CC BY
42
подтвержден диагноз: «Заворот и некроз пряди большого сальника».
Авторами предложен алгоритм диагностики в неясных ситуациях:
Алгоритм диагностики:
1. Объективные данные (специфические симптомы) + лабораторные данные
(динамическое наблюдение и контроль лабораторных данных)
2. УЗИ-картина для уточнения диагноза
1. Необходимость УЗИ у беременных, доставленных с диагнозом острый аппендицит, возникает в 53,8% случаев.
2. При неинформативности УЗ данных КТ исследование выполнено в 9,2% случаев.
3. Диагностическая ценность ультразвукового исследования составила - 57,1%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Al-Mulhim A.S. Appendectomy during pregnancy in sickle cell disease patients // Saudi J Gastroenterol., 2008. - Р. 114-117.
2 Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности // Сб. научн. трудов: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М.: 2006, глава XV. — С. 299-300.
3 Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006. — Т. 5. — № 6. — С. 54-60.
4 Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. - М.: Медпрактика-М, 2002. — 244 с.
КвПСАЛАЛЫАУРУХАНАЖАГДАЙЫНДАЖУКТ|ЭЙЕЛДЕРД1НЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТПН ДИАГНОСТИКАСЫНЫН
ЗАМАНАУИ КАГИДАЛАРЫ
Туйш: Булма^алада 2012-шмылдыц^ацтарайыныц 2013^жылдыцжелто1^санайыарасында)гыАлматы1^аласында)гы №7-ш1 ^алалы^ клиникалы^ аурухананыц хирургия б^мшдеп жедел аппендицит диагнозымен ^ойылган 65 жукт эйелдердН диагностикикасымен емделу нэтижелерi сарапталады. Дифференциалды диагностика ма^сатында клиникалы^ кер^а ай^ын емес жагдайында жукт эйелдерге ультрадыбысты тексерулер журпзтдк УД мэлiметтер бермеген жагдайда, эаресе III триместрде, дэр^ер консилиум шешiмiмен цау^астардыц келiсiмiмен компьютерлiк томография зерттеу журпзшдкАвторлардыц мэлiметi бойынша УДЗ-дН диагносгикалы^ ^ундылыгы 57,1% ^ураган.Авторлар жYктi эйелдердН жедел аппендицитЫщ дифференциалды ^иын жагдайлары кезiндегi диагностика журпзудщ алгоритмiн усынылды.
ТYйiндi свздер: жедел аппендицит, жукттт, ультрадыбысты^ зерттеу, компьютерлiк томография, диагностика алгоритмк
THE MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSTICS OF THE PREGNANT WOMEN WITH AN ACUTE APPENDICITIS
IN THE MULTI-FIELD HOSPITAL
Resume: In this work authors analyzed results of diagnostics and treatment of 65 pregnant women with the diagnosis the acute appendicitis, being treated in department of surgery in the №7 hospital of Almaty since January 2012 till December 2013. Ultrasound research was carried out at unclear clinical picture for the purpose of differential diagnostics to pregnant women. When ultrasound research was not informative, especially in the III trimester, CT-research was carried out, according to the solution of a consultation and after the agreement of the patient. The diagnostic value of ultrasonography, according to authors, was as much as 57,1%. Authors offered algorithm of diagnostics of an acute appendicitis at pregnant women in differentially hard cases.
Keywords: an acute appendicitis, pregnancy, ultrasound research, computer tomography, algorithm of diagnostics.
УДК 616-089.159:616-089.168.1-08
А.Ж. НУРМАКОВ, А.Н. БАИМАХАНОВ , М.Т. НАДЫРОВ
кафедра хирургических болезней №1 КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
Проблема борьбы с хирургической инфекцией (ХИ) остается актуальной. До сегодняшнего дня, несмотря на внедрение новых методов профилактики процент местных осложнений в зоне хирургического вмешательства (ЗХВ) остается стабильно высоким и колеблется от 11 до 72% (Буянов В.М. и соавт., 1998, Помелов В.С.и соавт., 1988, Нурмаков А.Ж. и соавт., 2000, Миронюк Н.В и соавт., 2001, С.В.Лохвицкий и соавт., 2003). Особенно отчетливо это прослеживается после операций, выполненных по экстренным показаниям (Когеп^ M. 2002). Такая ситуация акцентирует значимость проблемы, т.к. в настоящее время более 50% всех операций на органах брюшной полости выполняются по неотложным показаниям (Савельев В.С., 2003, Соболев В.Е. и соавт., 2007, Gersm et. а!., 2004). Кроме того, с острыми хирургическими заболеваниями (острым аппендицитом, острым обтурационным холециститом, кишечной непроходимостью, ущемленными грыжами, травмами и др.) хирургам придется сталкиваться при любом уровне развития общества, науки, техники.
В структуре послеоперационных осложнений у больных, оперированных в условиях экстренной хирургии, наиболее часто встречается нагноение операционных ран, которое занимает лидирующее место, по сравнению с остальными По данным различных авторов, частота этого осложнения в экстренной хирургии колеблется от 10-17% до 45-65 % (Жумадилов Ж.Ш.,1988, 1992, Буянов В.М., 1990, Лохвицкий С.В., 2000, Абишева А.Б. и соавт., 2003, Тургунов Е.М., 2003, Миронюк Н.В. и соавт., 2003, Изимбергенов Н.И. 2002, Brachman P.S. et. al., 1980, Nystrom P.O., 1980 и др.). Особенность операций, выполняемых в условиях неотложной хирургии заключается в ограничении во времени для сложных диагностических и лечебных манипуляций, а также в подготовке больных к операции и проведения её. Это является одной из многих причин нагноения ран. В настоящее время возбудители ХИ ведут ярое наступление на человечество, создавая опасность для здоровья и жизни миллионов людей. Мировая медицина встревожена
появлением бактерий, которым не страшны антибиотики. Ежегодно в Европе регистрируется более 25 тысяч случаев смертей, вызванных мультирезистентными бактериями. В связи с такой ситуацией может сократиться количество операций на сердце, по пересадке органов, протезировании и др. Вместе с этим, проблема ХИ на сегодняшний день приобретает значительную социально-экономическую значимость, т.к. профилактика и лечение гнойных послеоперационных осложнений требует больших материальных затрат. Важной проблемой становится растущая резистентность микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов в связи с биологической перестройкой микрофлоры в сторону селекции антибиотикорезистентных штаммов бактерий.
На современном этапе в борьбе с гнойно-воспалительными заболеваниями в медицине применяется огромный арсенал антибактериальных средств (антибиотиков и антисептиков), используются новейшие научные достижения в создании новых технологий для лечении гнойно-воспалительных заболеваний. К их разряду можно отнести использование озона, лазеротерапии, криовоздействия, магнитотерапии, применение воздушно-плазменных потоков и монооксида азота, использование плазменных потоков аргона и др. Однако, несмотря на это заметной тенденции к снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний, послеоперационных гнойных осложнений и летальности от ХИ не наблюдается. Более того современный период характеризуется заметным ростом числа хирургической инфекции и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Цель. Целью настоящего исследования является анализ эффективности программы профилактики местных послеоперационных осложнений, разработанной на кафедре (инновационный патент № 20473 от 25. 09. 2008, выданный Комитетом по правам интеллектуальной собственности МЮ РК). Данная программа включает электрохимически активированный хлорид натрия (нейтральный анолит, НА). Его мы применяли в качестве антисептика для обработки операционного поля, операционной раны и инструментария по ходу операции. Вторым компонентом были полиферментные препараты Флогэнзим (Вобэнзим), которые применялись для системной энзимотерапии (СЭТ). СЭТ-сегодня это метод лечения и профилактики осложнений с помощью целенаправленно подобранной комбинации гидролитических ферментов животного и растительного происхождения, оказывающих корпоративное воздействие на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме. Под действием компонентов, входящих в состав препаратов для СЭТ снижается активность воспалительных процессов и моделируются физиологические защитные реакции организма, что способствует физиологическому течению воспаления на всех его стадиях. Это способствует благоприятному течению явлений воспаления, которые возникают как реакция на операционную травму.
Материал и методы: Материалом для выполнения настоящей работы явился анализ клинических, лабораторных и бактериологических исследований результатов применения
Таблица 1 - Распределение больных по возрасту и полу (п-408)
предложенной программы мероприятий у 408 больных, оперированных в условиях неотложной хирургии. Из них 220 (53,9%) составили основную и 188 (46,1%) контрольную группу Распределение больных по возрасту и полу и характер оперативных вмешательств представлены в таблицах №1 и 2. Как видно из таблиц, контингент больных в основной и контрольной группах по возрасту и полу, а также по характеру операций не имеют существенных различий и вполне сопоставимы.
Методика применения предлагаемого комплекса.
Предлагаемую программу применяли в дооперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде по следующей методике.
Дооперационный период. Операционное поле дважды обрабатывали свежеприготовленным раствором нейтрального анолита и после этого дополнительно один раз раствором бетадина. При отсроченных операциях накануне или утром в день назначения на операцию кожа зоны разреза предварительно подвергалась обработке раствором нейтрального анолита и эта зона закрывалась стерильной салфеткой до подачи больного в операционную. Период выполнения операции. Во время операции (и по ходу её) раствор нейтрального анолита использовали: а) для промывания полостей и инсуфляции ран;б) для обработки инструментов по ходу выполнения операции; в) для обработки операционной раны после наложения швов на кожу. Послеоперационный период. Во время очередной перевязки послеоперационная рана и зона вокруг неё обрабатывалась марлевым шариком, смоченным нейтральным анолитом и в конце перевязки рана закрывалась салфеткой, также смоченной в этом же растворе. Для предупреждения быстрого высыхания салфетки её закрывали водонепроницаемым материалом и повязку фиксировали к коже лейкопластырем. Системную энзимотерапию (СЭТ) проводили назначением препаратов Флогэнзим (Вобэнзим), которые применяли по следующей схеме.
В дооперационный период препарат СЭТ назначали с первого дня пребывания в стационаре и до момента операции (при отсроченных операциях). Тем больным, которым операция выполнялась экстренно или срочно, препарат назначался в послеоперационном периоде с того момента, когда больному разрешалось пить. Критерием для назначения Флогэнзима (Вобэнзима) таким больным являлось появление перистальтики кишечника и время, когда пациент начинал прием жидкости естественным путем. Прием препарата проводился с обязательным соблюдением следующих условий: по 2 драже 3 раза в день за 30 мин до приёма пищи или через 1,5-2 часа после еды, запивая 150-200 мл воды. Больные предупреждались о том, что драже нельзя измельчать и раскусывать, так как они покрыты кислотоустойчивой оболочкой.
В послеоперационном периоде Флогэнзим (Вобэнзим) больные принимали весь период пребывания больного в клинике и продолжали принимать их и после выписки из стационара. Общая продолжительность приема препарата (курс приёма препарата) составляла, в среднем, 4-5 недель.
Группы Пол Возраст (лет)
16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61 и старше %
Основная группа (п-220) муж. (135) 15 24 42 33 15 6 61,3
жен. (85) 13 18 21 19 9 5 38,7
Всего: 28 42 63 52 24 11 100
Контрольная группа (п-188) муж.(120) 14 27 29 23 16 11 63,8
жен. (68) 8 17 16 14 8 5 36,2
Всего: 22 44 45 37 24 16 100
Итого: 50 86 108 89 48 27 100
Таблица 2 - Характер оперативных вмешательств (n-408)
Число больных по группам
№ п\п Операции 1-я группа (n-220) 2-я группа (n-188)
абс. ч % абс. ч %
1. Аппендэктомия 69 31,5 71 37,6
2. На желчном пузыре и желчных протоках 38 17,2 31 16,6
3. Операции на желудке и 12-перстной кишке 25 11,4 19 10,3
4. Грыжесечение 36 16,4 29 15,4
5. Острая кишечная непроходимость 12 5,4 7 3,7
6. Первичная хирургическая обработка ран 26 11,8 17 9,1
7. Торакотомия 6 2,7 6 3,1
8. Лапаротомия 8 3,6 8 4,2
Всего: 220 100 188 100
Оценка эффективности предлагаемой программы проводилась определением клинических критериев, а также по результатам лабораторных и бактериологических исследований. Клиническими критериями служили следующие показатели:
характер болевого синдрома в зоне операции и его динамика
выраженность гиперемии и отёка в зоне операции и их динамика
динамика температуры тела больного характер заживления операционной раны структура и частота местных гнойно-воспалительных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах
сроки пребывания больных в стационаре. Бактериологическим исследованием определяли виды микробов, их чувствительность к НА. Посевы брались с поверхности кожи зоны операции и нагноения. В посевах обнаруживались Escherichia coli, Enterobacter gergoviae, рroteus miribalis, st. epidermidis, St. aureus, st. saprophyticus, klebsiella pneumonia и др., которые встречались как в монокультуре, так и в ассоциации. В монокультуре наиболее часто встречались Escherichia coli, Enterobacter gergoviae, рroteus miribalis, st. epidermidis, St. aureus, st. saprophyticus, klebsiella pneumonia и др. В ассоциации микробов чаще обнаруживались такие виды Staphylococcus+Escherichia coli, Staphylococcus+ Proteus
Таблица 3 - Чувствительность выделенных микробных культур к а
mirabilis, Staphylococcus+Klebsiella pneumonia,
Staphylococcus+Pseudomonas aeruginosa.
По результатам посевов, взятых из нагноившихся послеоперационных ран установлено, что нагноение ран чаще всего вызывается грамотрицательной микрофлорой, которые наблюдались у более чем 70% случаях нагноения(73,4%). Лидирующее положение здесь занимали стафилококки. Были высеяны четыре вида этой бактерии. Чаще высеивались (74% всех обнаруженных в посевах стафилококков) Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus haemalyticus, которые составляли, соответственно, 38 и 36%). А Staphylococcus saprophyticus и Saprophyticus aureus высевались реже (14 и 12% соответственно).
При сравнительном изучении чувствительности высеянных микробов видно, что наибольшая эффективность достигается применением нейтрального анолита (93,1%), а другие антисептики заметно уступают ему по эффективности (таблице 3). Наибольшая чувствительность к анолиту обнаружена у St. aureus и ассоциации микробов. Чувствительность выделенных микробов к таким антисептикам, как хлоргексидин биглюконат, надмуравьиная кислота (раствор С-4) также были выражены, однако по сравнению с нейтральным анолитом этот показатель был заметно ниже (таблица 3). Наиболее низкая чувствительность микробов наблюдалось в пробе фурациллином.
ческим средствам ( n-145)
Характер микрофлоры Антисептические средства
Хлоргексидин Надмуравьиная кислота (р-р С4) Фурациллин Нейтральный анолит
Staphy. aureus 79 68 22 93
E. coli 11 6 3 18
Stph.+E.coli 18 24 8 24
Всего: 108 (74,4%) 98 (67,5%) 23 (15,8°%) 135 (93,1%)
Изучение характера заживления послеоперационных ран показатели существенно улучшились, что позволило сократить
(таблица 4) и структуры послеоперационных местных сроки пребывания больных на койке (таблица 5).
осложнений показывает, что у больных основной группы эти
Таблица 4 - Характер заживления послеоперационной раны
Группы больных Характер заживления раны
Первичное Вторичное Р
абс. число % абс. число % <
Первая (n-220) 146 95,4 7 4,6 0,05
Вторая (n-188) 113 84,3 21 15,7 0,05
Таблица 5 - Продолжительность пребывания больных в стационаре
Группы койко-дни (м± m) Р
1-я группа (n-220) 5,8+-0,8 < 0,05
2-я группа (n-188) 7, 6+1,3 < 0,05
Таким образом, наши исследования показали, что сочетанное применение нового антисептика (нейтрального анолита) и препаратов СЭТ улучшает послеоперационное течение, уменьшает процент раневых осложнений, снижает время пребывания в стационаре. Высокая эффективность,
несложность методики и отсутствие побочных эффектов от применения препаратов для СЭТ и НА анолита позволяет рекомендовать её для широкого применения в экстренной хирургии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 В.С. Савельева Системная энзимотерапия в профилактике осложнений послеоперационного периода // Пособие для врачей. - М.: 2002. - 16с.
2 Неверов В.А., Климов А.В., Стернин Ю.И. Применение препаратов Вобэнзим и Флогэнзим в комплексном лечении повреждений опорно-двигательного аппарата. - СПб.: 2002. - 8с.
3 Спесивцев Ю.А. Системная энзимотерапия в комплексном лечении нелактационного мастита // Мир медицины. - 2001 - №9 - С. 16-19.
4 Воленко А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран // Хирургия. - 1998. - №9 - С. 65-68.
5 Девятов В.А. Применение в хирургии электрохимически активированных водных растворов и лекарственных средств на их основе// Врач.- 2000.- № 5. - С.30-31.
6 Девятов В.А., Петров С.В. Применение воды, активированной электрохимическим методом (обзор) // Хирургия.- 1998.- № 7.- С.61-63.
А.Ж.Н¥РМАКОВ, А.Н. БАЙМАХАНОВ, М.Т.НАДЫРОВ
НЕЙТРАЛЬД1 АНОЛИТ ПЕН ЖУЙЕЛ1 ЭНЗИМОТЕРАПИЯНЫ ЖЕДЕЛ ОРЫНДАЛГАН ОПЕРАЦИЯЛЛАРДАН СОЦ ТУАТЫН ЖЕРГ1Л1КТ1
АСКЫНУЛАРДЫИ АЛДЫН АЛУ УШ1Н КОЛДАНУ
Жедел орындалган хирургиялы^ операциядан соц пайда болатын жергЫкт ас^ынулардыц алдын алу ушЫ клиникага енпзтген комплексп шаралардыц 408 нау^ас^а ^олдану нэтижелерi баяндалган. Комплексп шара ^атарына нейтральдi анолит жэне жYйелi энзимотерапия (ЖЭТ) препараты Флогэнзим (Вобэнзим) енпзшдк Салыстырмалы зерттеу барысында аталган комплексп шара операциядан соцгы кезецде жара аймагында туатын iрiцдi ^абыну ас^ыну жшлтн азайтуда тиiмдi екен аны^талды.
A.DQ. NURMAKOV, M.T. NADYROV
APPLICATION NEUTRAL ANOLIT AND SYSTEM ЭНЗMМОТЕРАПMM FOR PREVENTIVE MAINTENANCE OF LOCAL POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN CONDITIONS EMERGENCY SURGERY
The analysis of results of application of the complex program, including in itself neutral anolit and system enzymoterapy (SET), for preventive maintenance of local postoperative complications at the patients operated in the conditions of urgent surgery is carried out. The program has allowed to optimise the postoperative period and to reduce quantity of postoperative local complications
