CC BY
48
течение доброкачественных и злокачественных заболеваний билиарнопанкреатодуоденальной зоны (первый этап -декомпрессия желчных протоков, второй этап - выполнение радикальных и паллиативных традиционных хирургических
вмешательств), позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений на 17%. По нашим данным летальность составила 4%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: Видар, 2006. - 559 с.
2 Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия. - 1998. - № 9. - С. 52-59.
3 Ломакин И.А., Иванов Ю.В., Сазонов Д.В. Лебедев Д.П. Диагностика и лечебная тактика у больных с механической желтухой // Клиническая практика. - №3. - 2012.
4 Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухи //Анналы хир гепатол., 1997. - Т.2. - С.117-122.
5 Archer S.B. et al. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy // Results of a National Survey // Ann. Surg., 2001. - Vol. 234, N 4. - P. 549 - 558.
МЕХАНИКАЛЫК САРГАЮ КЕЗ1НДЕГ1 АУРУ TYPIH АНЫКТАУ МЕН ХИРУРГИЯЛЫК ТЭС1Л1Н1Н АЛГОРИТМ1
Туйш: Бул жумыста №7 ^алалы^ клиникалыщ ауруханасыныц хирургия бeлiмшеdнде 2013 жылдыц 1^ацтар айынан желто^сан айы аралыгында жатып шыдан механикалыщ саргаюмен ауырган 75 нау^асты тексеру мен емдеу нэтижелерi талданган. Тексеру кезiнде барлы^ нау^астарта УДЗ, МРТ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЭФГДС, фистулография жасалды. Емдеу тэсiлi 2 кезецнен турады: бiрiншi кезецде ет жолдарындагы ^ысымды азайту жYргiзiлсе, екiншi кезецде - жецшдетшген немесе тYбегейлi хирургиялыщ ем жYргiзiлдi. Механикалыщ саргаюды аны^тау мен емдеудН жетiлдiрiлген алгоритмi клиникалы^ жумыс^а енгiзiлдi. ТYйiндi свздер: механикалы^ саргаю, ет жолдарындагы тастар, алгорим, жетiлдiру. фистулография.
DIAGNOSTIC AND SURGICAL TACTICS IN OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Resume: This work analyzes the results of the examination and treatment of 75 patients with obstructive jaundice were in the Department of Surgery Clinical Hospital №7 Almaty for the period from January to December 2013 During the diagnosis all patients underwent ultrasound, MRI, CT, MRCP, ERCP, EFGDS, fistulography. The therapeutic approaches included two stages: the first stage was carried out decompression of the bile duct , the second stage - palliative or curative surgery. Introduced to the work of the clinic algorithms diagnosis and surgical treatment of obstructive jaundice .
Keywords: jaundice , bile duct stones , the algorithm fistulography optimization.
УДК: 616.346.2 - 002. 1-072.
А.С. ИБАДИЛЬДИН, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра хирургических болезней №3
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ В УСЛОВИЯХ
МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
В работе анализируются результаты диагностики и лечения 65 беременных с диагнозом острый аппендицит, находившихся в отделении хирургии ГКБ№7 г. Алматы с января 2012 по декабрь 2013 г. При неясной клинической картине с целью дифференциальной диагностики беременным женщинам проводилось ультразвуковое исследование. При неинформативности УЗ-данных, особенно в III триместре проводилось КТ-исследование, строго по решению консилиума и с информированного согласия пациентки. Диагностическая ценность УЗИ, по данным авторов, составила 57,1%. Авторами был предложен алгоритм диагностики острого аппендицита у беременных в дифференциально трудных случаях.
Ключевые слова: острый аппендицит, беременность, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, алгоритм диагностики.
Актуальность.
Частой причиной госпитализации беременных в хирургический стационар является острый аппендицит. По данным мировой статистики острый аппендицит встречается в 0,03-5,2 % случаев [1,4]. Наиболее часто острый аппендицит встречается в 1 и 11 триместрах беременности - 19-32% и 44-66% соответственно, реже - 111 триместре беременности - 15-16%. [1, 5]. Частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется в пределах 11,9-44% [7], а материнская летальность при осложнённом аппендиците доходит до 16,7%. Даже при своевременно произведенной аппендэктомии осложнения встречаются в 17% случаев [2,3]. При неосложнённом аппендиците перинатальные потери
составляют от 2-17% и возрастают до 19,4-50,0% при осложнённом аппендиците [6]. В послеоперационном периоде отмечается увеличение случаев преждевременного прерывания беременности - 14,0-28,0% [8,9]. Клиника в I триместре беременности не отличается от клинику у небеременных женщин. В литературе описано около 250 симптомов острого аппендицита, но они не имеют самостоятельного значения у беременных. Клиническая картина менее выражена во II и III триместрах беременности в связи с возникающими анатомическими особенностями расположения червеобразного отростка. После 20 недели беременности болевой симптом брюшной полости менее выражен, нет мышечного напряжения мышц живота, симптомы раздражения брюшины выражены
слабо, что связано с растяжением передней брюшной стенки. Лейкоцитоз в данном случае не имеет клинического значения. Современные достижения неинвазивных методов диагностики позволили использовать УЗИ в проведении диагностики острого аппендицита у беременных. Тубулярная слепо-заканчивающаяся структура на продольном скане, мишенеподобная структура на поперечном скане, увеличение диаметра отростка (более 7 мм), утолщение его стенки (более 2 мм) и несжимаемость червеобразного отростка при компрессии датчиком являются характерными признаками острого аппендицита на УЗИ. В неясных случаях с целью дифференциальной диагностики у беременных выполняется КТ органов брюшной полости, но строго по решению консилиума, так как воздействие радиационного излучения несет опасность для плода (тератогенез, риск возникновения злокачественных заболеваний крови). Обязательное условие проведения КТ-исследования - информированное согласие пациентки. КТ-признаки острого аппендицита являются растянутый червеобразный отросток с утолщенными стенками, камни в просвете отростка и признаки местного воспаления. Несмотря на то, что проблема острого хирургического заболевания во время беременности изучается на протяжении многих лет, до сих пор еще не выработаны точные критерии диагностики, на что указывает высокий процент диагностических ошибок - 11,9-44% [7]. В связи с вышесказанным, оптимизация алгоритма диагностики при
подозрении на острый аппендицит у беременных является актуальной проблемой экстренной хирургии. В настоящее время не решен и вопрос о выборе вида обезболивания беременных при операции по поводу острого аппендицита. Цель.
Оптимизация принципов диагностики острого аппендицита во время беременности в многопрофильной больнице. Проведение анализа результатов диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Задачи.
1. Провести сравнительную оценку ценности клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики острого аппендицита в разных триместрах беременности.
2. Изучить возможность неинвазивных лучевых методов исследований в диагностики острого аппендицита во время беременности.
3. Определить последовательность диагностического алгоритма при подозрении на острый аппендицит у беременных, вид обезболивания.
Материалы и методы.
Нами были проанализированы результаты лечения больных, поступивших в ППХ ГКБ №7 г. Алматы с диагнозом «Острый аппендицит» за период с января 2012 по декабрь 2013 года. Всего поступило 734 женщин в возрасте от 17 до 55 лет. Из них беременных женщин было 65, что составило 8,9% (диаграмма 1).
Диаграмма 1 - Количество беременных из общего числа поступивших женщин
Возраст беременных женщин варьирует от 17 до 43 лет (диаграмма 2).
От 15 до 20 лет - 15 человека (23,1%).
От 21 до 25 лет - 26 человек (40%)
От 26 до 30 лет - 13 человек (20%).
От 31 до 35 лет - 8 человек (12,3%).
Старше 36 лет - 3 человек (4,6%).
Возраст:
30
25 /
20 /
15 /
10
5
0
26
15 ^
П| ■ 8
23,1% 40,0% 20,0%| Д2,3%3|
1 Абсолютное значение 1 Процент
От 15 От 21 От 26 От 31 Старше до 20 до 25 до 30 до 35 36 лет лет лет лет лет
Диаграмма 2 - Возраст беременных женщин
Беременных в 1 триместре (1 - 12 неделя) с клиникой острого аппендицита - 16 человек (24,6%), во 2 триместре (13 - 27 недель) - 35 человек (53,8%), в 3 триместре (28 - 40 неделя) -12 человек (18,5%). В позднем послеродовом периоде (6 суток) - 2 женщина (3,1%).
Сроки госпитализации составили от 4 до 36 часов с начала заболевания.
До 12 часов с начала заболевания госпитализировано - 32 человек (49,2%).
От 13 до 24 часов - 28 человек (43,1%). Более 24 часов - 5 человек (7,7%).
У 46 (70,8%) больных выявлены симптомы, характерные для острого аппендицита: симптомы Кохера-Волковича,
Ситковского, Раздольского, Щеткина-Блюмберга. Еще у 10 (15,4%) пациенток выявлен симптом Черемского. У 9 (13,8%) беременных симптом Щеткина-Блюмберга был сомнительным. Количество лейкоцитов в общем анализе крови при поступлении от 4,0*109/л до 20,0*109/л.
У 35 (53,8%) беременных с клиникой острого аппендицита с целью дифференциальной диагностики проводилось УЗИ (рисунок 1) обследование органов малого таза и правой подвздошной области в условиях приемного отделения хирургии. Исследование начинали по стандартной методике: с осмотра органов малого таза, оценки состояние правой подвздошной области, купола слепой кишки, стенки червеобразного отростка и наличие выпота.
IМЯВЯТлШП ГВ1. ил. ЧР^ щ все меерпм Я*Д1М1 ■■■■и КОЙ Г"! И«
ЕЕ:0ЕЕ Гй ^ М] Г!
К1ШЙИ ■ *
> - ч Щ
1 . ■ -Лк
Рисунок 1 - Пациентка Молдагулова Р.А. 1987г.р.
У 6 (9,2%) беременных из-за стертости клинической картины и
невысокими цифрами лейкоцитоза дифференциальной диагностики было
и с целью проведено КТ-
исследование (рисунок 2) с информированного согласия беременных.
Рисунок 2 - Пациентка Абдрамян Э.Х. 1982 г.р. Беременность 6-8 нед.
Послеоперационный диагноз (диаграмма 3):
- острый катаральный аппендицит - 7 (10,7%).
- острый флегмонозный аппендицит - 54 (83,1%).
- некроз пряди большого сальника - 4 (6,2%).
60 50 40 30 20 10 0
Послеоперацинной диагноз:
83,1%
54
Кол-во:
Кол-во:
Острый Острый Некроз пряди
катаральный флегмонозный большого
аппендицит: аппендицит: сальника:
Диаграмма 3 - Послеопе
Острый аппендицит, осложненный местным серозным перитонитом - 14 (21,5%), местным гнойным перитонитом - 8 (12,3%). В послеоперационном периоде все беременные были осмотрены акушер-гинекологом, 5 пациенткам выставлялся диагноз: Угроза прерывания беременности. Пациенткам с послеоперационным диагнозом «Острый флегмонозный аппендицит. Местный гнойный перитонит» были установлены микроирригаторы по строгим показаниям для местного применения антисептиков. Микроирригаторы были удалены в сроки от 24 до 72 часов. Количество проведенных койко-дней в стационаре от 2 до 16, что зависело от срока беременности, наличия перитонита, необходимости совместного наблюдения беременной хирургом и акушер-гинекологом.
От 2 до 7 к/д - 40 человек (61,6%), От 8 до 12 к/д - 22 человек (33,8%), Более 12 к/д - 3 человек (4,6%).
Исходы заболевания составили в 100% случаев выздоровление. Были даны рекомендации: наблюдение у акушер-гинеколога по месту жительства - всем женщинам. Беременным в 3 триместре
ционный диагноз
беременности - родоразрешение в срочном порядке в условиях
роддома.
Результаты
Из 35 беременных, поступивших в клинику с диагнозом острый аппендицит, которым проводилось УЗИ у 20 беременных (57,1%) на УЗИ выявлены признаки острого аппендицита, что впоследствии было подтверждено на операции: острый катаральный аппендицит - 3 больных, острый флегмонозный аппендицит - 12 больных, острый флегмонозный аппендицит с местным перитонитом - 5 больных.
Несмотря на отрицательные или сомнительные данные УЗ-картины у 15 беременных (42,8%), они были прооперированы. Отрицательные данные объясняются трудностями
интерпретации УЗИ-картины, особенно на более поздних сроках беременности и при выраженной подкожно-жировой клетчатке у беременных.
Благодаря результатам КТ-исследования у 4 больных из 6, у которых на КТ картине были признаки заворота и некроза пряди большого сальника, интраоперационно был
подтвержден диагноз: «Заворот и некроз пряди большого сальника».
Авторами предложен алгоритм диагностики в неясных ситуациях:
Алгоритм диагностики:
1. Объективные данные (специфические симптомы) + лабораторные данные
(динамическое наблюдение и контроль лабораторных данных)
2. УЗИ-картина для уточнения диагноза
1. Необходимость УЗИ у беременных, доставленных с диагнозом острый аппендицит, возникает в 53,8% случаев.
2. При неинформативности УЗ данных КТ исследование выполнено в 9,2% случаев.
3. Диагностическая ценность ультразвукового исследования составила - 57,1%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Al-Mulhim A.S. Appendectomy during pregnancy in sickle cell disease patients // Saudi J Gastroenterol., 2008. - Р. 114-117.
2 Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности // Сб. научн. трудов: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М.: 2006, глава XV. — С. 299-300.
3 Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006. — Т. 5. — № 6. — С. 54-60.
4 Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. - М.: Медпрактика-М, 2002. — 244 с.
КвПСАЛАЛЫАУРУХАНАЖАГДАЙЫНДАЖУКТ|ЭЙЕЛДЕРД1НЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТПН ДИАГНОСТИКАСЫНЫН
ЗАМАНАУИ КАГИДАЛАРЫ
Туйш: Булма^алада 2012-шжылдыц^ацтарайыныц 2013-шжылдыцжелто1^санайыарасында)гыАлматы1^аласында)гы №7-ш1 ^алалы^ клиникальщ аурухананыц хирургия б^мшдеп жедел аппендицит диагнозымен ^ойылган 65 жукт эйелдердН диагностикикасымен емделу нэтижелерi сарапталады. Дифференциалды диагностика ма^сатында клиникалы^ кер^а ай^ын емес жагдайында жукт эйелдерге ультрадыбысты тексерулер журпзтдк УД мэлiметтер бермеген жагдайда, эсiресе III триместрде, дэр^ер консилиум шешiмiмен цау^астардыц келiсiмiмен компьютерлт томография зерттеу журпзшдкАвторлардыц мэлiметi бойынша УДЗ-дН диагностикалы^ ^ундылыгы 57,1% ^ураган.Авторлар жуктi эйелдердН жедел аппендицитЫщ дифференциалды ^иын жагдайлары кезiндегi диагностика журпзудщ алгоритмiн усынылды.
ТYйiндi свздер: жедел аппендицит, жукттт, ультрадыбысты^ зерттеу, компьютерлт томография, диагностика алгоритмi.
THE MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSTICS OF THE PREGNANT WOMEN WITH AN ACUTE APPENDICITIS
IN THE MULTI-FIELD HOSPITAL
Resume: In this work authors analyzed results of diagnostics and treatment of 65 pregnant women with the diagnosis the acute appendicitis, being treated in department of surgery in the №7 hospital of Almaty since January 2012 till December 2013. Ultrasound research was carried out at unclear clinical picture for the purpose of differential diagnostics to pregnant women. When ultrasound research was not informative, especially in the III trimester, CT-research was carried out, according to the solution of a consultation and after the agreement of the patient. The diagnostic value of ultrasonography, according to authors, was as much as 57,1%. Authors offered algorithm of diagnostics of an acute appendicitis at pregnant women in differentially hard cases.
Keywords: an acute appendicitis, pregnancy, ultrasound research, computer tomography, algorithm of diagnostics.
УДК 616-089.159:616-089.168.1-08
А.Ж. НУРМАКОВ, А.Н. БАЙМАХАНОВ , М.Т. НАДЫРОВ
кафедра хирургических болезней №1 КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
Проблема борьбы с хирургической инфекцией (ХИ) остается актуальной. До сегодняшнего дня, несмотря на внедрение новых методов профилактики процент местных осложнений в зоне хирургического вмешательства (ЗХВ) остается стабильно высоким и колеблется от 11 до 72% (Буянов В.М. и соавт., 1998, Помелов В.С.и соавт., 1988, Нурмаков А.Ж. и соавт., 2000, Миронюк Н.В и соавт., 2001, С.В.Лохвицкий и соавт., 2003). Особенно отчетливо это прослеживается после операций, выполненных по экстренным показаниям (Когепкоу М. 2002). Такая ситуация акцентирует значимость проблемы, т.к. в настоящее время более 50% всех операций на органах брюшной полости выполняются по неотложным показаниям (Савельев В.С., 2003, Соболев В.Е. и соавт., 2007, Gersiп е^ а1., 2004). Кроме того, с острыми хирургическими заболеваниями (острым аппендицитом, острым обтурационным холециститом, кишечной непроходимостью, ущемленными грыжами, травмами и др.) хирургам придется сталкиваться при любом уровне развития общества, науки, техники.
В структуре послеоперационных осложнений у больных, оперированных в условиях экстренной хирургии, наиболее часто встречается нагноение операционных ран, которое занимает лидирующее место, по сравнению с остальными По данным различных авторов, частота этого осложнения в экстренной хирургии колеблется от 10-17% до 45-65 % (Жумадилов Ж.Ш.,1988, 1992, Буянов В.М., 1990, Лохвицкий С.В., 2000, Абишева А.Б. и соавт., 2003, Тургунов Е.М., 2003, Миронюк Н.В. и соавт., 2003, Изимбергенов Н.И. 2002, Brachman P.S. et. al., 1980, Nystrom P.O., 1980 и др.). Особенность операций, выполняемых в условиях неотложной хирургии заключается в ограничении во времени для сложных диагностических и лечебных манипуляций, а также в подготовке больных к операции и проведения её. Это является одной из многих причин нагноения ран. В настоящее время возбудители ХИ ведут ярое наступление на человечество, создавая опасность для здоровья и жизни миллионов людей. Мировая медицина встревожена
