CC BY
25Современный взгляд на лечение больных хроническим гнойным средним отитом
Крюков А. И., Гаров Е. В.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) составляет около 27% всех заболеваний уха. Длительный (существующий более 10 лет) ХГСО с частыми обострениями угрожает лабиринтными или интракраниальными осложнениями; при оказании стационарной помощи больным ХГСО в 45-54,2% случаев применяется хирургическое вмешательство. В статье дается характеристика современной тактики лечения пациентов с ХГСО. Приводятся основанные на собственном большом материале рекомендации по срокам консервативной терапии и видам санирующих хирургических вмешательств с тимпанопластикой либо без нее у данных больных. Указываются критерии эффективности хирургического лечения при ХГСО.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, мукозит, холестеатома, консервативное лечение, щадящие санирующие и реконструктивные операции.
Current trends in treatment of chronic suppurative otitis media
Kryukov A. I., Garov E. V.
Chronic suppurative otitis media (CSOM) accounts for about 27% of all ear disorders. Persistent (for more than 10 years) CSOM with frequent exacerbations is fraught with danger of labyrinthine and intracranial complications; 45-54.2% of in-patients with CSOM need surgery. The article outlines current tactics in treatment of patients with CSOM, based on vast clinical experience of the authors and presents recommendations for the terms of conservative treatment and the types of surgical interventions with or without tympanoplasty. Criteria for the efficacy of surgical treatment for CSOM are given.
Key words: chronic suppurative otitis media, mucositis, cholesteatoma, conservative treatment, organ-sparing and reconstructive surgery.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — распространенная патология поликлинического и стационарного уровня оториноларингологической помощи. По данным отечественных и зарубежных авторов, им страдает от 1,5 до 4% населения [3]. Несмотря на достижения в области медицины и фармакологии, заболеваемость ХГСО составляет в среднем 23,9 случая на 100 тысяч населения. В структуре заболеваний уха на долю ХГСО приходится 27,2% [5]. Среди пациентов с лор-патологией, которым оказывается помощь в стационарах, 5,7-7% страдают ХГСО; к 45-54,2% таких больных применяется хирургическое лечение, из них у 2677% проводятся различного типа санирующие операции на
среднем ухе [4]. Длительный (более 10 лет) ХГСО с частыми обострениями угрожает отогенными осложнениями, в настоящее время они возникают у 3,2% больных: в 1,97% случаев наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.), в 1,35% случаев — экстракраниальные (субперио-стальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения. Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16,1% [17]. Как правило, к смертельным исходам приводит холестеатома, которая встречается у 24-63% больных ХГСО. Костная резорбция при отите с холестеатомой, по данным ряда авторов, обнаруживается в 78,8%, без нее — в 8,2% случаев и обусловливается не особой активностью матрикса, а воспалительной реакцией
Ьошнор.Щ
№ 5 (49) — 2009 год
21
подэпителиальной ткани (за счет активности ферментативных процессов) [1, 2, 6]. При отсутствии тенденции к снижению заболеваемости экссудативным средним отитом у детей и хроническим средним отитом (ХСО) среди взрослого населения создание современных и адекватных лечебно-диагностических алгоритмов является актуальной задачей в отношении предупреждения тугоухости и отогенных осложнений среди этого контингента больных.
В данной статье предпринята попытка обобщения современных подходов к лечению пациентов с ХГСО.
В отделе микрохирургии уха Московского научно-практического центра оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы, функционирующем с 1969 г. и долгое время возглавлявшемся профессором О. К. Патякиной, в разные годы на основании патоморфологических исследований, с учетом собственного большого опыта лечения больных ХГСО были разработаны рабочая классификация ХГСО, способы органосохраняющих санирующих и реконструктивных слухоулучшающих операций и тактика лечения при данном заболевании. Этих позиций мы придерживаемся до настоящего времени. Многочисленные зарубежные публикации и руководства подтверждают правильность линии лечения больных ХГСО, выбранной в отделе [7, 13].
На современном этапе лечение пациентов с ХГСО имеет своей целью ликвидацию очага инфекции в среднем ухе для профилактики и коррекции тугоухости, предупреждения отогенных осложнений. Классификация ХГСО в зависимости от локализации перфорации барабанной перепонки (проф. И. И. Потапов, 1959), которой пользуются до настоящего времени, не раскрывает сущности течения процесса в среднем ухе и ведет либо к необоснованной длительной консервативной терапии, либо к агрессивной хирургии. До внедрения эндомикроскопии в отиатрическую практику данная классификация была отчасти оправданна. Однако сегодняшнему уровню микрохирургии уха она не соответствует. Созданная профессорами О. К. Патякиной и В. П. Быковой в 1988 г. кли-нико-морфологическая классификация ХСО в полной мере характеризует разнообразие и комбинации форм этого заболевания [6].
Сегодня любой пациент, страдающий ХГСО, потенциально является кандидатом на хирургическое лечение. И чем раньше оно будет произведено, тем больше будет шансов на полное излечение среднего отита и восстановление (сохранение) слуховой функции. Консервативная терапия у больных ХГСО оправданна в течение 1-3 месяцев в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству. Подготовка больного к операции включает в себя обследование и проведение предоперационного лечения. Обследование состоит из ото-микроскопии, аудиологических, рентгенотомографических и бактериологических исследований. Для выявления истинного состояния структур среднего и внутреннего уха исследования надлежит проводить в отсутствие обострения ХГСО. Местное лечение больных ХГСО целесообразно осуществлять с применением антибактериальных (неототоксических), муко-литических и гормональных препаратов, с учетом чувствительности идентифицированной микрофлоры. Комбинации вышеперечисленных препаратов с местными физическими факторами воздействия (лазерным облучением, электростимуляцией мышц слуховой трубы, УФО-терапией и др.) уменьшают явления катарального воспаления слизистой оболочки
барабанной полости (так называемого мукозита), которое возникает при длительной перфорации барабанной перепонки. При диагностике холестеатомы в аттикальной зоне на дооперационном этапе рекомендуются максимально возможное удаление холестеатомных масс и использование препаратов на спиртовой основе для уменьшения перифокального воспаления посредством дегидратации. При обострении ХГСО обследование и лечение больных необходимо проводить в специализированном сурдологическом или оториноларин-гологическом отделении. В качестве основного вида лечения консервативная терапия, носящая паллиативный характер, оправданна только у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения [7].
Хирургический этап является основным в лечении пациентов с ХГСО. Одновременно с ранней санацией очага воспаления (или на втором этапе — через 8-12 месяцев) выполняется реконструкция структур среднего уха для сохранения или улучшения слуха. Радикализм при операциях на среднем ухе постепенно вытесняется щадящим санирующим вмешательством. Хирургическое воздействие при «сухом» ухе всегда менее радикально, позволяет правильно дифференцировать, сохранить жизнеспособные элементы среднего уха и избежать ятрогенных осложнений. Вместе с тем выбор методики операции индивидуален и определяется длительностью течения ХГСО, степенью распространения и выраженности патологического процесса, анатомическими особенностями сосцевидного отростка, уровнем слуховых нарушений, состоянием слуховой трубы, диагностикой внутричерепных и лабиринтных осложнений, квалификацией хирурга и наличием современной аппаратуры. В зависимости от распространенности и интенсивности воспалительного процесса в среднем ухе, пневматизации сосцевидного отростка используется эндауральный, заушный или комбинированный хирургический подход. Преимущества эндаурального подхода состоят в этапности санации, щадящем отношении к тканям и более коротком репаративном послеоперационном периоде. Заушный подход отличается тщательностью санации клеток сосцевидного отростка. При выявлении внутричерепных осложнений на фоне обострения ХГСО, как и у больных с лабиринтными осложнениями вследствие распространенного холестеатомного процесса в среднем ухе, оправданно проведение санирующей операции на среднем ухе в расширенном объеме по экстренным или срочным показаниям.
При «сухих» центральных дефектах барабанной перепонки у пациентов с ХГСО после ревизии барабанной полости интрамеатальным подходом выполняются различного рода тимпанопластики (1-Ш типа по Х. Вульштейну) с применением в качестве пластических материалов аутотканей (аутохряща, аутофасции и меатального лоскута). При тотальных и субтотальных перфорациях тимпанальной мембраны эффективна многослойная пластика, где в качестве опорного каркаса используется аутохрящевая пластина, которая при толщине 0,5 мм не влияет на звукопроведение.
У больных ХГСО и мукозитом выполнение различного рода тимпанопластики с ревизией всех отделов барабанной полости и иссечением гиперплазированных участков слизистой оболочки по сути является одномоментно санирующей и реконструктивной операцией. В данном случае вне зависимости от размера дефекта барабанной перепонки обязательным условием является многослойная пластика с применени-
22
№ 5 (49) — 2009 год
ем аутохрящевых пластин в комбинации с аутофасциальным трансплантатом при выполнении (или без) дренирования барабанной полости, что в значительной степени повышает эффективность операции. При этом мы избегаем антромасто-идотомии, даже если на компьютерной томографии височной кости имеется завуалированность антральной клетки. Как правило, интрамеатальная ревизия аттика, адитуса и антрума с последующим выполнением тимпанопластики позволяют в дальнейшем восстановить аэрацию названных структур [20]. При отсутствии эффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев мы выполняем антромастоидотомию с тимпанопластикой (или без нее) комбинированным подходом и дренированием антрума. Как показывают собственные наблюдения, проявления мукозита барабанной полости у больных ХГСО в силу незнания этой патологии часто принимают за обострение ХГСО с элементами остеодеструкции, что является причиной необоснованного проведения больших по объему санирующих операций.
У пациентов с холестеатомой (в отделе они составляют около 35% больных ХГСО) в зависимости от активности процесса, его распространенности и наличия осложнений используются щадящие закрытые и открытые методики санирующих хирургических вмешательств с выполнением/невыполнением реконструкции цепи слуховых косточек. При этом также отдается предпочтение аутотканям (аутохрящу и аутофасции). Матрикс холестеатомы сегодня встречается у 11,6-42% больных ХГСО, не только при краевых, но и при центральных перфорациях барабанной перепонки. Эпидермис матрикса холестеатомы является идеальной средой для развития и поддержания колоний смешанной флоры. Кроме того, существуют механизмы предупреждения апоп-тоза клеток эпителия холестеатомы и, наоборот, нарушения программы окончательного дифференцирования кератино-цитов. Это в конечном счете обусловливает постоянство и рецидивирующий характер инфекции в среднем ухе и диктует хирургический подход как единственно эффективный [10, 15]. В то же время при открытых санирующих операциях матрикс холестеатомы может быть оставлен на структурах лабиринтной стенки в открытой контролируемой полости.
Мы нечасто используем интактную канальную мастоидэк-томию из-за высокого (9-27%) риска остаточной холестеатомы. За рубежом же она составляет 69% операций при ХГСО с холестеатомой и многие авторы отмечают одинаковую частоту послеоперационных холестеатом, реперфораций и кох-леарных нарушений при открытых и закрытых методиках операции [8, 9, 14, 16, 19, 21]. В зарубежной практике у 73% больных ХГСО с холестеатомой проводятся закрытые операции, у 27% — открытые, в том числе только у 1,3% больных выполняется радикальная санирующая операция на ухе [12]. В отделе микрохирургии уха операции открытого типа проводятся у 49% больных ХГСО, модифицированная радикальная санирующая операция заушным подходом применяется лишь у 6% из них.
При ХГСО с большими разрушениями предпочтительна оссикулярная реконструкция вторым этапом с использованием открытой техники, при ХГСО с небольшими разрушениями может применяться закрытая методика с тимпанопластикой. Результаты тимпанопластики, одновременной с санирующей операцией или выполненной вторым этапом, существенно не различаются [18].
Частота рецидива холестеатомы зависит от выбора методики операции и тщательности ее выполнения. При использовании закрытой техники операции через 8-12 месяцев необходимо проводить ревизию отделов среднего уха. Высокоразрешающая компьютерная томография височной кости не является альтернативой второму хирургическому этапу, так как не позволяет дифференцировать маленькую остаточную холестеатому от окружающих тканей [11].
Эффективность хирургического лечения больных ХГСО в первую очередь зависит от интенсивности воспалительного процесса в среднем ухе. Вынужденное оперативное вмешательство в период обострения предусматривает только санацию среднего уха; при его выполнении технически сложно визуализировать структуры на фоне кровотечения, что повышает риск возникновения ятрогенных осложнений. На эффективность тимпанопластики при ХГСО влияют размер дефекта барабанной перепонки, наличие последствий ХГСО (мукозита, холестеатомы, тимпаносклероза и др.), степень сохранности тубарной функции, адекватность выбранной методики операции, тщательность ее выполнения и проведение квалифицированного послеоперационного наблюдения. Немаловажными факторами являются квалификация хирурга и применение во время операции современной оптики.
Представленная тактика лечения больных ХГСО с хирургической активностью 83% позволяет достичь санации среднего уха у 90% пациентов, получить анатомо-морфологический результат в 85% и функциональный — в 79% случаев.
Литература
1. Загайнова Н. С., Бродовская О. Б. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология. — 2008. — Прил. 2. — С. 247-249.
2. Иванец И. В., Истратов В. Г. Некоторые аспекты патогенеза костной деструкции при холестеатоме// Вестн. оторино-лар. — 1993. — № 2. — С. 20-25.
3. Качество жизни больных хроническим гнойным средним отитом / Ю. К. Янов [и др.]// Мат-лы Российской науч.-практ. конференции оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха». — Оренбург, 2002. — С. 256-259.
4. Наумов И. В. Микотическое инфицирование послеоперационной полости после радикальной операции на среднем ухе// Тез. науч.-практ. конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа. — М., 2000. — С. 48-50.
5. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной лор-помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве/ А. И. Крюков [и др.] // Мат-лы VII науч.-практ. конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». — М., 2008. — С. 10-13.
6. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. — М.: Медицина, 1988. — 185 с.
7. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. — Томск, 2005. — Т. 1, 2.
8. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006; 132 (9): 931-933.
9. Canal wall down tympanoplasty with canal reconstruction for middle-ear cholesteatoma: post-operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status of re-aeration of reconstructed middle-ear
D(WhJOjp.fy
№ 5 (49) — 2009 год
23
cavity/ M. Ikeda [et al.] // J. Laryngology & Otology, 2003; 117 (4): 249-255.
10. Chole R., Faddis B. Evidence for microbial biofilms in cholesteatomas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2002; 128: 1129-1133.
11. Correlation between MRI Findings and Second-Look Operation in Cholesteatoma Surgery/ T. Kimitsuki [et al.] // ORL, 2001; 63 (5): 291-293.
12. Fisch U. Tympanoplasty, mastoidektomy and stapes surgery. — Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1994: 292 s.
13. Gacek R. Ear surgery. — Springer — Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008: 120 s.
14. Ho S., Kveton J. Efficacy of the 2-staged procedure in the management of cholesteatoma // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2003; 129: 541-545.
15. Huisman M., De Heer E., Grote J. Survival signaling and terminal differentiation in cholesteatoma epithelium // Acta Otolaryngologica, 2007; 127 (4): 424-429.
16. CLeary S., Veldman J. Revision surgery for chronic otitis media: recurrent-residual disease and hearing// J. Laryngology & Otology, 2002; 116 (12): 996-1000.
17. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // J. Laryngology & Otology, 2000; 114 (2): 97-100.
18. Results of hearing tests after total middle ear reconstruction / T. Sasaki [et al.] // Acta Otolaryngologica, 2007; 127 (5): 474479.
19. Syms M. J., Luxford W. M. Management of Cholesteatoma: Status of the Canal Wall// Laryngoscope, 2003; 113 (3): 443-448.
20. Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non-choles-teatomatous chronic otitis media/ Y. Mishiro [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001; 258: 13-15.
21. Yung M. The use of middle ear endoscopy: has residual cholesteatoma been eliminated?// J. Laryngology & Otology, 2001; 115 (12): 958-961. ■
24
№ 5 (49) — 2009 год
boVJbuDjpfy
