миокарда;
— оценки глобальной и сегментарной диастолической функции ЛЖ;
— неинвазивной оценки давления в полостях сердца и легочной артерии;
— диагностики отторжения сердечного трансплантата.
При обследовании пациентов использовались эхокардиографические режимы и измерялись параметры, приведенные на рисунке 2.
Согласно данным, полученным с помощью М-режима, продолжительность комплекса QRS более 150 мс и септально-латеральная задержка более 130 мс коррелировали с уменьшением КСО (от 130 ± 33 до 100 + 29 мл), но точность показателя септально-латеральной задержки оказалась чувствительней, чем длительность комплекса QRS (85 и 65% соответственно) (см. таблицу).
Данные М-режима
Показатель До СРТ После СРТ
QRS, мс 150+20 125+20
SLD, мс 150 120
КСО, мл 130+33 100+29
При исследовании в импульсно-волновом режиме интра- (от 83 ± 33 до 34 ±15 мс) и межжелу-дочковая задержка (от 84 ± 37 до 43 ±17 мс), а также сумма этих показателей (от 167 ±57 до 75 ±21 мс) показали себя как лучшие предикторы обратного ремоделирования ЛЖ и коррелировали с показателями ФВ ЛЖ (от 35 ±5 до 45 ±8%), КДО (от 210±33 до 180±30 мл), КСО (от 130±33 до 100 ±30 мл), в то время как продолжительность комплекса QRS (от 140 ± 20 до 120 ± 20 мс) и обычные параметры допплера оказались неэффективными предикторами обратного ремоделирования ЛЖ.
По Со1ог-соёеё TDI выявленная левожелудочковая задержка составила 65 мс, развитие обратного ремоделирования наблюдалось у 80% пациентов (рис. 3).
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 1, 2011
£ Сегменты, достигающие пиковой скорости в раннюю систолу, окрашены в зеленый цвет
Рис. 4. Режим тканевой синхронизации (TSI) (а—г)
Показатель Ts-SD 6 сегментов в фазе изгнания (34 мс), в режиме тканевой синхронизации оказался чувствительным предиктором обратного ремоделирования левого желудочка у 60% пациентов (рис. 4).
Согласно результатам данного исследования сумма меж- и внутрижелудочковой задержки более 102 мс (по PW TDI) явилась предиктором увеличения ФВ ЛЖ и уменьшения КСО. Задержка более 130 мс (по М-режиму), септально-латераль-ная задержка Ts более 65 мс (по Со1ог-еоёеё TDI), Ts-SD 6 сегментов ЛЖ в фазе изгнания более 34 мс (по TSI) также явились эффективными предикторами обратного ремоделирования левого желудочка.
б
г
\ Сегменты, достигающие пиковой скорости в позднюю ^ систолу или в диастолу, окрашены в красный цвет
ВЫВОДЫ
1. Ресинхронизирующая терапия является эффективным методом в лечении больных с III—IV ФК по NYHA при правильном отборе пациентов.
2. На фоне ресинхронизирующей терапии происходит обратное ремоделирование левого желудочка.
3. Сочетание таких параметров, как внутриже-луд очковая задержка, сумма внутри- и межжелу-дочковой задержки, измеренных разными методами тканевого допплера, позволяет оценить степень диссинхронии и заранее прогнозировать возможность самого ремоделирования.
