CC BY
342017, том 20, №3
УДК: 616.284-002.2-073.756.8
СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СРЕДНЕМ ГНОЙНОМ ОТИТЕ
Карнеева О. В., Поляков Д. П.
ФГБУ Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России, 123182, Волоколамское ш., 30, к. 2, Москва, Российская Федерация
Для корреспонденции: Карнеева Ольга Витальевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, заместитель директора ФГБУ НКЦО ФМБА России по науке, е-mail: olya.karneeva@yandex.ru For correspondence: Karneeva Olga, Dr. Sci. Med., professor of otorhinolaryngology departmnentofPirogov Russian National Research Medical University, deputy director for research inFederal Research Clinical Centre of Otorhinolaryngology of FMBA, е-mail:olya.karneeva@ yandex.ru
Information about authors:
Karneeva O. V., http://orcid.org/0000-0002-5721-1699 Polyakov D. P., http://orcid.org/0000-0002-6368-648X
РЕЗЮМЕ
Хронический средний гнойный отит стоит на одном из первых мест среди ведущих причин приобретенной тугоухости. Помимо снижения слуха, ХГСО, особенно в случае наличия холестеатомы, несет в себе потенциальный риск развития тяжелых осложнений, таких как внутричерепные осложнения, парез лицевого нерва, лабиринтит и другие. Распространенность инвазивного и крайне агрессивного роста холестеатомы в детском возрасте делает обозначенную проблему особенно актуальной в педиатрической оториноларингологической практике. Наличие холестеатомы при хроническом среднем гнойном отите является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Даже при условии максимальной хирургической санации среднего уха частота развития рецидивирующей, резидуальной или ятрогенной холестеатомы достаточно высока. Наиболее распространенным методом контроля состояния среднего уха после отохирургических вмешательств в настоящее время являются ревизионные операции, с которыми связана необходимость повторных госпитализаций, наркозов и повышение нагрузки на хирурга. Кроме того, зачастую каждому отохирургическому вмешательству предшествует компьютерная томография височных костей, что в значительной мере повышает суммарную лучевую нагрузку на пациента. Все это заставляет искать иные, неинвазивные методы визуализации послеоперационных ушных полостей. В работе отражены современные нехирургические возможности выявления холестеатомы в оперированном ухе с помощью послойных методов исследования - компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в т.ч. в новейших модификациях. В частности, в течение последнего десятилетия хорошо зарекомендовала себя магнитно-резонанснаятомогафияв режиме "diffusion weighted imaging" (DWI). Приводится анализ преимуществ, ограничений и перспектив развития данного направления.
Ключевые слова: холестеатома, хронический средний гнойный отит, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.
MODERN APPROACH TO DIAGNOSIS OF CHRONIC OTITIS MEDIA WITH
CHOLESTEATOMA
Karneeva O. V., Polyakov D. P.
Contemporary Diagnosis in Chronic Suppurative Otitis MediaRussian Federal Research Clinical Centre of Otorhinolaryngology of FMBA123182, Volokolamskoeshosse 30-2, Moscow, Russian Federation
SUMMARY
Chronic suppurative otitis media is one of the main reasons of acquired hearing loss. Besides hearing loss, especially in the case of cholesteatoma it makes a high risk of complications such as intracranial ones, facial nerve paresis, lbirintitis etc. Invasive and aggressive behavior of cholesteatoma is rather usual especially in children. It makes the problem very actual. Cholesteatoma in chronic suppurative otitis media patient is an absolute indication for middle ear surgery. Even in case of maximal surgical cholesteatoma eradication the frequency of recurrent, residual or iatrogenic cholesteatoma is rather high. The most often way of post-op middle ear revision is a second-look surgery.It is associated with repeated hospital admission, general anesthesia and surgeon workload. In many cases the temporal bone computed tomography is performed before every surgery that seriously increase patient's radiation exposure.It makes actual to find new noninvasive techniques of ear post-op cavities. The paper reflects the most contemporary methods of non-surgical cholesteatoma diagnosis. They are computed tomography and magnetic resonance imaging including the newest modifications. During the last decade the magnetic resonance imaging in "diffusion weighted imaging" (DWI) came intothemodern clinical practice. Further development of this technique, it's advantages and limitations are analyzed.
Key words: cholesteatoma, chronic suppurative otitis media, magnetic resonance imaging, computed tomography.
Хронический средний гнойный отит (ХГСО) в настоящее время является одной из наиболее частых причин тугоухости. Распространенность данной патологии довольно высока и не имеет тенденции к снижению, как у взрослых, так и в детском возрасте.
Помимо снижения слуха, ХГСО, особенно в случае наличия холестеатомы, несет в себе потенциальный риск развития тяжелых осложнений, таких как внутричерепные осложнения, парез лицевого нерва, лабиринтит и другие. Распространенность инвазивного и крайне агрессивного роста холестеатомы в детском возрасте делает обозначенную проблему особенно актуальной в педиатрической оториноларингологической практике. В связи с этим, в каждом случае ХГСО должен подвергаться хирургическому лечению.
Целями хирургического лечения пациентов с ХГСО являются санация воспалительного очага и сохранение или улучшение звукопроведения в оперированном ухе. Необходимость скорейшей слуховой реабилитации, особенно в детском возрасте, обосновывает выполнение щадящих вариантов микрохирургических операций на среднем ухе, а также проведение одномоментных санирующих и слухоулучшающих вмешательств, «закрытые» варианты тимпанопластики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Отохирургические вмешательства по «закрытому» типу сопряжены со сложностью дальнейшего наблюдения за развитием патологического процесса, т.к. исключают возможность прямого визуального контроля с помощью отомикроскопии.
Прежде всего, это касается холестеатомного процесса и связано с высокой частотой развития рецидивирующей, резидуальной, а также ятроген-ной холестеатомы, которые отмечаются, по данным разных авторов, в 6-57% случаев [1-3]. Известно, что даже при успешно проведенном санирующем этапе в 61% послеоперационных ушных полостей сохраняется холестеатомный матрикс [4].
Резидуальной называется холестеатома, оставленная за барабанной перепонкой или стенкой наружного слухового прохода, или позади стенки полости после предыдущей операции. Резидуальная холестеатома обычно располагается либо в задней части барабанной полости и выглядит как белесоватое выпячивание, либо в области аттика.
Собственно рецидивирующая холестеатома определяется как возникающая в ретракционном кармане после предшествующей операции, обычно при сохранении задней стенки наружного слухового прохода.
Под ятрогенной холестеатомой подразумевают холестеатому, возникшую после предшествующей
операции на ухе без холестеатомы, как санирующей, так итимпанопластики [5, 6].
Традиционным подходом к выявлению холе-стеатомы в оперированном по «закрытому» типу ухе является ревизионная хирургия. Ревизия полости после тимпанопластики в большинстве случаев выполняется через 1 год после первой операции.
Необходимость повторных госпитализаций и хирургических вмешательств при хорошей слуховой функции после первичного вмешательства, требующих в педиатрической практике общей анестезии, заставляет искать иные, неинвазивные методы контроля над состоянием закрытых послеоперационных ушных полостей.
Компьютерная томография (КТ) височных костей является методом выбора при подготовке к первичному оперативному вмешательству при ХГСО, т.к. отражает тончайшие изменения костных структур среднего уха. Описаны и косвенные признаки, позволяющие с достаточно высокой вероятностью заподозрить холестеатому в неопери-рованном ухе: прежде всего, это наличие патологического мягкотканного субстрата в области аттика и адитуса, деструкция латеральной стенки аттика, расширение входа в антрум, дислокация элементов цепи слуховых косточек книзу [7, 8].
Тем не менее, КТ не обладает возможностью достоверно различать мягкотканый субстрат в среднем ухе (холестеатома, грануляционная, поли-позная или рубцовая ткань, холестериновая гранулема, ткань мозговых оболочек и головного мозга).
Намного большей чувствительностью и специфичностью в отношении дифференцировки мягких тканей обладает магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ-изображение дает информацию об измененных тканях не только анатомического, но и физико-химического характера, что позволяет рассматривать МРТ как метод неинвазивного выявления холестеатомы. Поиск различных импульсных последовательностей и вариантов контрастного усиления привел к разработке схемы наиболее эффективной визуализации холестеатомы в полостях височной кости. Использование МРТ в диагностике патологии височной кости широко обсуждается в зарубежной литературе, но, к сожалению, практически не отражается в отечественных публикациях.
Для более достоверного (по сравнению с КТ) выявления холестеатомы (дифференциальной диагностики с грануляционной тканью, полипами ит.д.) авторами долгие годы использовалась МРТ с внутривенным контрастированием гадолинием [7, 8].
Холестеатома при МРТ характеризуется гиперинтенсивным сигналом при Т2-взвешенном изображении и гипо- или изоинтенсивный сигнал в Т1-взвешенном изображении. Аналогичная
2017, том 20, №3
МРТ-картина может быть присуща и грануляционной ткани, поэтому особую дифференциально-диагностическую ценность имеет исследование сконтрастным усилением, выполняемое через 30 минут после внутривенного введения гадолиния (т.н. T1-WDPI, delayed postcontrast imaging). В связи с отсутствием васкуляризации холестеатома не накапливает контраст, в то время как грануляционная и другие кровенаполненные ткани становятся источником гиперинтенсивного сигнала [9].
Тем не менее, в ряде исследований показана достаточно высокая вероятность ложноотрица-тельного результата при использовании данной модификации метода [9-12]. Попытки повысить специфичность и чувствительность исследования в начале XXI века реализовались во внедрение способа получения диффузно-взвешенного изображения (echo-planar imaging diffusion weighted imaging (EPI-DWI)), а затем и модификации, позволяющей максимально ликвидировать артефакты - non-EPI-DWI [13-15].
При этом показана прямая зависимость информативности метода от размера резидуальной-холестеатомы: при размере резидуальной холесте-атомы от 3 до 5 мм постконтрастное исследование имело чувствительность 100%, однако специфичность всего 75%, ППР - 68,75%, ПОР - 100%, а при размере более 5 мм чувствительность оставалась абсолютной, специфичность возрастала до 80%, ППР снижалась до 54,55%, а ПОР по-прежнему была 100%.
При использовании метода EPI-DWI чувствительность при размере холестеатомы 3-5 мм составляла 75% со специфичностью 84,21%, ППР
- 75% и ПОР - 84,21%, а при размере более 5 мм чувствительность и специфичность возрастали до 100 и 88% соответственно, ППР - 66,67% при ПОР
- 100% [8, 10, 11, 12].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Появление метода non-EPI-DWI (с устранением артефактов) в настоящее время позволило выявлять холестеатомы среднего уха размером 2 мм [10, 14]. Даже при таких размерах резидуальной или рецидивирующей холестеатомы чувствительность и специфичность метода составили 82 и 90% [16-18]. Вероятнее всего, именно эта модификация получения диффузно-взвешенного МР-изображения станет методом выбора при верификации резидуальной и рецидивирующей холестеа-томы при наличии соответствующего технического обеспечения - магнитно-резонансные томографы с индукцией магнитного поля 1,5 или 3 TL (Теслы).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, именно магнитно-резонансная томографияв определенных режимах является наи-
более надежным методом выявления или исключения холестеатомы среднего уха, в том числе малых размеров (например, ретракционная холстеатома, после «закрытых» типов отохирургических вмешательств), и позволяет выполнить операцию на ранних стадиях и избежать необоснованных повторных хирургических вмешательств.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO Ear and Hearing Disorders Survey Protocol and Package, 2006. Доступнопо: http:// www.who.int/pbd/deafness/activities/hearing_care/ advanced. pd^^m^ активна 21.08.17.
2. Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., Каме-нецкая С.Б. Возможности эпидемиологических методов исследования в совершенствовании помощи детям с нарушениями слуха. Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998;4:9-12.
3. Parisier S.C., Hanson M.B., Han J.C. et al. Pediatric cholesteatoma: an individualized, single-stage approach.Otolaryngol Head Neck Surg, 1996;115:107-14. doi: 10.1016/s0194-5998(96)70145-6
4. Jansen C. Posterior tympanotomy: access to the middle ear with preservation of the external ear canal. Arch KlinExpOhrenNasenKehlkopfheilkd. 1967;188:558-59. (In German).
5. Тос М. Руководство по хирурги и среднего уха. Перевод под ред. Старохи А.В. Томск:Издательство СГМУ; 2004.
6. McKennan K.X. Endoscopic "second-look" mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/ mastoid cholesteatoma.Laryngoscope. 1993;103:810-14. doi:10.1288/00005537-199307000-00016
7. Карнеева О.В., Зеликович Е.И., Каркашадзе М.З.,Кустова О.В. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностики хронических гнойных средних отитов у детей. Российский-педиатрический журнал.2007;6:20-24.
8. Карнеева О.В. Хирургическая реабилитация детей с хронической воспалительной патологией среднего уха.Дис. ... доктор мед.наук. Москва; 2012. Доступно по: http://medical-diss. com/medicina/hirurgicheskaya-reabilitatsiya-detey-s-hronicheskoy-vospalitelnoy-patologiey-srednego-uha-.1 Ссылка активна на 14.08.2017.
9. Venail F., Bonafe A., Poirrier V. Comparison of Echo-Planar Diffusion-Weighted Imaging and Delayed PostcontrastT1-Weighted MR Imaging for the detection of residual cholesteatoma.Am J Neuroradiol, 2008; 29:1363-68. doi: 10.3174/ajnr.a1100.
10. Migirov L., Tal S., Eyal A., Kronenberg J. MRI, not CT, to rule out recurrent cholesteatoma and
avoid unnecessary second-look mastoidectomy. IMAJ. 2009:11:144-6.
11. Ayache D., Williams M. T., Lejeune D. et al. Usefulness of delayed postcontrast magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatoma after canal wall-up tympanoplasty. Laryngoscope. 2005:115:607-10. doi:10.1097/01. mlg.0000161360.66191.29
12. Dubrulle F., Souillard R., Chechin D. et al. Diffusion-weighted MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholestestoma. Radiology, 2006;238:604-10.doi: 10.1148/ radiol.2381041649
13. Toyama C., LiiteCd.C.,Filbo I.S., et al. The role of magnetic resonance imaging in the postoperative management of cholesteatomas. Rev Bras Otorrinolaryngol, 2008;74(5):693-6. doi: 10.1016/ s1808-8694(15)31378-1
14. De Foer B., Vercruysse J. P., Bernaerts A. The value of single-shot turbo spin-echo diffusion-weighted MR imaging in the detection of middle ear cholesteatoma. Neuroradiology. 2007;49:841-8. doi: 10.1007/s00234-007-0268-3
15. Henninger B., Kremser C. Diffusion weighted imaging for the detection and evaluation of cholesteatoma. World J Radiol. 2017;9(5):217-22.doi: 10.4329/wjr.v9.i5.217
16. Osman N.M., Rahman A.A., Hakim Ali M.T. The accuracy and sensitivity of diffusion-weighted magnetic resonance imaging with Apparent Diffusion Coefficients in diagnosis of reccurent cholesteatoma. Eur J Radiology 0pen.2017;4:27-39. doi:10.1016/j. ejro.2017.03.001
17. Khemani S., Lingam R., Kalan A. The value of non-echo planar (HASTE) deffusion-weighted MR imaging in the detection, localization and prediction of extent of post-operative cholesteatoma. Clin. 0tolaryngol.2011;36(4):306-12. doi:10.1111/j.1749-4486.2011.02332.x
18. Kailasanathan N., Arunprasad S., Bapupeter S. The usefulness of diffusion-weighted imaging in cholesteatoma diagnosis and postoperative pathologic correlation.Int J Latest Res Sci Technol. 2016;5(1):29-32.
REFERENCES
1. WHO Ear and Hearing Disorders Survey Protocol and Package, 2006. Available from: http:// www.who.int/pbd/deafness/activities/hearing_care/ advanced.pdf
2. Zagoryanskaya M.E., Rumyantseva M.G., Kamenetskaya S.B. Vozmozhnosti epidemiologicheskikh metodov issledovaniya v sovershenstvovanii pomoshchi detyam s narusheniyamislukha. Novostiotorinolaringologiiilog opatologii. 1998;4:9-12. (In Russ).
3. Parisier S.C., Hanson M.B., Han J.C. et al. Pediatric cholesteatoma: an individualized, single-stage approach. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996;115:107-14.doi: 10.1016/s0194-5998(96)70145-6
4. Jansen C. Posterior tympanotomy: access to the middle ear with preservation of the external ear canal. Arch Klin Exp Ohren Nasen Kehlkopfheilkd. 1967;188:558-59. (In German).
5. Tos M. Rukovodstvo po khirurgii srednego ukha. Perevod pod red. Starokhi A.V. Tomsk: Izdatel'stvo SGMU; 2004.
6. Mc Kennan K.X. Endoscopic "second-look" mastoidoscopy to rule out residual epitympanic/ mastoid cholesteatoma. Laryngoscope. 1993;103:810-14.doi: 10.1288/00005537-199307000-00016
7. Karneeva O.V., Zelikovich E.I., Karkashadze M.Z., Kustova O.V. Rol' komp'yuternoiimagnitno-rezonansnoitomografii v diagnostikikhronicheskikhg noinykhsrednikhotitov u detei. Rossiiskiipediatriches kiizhurnal. 2007;6:20-24. (In Russ).
8. Karneeva O.V. Khirurgicheskaya reabilitatsiya detei s khronicheskoi vospalitel'noi patologiei
srednegoukha. Dis____doktor med. nauk. Moskva; 2012.
Available from: http://medical-diss.com/medicina/ hirurgicheskaya reabilitatsiya detey s hronicheskoy-vospalitelnoy patologiey srednego uha 1 (In Russ).
9. Venail F., Bonafe A., Poirrier V. et al. Comparison of Echo-Planar Diffusion-Weighted Imaging and Delayed Postcontrast T1-Weighted MR Imaging for the detection of residual cholesteatoma. Am J Neuroradiol, 2008;29:1363-68.doi: 10.3174/ajnr. a1100
10. Migirov L., Tal S., Eyal A., Kronenberg J. MRI, not CT, to rule out recurrent cholesteatoma and avoid unnecessary second-look mastoidectomy. IMAJ. 2009:11:144-6.
11. Ayache D., Williams M. T., Lejeune D. et al. Usefulness of delayed postcontrast magnetic resonance imaging in the detection of residual cholesteatoma after canal wall-up tympanoplasty. Laryngoscope. 2005:115:607-10.doi: 10.1097/01. mlg.0000161360.66191.29
12. Dubrulle F., Souillard R., Chechin D. et al. Diffusion-weighted MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholestestoma. Radiology. 2006;238:604-10. doi:10.1148/ radiol.2381041649
13. Toyama C., LiiteCd.C.,Filbo I.S., et al. The role of magnetic resonance imaging in the postoperative management of cholesteatomas. Rev Bras Otorrinolaryngol, 2008;74(5):693-6.doi: 10.1016/ s1808-8694(15)31378-1
14. De Foer B, Vercruysse J. P., Bernaerts A. The value of single-shot turbo spin-echo diffusion-weighted MR imaging in the detection of middle ear cholesteatoma. Neuroradiology. 2007;49:841-8. doi: 10.1007/s00234-007-0268-3
2017, том 20, №3
15. Henninger B., Kremser C. Diffusion weighted imaging for the detection and evaluation of cholesteatoma. World J Radiol. 2017;9(5):217-22. doi:10.4329/wjr.v9.i5.217
16. Osman N.M., Rahman A.A., Hakim Ali M.T. The accuracy and sensitivity of diffusion-weighted magnetic resonance imaging with Apparent Diffusion Coefficients in diagnosis of reccurentcholesteatoma. Eur J Radiology Open. 2017;4:27-39. doi:10.1016/j. ejro.2017.03.001
17. Khemani S., Lingam R., Kalan A. The value of non-echo planar (HASTE) deffusion-weighted MR imaging in the detection, localization and prediction of extent of post-operative cholesteatoma. ClinOtolaryngol. 2011;36(4):306-12. doi:10.1111/ j.1749-4486.2011.02332.x
18. Kailasanathan N., Arunprasad S., Bapupeter S. The usefulness of diffusion-weighted imaging in cholesteatoma diagnosis and postoperative pathologic correlation. IntJ Latest Res Sci Technol. 2016;5(1):29-32.
