CC BY
165
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОЛИМОРФИЗМОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ГРИПП A(H1N1)PDM2009
7. Ланг, Т.А. Как описывать статистику в медицине: Аннотир. руков. для авторов, редакторов и рецензентов /Ланг Т.А., Сесик М. - М., 2011. - 480 с.
8. Родина, Н.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A (H1N1)/2009 /Н.Н. Родина, Е.М. Скрипченко, А.А. Дорожкова //Итоги эпидемии гриппа АН1/М: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Чита, 2010. - С. 165-167.
9. Геном человека и гены предрасположенности (введение в предиктивную медицину) /Баранов В.С., Баранова Е.В., Иващенко Т.А., Асеев М.В. - СПб., 2000. - 271 с.
10. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: руков. для врачей /под ред. А.Д. Макацария. - М., 2011. - 1056 с.
11. Factor XIII Val34Leu variant and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis /Shafey M., Anderson J.L., Scarvelis D. et al. //Thromb. Haemost. - 2007. - V. 97. - P. 635-641.
12. Plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G polymorphism and risk of stroke replicated findings in two nested case-control studies based on independent cohorts /Wiklund P.G., Nilsson L., Ardnor S.N. et al. //Stroke. - 2005. - V. 36. - P. 1661-1665.
Фролов А.Л., Кулавский В.А., Никифорова М.В.
Башкирский государственный медицинский университет, Республиканский перинатальный центр,
г. Уфа
РОЛЬ МАРКЕРОВ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В РАЗВИТИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Значение дисплазии соединительной ткани в развитии истмико-цервикальной недостаточности изучено у 30 пациенток с данной акушерской патологией. Диагноз дисплазии соединительной ткани устанавливался на основании данных анамнеза, объективного осмотра, определения оксипролина. Полученные данные указывают на роль дисплазии соединительной ткани в развитии истмико-цервикальной недостаточности.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: истмико-цервикальная недостаточность; дисплазия соединительной ткани; оксипролин.
Frolov A.L., Kulavsky V.A., Nikiforova M.V.
Bashkir State Medical University,
Republican Perinatal Center, Ufa
THE ROLE OF MARKERS OF DYSPLASIA CONNTCTIVE TISSUE IN DEVELOPMENT OF ISTMICOCERVICAL INSUFFICIENCY DURING THE PREGNANCY
The value of dysplasia connective tissue studied by 30 patients with isthmicocervical insufficiency, correlated by stitches on the cervix on the basis of history (anamnesis) of physical examination, determination of hydroxyproline. The role of dysplasia connective tissue in the development of isthmicocervicalis insufficiency confirmed the presence of its clinical markers, increased levels of hydroxyproline in the daily urine.
KEY WORDS: isthmicocevical insufficiency; displasia of connective tissue; hydroxyproline.
Проблема невынашивания беременности является одной из актуальных в современном акушерстве, так как не только влечет за собой нарушение репродуктивной функции женщины, но и оказывает отрицательное влияние на рождаемость, обуславливая значительное повышение уровня перинатальной смертности, заболеваемости новорожденных в раннем неонатальном периоде. Среди множества факторов, приводящих к досрочному прерыванию беременности, важное место занимает истмико-цер-викальная недостаточность (ИЦН) [1, 2].
Истмико-цервикальная недостаточность — недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к досрочному прерыванию беременности во II или
Корреспонденцию адресовать:
ФРОЛОВ Алексей Леонидович,
450052, г. Уфа, ул. Чернышевского, д. 41,
ГБУЗ «Республиканский перинатальный центр». Тел.: 8 (3472) 73-06-23; +7-917-426-19-41. E-mail: frolrpc@yandex.ru
III триместре беременности. В общей популяции частота ИЦН колеблется от 7,2 % до 13,5 %. В структуре прерывания беременности во II триместре на долю истмико-цервикальной недостаточности приходится от 14,3 % до 42,7 %. В III триместре беременности ИЦН встречается в каждом третьем случае преждевременных родов [3].
Недостаточность шейки матки вызывается структурными и функциональными изменениями истми-ческого отдела матки.
Развитие врожденной ИЦН наблюдается у женщин с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки. Органическая или посттравматическая, или вторичная ИЦН возникает в результате предшествующих выскабливаний полости матки, сопровождающихся предварительным расширением цервикального канала, а также патологических родов, в том числе с применением малых акушерских операций, приведших к глубоким разрывам шейки матки.
Патогенез функциональной ИЦН изучен недостаточно. Определенную роль в ее развитии играет
№3(58) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
раздражение а-рецепторов и торможение р-рецепто-ров. Чувствительность а-рецепторов усиливается при гиперэстрогении, а p-рецепторов — при повышении концентрации прогестерона. Активация а-рецепторов ведет к сокращению шейки матки и расширению перешейка, обратная ситуация наблюдается при активации p-рецепторов. Таким образом, функциональная ИЦН возникает при эндокринных нарушениях. При гиперандрогении функциональная ИЦН встречается у каждой третьей больной [4].
Возможно возникновение ИЦН в результате нарушения пропорционального соотношения между мышечной тканью, содержание которой возрастает до 50 % (при норме 15 %), что приводит к раннему размягчению шейки и соединительной ткани, а также изменению реакции структурных элементов шейки матки на нейрогуморальные раздражители.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — нутри-циально и генетически детерминированное состояние, обусловленное нарушениями метаболизма соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах и характеризующееся аномалиями структуры компонентов внеклеточного матрикса (волокон и основного вещества гелеобразной среды с прогредиентными морфо-функциональными изменениями различных систем и органов). Фенотипические проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани разделяются на группы в зависимости от органов и систем, вовлеченных в диспластический процесс. Наиболее важные фенотипические признаки дисплазии: астеническая конституция, повышенная растяжимость кожи, миопия, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, продольное и поперечное плоскостопие. Также используются следующие диагностические тесты: тест «большого пальца» — большой палец легко укладывается поперек ладони и в этом положении выступает за ее ульнар-ный край; «тест запястья» — пациент легко охватывает запястье мизинцем и большим пальцем; безымянный палец кисти меньше указательного; второй палец стопы больше первого, между ними «сандалевидная» щель; гипермобильность суставов оценивается по шкале Бейтона (оценка способности обследуемого выполнять пять движений, максимальная оценка 9 баллов): при сумме баллов от 0 до 2 подвижность суставов оценивается как вариант нормы; 3-5 баллов — умеренная гипермобильность; 6-9 баллов — выраженная гипермобильность суставов [5].
Алгоритм диагностики ДСТ предполагает не только клинические, но и лабораторные методы. Оксип-ролин — одна из основных аминокислот коллагена,
что позволяет считать его маркером, отражающим катаболизм этого белка: около 20 % оксипролинсо-держащих пептидов, высвобождаемых из коллагеновых молекул, экскретируются с мочой, а 80 % метабо-лизируются в печени; практически 90 % оксипролина мочи является компонентом пептидов небольшой молекулярной массы, а около 9 % — большой (преимущественно фрагментов N-концевых пропептидов проколлагена 1 типа); в свободном виде находится только около 1 % оксипролина; увеличение количества свободного и, соответственно, снижение уровня связанного оксипролина может косвенно свидетельствовать о нарушении синтеза коллагена.
Цель исследования — определить значение дисплазии соединительной ткани в развитии ИЦН.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 30 беременных с истмико-цервикальной недостаточностью, корригированной швами на шейке матки, в возрасте от 23 до 40 лет. Средний возраст женщин составил 30,2 ±
5,2 лет.
Кроме общего и клинического обследования беременных, проведено изучение дисплазии соединительной ткани по следующим параметрам:
1) сбор данных анамнеза, включая данные о наследственности, перенесенных заболеваниях.
2) физикальное обследование включало: измерение роста (см); измерение массы тела (г); расчет индекса Варге: ИВ = (масса тела, г / рост2, см) — (возраст, годы / 100). В норме индекс Варге равен или больше 1,5.
3) при внешнем осмотре выявлялись маркеры дисплазии соединительной ткани, проводились диагностические тесты: тест «большого пальца», «тест запястья», наличие «сандалевидной» щели; гипермобильность суставов.
4) проводилось определение оксипролина в суточной моче по методике Bergman и Loxley в модификации. У больной собирали суточную мочу в одну емкость, измеряли ее количество. В основе метода лежит реакция окисления оксипролина хлорамином Т до пиррол-2-карбоновой кислоты, которая дает окрашенное соединение с п-димети-ламинобензальдегидом. Содержание оксипроли-на в моче выражают в мг/сут. Нормальный уровень оксипролина составлял от 16,5 до 30,5 мг/сут. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel.
Сведения об авторах:
ФРОЛОВ Алексей Леонидович, канд. мед. наук, зам. главного врача, ГБУЗ РПЦ, г. Уфа, Россия. E-mail: frolrpc@yandex.ru КУЛАВСКИЙ Василий Агеевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия.
Information about authors:
FROLOV Alexey Leonidovich, candidate of medical sciences, deputy chief physician, Republican Perinatal Center, Ufa, Russia. E-mail: frolrpc@yandex.ru KULAVSKIY Vasiliy Ageevich, doctor of medical sciences, professor, head of the department of obstetrics and gynecology, Bashkir State Medical University, Ufa, Russia.
с/$(ръ и^ггя в^^узбассе
№3(58) 2014
РОЛЬ МАРКЕРОВ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В РАЗВИТИИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
При сборе анамнеза у обследуемых, в среднем текущая беременность была 4,4 ± 2,5 по счету. Среди обследованных пациенток с первой беременностью, не было. 70 % пациенток имели в анамнезе самопроизвольные аборты, в том числе: 1 самопроизвольный выкидыш —23,3 % женщин, 2 — 26,6 %, 3 — 23,3 %, в среднем у них наблюдалось 2,2 ± 0,9 выкидышей. Средний срок первого выкидыша составлял 16,6 ±
6,2 недель беременности, второго — 17,6 ± 6,6, третьего — 21,8 ± 3,3. Замершие беременности имели
16.6 % пациенток. У 30 % пациенток проведены медицинские аборты. В среднем количество медицинских абортов составило 2,4 ± 1,4. Срочные роды в анамнезе имели 30 % женщин, преждевременные роды — 30 % женщин, не было родов у 46,6 % женщин.
Обращает на себя внимание высокая частота гинекологических заболеваний в анамнезе. Гинекологическую патологию в анамнезе имели 96,6 % женщин, в том числе перенесли различные гинекологические операции 36,7 % пациенток, из них операции на шейке матки произведены в 26,6 % случаев.
Экстрагенитальные заболевания диагностированы у 80 % беременных. В среднем на одну беременную приходилось 2,0 ± 1,4 заболевания. Из них, заболевания, свидетельствующие о возможной дисплазии соединительной ткани: расстройство вегетативной нервной системы — 45,8 %, хронический пиелонефрит —
41.6 %, варикозное расширение вен нижних конечностей — 12,5 %, миопия — 12,5 %, пролапс митрального клапана — 4,1 %, нефроптоз — 4,1 %.
Индекс Варге менее 1,5 встретился у 1 пациентки, что составило 3,3 %. Положительные диагностические тесты дисплазии соединительной ткани определялись у 80 % пациенток, в том числе положительный тест «большого пальца» у 46,6 %, «тест запястья» у 36,6 %, наличие «сандалевидной» щели у 23,3 %; гипермобильность суставов у 63,3 %.
Обследование на оксипролин проведено у 100 % исследуемых женщин. У 73,3 % выявлен повышенный уровень оксипролина. В среднем в данной группе пациенток уровень оксипролина в моче составил 35,1 ±
9,9 мг/сутки.
Во всех случаях течение настоящей беременности осложнилось угрозой прерывания беременности. Железодефицитная анемия наблюдалась в 46,6 %, формирование плацентарных нарушений — в 50 % случаев, хронической внутриутробной гипоксии плода — в 30 % случаев.
С учетом данных анамнеза, клиники угрозы прерывания беременности, данных вагинального осмотра шейки матки назначалось трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки, при необходимости исследование проводилось повторно. На основании вышеуказанных данных выставлялся диагноз истмико-цервикальной недостаточности, и принималось решение о методе коррекции. Срок диагностирования ИЦН при текущей беременности составил
17,1 ± 2,4 недель. У всех беременных ИЦН корригирована наложением швов на шейку матки, средний срок беременности, при котором наложены швы, составил 17,9 ± 2,4 недель.
В 1 случае (3,3 %) произошел поздний самопроизвольный выкидыш на фоне пролабирования плодного пузыря и преждевременного излития околоплодных вод. Срочные роды произошли у 83,3 % беременных, преждевременные роды — у 13,3 % беременных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данные по изучению дисплазии соединительной ткани указывают на ее значимость в развитии ИЦН наряду с другими факторами. Наличие патологии соединительной ткани у обследуемых женщин можно предположить по следующим факторам: низкий индекс Варге, наличие фенотипических маркеров, заболеваний, свидетельствующих о наличии дисплазии соединительной ткани, повышение уровня оксипро-лина в суточной моче. Учитывая данные анамнеза у конкретной беременной, а также наличие маркеров дисплазии соединительной ткани, можно с высокой вероятностью прогнозировать развитие истмико-цер-викальной недостаточности. Полученные данные указывают на необходимость обследования женщин с невынашиваем беременности при помощи маркеров дисплазии соединительной ткани с целью принятия мер по дополнительной диагностике и последующей коррекции данной патологии беременности.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Клинический протокол «Преждевременные роды» /под руков. Сухих Г.Т. //Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. - С. 17-27.
2. Сидельникова, В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок /Сидельникова В.М., Антонов А.Г. - М., 2006. - 448 с.
3. Кулаков, В.И. Преждевременные роды /Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. - М., 2002. - 172 с.
4. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности: руков. для практ. врачей /Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. - М., 2010. - 536 с.
5. Грачева, О.Н. Дисплазия соединительной ткани во время беременности /Грачева О.Н., Громова О.А. - М., 2012. - 155 с.
№3(58) 2014
с/^пъ и^ггя вс/^узбассе
