Возможности оптимизации акушерской тактики ведения беременности и родов у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью и маркерами недифференцированной дисплазии соединительной ткани Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КОРРЕКЦИЯ

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И МАРКЕРАМИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

С.Р. Гурбанова

ФГУ НЦАГ и П им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий ул. Ак. Опарина, 4, Москва, Россия, 117997

Ретроспективный анализ 354 историй родов беременных с истмико-цервикальной недостаточностью выявил достоверно значимое увеличение маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани в группе с функциональной ИЦН, что позволяет выделить данную когорту женщин в группу риска преждевременных родов. Хирургическая коррекция истмико-цервикаль-ной недостаточности и своевременное применение препаратов магния, являющегося ключевым кофактором метаболизма соединительной ткани, позволяет снизить частоту акушерских осложнений.

В последние годы, благодаря достижениям медико-биологических наук, проблема истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) рассматривается с новых позиций. Если раньше это осложнение беременности рассматривалось как результат эндокринопатий (так называемой гиперандрогении, или врожденной дисфункции коры надпочечников) или травматизации шейки матки, в том числе после родов, то в настоящее время установлено, что шейка матки, являясь фиброзным органом, переживает качественные изменения на протяжении беременности, которые обусловливают ее преждевременное или своевременное созревание, что в конечном счете и определяет сроки наступления родов. Особый вклад в процесс преждевременного созревания шейки матки вносит проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ), особенно при наличии стертых (недифференцированных) ее форм — НДСТ. Универсальность соединительно-тканного дефекта при НДСТ предполагает разнообразие висцеральных изменений, часть из которых может приводить к развитию хронических заболеваний, а также влиять на репродуктивную функцию.

В патогенезе дисплазии соединительной ткани особое место придается нарушению гомеостаза магния. Ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма. В условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген. Снижение содержания ионизированного магния приводит к повышению тонуса миометрия и лежит в основе преждевременных родов. Магний является ключевым кофактором в ремоделировании соединительной ткани, в связи с чем, возможно, своевременное профилактическое и лечебное назначение препаратов магния позволит избежать развития ИЦН [1, 2].

В этой связи представляет интерес обследование беременных с ИЦН для выявления признаков НДСТ, которые играют роль предикторов преждевременного прерывания беременности, чаще в поздние сроки для совевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Целью исследования явилось выявление маркеров НДСТ для выделения групп риска развития преждевременного созревания шейки матки (ИЦН).

Материал и методы. Ретроспективный анализ историй родов 354 женщин с проведенной хирургической коррекцией ИЦН в возрасте 31,9 ± 4,7.

Результаты исследования. Функциональная ИЦН имела место в у 238 женщин; различные манипуляции на шейке матки были отмечены в анамнезе остальных 116 женщин (табл. 1).

Таблица 1

Генеративная характристика женщин с истмико-цервикальной недостаточностью

Показатель Группа с функциональной ИЦН (238 женщин) Группа с органической ИЦН (116 женщин)

Первобеременные 65 (27,3%) 8 (6,7%)

Первородящие 92 (38,6%) 27 (23,3%)

Повторнобеременные 81 (34%) 81 (69,8%)

Двойни 36 (15,1%) 23 (19,8%)

Тройни 14 (5,9%) 7 (6%)

Одноплодные 188 (79%) 86 (74,1%)

Сроки хирургической коррекции ИЦН 20,3 ± 3,6 19,4 ± 2,9

Следует отметить, что диагностика НДСТ не имеет четких тестов и маркеров, в связи с чем помимо наличия фенотипических и висцеральных маркеров особое значение имеют анамнестические данные, связанные с наличием хронических заболеваний, совокупность которых у пациентки позволяет заподозрить наличие НДСТ.

Таблица 2

Характеристика хронических воспалительных заболеваний

Хронические воспалительные заболевания Группа с функциональной ИЦН (238 женщин) Группа с органической ИЦН (116 женщин)

Пиелонефрит 42 (17,6%)* 11 (9,4%)

Бронхит 49 (20,6%)* 9 (7,7%)

Тонзилит 81 (34%)* 21 (18,1%)

Холецистит 37 (15,5%) 17 (14,6%)

Примечание: *P < 0,001

Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 6

Как видно из представленных в табл. 2 данных, в группе женщин с функциональной ИЦН частота хронических заболеваний была достоверно чаще. При этом у одной женщины встречались 2—3 хронических заболевания одновременно.

Сравнительный анализ наиболее распространенных висцеральных и фено-типических маркеров и признаков НДСТ выявил достоверно более высокую их частоту среди беременных с функциональной ИЦН (табл. 3).

Таблица 3

Частота выявления фенотипических и висцеральных признаков НДСТ

Фенотипические Группа с функциональной ИЦН Группа с органической ИЦН

и висцеральные маркеры НДСТ (238 женщин) (116 женщин)

Высокорослость 89 (37,4%)* 28 (24,1%)

Астенич. телосложение 78 (32,7%)* 24 (20,7%)

Сколиоз 3 (1,3%) —

Пролапс митрального клапана 21 (8,8%)* 3 (2,6%)

Нейроциркуляторная дистония 62 (26%)* 16 (13,8%)

Варикозная болезнь 59 (24,8%)* 15 (12,9%)

Миопия 36 (15,1%)* 9 (7,7%)

Дискинезия желчевыводящих 28 (11,7%)* 7 (6%)

путей

Трахеобронхиальная дисфункция 44 (18,5%) 21 (18,1%)

Хронические запоры 92( 38,6%)* 12 (10,3%)

Примечание: *P < 0,001

При анализе менструального цикла достоверно значимой особенностью в группе с функциональной ИЦН явилась альгоменорея. Так, среди женщин с функциональной ИЦН она имела место в 84 случаях (35,3%), в то время как у женщин с органической ИЦН альгоменорея отмечалась лишь у 15 (12,9%). Возраст менархе, длительность и характер менструального цикла в большинстве наблюдений обеих групп вошли в пределы нормативных показателей (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика менструальной функции

Характеристика менструального цикла Группа с функциональной ИЦН (238 женщин) Группа с органической ИЦН (116 женщин)

Менархе, лет 11,8 ± 1,4 12,1 ± 1,3

Длительность менструального 25,5 ± 3,1 25,2 ± 2,9

цикла, дни

Продолжительность 6,3 ± 0,6 4,2 ± 0,5

менструаций, дни

Альгоменорея 84 (35,3%)* 15 (12,9%)

Характер выделений умеренные умеренные

Примечание: *P < 0,001

Согласно литературным данным, женщины с НДСТ имеют высокую частоту осложнений во время беременности и в родах. Некоторые авторы их выделяет в группу так называемых акушерских маркеров НДСТ [3, 4, 5]. В таблице 5 представлено достоверно более высокая частота «акушерских» маркеров у беременных с функциональной ИЦН.

Таблица 5

Акушерские осложнения у женщин с ИЦН

Акушерские маркеры НДСТ Группа с функциональной ИЦН (238 женщин) Группа с органической ИЦН (116 женщин)

Угроза прерывания 100% 100%

Ранний токсикоз беременных 57 (23,9%)* 21 (18,1%)

Гестозы 61 (25,6%)* 14 (12%)

Предлежание плаценты/ Низкая плацентация 21 (8,8%)* 6 (5,2%)

Первичная слабость родовой деятельности 18 (7,6%) —

Вторичная слабость родовой деятельности 29 (12,2%) —

Кровопотеря более 1000,0 13 (5,5%)* 5 (4,3%)

Несвоевременное излитие околоплодных вод 124 (52,1%)* 19 (16,4%)

Быстрые и стремительные роды 19 (16,4%)* 9 (7,7%)

Разрывы шейки матки 68 (28,6%)* 8 (6,9%)

Разрывы мягких родовых путей 82 (34,4%)* 11 (9,5%)

Кровотечения в послеродовом периоде 12 (5%)* 4 (3,4%)

Варикоз вен вульвы 19 (7,9%) —

Варикоз вен матки и придатков 17 (7,1%) —

Дисфункция лонного сочленения 21 (8,8%) —

Примечание: *P < 0,001

Следует отметить, что все беременные в составе комплексной терапии получали препараты магния.

Частота преждевременных родов была сопоставимой в обеих группах и равнялась 17% (20 беременных) и 14,3% (34 беременных), соответственно.

Заключение. Хирургическая коррекция ИЦН как мера профилактики преждевременных родов, безусловно эффективна и рациональна, однако когорта пациенток, нуждающихся в данной манипуляции, изначально отягощена факторами риска преждевременных родов, в числе которых многоплодные беременности, а также акушерско-гинекологические и соматические признаки несостоятельности соединительной ткани. Информированность врача о наличии НДСТ как триггера развития акушерских осложнений, а также возможность проведения своевременных лечебно-диагностических мероприятий, включая заместительную терапию препаратами магния, как ключевого кофактора метаболизма соединительной ткани, будет способствовать благоприятному исходу родов.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Ткачева О.Н., Громова О.А., Мишина И.Е., Клеменов А.В. Макро- и микроэлементный статус при беременности. — М.: Медпрактика, 2007.

[2] Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов / Пособие для врачей. — М.: Медпрактика-М., 2004. — 28 с.

[3] Кошелева Н.Г. Лечение и профилактика поздних гестозов препаратами магния (методические указания). — СПб., 2002.

[4] Смирнова М.Ю., Строев Ю.И., Ниаури Д.А., Шлыкова А.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани и их значение в акушерско-гинекологической практике // Вестник Санкт-петербургского университета. Серия 11. — 2006. — Вып. 4.

[5] Клеменов А.В., Алексеева О.П., Востокова А.А., Коркоташвили Л.В., Гусева О.И., Верт-кин А.Л., Ткачева О.Н. Особенности течения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Проблемы репродукции. — 2005. — № 3.

OPTIMIZATION OF OBSTETRICS MANAGEMENT IN WOMEN WITH UNDIFFERENTIATED COLLAGEN TISSUE DISPLASIA AND CERVICAL INCOMPETENCE

S.R. Gurbanova

Research Centre of Obstetrics, Gynecology&Perinatology named after V.I. Kulakov, Moscow, Russian Federation

acad. Oparina str, 4, Moscow, Russia, 117997

The markers of undifferentiated connective tissue displasia were observed reliably more often in groupe of women with functional cervical incompetence by retrospective research of 354 histories of delivery, that allow to identify the risk groupe of preterm labour. Surgical correction of cervical incompetence and in time administration of magnesium preparates can help in decreasing of preterm labour rate.