CC BY
13А.Ш.Ревишвили1, О.В.Сопов1, Е.А.Фетисова2, М.К.Чайковская2, М.П.Чмелевский3
НЕИНВАЗИВНОЕ ФАЗОВОЕ КАРТИРОВАНИЕ: ВАЛИДАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева» МЗ РФ, Москва, 2ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского», Москва, 3ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А.Алмазова»
МЗ РФ, Санкт-Петербург
С целью изучения точности фазового картирования для определения последовательности активации предсердий при типичном трепетании предсердий первого типа обследованы и прооперированы четыре пациента.
Ключевые слова: типичное трепетание предсердий, трехстворчатый клапан, электрофизиологическое исследование, электроанатомическое картирование, фазовое картирование, радиочастотная катетер-ная аблация.
To study accuracy of phase mapping for assessment of the atrial activation sequence during Type I typical atrial flutter, four patients were examined and treated.
Key words: typical atrial flutter, tricuspid valve, electrophysiological study, electroanatomic mapping, phase mapping, radiofrequency catheter ablation.
Фазовый метод анализа и визуализации re-entry аритмий, впервые предложенный А^тй^ [1], широко используется в экспериментальных исследованиях аритмий сердца на основе оптического картирования [2-5]. Фазовый метод основан на использовании фазовой составляющей сигнала электрической активности сердца (например, оптического потенциала действия) вместо самого сигнала. Для пространственной визуализации волновых процессов значения фазы потенциала действия вычисляются в каждой точке возбудимой среды и отображаются на основе цветового кодирования. Полученные таким образом карты называются фазовыми картами. Предложено несколько методов вычисления фазы сигнала. Наиболее часто используемая техника основана на использовании преобразования Гильберта [6, 7].
Метод фазового картирования (ФК) был адаптирован для использования в условиях клиники. При этом в качестве сигнала электрической активности сердца используется не потенциал действия, а локальные униполярные электрограммы (ЭГ) [6-7]. ФК на основе униполярных ЭГ успешно применялось для картирования и анализа фибрилляции желудочков у человека в условиях кардиохирургических операций на открытом сердце [8-10]. S.Narayan и его коллеги разработали метод ФК фибрилляции предсердий (ФП) и поли-
морфных желудочковых тахикардий с использованием внутрисердечных многополюсных «baskets-катетеров. Этот метод позволил выявлять «драйверы» аритмии, включая устойчивые «роторы», которые успешно устранялись последующей катетерной аблацией [11-13].
Прогресс в области решения обратной задачи электрокардиографии (ЭКГ) и технике поверхностного ЭКГ-картирования привел к созданию систем неинвазивного ЭКГ имиджинга высокого разрешения. Неинвазивный ЭКГ имиджинг позволяет одновременно реконструировать локальные униполярные ЭГ в нескольких тысячах точек поверхности сердца на основе поверхностного картирования ЭКГ за один сердечный цикл [14-16].
Первые результаты неинвазивного картирования ФП и трепетания предсердий (ТП) человека были опубликованы Y.Wang [17] et al. and P.S.Cuculich et al. [18]. Метод ФК был объединен с неинвазивным ЭКГ имиджингом, что позволило получить многообещающие результаты в области неинвазивного картирования ФП [19-21].
Таким образом, ФК на основе униполярных ЭГ можно рассматривать как универсальный инструмент картирования re-entry аритмий в клинических условиях. В отличие от ФК на основе потенциала действия, ФК на основе локальных ЭГ до сих пор надежно не валидировано. Пространственно-временная стабиль-
Таблица 1.
Характеристика пациентов
N Возраст Пол Диагноз Терапия Размер ЛП, мм ФВ, % Катетерная процедура
1 52 М ТТП, ПФП БАБ 44 55% Аблация КТИ, ИЛВ
2 56 Ж ТТП БАБ 46 50% Аблация КТИ
3 52 М ТТП, ПФП БАБ, амиодарон 42 45% Аблация КТИ, ИЛВ
4 48 Ж ТТП* БАБ 47 55% Аблация КТИ
здесь и далее, ЛП - левое предсердие, ФВ - фракция выброса левого желудочка, ТТП - типичное трепетание предсердий, ПФП - персистирующая фибрилляция предсердий, * - по частовой стрелке, БАБ - бета-адреноблокаторы, КТИ - кавотрикуспидальный истмус, ИЛВ - изоляция легочных вен.
© А.Ш.Ревишвили, О.В.Сопов, Е.А.Фетисова, М.К.Чайковская, М.П.Чмелевский
ность и хорошо изученный электрофизиологический (ЭФ) механизм типичного ТП делают этот вид нарушения ритма удобным для валидации неинвазивного ФК re-entry аритмий. Поэтому целью исследования явилось изучение точности фазового картирования для определения последовательности активации предсердий при типичном трепетании предсердий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика пациентов
В исследование было включено четыре пациента с трепетание предсердий I типа. У трех пациентов
Рис. 1. Флюороскопия сердца (передне-задняя проекция). Параллельное неинвазивное и неинвазивное картирование. Визуализируются электроды поверхностного картирования ЭКГ, катетер HALO XP установленный по периметру трехстворчатого клапана, катетер в коронарном синусе.
регистрировалось классическое ТП, у одного пациента - ТП с движением возбуждения вокруг трехстворчатого клапана по часовой стрелке. Данные пациентов приведены в табл. 1. Обследование перед катетерной процедурой включало регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и трансторакальную эхокардиографию. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Информированное согласие было получено от каждого пациента.
Неинвазивное картирование сердца
Использовалась система для неинвазивного ЭФ исследования (ЭФИ) сердца «Амикард 01 К» (ООО «АМИКАРД», Москва). Методика неинвазивного картирования сердца была подробно описана в работе [22]. Пациентам на поверхность грудной клетки накладывалось до 224 специальных электродов и проводилась КТ или МРТ грудной клетки с контрастированием сердца (Magnetom Avanto, 1.5T; Somatom Definition Flash 128, Siemens AG, Germany) - см. рис. 1. По данным КТ или МРТ при помощи программного обеспечения системы «Амикард 01К» реконструировалась трехмерная геометрия предсердий. В электрофизиологической лаборатории система поверхностных электродов подключалась к многоканальному усилителю системы «Амикард 01К» и проводилась регистрация поверхностных ЭКГ в течение 5 мин. При регистрации ЭКГ частота дискретизации составляла 1000 отсчетов в секунду; использовался широкополосный фильтр 0,05-500 Гц и, при необходимости, узкополосный фильтр сетевой наводки 50 Гц. На основе данных поверхностного картирования ЭКГ, персональной геометрии троса, сердца и координат электродов поверхностного картирования реконструировались локальные униполярные ЭГ приблизительно в 2500 точках поверхности предсердий.
Интервенционная процедура
Катетерные процедуры выполнялись в условиях седации пациентов, обеспечиваемой инфузией 1%
раствора пропофола.
HALO catheter
А„ % М
Ф
RA
Ап ™ ТУ А:
ivc-в—
ADM FND 1"РНШ;
Рис. 2. Электроанатомическая активационная карта правого предсердия, построенная при помощи системы CARTO 3 (а), последовательность активации соответствует типичному ТП. Активационная карта обоих предсердий, построенная на основе неинвазивного фазового картирования (б), последовательности активации правого предсердия, полученные на основе инвазивного и неинвавного картирования, достаточно хорошо соответствуют друг другу.
Всем пациентам проводилось электроанатомическое картирование с использованием навигационной системы CARTO 3 и диагностического 20-по-люсного катетера HALO XP (Biosense Webster, Diamond Bar, US), который устанавливался вокруг кольца трикус-пидального клапана. Макро re-entry механизм изучаемой аритмии подтверждался наличием феномена вхождения в круг трепетания («entrain-ment»), для чего проводилась электростимуляция из двух различных точек (не менее 2 раз в каждой точке) с использованием многополюсного электрода, установленного в коронарном синусе. Далее выполнялось электроанатомическое картирование правого предсердия с построением ак-
б
а
тивационной карты (рис. 2). После этого выполнялась линейная аблация нижнего каво-трикуспидального истмуса с последующим подтверждением двунаправленного блока проведения импульса.
Сбор и обработка данных картирования После завершения катетерной процедуры данные системы CARTO, включавшие трехмерные модели предсердий в виде полигональной сетки, локальные времена активации в каждом узле модели, а также ЭКГ в стандартных отведениях и локальные униполярные и биполярные ЭГ катетера HALO XP экспортировались и обрабатывались совместно с данными неинвазив-ного картирования. Трехмерные модели предсердий, построенные при помощи системы CARTO 3, совмещались с моделями, полученными на основе КТ/МРТ при помощи специального программного обеспечения. Техника совмещения моделей камер сердца описана нами ранее [22]. Позиции полюсов катетера HALO XP, отмеченные на электроанатомической модели предсердий, проецировались на модель предсердий, полученную при помощи КТ/МРТ. Униполярные и биполярные ЭГ, зарегистрированные катетером HALO XP, обрабатывались совместно с униполярными ЭГ, неинвазивно реконструированными в точках моделей передсердий, соответствующих полюсам катетера HALO XP. Синхронизация ЭГ, полученных инвазивным и неинвазив-ным методами, осуществлялась на основе ЭКГ в стандартных отведениях.
Фазовое картирование
В процессе обработки сигналов для анализа выбирались ЭКГ-интервалы TQ, содержащие не меньше двух F-волн. Далее проводилась фильтрация сигналов при помощи фильтра Баттерворта с полосой пропускания 2-18 Гц, после чего сигналы приводились к изолинии таким образом, что среднее значение сигнала было равно нулю.
Фазовая составляющая сигналов вычислялась согласно следующим формулам:
<р{ i) = atan2[//«(i), 2<(í )|.
где t - время, p(t) - фаза сигнала u(t) - униполярная электрограмма, H - преобразование Гильберта. Преобразование Гильберта вычислялось на основе быстрого преобразования Фурье. Технические аспекты фазовой обработки сигналов более детально изложены в ранее опубликованных работах [6-7]. Фазовые карты строились путем отображения мгновенных значений фаз сигналов на трехмерных моделях предсердий путем цветового кодирования. Момент скачка фазы униполярных ЭГ на 2п использовался в качестве локального времени активации при построении изохронных карт. Сравнение данных инвазивного и неинвазивного картирования, статистический анализ
Мы проводили качественное визуальное сравнение изохронных карт предсердий, полученных на основе неинвазивного ФК и инвазивного электроанатомического картирования. Кроме этого, мы про-
водили детальное количественное сравнение последовательностей активации вокруг трехстворчатого клапана, полученных различными методами. Данный анализ включал:
1. сравнение локальных времен активации, определенных на основе биполярных ЭГ катетера HALO XP (HALO LAT) со временами активации, полученными на основе фазы униполярных ЭГ того же самого катетера (HALO PHASE LAT);
2. сравнение локальных времен активации, определенных на основе биполярных ЭГ катетера HALO XP (HALO LAT) со временами активации, полученными на основе фазы униполярных ЭГ, реконструированных неинвазивно (AMY PHASE LAT).
Мы использовали биполярные ЭГ, зарегистрированные между (1-2), (3-4), ..., (19-20) парами полюсов катетера HALO XP и униполярные ЭГ, зарегистрированные нечетными (1, 3, ..., 19) полюсами катетера. Времена активации определялись по началу биполярного спайка и скачку фазы униполярной ЭГ на 2п. Времена активации, определенны по биполярным ЭГ катетера HALO XP (HALO LAT), рассматривались как референтные.
Помимо абсолютных значений времени активации, мы использовали также корригированные и нормализованные времена активации. Корригированные времена активации вычислялись при условии синхронизации фазового скачка униполярной ЭГ первого полюса катетера HALO XP с началом биполярного спайка первой пары катетера HALO XP. Нормализованные времена активации вычислялись в процентах от разности между временем активации первого и последнего полюса катетера HALO XP.
Для сравнения локальных времен активации, мы вычисляли следующие параметры:
1. коэффициент корреляции между референтными и оцениваемыми временами активации. Значения коэффициента корреляции считались статистически достоверными при уровне значимости P<0,05;
2. среднеквадратичную ошибку времен активации (RMS) по формуле:
\±(LAT? - 1АТ,*Ч
где - число биполярных пар катетера HALO XP, LATE -оцениваемые времена активации, LATR - референтные времена активации. Средняя квадратичная ошибка вычислялась для корригированных и нормализованных времен активации.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Морфология и амплитуда униполярных ЭГ существенно различалась в различных отделах предсердий. Напротив, фазовые компоненты униполярных ЭГ имели практически одинаковую форму во всех зонах предсердий, и отличались только сдвигом по времени. Фазовый скачок фазовых составляющих униполярных ЭГ всегда был четко выражен, что позволяло использовать его как маркер локальной активации.
Полученные неинвазивным путем фазовые карты демонстрировали паттерны возбуждения, в целом удовлетворительно соответствовавшие паттернам активации, полученным на основе инвазивного электроанатомического картирования (рис. 3). Вращение фронта активации вокруг кольца трикуспидального клапана против часовой стрелки в 3 случаях и по часовой стрелке в 1 случае было корректно визуализировано. Однако, при детальном сравнении с изохронными картами и картами распространения возбуждения, полученными при помощи CARTO 3, были выявлены определенные различия. Так, скорость кругового движения фронта активации была различной в различных отделах предсердий. Во всех случаях мы отмечали ускорение движения фазового фронта в области латеральной стенки и нижнего каво-трикуспидального ис-тмуса и замедление в зоне верхней полой вены и меж-предсердной перегородки. Этот эффект не наблюдался на картах распространения возбуждения, полученных при помощи CARTO 3.
Прямое сравнение биполярных ЭГ с фазовыми составляющими униполярных ЭГ в области три-куспидпльного кольца показало следующее. Во всех случаях время начала биполярного спайка и фазового скачка униполярных ЭГ сильно коррелировало друг с другом. Коэффициент корреляции составил от 0,97 до 0,99 для типичного ТП и 0,99 для ТП с вращением возбуждения по часовой стрелке (табл. 2). Однако
Рис. 3. Фазовая карта правого и левого предсердий при типичном трепетании предсердий. Движение фазового фронта вокруг трикуспидального кольца по часовой стрелке. Представлены неинвазивно реконструированные униполярные электрограммы (левая панель) и фазограммы (правая панель).
Таблица 2.
Сравнение локальных времен активации, полученных на основе электрограмм с катетера HALO XP и неинвазивно реконструированных электрограмм
N НРС ДЦ, мс КК (P<0,05) СКО КЛВА, мс СКО НЛВА, мс
HALO phase AMY phase HALO phase AMY phase HALO phase AMY phase
1 ТТП 280 0,98 0,92 4 8 2% 5%
2 ТТП 190 0,98 0,97 5 9 2% 7%
3 ТТП 250 0,97 0,94 8 15 3% 15%
4 ТТП* 280 0,99 0,95 4 7 2% 11%
Среднее 0,98±0,01 0,95±0,02 5,7±1,7 9,8±3,1 2,3±0,5% 9,5±3,8%
где, НРС - нарушение ритма сердца, ДЦ - длина цикла, КК - коэффициент корреляции, СКО - средне-квадратичная ошибка, КЛВА и НЛВА - корригированные и нормализованные локальные времена активации
биполярные спайки и фазовые скачки были стабильно сдвинуты во времени относительно друг друга. Средние значения сдвига составляли от 70±9 мс до 91±11 мс. Такой сдвиг хорошо соответствовал половине цикла трепетания. После совмещения биполярного спайка первой пары полюсов с фазовым скачком первого полюса катетера HALO XP, корригированные времена активации на основе биполярного спайка и фазового скачка хорошо совпадали. Средне-квадратичня ошибка корригированных времен активации по фазовому скачку составила 5,7±1,7 мс, нормализованных времен активации - 2,3%±0,5% (табл. 2).
Корреляция между референтными временами активации по биполярному спайку катетера и фазовому скачку неинвазивно реконструированных ЭГ была меньше, но все же достаточно высокой: от 0,92 до 0,97 для типичного ТП и 0,95 для случая ТП с вращением возбуждения по часовой стрелке. Среднеквадратичная ошибка корригированных AMY Phase LAT составила 9,8±3,1 мс, нормализованных AMY Phase LAT 9,5±3,8% (табл. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Создание метода неинвазивного ЭКГ имиджин-га, позволяющего реконструировать локальные ЭГ в нескольких тысячах точек поверхности сердца за один сердечный цикл может расцениваться как значительный прорыв в области картирования нерегулярных re-entry аритмий. Однако набор локальных ЭГ сам по себе недостаточен для ЭФ диагностики сердечных аритмий. Необходима специальная обработка сигналов активности сердца для получения последовательности активации миокарда и другой ЭФ информации. Результаты исследований последних лет показывают, что ФК на основе униполярных электрограмм может претендовать на роль универсального метода визуализации re-entry аритмий в клинике. Однако, в отличие от ФК на основе оптического потенциала действия, которое стало общепринятой экспериментальной техникой при работе на префузируемых сердцах, ФК на основе униполярных ЭГ до сих пор строго не валидировано. Более того, применение фазовых методов к ЭГ, реконструированным на основе удаленных измерений, проводимым с неизбежной погрешностью, требует особой осторожности.
В настоящем исследовании была предпринята попытка продемонстрировать осуществимость ФК пред-сердных макро re-entry аритмий и получить валидаци-онные данные на основе параллельного инвазивного и неинвазивного фазового картирования. Для этой цели мы выбрали типичное (истмусзависимое) ТП как аритмию с хорошо изученным ЭФ механизмом.
Результаты исследования показали, что фазовые составляющие униполярных ЭГ, зарегистрированных контактным путем, позволяют с высокой точностью получать последовательность активации вокруг трехстворчатого клапана в случае вращения возбуждения как по часовой, так и против часовой стрелки. Также было выяснено, что в отличие от биполярного спайка, совпадающего с моментом активации миокарда, фазовый скачок униполярных ЭГ смещен от начала активации на V цикла тахикардии. Это наблюдение может помочь в определении не только относительных, но и абсолютных времен активации на основе фазового метода.
Было продемонстрировано, что полученные не-инвазивным путем панорамные фазовые карты предсердий, в целом, позволяют удовлетворительно оценить последовательность активации целого предсердия при ТП с различным направлением движения возбуждения. Тем не менее, были выявлены определенные ограничения неинвазивного ФК. Так, по сравнению с инвазивным вариантом, неинвазивное ФК менее точно определяет скорости предсердной активации. Это наблюдение показывает, что неинвазивная реконструкция ЭГ приводит не только к амплитудным, но и фазовым искажениям. Это обстоятельство следует учитывать
при разработке новых, более точных методов неинва-зивного картирвания сердца.
ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время предложено несколько различных вариантов ФК, отличающихся математическими алгоритмами вычисления фазы сигнала. В данном исследовании мы использовали наиболее распространенный метод, описанный R.H.Clayton et al. [7]. Другие, возможно более точные алгоритмы, не тестировались. Еще одно ограничение связано с используемым типом диагностического катетера. Катетер HALO XP позволяет картировать только область трикуспидаль-ного кольца. Таким образом, панорамное инвазивное картирование предсердий было недоступно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящем исследовании с параллельным использованием инвазивного и неинвазивного фазового картирования было показано, что фазовое картирование позволяет правильно определить последовательность активации при типичном трепетании предсердий с различными направлениями вращения возбуждения. В то же время были выявлены определенные ограничения методики. Тем не менее, с учетом упомянутых ограничений, фазовое картирование может рассматриваться как перспективный метод для неинвазивного картирвания re-entry аритмий.
Настоящее исследование получило поддержку Российского Научного Фонда в рамках Проекта № 14-15-01097
ЛИТЕРАТУРА
1. Winfree, A.T. When time breaks down: the three-dimensional dynamics of electrochemical waves and cardiac arrhythmias. / A.T. Winfree // Princeton: Princeton University Press. - 1987.
2. Spatiotemporal evolution of ventricular fibrillation / Witkowski F.X. [et al.] // Nature. -1998.- 392. -P.78-82.
3. Gray, R.A. Spatial and temporal organization during cardiac fibrillation / Gray R.A, Pertsov A.M, Jalife J. // Nature. -199.8 -392. -P. 75-78.
4. Stable microreentrant sources as a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart / Mandapati R. [et al.] // Circulation. - 2000. -101. -P.194-199.
5. Surface and intramural reentrant patterns during atrial fibrillation in the sheep / Berenfeld O. [et al.] // Methods Inf Med. - 2014. -;53. -P.314-319.
6. Phase mapping of cardiac fibrillation / Umapathy K. [et al.] // Circ Arrhythm Electrophysiol. -2010.- 3. -P. 105-114.
7. Clayton, R.H. Analysis of cardiac fibrillation using phase mapping / Clayton R.H, Nash M.P. // Card Electro-physiol Clin. - 2015.-7. - P. 49-58.
8. Evidence for multiple mechanisms in human ventricular fibrillation / Nash M.P. [et al.] // Circulation. -2006.- 114. -P. 536-542
9. Ventricular fibrillation in myopathic human hearts: mechanistic insights from in vivo global endocardial and epicardial mapping / Masse S. [et al.] // Am J Physiol Heart Circ Physiol. -2007.- 292. -P. 2589-2597.
10. Organization of ventricular fibrillation in the human heart: experiments and models /Tusscher K.H. [et al.] // Exp Physiol.- 2009.- 94. Р. 553-562.
11. Narayan, S.M. Temporal and spatial phase analyses of the electrocardiogram stratify intra-atrial and intra-ventric-ular organization / Narayan SM, Bhargava V. // IEEE Trans Biomed Eng.- 2004.- 51. -Р. 1749-1764.
12. Narayan, S.M. Clinical mapping approach to diagnose electrical rotors and focal impulse sources for human atrial fibrillation /Narayan SM, Krummen DE, Rappel WJ // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2012.- 23. -Р. 447-454.
13. Direct or coincidental elimination of stable rotors or focal sources may explain successful atrial fibrillation ablation: on-treatment analysis of the CONFIRM trial (Conventional ablation for AF with or without focal impulse and rotor modulation /Narayan SM, [et al.] // J Am Coll Cardiol. -2013. -62. -Р. 138-147
14. Неинвазивная диагностика и результаты интервенционного лечения аритмий сердца с использованием новой системы неинвазивного поверхностного картирования «Амикард 01К» / Ревишвили А. Ш. [и др.] // Анналы аритмологии. -2012. -Том 9. - Номер 3. -Стр. 39-47.
15. Первый опыт хирургического лечения нарушений рима сердца при помощи неинвазивной системы диагностики поверхностного картирования «Амикард-01» /Ревишвили А.Ш. [и др.] // Анналы аритмологии. 2011.- Том 8. - Номер 1. - Стр. 47-52.
16. Возможности применения неинвазивного поверхностного электрокардиографического картирования при лечении пациента с фибрилляцией предсердий / Котанова, Е. С. [и др.] // Вестник аритмологии. - 2013.-№ 74.- Стр.68
17. Noninvasive electrocardiographic imaging (ECGI) of scar-related atypical atrial flutter /Wang Y. [et al.] // Heart Rhythm. - 2007.- 4. -Р. 1565-1567.
18. Noninvasive characterization of epicardial activation in humans with diverse atrial fibrillation patterns // Cuculich P.S. [et al.] // Circulation. - 2010.- 122. -Р. 1364-1372.
19. Noninvasive panoramic mapping of human atrial fi-
brillation mechanisms: a feasibility report / Haissaguerre M. [et al.] // J Cardiovasc Electrophysiol -2013. -24. -P. 711-717.
20. Driver domains in persistent atrial fibrillation / Haissaguerre M. [et al.] // Circulation -2014. -130. -P. 530-538.
21. Noninvasive Mapping to Guide Atrial Fibrillation Ablation / Lim H.S. [et al.] // Card Electrophysiol Clin. -2015.- 7. -P. 89-98.
22. Validation of the mapping accuracy of a novel non-invasive epicardial and endocardial electrophysiology system // Revishvili A.S. [et al.] // Europace. -2015.- 17. - P. 1282-1288.
НЕИНВАЗИВНОЕ ФАЗОВОЕ КАРТИРОВАНИЕ: ВАЛИДАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ
С ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ
А.Ш.Ревишвили, О.В.Сопов, Е.А.Фетисова, М.К.Чайковская, М.П.Чмелевский
С целью изучения точности фазового картирования для определения последовательности активации предсердий при типичном трепетании предсердий (ТП) обследовано четыре пациента. Использовалась система «Амикард 01К». На основе данных поверхностного картирования ЭКГ, персональной геометрии троса, сердца и координат электродов поверхностного картирования реконструировались локальные униполярные ЭГ приблизительно в 2500 точках поверхности предсердий. Выполнялось электроанатомическое картирование правого предсердия с построением активационной карты, затем линейная аблация нижнего каво-трикуспидального истмуса с последующим подтверждением двунаправленного блока проведения импульса. После завершения катетерной процедуры данные системы CARTO экспортировались и обрабатывались совместно с данными неинвазивного картирования. Трехмерные модели предсердий, построенные при помощи системы CARTO 3, совмещались с моделями, полученными на основе томографии.
Полученные неинвазивным путем фазовые карты демонстрировали паттерны возбуждения, в целом удовлетворительно соответствовавшие паттернам активации, полученным на основе инвазивного картирования. Вращение фронта активации вокруг кольца трикуспидального клапана против часовой стрелки в 3 случаях и по часовой стрелке в 1 случае было корректно визуализировано. Во всех случаях время начала биполярного спайка и фазового скачка униполярных ЭГ сильно коррелировало друг с другом. Коэффициент корреляции составил от 0,97 до 0,99 для типичного ТП и 0,99 для ТП с вращением возбуждения по часовой стрелке. Средне-квад-ратичня ошибка корригированных времен активации по фазовому скачку составила 5,7±1,7 мс, нормализованных времен активации - 2,3%±0,5%. Таким образом, фазовое картирование позволяет правильно определить последовательность активации при типичном трепетании предсердий с различными направлениями вращения возбуждения, фазовое картирование может рассматриваться как перспективный метод для неинвазивного кар-тирвания re-entry аритмий.
NON-INVASIVE PHASE MAPPING: VALIDATION STUDY IN PATIENTS WITH ATRIAL FLUTTER
A.Sh. Revishvili, O.V. Sopov, E.A. Fetisova, M.K. Chaykovskaya, M.P. Chmelevsky
To study accuracy of phase mapping for assessment of the atrial activation sequence during typical atrial flutter, four patients were examined. The Amycard 01K device was used for the study purpose. In accordance with the data of surface ECG mapping, the personal rope geometry, personal heart geometry, and coordinates of electrode for surface mapping, local unipolar electrograms were reconstructed approximately in 2500 sites of the atrial surface. The electroanatomic mapping of the right atrium with activation map construction was made followed by linear ablation of the lower cavo-tricuspid isthmus with subsequent confirmation of presence of bidirectional conduction block. After termination of the catheter procedure, the data recorded using the CARTO system were exported and processed simultaneously with the data of non-invasive mapping. Three-dimensional atrial models created using the CARTO 3 system were superposed with models created using the tomography data.
Non-invasive phase maps showed excitation patterns, which in generally corresponded appropriately to activation patterns obtained during the invasive mapping. Rotation of the activation front clockwise around the tricuspid ring in 3 cases and counterclockwise in 1 case were visualized correctly. In all cases, the onset time of bipolar spikes strongly correlated with phase jumps on unipolar electrograms (r=0.97 0.99 for typical atrial flutter and r=0.99 for atrial flutter with clockwise rotation of excitation). The corrected activation time by the phase jump was 5.7±1.7 ms; the normalized activation time: 2.3±0.5%. Thus, phase mapping permits one to assess correctly the activation sequence during typical atrial flutter with different directions of rotation of the excitation; phase mapping may be considered a promising technique of non-invasive mapping of re-entry arrhythmias.
