CC BY
10ности акустической ринометрии рекомендуется проводить не менее 5-7 измерений с небольшими (10-15 сек.) промежутками во времени. Показатели акустической ринометрии следует интерпретировать совместно с риноскопической картиной, данными других диагностических исследований, субъективными жалобами пациентов. Это дает возможность выработать четкие показания к коррекционному оперативному лечению различных вариантов искривлений перегородки носа, определить объем операции и оценить результаты лечения в разные сроки после операции [1-3, 5].
Заключение
Таким образом, сегодня в арсенале оперирующего хирурга имеются методы объективного обследования архитектоники полости носа и респираторного потока: акустическая рино-метрия и передняя активная риноманометрия. Однако для окончательного решения вопроса об объеме хирургической коррекции результаты этих исследований нельзя оценивать без визуализации внутриносовых структур с помощью эндоскопии, компьютерной томографии. Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия являются наиболее важными дополнительными методами диагностики патологии внутрино-совых структур для более четкого обоснования необходимости, тактики и объема хирургического вмешательства на внутриносовых структурах, особенно в детском возрасте, оценки ранних и отдаленных результатов оперативного лечения.
Литература
1. Державина Л. Л. Методы оценки носового дыхания — риноманометрия и акустическая ринометрия в контроле эффективности эстетической и функциональной ринохирургии/ Л. Л. Державина, В. С. Козлов// Избр. материалы курса «Современная риносептопластика». М.: Медицина, 2000. С. 17-20.
2. Державина Л. Л. Оценка функциональных результатов микроэндоскопических операций методами акустической риномет-рии и риноманометрии/ Л. Л. Державина, А. А. Шиленков// Рос. ринология. 1998. № 2. С. 66.
3. Державина Л. Л. Риноманометрия и акустическая ринометрия // Рос. ринология. 1996. № 2-3. С. 48-49.
4. Пискунов Г. З. Клиническая ринология. 2-е изд. // Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. М.: Медицина, 2006. 559 с.
5. Тёмкин Я. С. Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки: Руководство для врачей / Я. С. Тёмкин, Д. М. Рутенберг. М.: Медицина, 1949. С. 92-107.
6. Юнусов А. С. Особенности риноманометрии у детей при искривлении перегородки носа в области всасывающей части носового клапана // Вестн. оторинолар. 2001. № 2. С. 15-16.
7. Юнусов А. С. Риносептопластика в детском и подростковом возрасте/ А. С. Юнусов, М. Р. Богомильский. М.: Гамма, 2001. 144 с. ■
Возможности неинвазивной диагностики резидуальной, рецидивирующей и ятрогенной холестеатомы
Карнеева О. В., Поляков Д. П.
Весомую долю пациентов с тугоухостью составляют больные хроническим гнойным средним отитом (ХГСО). Помимо снижения слуха, ХГСО несет в себе риск развития жизнеугрожающих осложнений, в частности формирования холестеатомы, что считается абсолютным показанием к хирургическому лечению. Даже при максимальной хирургической санации среднего уха частота развития рецидивирующей, резидуальной или ятрогенной холестеатомы достаточно высока. Чаще всего для контроля состояния среднего уха после отохирургических вмешательств применяются повторные ревизионные операции, что заставляет искать неинвазивные методы. В работе отражены современные нехирургические возможности выявления холестеатомы в оперированном ухе с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в том числе в новейших модификациях, оценены перспективы развития этого направления.
Ключевые слова: холестеатома, хронический гнойный средний отит (ХГСО), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ).
Diagnostic Value of Non-Invasive Investigations in Residual, Recurrent and Iatrogenic Cholesteatoma
O. V. Karneeva, D. P. Polyakov
Patients with chronic suppurative otitis media (CSOM) constitute a substantial proportion of patients who suffer from deafness. Apart from hearing Loss, patients with CSOM risk such life-threatening complications as cholesteatoma. If cholesteatoma is present, surgery is absolutely necessary. Residual, recurrent or iatrogenic cholesteatoma is a rather common complication in these patients, even those who had an excellent surgical debridement of the affected middle-ear tissues. Secondary revision surgeries are used most often to assess the outcome of primary middle-ear interventions. Because of this, specialists have been searching for non-invasive options. This article describes up-to-date non-surgical methods that can help detect cholesteatoma after ear surgery, such as computed tomography and magnetic resonance imaging, including their latest modifications. The authors also assess future prospects of this approach.
Keywords: cholesteatoma, chronic suppurative otitis media (CSOM), magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT).
По данным ВОЗ (2006), до 278 млн человек в мире страдают выраженным снижением слуха на оба уха, а число людей с односторонней тугоухостью даже не поддается статистическому учету [10]. Весомую долю пациентов с тугоухостью составляют больные с хроническим
гнойным средним отитом (ХГСО). Распространенность данной патологии довольно высока и не имеет тенденции к снижению как у взрослых, так и в детском возрасте [1].
Помимо снижения слуха, ХГСО несет в себе потенциальный риск развития тяжелых, порой жизнеугрожающих осложне-
ний (внутричерепные осложнения, парез лицевого нерва, лабиринтит). В связи с этим на современном этапе не вызывает сомнения, что в каждом случае ХГСО должен подвергаться тому или иному хирургическому лечению.
Наиболее сложным вопросом является выбор тактики лечения пациентов с ХГСО, сопровождающимся развитием холестеатомы. Подходы к ведению данной группы пациентов крайне неоднозначны и вариабельны, что связано с разно-направленностью целей хирургического лечения: санации воспалительного очага и сохранения или улучшения звуко-проведения в оперированном ухе. С одной стороны, максимальный радикализм операции является залогом качественной санации полостей среднего уха, с другой — определяет слухоразрушающий характер оперативного вмешательства. Необходимость скорейшей слуховой реабилитации, особенно в детском возрасте, обосновывает выполнение щадящих вариантов микрохирургических операций на среднем ухе: одномоментные санирующие и слухоулучшающие вмешательства, «закрытые» варианты тимпанопластики, мастоидо-пластика.
В свою очередь, «закрытые» модификации отохирургиче-ских вмешательств сопряжены со сложностью дальнейшего наблюдения за развитием патологического процесса, так как исключают возможность прямого визуального контроля с помощью отомикроскопии. Прежде всего это касается холестеатомного процесса и связано с высокой частотой развития рецидивирующей, резидуальной, а также ятрогенной холестеатомы, которое отмечается, по данным разных авторов, в 6-57% случаев [9]. Известно, что даже при успешно проведенном санирующем этапе в 61% послеоперационных ушных полостей сохраняется холестеатомный матрикс [6]. Распространенность инвазивного и крайне агрессивного роста холестеатомы в детском возрасте делает обозначенную проблему особенно актуальной в педиатрической оторинола-рингологической практике.
Резидуальной называется холестеатома, оставленная за барабанной перепонкой или стенкой наружного слухового прохода (костной или мягкотканной) или позади стенки полости после предыдущей операции. Резидуальная холе-стеатома обычно располагается либо в задней части барабанной полости и выглядит как белесоватое выпячивание, либо в области аттика.
Собственно рецидивирующая холестеатома определяется как возникающая в ретракционном кармане после предшествующей операции, обычно при сохранении задней стенки наружного слухового прохода. Втяжение может распространяться на тимпанальный синус, но обычно локализуется кзади «мостика» или кзади от интактной стенки наружного слухового прохода в адитусе или в аттике.
Под ятрогенной холестеатомой подразумевают холестеа-тому, возникшую после предшествующей операции на ухе без холестеатомы, например после тимпанопластики с удалением фиброзного кольца и при несостоятельности лоскута, что сопровождается прорастанием ороговевающего эпителия в полость среднего уха [3].
На сегодняшний день традиционным подходом к выявлению холестеатомы в оперированном по «закрытому» типу ухе является ревизионная хирургия (second-Look surgery). Ревизия полости после тимпанопластики в большинстве случаев выполняется в сроки 9-12 месяцев после первой опера-
ции. Обоснованность и периодичность дальнейших ревизий определяются в зависимости от многих факторов и позиций той или иной отохирургической школы.
Необходимость повторных госпитализаций и хирургических вмешательств, требующих в педиатрической практике общей анестезии, заставляет искать иные, неинвазивные, методы контроля за состоянием закрытых послеоперационных ушных полостей. Жесткие требования крайне высокой чувствительности (отсутствие ложноотрицательных ответов) и специфичности (отсутствие ложноположительных результатов), предъявляемые к подобным исследованиям, обусловлены, с одной стороны, опасностью пропустить холестеатомный процесс, с другой — выполнением избыточного числа операций, особенно при хорошей слуховой функции после первичного вмешательства.
В настоящее время предложен ряд методик, вплоть до транстубарной эндоскопии среднего уха [7]. Однако наибольшие ожидания связаны с развитием современных послойных лучевых методов исследования: компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Информативность всех предложенных методов может быть оценена исключительно при корреляции данных исследования и интраоперационных данных.
Компьютерная томография (КТ) височных костей, выполняемая в аксиальной и коронарной проекциях, по праву признана методом выбора при подготовке к первичному оперативному вмешательству при ХГСО, так как отражает тончайшие изменения костных структур среднего уха: деструктивные изменения в цепи слуховых косточек, латеральной стенке аттика, крыше барабанной полости и антрума, канале лицевого нерва и костном лабиринте. Данные КТ височных костей, с максимальной точностью определяя топографию сигмовидного синуса, дна средней черепной ямы, фаллопиева канала, при адекватной интерпретации становятся идеальной «лоцией» для отохирурга. Кроме того, описаны косвенные признаки, позволяющие с достаточно высокой вероятностью заподозрить холестеатому в неоперированном ухе: прежде всего наличие патологического мягкотканного субстрата в области аттика и адитуса, деструкция латеральной стенки аттика, расширение входа в антрум, дислокация элементов цепи слуховых косточек книзу [2].
Тем не менее при оценке оперированного уха наиболее принципиальным является определение наличия холестеа-томных масс. К сожалению, КТ не обладает возможностью различать мягкотканный субстрат (холестеатома, грануляционная, полипозная или рубцовая ткань, холестериновая гранулема, ткань мозговых оболочек и головного мозга). Намного большей чувствительностью и специфичностью в отношении дифференцировки мягких тканей обладает магнитно-резонансная томография (МРТ). К особенностям МР-изображений относится то, что они дают информацию об измененных тканях не только анатомического, но и физико-химического характера. Именно это свойство позволило рассматривать МРТ в качестве возможного метода неинвазив-ного выявления холестеатомы. Поиск различных импульсных последовательностей и вариантов контрастного усиления привел к разработке схемы наиболее эффективной визуализации холестеатомы в полостях височной кости. При выполнении МРТ не используется ионизирующее излучение, что делает ее более щадящей по сравнению с КТ и, несомненно,
№ 6 (65) — 2011 год
27
предпочтительной в детской практике. Использование МРТ в диагностике патологии височной кости широко обсуждается в зарубежной литературе, но, к сожалению, практически не отражается в отечественных публикациях.
Холестеатома при МРТ характеризуется гиперинтенсивным сигналом при Т2-взвешенном изображении и гипо- или изоинтенсивным сигналом в Т1-взвешенном изображении. Аналогичная МР-картина может быть присуща и грануляционной ткани, поэтому особую дифференциально-диагностическую ценность имеет исследование с контрастным усилением, выполняемое через 30 минут после внутривенного введения гадолиния (И-W DPI, delayed post-contrast imaging). В связи с отсутствием васкуляризации холестеатома не накапливает контраст, в то время как грануляционная и другие кровенаполненные ткани становятся источником гиперинтенсивного сигнала [4]. По данным различных зарубежных авторов, чувствительность данного вида исследования составляет от 85,2 до 90%, специфичность — 54,6-100%, прогностичность положительного результата (ППР) — 78,6-100%, прогностичность отрицательного результата (ПОР) — 75-100% [4, 8, 14].
Тем не менее в ряде исследований показана достаточно высокая вероятность ложноотрицательного результата при использовании данной модификации метода. Попытки повысить специфичность и чувствительность исследования в начале XXI в. реализовались во внедрении способа получения диффузно-взвешенного изображения (EPI-DWI), а затем и модификации, позволяющей максимально ликвидировать артефакты (non-EPI-DWI).
При этом показана прямая зависимость информативности метода от размера резидуальной холестеатомы: при размере резидуальной холестеатомы от 3 до 5 мм постконтрастное исследование имело чувствительность 100%, однако специфичность всего 75%, ППР — 68,8%, ПОР — 100%, а при размере более 5 мм чувствительность оставалась абсолютной, специфичность возрастала до 80%, ППР снижалась до 54,6%, а ПОР по-прежнему была 100%.
При использовании метода EPI-DWI чувствительность при размере холестеатомы 3-5 мм составляла 75% со специфичностью 84,2%, ППР — 75% и ПОР — 84,2%, а при размере более 5 мм чувствительность и специфичность возрастали до 100 и 88% соответственно, ППР составляла 66,7% при ПОР 100% [4, 5, 11, 14].
Таким образом, при сравнении методик постконтрастное исследование характеризуется высокой чувствительностью, в то время как режим диффузии более специфичен. В любом случае эти показатели значительно снижаются и минимизируют информативность метода при наличии холестеатомы размером менее 3 мм. При этом исследования, касающиеся изучения ценности сочетания этих двух методик, не свидетельствуют о повышении специфичности и чувствительности [4].
Появление метода non-EPI-DWI (с устранением артефактов) в настоящее время позволило выявлять холестеатомы среднего уха размером 2 мм [8, 13]. Даже при таких размерах резидуальной или рецидивирующей холестеатомы чувствительность и специфичность метода составили 82 и 90% [12]. Вероятнее всего, именно эта модификация получения диффузно-взвешенного МР-изображения станет методом выбора при верификации резидуальной и рецидивирующей
холестеатомы при наличии соответствующего технического обеспечения — МР-томографов с индукцией магнитного поля 1,5 или 3 Тл.
Заключение
Таким образом, возможно, именно с развитием магнитно-резонансной томографии будет связано создание наиболее надежного метода выявления или исключения холестеатомы среднего уха, особенно после «закрытых» типов отохирургиче-ских операций, который позволит во многих случаях избежать необоснованных повторных хирургических вмешательств.
Литература
1. Возможности эпидемиологических методов исследования в совершенствовании помощи детям с нарушениями слуха / М. Е. Загорянская [и др.] // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 4. С. 9-12.
2. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике хронических гнойных средних отитов у детей/ О. В. Карнеева [и др.] // Рос. педиатр. журн. 2007. № 6. С. 20-24.
3. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. Т. I. / Пер. под ред. А. В. Старохи. Томск: изд-во СибГМУ, 2004. 412 с.
4. Comparison of echo-planar diffusion-weighted imaging and delayed postcontrast T1-weighted MR imaging for the detection of residual cholesteatoma/ F. Venail [et al.] // Am. J. Neuroradiol. 2008. Vol. 29. Iss. 7. P. 1363-1368.
5. Diffusion-weighted MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholestestoma/ F. Dubrulle [et al.] // Radiology. 2006. Vol. 238. Iss. 2. P. 604-610.
6. Jansen C. Posterior tympanotomy: access to the middle ear with preservation of the external ear canal [in German] // Arch. Klin. Exp. Ohren. Nasen. Kehlkopfheilkd. 1967. Vol. 188. Iss. 2. P. 558559.
7. McKennan K. X. Endoscopic «second-look» mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/mastoid cholesteatoma// Laryngoscope. 1993. Vol. 103. Iss. 7. P. 810-814.
8. Migirov L. MRI, not CT, to rule out recurrent cholesteatoma and avoid unnecessary second-look mastoidectomy/ L. Migirov [et al.] // Isr. J. Med. Sci. 2009. Vol. 11. Iss. 3. P. 144-146.
9. Pediatric cholesteatoma: an individualized, single-stage approach/ S. C. Parisier [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996. Vol. 115. Iss. 1. P. 107-114.
10. Primary ear and hearing care training resource. Advanced level. WHO, 2006. URL: http://www.who.int/pbd/deafness/activities/ hearing_care/advanced.pdf (01.10.2011).
11. The role of magnetic resonance imaging in the postoperative management of cholesteatomas/ C. Toyama [et al.] // Rev. Bras. Otorinolaryngol. 2008. Vol. 74. Iss. 5. P. 693-696.
12. The value of non-echo planar HASTE diffusion-weighted MR imaging in the detection, localisation and prediction of extent of postoperative cholesteatoma/ S. Khemani [et al.] // Clin. Otolaryngol. 2011. Vol. 36. Iss. 4. P. 306-312.
13. The value of single-shot turbo spin-echo diffusion-weighted MR imaging in the detection of middle ear cholesteatoma / B. De Foer [et al.] // Neuroradiology. 2007. Vol. 49. Iss. 10. P. 841848.
14. Usefulness of delayed postcontrast magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatoma after canal wall-up tym-panoplasty/ D. Ayache [et al.] // Laryngoscope. 2005. Vol. 115. Iss. 4. P. 607-610. ■
