CC BY
80
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 35
УДК 616.289.3-006.25-035.1
а.а. новожилов1, а.в. шахов12, М.н. величко1, т.Э. абубакиров1, т.ф. гаязов1
1Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России, 603001, г. Нижний Новгород, Нижне-Волжская набережная, д. 2
Нижегородская государственная медицинская академия, 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Гигантская холестеатома пирамиды височной кости. Случай из практики
новожилов Алексей Александрович — заведующий ЛоР-отделением, тел. +7-950-368-18-20, e-mail: lor@pomc.ru Шахов Андрей Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа, тел. +7-951-905-02-86, e-mail: shakhov@semashko.nnov.ru
Величко Марина николаевна — врач-отоневролог, тел. +7-910-384-50-51, e-mail: lor@pomc.ru Абубакиров тимур Эдуардович — врач-оториноларинголог, тел. +7-910-794-60-11, e-mail: lor@pomc.ru гаязов тагир фатихович — врач-сурдолог, тел. +7-951-915-13-36, e-mail: surdolog@pomc.ru
Описан клинический случай хронического гнойного среднего отита, сопровождающегося образованием холестеатомы гигантских размеров. В статье обращается внимание на важность диагностического поиска, возможности современных методов обследования при дифференциальной диагностике заболеваний среднего уха. Приведены данные предоперационного обследования, описан ход оперативного вмешательства, приведены фотографии операционной раны. Описан случай послеоперационного осложнения, особенности неврологического статуса пациента, тактика борьбы с осложнением.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, холестеатома, парез лицевого нерва, нарушение мозгового кровообращения.
А.А. NOVOZHILOV1, A.V. SHAKHOV12, M.N. VELICHKO1, T.E. ABUBAKIROV1, T.Ph. GAYAZOV1
1Volga District Medical Centre of the Federal Medical and Biological Agency (FMBA), 2 Nizhne-Volzhskaya naberezhnaya St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603001 2Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharskiy St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603950
Giant cholesteatoma of the petrous portion of the temporal bone
novozhilov A.A. — head of ENT-department, tel. +7-950-368-18-20, e-mail: lor@pomc.ru
Shakhov A.V. — Dr. Med. Sc., Professor, Head of Otorhinolaryngologic Department, tel. +7-951-905-02-86, e-mail: shakhov@semashko.nnov.ru Velichko M.N. — otoneurologist, tel. +7-910-384-50-51, e-mail: lor@pomc.ru Abubakirov T.E. — otorhynolaryngologist, tel. +7-910-794-60-11, e-mail: lor@pomc.ru gayazov t.Ph. — audiologist, tel. +7-951-915-13-36, e-mail: surdolog@pomc.ru
A clinical case of chronic suppurative otitis media, accompanied by the formation of giant cholesteatoma is described. In the article is drawn attention to the importance of a diagnostic search and possibilities of modern examination techniques in the course of differential diagnosis of middle ear diseases. The data of preoperative examination are represented, surgical measures are described and surgical wound images are presented. A case of postoperative complication, characteristics of the neurological status of the patient, compilation management are described.
Key words: chronic suppurative otitis media, cholesteatoma, facial nerve palsy, cerebrovascular disturbance.
36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (94) апрель 2016 г. / Том 2
Распространенность хронического гнойного среднего отита (ХГСО) колеблется в пределах 8,4-40,0 на 1000 населения. В структуре оториноларинго-логической заболеваемости доля ХГСО составляет 15-23%. Из них хронические гнойные эпитимпани-ты (ХГЭ) составляют 14,8%. Отмечают тенденцию к повышению уровня распространенности ХГСО среди населения России [1-3].
Хронический гнойный средний отит может осложняться развитием холестеатомы. По мере развития заболевания холестеатома увеличивается в размерах и может приводить к разрушению костных структур и являться причиной возникновения осложнений. Отогенные внутричерепные осложнения у больных с холестеатомой среднего уха наблюдаются от 2 до 10% [1]. Поражения с распространением на пирамиду височной кости встречаются в 3% всех случаев холестеатом [4]. Согласно классификации Sanna, до 70% холестеатом больших размеров имеют супралабиринтное распространение, в 12% — инфралабиринтное направление роста, в 7% случаев холестеатомы имеют инфрала-биринтное распространение и достигают верхушки пирамиды, по 5% приходится на верхушечные и массивные поражения [5]. Единственным способом лечения холестеатомы является оперативное вмешательство.
Компьютерная томография (КТ) височных костей входит в стандарты обследования пациентов, страдающих ХГСО с холестеатомой. Основные задачи КТ — выявление особенностей и аномалий анатомического строения, определение объема и направления распространения холестеатомы, оценка состояния слуховой цепи, крыши барабанной полости, канала лицевого нерва, сигмовидного синуса, капсулы полукружных каналов [6].
Особая роль в диагностике холестеатомы среднего уха принадлежит магнитно-резонансной томографии. Исследование височных костей по протоколу non epi-DWI на высокопольных томографах позволяет безошибочно идентифицировать холе-
стеатому размерами до двух миллиметров. Определяющее значение МРТ имеет при дифференциальной диагностике новообразований, холестероловых гранулем, холестеатом, грануляционной ткани [7].
Представляется случай наблюдения гигантской холестеатомы у пациентки 65 лет. В течение многих десятилетий она отмечала отсутствие слуха на левом ухе, неоднократно проходила курсы консервативного противовоспалительного лечения по поводу обострения ХГСО. В 2007 году в связи с очередным обострением и отсутствием эффекта от курса консервативного лечения была выполнена радикальная операция на левом ухе. В предоперационном периоде выполнялись рентгенографии височных костей в стандартных проекциях, КТ не выполнялась. После операции гноетечение из уха прекратилось.
В 2015 году стала отмечать постепенно нарастающую боль, преимущественно в левой половине головы, периодические приступы легкого головокружения. Была обследована неврологом по месту жительства, на КТ было выявлено образование пирамиды височной кости слева, консультирована нейрохирургом, рекомендована консультация ЛОР-врача. Пациентка консультирована в лОр-отделении ПОМЦ ФМБА России. При отомикроско-пии признаков воспаления, рецидива холестеато-мы выявлено не было. Пациентка была направлена на МРТ по протоколу non-epi DWI, по результатам которого диагноз «холестеатома» был подтвержден. По данным КТ и МРТ было установлено распространение холестеатомы вниз до уровня луковицы внутренней яремной вены с полным ее сдавлени-ем и прекращением кровотока по ней и до уровня околоушной слюнной железы. Холестеатома разрушала заднюю поверхность пирамиды, однако в заднюю черепную яму не проникала. Медиально до канала внутренней сонной артерии просвет ее не сужен. Было выявлено разрушение заднего полукружного канала, нижней стенки внутреннего слухового прохода (рис. 1).
Рисунок 1.
Данные предоперационного исследования МРТ (справа по протоколу non epi-DWI)
/ V
ФЩ
% '
о 'к* Г* * - -Ч
I
П
ЛОРИНОЛДРИНГОЛОГИ
'2 (94) апрель 2016 г. I Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 37
Рисунок 2.
Отоэндоскопия в предоперационном периоде
Рисунок 3.
Интраоперационная отоэндоскопия. От хо-лестеатомы освобожден сигмовидный синус, луковица внутренней яремной вены, удалены полукружные каналы, скелетизирована ма-стоидальная часть лицевого нерва
По данным обследования сурдологом и отоневро-логом была диагностирована глухота на левое ухо, выявлен единичный установочный нистагм вправо, провокационные пробы активности левого лабиринта не показали.
Было принято решение об оперативном вмешательстве (рис. 2). Заушным доступом послеоперационная полость была расширена, идентифицирован и скелетезирован сигмовидный синус. В дистальных отделах костного канала синуса была обнаружена холестеатома. Был удален матрикс вокруг синуса и луковицы внутренней яремной вены, кровоток по ним отсутствовал. Холестеатома распространялась вплоть до верхнего края околоушной слюнной железы. Лицевой нерв был сохранен в костном канале, мастоидальная порция была скелетизирована, полукружные каналы были удалены режущим бором. Холестеатома была удалена вдоль задней поверхности пирамиды височной кости вплоть до внутреннего слухового прохода. Из области верхушки пирамиды удаление матрикса проводилось под контролем 30-градусного эндоскопа (рис. 3).
Послеоперационная полость не облитерирова-лась, а была рыхло тампонирована, заушная рана ушита. В течение двух суток после вмешательства пациентка находилась под динамическим наблюдением в условиях отделения реанимации. В послеоперационном периоде наблюдалась отоневроло-гом и ЛОР-врачом. В первые сутки после операции отмечался невыраженный парез левого лицевого нерва, преимущественно 2-й и 3-й ветвей — несмыкание век на 0,5 см, сглаживание носогубной складки. После перевода в ЛОР-отделение стала обращать внимание нарастающая неврологическая симптоматика в виде гипестезии левой половины тела, ограничение подвижности верхней и нижней конечностей, резкое отклонение влево, неустойчивость в позе Ромберга, усугубление пареза лицевого нерва. В течение суток после дебюта неврологической симптоматики, была выполнена контрольная МРТ головного мозга, выявлен очаг острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне передней нижней мозжечковой артерии и проведен курс нейропротективного лечения. На фоне проводимой терапии отмечалась явная положительная динамика. На 7-е сутки были сняты швы с заушной раны и пациентка переведена в неврологическое отделение для реабилитации. Еще через 10 дней пациентка была выписана из стационара с улучшением. При выписке очаговая неврологическая симптоматика регрессировала полностью, чувствительность и подвижность конечностей полностью восстановилась, сохранялся парез левого лицевого нерва легкой степени.
На контрольном осмотре через месяц после операции у пациентки полностью регрессировала неврологическая симптоматика, послеоперационная рана зажила, полость частично эпителизирована, отделяемого нет, сохраняется легкий парез левого лицевого нерва.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивойлов А.Ю. Хронический гнойный средний отит: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.04 I Ивойлов Алексей Юрьевич. — Москва, 2009. — 283 с.
2. Крюков А.И. и соавт. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной ЛОР-помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве: Материалылы VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». — М., 2008. — С. 10-13.
3. Нугуманов А.А. Реконструктивная хирургия хронического гнойного среднего отита I Нугуманов А.А., Нугуманов А.Я II Российская оториноларингология. — 2010. — №6. — С. 45-51.
4. Rabia Shihada MD. Giant Cholesteatoma of the temporal bone I Rabia Shihada MD, Alexander Brodsky MD, Michal Luntz MD II IMAJ — 200б. — Vol. 8. — Р. 718-719.
5. Danesi Giovani. Sanna Classification and Prognosis of Cholesteatoma of the Petrous Part of the Temporal Bone: A Retrospective Series of 81 Patients I Danesi, Giovani; Cooper, Timothy; Panciera, Davide Thomas; Manni, Vito; Côté, David W.J. II Otology & Neurotology. — January 20, 2016.
6. Вишняков В.В. Конусно-лучевая компьютерная томография в диагностике хронического гнойного среднего отита I В.В. Вишняков, Д.А. Лежнев, А.Р. Саракуева II Вестник оториноларингологии. — 2014. — №1. — С. 52-54.
7. Migirov L., Wolf M., Greenberg G., Eyal A. Non-EPI DW MRI in Planning the Surgical Approach to Primary and Recurrent Cholesteatoma II Otology & Neurotology. — January 2014. — Vol. 35, Issue 1. — P. 121-125.
