CC BY
33Российская оториноларингология № 5 (54) 2011
УДК 616.284-002.253-053.2
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ФОРМИРОВАНИЯ ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ МЕЗОТИМПАНИТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Л. В. Полшкова1, И. А. Аникин2
ETIOPATHOGENETIC AND PATHOMORPHOLOGICAL PRECONDITIONS OF CHOLESTEATOMA IN TUBOTYMPANIC TYPE OF CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA (LITERATURE REVIEW) L. V. Polshkova1, I. A. Anikin2
1 ООО «Клиника промышленной медицины Оренбурггазпром» (Главный врач - С. М. Подлужный)
2 ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздравсоцразвития России
(Директор - Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Анализ литературы последних десятилетий позволяет установить, что мезотимпа-нит нельзя отнести к «доброкачественной» форме хронического гнойного среднего отита. Существует множество факторов, предрасполагающих к развитию холестеатомы в барабанной полости при мезотимпаните. Это заставляет совершенствовать оперативные подходы при хирургическом лечении туботимпанальной формы ХГСО с целью полного устранения холестеатомы и профилактики развития ее ятрогенной формы.
Ключевые слова: туботимпанальная форма хронического гнойного отита, холестеатома, барабанная полость.
Библиография: 99 источников.
Analysis of the literature of recent decades can establish that mezotimpanit can not be attributed to the "benign" form of chronic suppurative otitis media. There are many factors predisposing to the development of cholesteatoma in the tympanic cavity with mezotimpanite. It makes perfect operational approaches in the surgical treatment to eliminate cholesteatoma and prevent the development of iatrogenic cholesteatoma.
Keywords: tubotympanic type of chronic suppurative otitis media, cholesteatoma, tympanic cavity.
Bibliography: 99 source.
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) хронический гнойный средний отит (ХГСО) - это заболевание среднего уха, сопровождающееся постоянными выделениями через перфорацию барабанной перепонки более двух недель на фоне проводимого лечения [3, 8, 12, 16, 30, 35, 37, 40, 46, 56]. Этиологическими причинами развития неспецифического хронического гнойного среднего отита являются сочетание следующих факторов:
1) инфекционный агент, снижение общей неспецифической реактивности макроорганизма, дисфункция слуховой трубы;
2) анатомические особенности строения среднего уха [3, 6, 7, 8, 15, 16, 22, 30, 40, 56, 86, 97]; Хроническому гнойному среднему отиту присущи выраженные патологические изменения
слизистой оболочки среднего уха, местами с ее гнойным расплавлением, замещением грануляционной тканью, переходом воспалительного процесса на подлежащую костную ткань с развитием остеомиелита, что в конечном итоге и определяет течение ХГСО, его исход и возможность развития осложнений [3, 6, 7, 8, 12, 15, 16, 22, 30, 40, 56, 62, 86, 97]. Международная классификация болезней МКБ-10 ВОЗ выделяет две основных формы ХГСО: эпитимпано-антральную и туботимпанальную. При этом первая форма заболевания характеризуется преимущественным
поражением аттикального и ретротимапанального отделов среднего уха, гнойно-кариозным воспалением, деструкцией костной ткани и высоким риском развития внутричерепных осложнений [3, 16, 23, 30, 42, 44, 61, 79, 86, 97].
Туботимпанальный хронический гнойный средний отит считается доброкачественной формой ХГСО, поскольку воспалительный процесс поражает, в основном, слизистую оболочку средних и нижних отделов барабанной полости и тимпанального устья слуховой трубы [3, 7, 8, 12, 16, 30, 45, 79].
Оториноларингологи России широко используют классификацию хронического гнойного среднего отита, предложенную И.И. Потаповым (1961), основанную на сопоставлении пато-морфологических изменений аттикоантрального и мезогипотимпанального отделов барабанной полости, и служащую обоснованием для деления ХГСО на эпитимпаниты, мезотимпани-ты и эпимезотимпаниты [6, 7, 20, 22].
Согласно этой классификации эпитимпанит - это клиническая форма ХГСО с краевой перфорацией в расслабленной части барабанной перепонки. При эпитимпаните кариозно-гнойный процесс сосредоточен в аттико-антральной области. В то же время воспалительные изменения прослеживаются и в слизистой оболочке мезогипотимпанума. Они носят характер хронического катарального воспаления, проявляются отеком, воспалительной инфильтрацией собственной пластинки, усилением секреции покровного эпителии, а также очаговыми склеротическими изменениями слизистой оболочки [5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 15, 20, 22]. Эпимезотимпанит в патоморфологическом аспекте сочетает в себе изменения, присущие эпитимпанальной и ме-зотимпанальной формам ХГСО [5,6, 7, 8, 11, 12, 15, 20].
Мезотимпанит, рассматривается как клинический вариант хронического гнойного среднего отита с центральной или краевой перфорацией в натянутой части барабанной перепонки [5,6, 7, 8, 12, 15, 16, 20, 22]. По данным литературы на долю хронического мезотимпанита в структуре ХГСО приходится 58%-72% случаев у взрослого населения и 68%-84% - у детей [8, 12, 15, 16, 18, 20].
При мезотимпаните центром патологического процесса является слизистая оболочка ме-зогипотимпанума и тимпанальная диафрагма [5, 6, 15, 16, 20, 22, 30, 35, 40, 45, 56, 62, 69, 86, 91, 97]. Морфологические изменения в слизистой оболочке барабанной полости характеризуются пролиферацией, увеличением количества бокаловидных клеток и псевдожелез, серозным пропитыванием, образованием множества истинных кист и полостей, выстланных кубическим эпителием в субэпителиальном слое [6, 15, 16, 20, 22, 30, 35, 40, 45, 56, 62, 69, 86, 91, 97]. Кистозная дегенерация слизистой оболочки обусловлена депрессией соединительнотканной прослойки в подслизистом слое, в результате чего происходит погружение покровного эпителия с развитием замкнутых полостей, выполненных слизистым секретом со взвешенными в нем клеточными элементами, состоящими главным образом из измененных эпителиальных клеток и лейкоцитов [6, 16, 22, 30, 45, 62]. Кисты имеют ретенционную природу, а, следовательно, имеют тенденцию к увеличению за счет продукции слизи, выстилающим их полость слизеобразующим эпителием [6, 16, 22, 45, 62].
Следствием продуктивного воспаления слизистой оболочки является формирование грануляций и полипов. По данным литературы при туботимпанальной форме ХГСО разрастание грануляционной ткани отмечается преимущественно в области промонториальной стенки (57%), по краям дефекта барабанной перепонки (21%) и в области ниш лабиринтных окон (7%) [69]. Полипозная дегенерация слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости и тимпанального устья слуховой трубы выявляется по данным разных авторов у 11-16% больных хроническим гнойным мезотимпанитом [6, 15, 16, 20, 22, 30, 35, 36, 40, 45, 56, 62, 69, 86, 91, 97].
Указанные патологические изменения слизистой оболочки способствуют снижению ее барьерных свойств, что, по мнению ряда исследователей, может способствовать миграции многослойного плоского ороговевающего эпителия барабанной перепонки и наружного слухового прохода в полость среднего уха [43, 4, 51, 52, 53, 54, 65, 66, 68, 70, 78]. К тому же, при протрузии грануляционной ткани через перфорацию барабанной перепонки, клинически оцениваемую как полип наружного слухового прохода, возможна метаплазия покровного цилиндрического эпителия в плоский, что может привести к формированию холестеатомы [22, 36, 53, 82].
Российская оториноларингология № 5 (54) 2011
Дегенерация покровного эпителия, с образованием участков его изъязвления в период обострения, утолщение мукопериоста промонториальной стенки и слуховых косточек приводят к развитию локального остеита и костного кариеса [5, 6, 17, 18, 22, 23, 30, 35, 56, 69]. Кариозная деструкция тех или иных участков оссикулярной цепи при мезотимпаните по данным литературы наблюдается в 30-57% [22, 23, 30, 35, 69]. Наиболее часто отмечается кариес ленти-кулярного отростка или длинной ножки наковальни (39-56% наблюдений), дефект рукоятки молоточка (18-26%), реже - головки или дуги стремени (3-5%) [23, 30, 35, 56, 69, 97].
Патоморфологические изменения в барабанной полости при мезотимпаните коррелируют с давностью заболевания. При длительности заболевания более 10 лет участки текущего гнойного воспаления чередуются с его морфологическими последствиями в виде шварт, рубцов, рубцующихся грануляций, с образованием узких карманов, в которых у 15% больных обнаруживается холестериновая гранулема [5, 6, 17, 18, 22, 23, 30, 35, 56, 69, 96]. Холестериновая гранулема имеет тенденцию к рубцеванию, что потенцирует рубцово-фибропластическую направленность длительно текущего хронического воспаления [22, 45]. По данным литературы у 3% - 15% пациентов, оперированных по поводу хронического гнойного мезотимпанита, обнаруживаются очаги тимпаносклероза [26]. Рубцовая дегенерация слизистой оболочки способствует формированию слабо вентилируемых пространств в барабанной полости, вызывает ограничение подвижности оссикулярной цепи, содействует развитию блока адитуса и соустьев тимпанальной диафрагмы [2, 4, 5, 6, 18, 19, 21, 22].
По данным отечественной и зарубежной литературы блок адитуса при хроническом гнойном мезотимпаните отмечается в 56,9-81,8% [4, 6, 19, 22, 25, 30, 35, 56]. Он может быть вызван рубцовой тканью, тимпаносклеротическими очагами, холестериновой гранулемой, но наиболее часто он имеет строение фиброзной ткани с заключенными в ней ретенционными кистами (фиброзно-кистозный блок) [4, 6, 19, 22, 25]. Известно, что система воздухоносных клеток сосцевидного отростка вместе с антрумом представляют собой дополнительный воздушный резервуар для барабанной полости [5, 6, 7, 10, 16, 17, 21, 24, 25]. Поэтому выключение из процессов газообмена ретротимпанального пространства в результате блока адитуса, наряду с дисфункцией слуховой трубы, усугубляет патологические процессы при хроническом воспалении в барабанной полости, ухудшает результаты оперативного лечения [5, 6, 7, 10, 16, 17, 21, 24, 25, 30, 35, 56, 69, 96].
Кроме того, при хроническом туботимпанальном среднем отите слизистая оболочка сосцевидного отростка претерпевает патоморфологические изменения, аналогичные изменениям в барабанной полости, как то пролиферация, увеличение количества секретирующих клеток, образование множество мелких истинных кист в подслизистом слое [6, 7, 10, 16, 17, 21, 24, 25, 30, 35, 91]. В результате такой трансформации в клетках сосцевидного отростка накапливается секрет, который не находит оттока в условиях блока адитуса, что является важным компонентом в патоморфозе хронического мезотимпанита. У значительной части пациентов, страдающих хроническим мезотимпанитом, отмечается наличие грануляционной ткани в антро-мастоидальной полости, фиброзное утолщение костных стенок, иррегулярное расположение очагов оссификации, что свидетельствует о локальной резорбции костной ткани. По мнению ЕБаЫпеШ et а1. (1999) результатом этих процессов является склерозирование ячеистой структуры сосцевидного отростка с чередованием кистозных растянутых полостей [45]. Вопрос вторичного склерозирования клеток сосцевидного отростка в итоге хронического воспаления не является бесспорным, поскольку многочисленные исследования демонстрируют, что компактная структура сосцевидного отростка - итог нарушения процессов пневматизации, имевшего место в раннем детском возрасте [10, 24].
Блок адитуса и тимпанальных соустьев, выключение буферной функции воздухоносных клеток сосцевидного отростка, развивающиеся при длительном течении хронического мезо-тимпанита, способствуют нарушению аэрации верхних этажей барабанной полости. По данным ряда исследователей, в условиях гиповентиляции начинают преобладать фибропластиче-ские изменения в слизистой оболочке и подслизистом слое аттикоантральной области [4, 6, 19, 22, 25, 30, 35, 56]. Это способствует формированию рубцовой ткани, очагов тимпаносклероза, холестериновой гранулемы в этой зоне [4, 6, 19, 22, 25, 26, 30, 35, 56]. Помимо этого, наруше-
ние вентиляции верхних отделов барабанной полости может способствовать втяжению расслабленной части барабанной перепонки с образованием ретракционного кармана, вызывать эрозию латеральной стенки аттика, слуховых косточек и, как следствие, развитие аттикальной холестеатомы [4, 6, 11, 19, 25, 41, 53, 61, 84, 89, 92, 94].
По данным литературы холестеатома в среднем ухе выявляется у 24-63% больных ХГСО при любой локализации перфорации барабанной перепонки [1, 9, 11, 14, 16, 95, 96]. Патоморфологическим проявлением холестеатомы является постепенно прогрессирующее деструктивное поражение височной кости, являющееся причиной многих осложнений вследствие эрозии прилегающих структур [11, 13, 29, 41, 42, 44, 46, 54, 55, 61, 72, 83, 90].
История изучения холестеатомы среднего уха насчитывает около 300 лет. Первое описание холестеатомных масс в среднем ухе, определенных, как, «steatoma», встречается в трудах французского анатома Du Verney (1683). В 1829 французский патоморфолог Cruveilhier описал холестеатому как «tumeur perlee» («жемчужную опухоль») височной кости. Термин «cholesteatoma» был введен немецким физиологом Johannes Müller в 1838. Корнями этого определения являются: «cole-» - холестерол, «-stea-» - жир, «-oma» - опухоль, то есть опухоль, содержащая жировую ткань и кристаллы холестерола [9, 43, 47, 51, 52, 53, 68] . По мнению ряда авторов использование этого наименования является неуместным, поскольку холестеатома -это неопухолевой природы производное ороговевающего плоскоклеточного эпителия барабанной перепонки и наружного слухового прохода без наличия кристаллов холестерола и жиров в ее структуре [43, 47, 51, 52]. В IX-XX веках были предложены иные названия для обозначения данной патологии среднего уха: «margaritoma» (Craigie, 1891), «epidermal cholesteatoma» (Cushing, 1922), «epidermoid» (Crichley, Ferguson, 1928), «keratoma» (Schuknecht,1974) [52, 53, 68, 72, 83, 90]. И хотя данные термины этимологически более правильные, термин «холестеатома» широко используется в современной мировой оториноларингологии.
Ряд авторов определял холестеатому, как кистозную структуру, образованную слоями многослойного плоского эпителия, лежащую на волокнистой строме различной толщины и содержащую некоторые элементы оригинальной слизистой оболочки [43, 47, 51, 52, 53, 68].
H. Schuknecht [86] описал холестеатому, как скопление слущенного кератина внутри среднего уха или других пневматизированных областях височной кости, происходящее из орогове-вающего плоского эпителия [51, 52, 53, 68, 81, 86]. По его образному выражению, холестеатома - это «кожа в неположенном месте» [86].
A. Ferlito [53] характеризует холестеатому, как эпидермоидную кисту с автономным и прогрессивным ростом, вызывающую разрушение окружающих тканей, в особенности костной, с тенденцией к рецидиву [53].
Появление электронной микроскопии позволило исследовать клеточную структуру холе-стеатомы. Согласно исследованиям холестеатома состоит из ороговевающего многослойного плоского эпителия с четырьмя слоями (базального, шиповатого, зернистого, рогового) идентичного нормальному эпидермису - этот эпителий получил определение матрикса холестеато-мы [51, 52, 53, 68]. В отличие от нормального эпидермиса в матриксе холестеатомы выявлено резкое уменьшение слоев, преимущественно за счет клеток шиповатого слоя. Кроме того, отмечается уплощение эпителиальных клеток, при этом призматические клетки базального слоя приобретают форму низких кубических, а клетки шиповатого и зернистого слоев становятся плоскими и вытянутыми по периметру холестеатомы. Таким образом, матрикс холестеатомы представляется в виде атрофированного пласта эпидермиса с укороченным стратификационным циклом в виде быстрого ороговения. Над истонченным матриксом располагается пласт спрессованных роговых слоев - холестеатомные массы [9, 22, 27, 32, 33, 38, 39, 58, 64, 74, 98].
При исследовании строения холестеатомы, помимо матрикса выявлялось наличие соединительнотканного слоя, содержащего волокна коллагена, фиброциты, клетки воспаления, названного периматриксом [51, 52, 53]. Так же отмечалось, что периматрикс холестеатомы состоит из грануляционной ткани или воспаленной субэпителиальной соединительной ткани [52, 53, 68]. Согласно исследованиям H. Sudhoff et al., [38], R. Jacob et al. [64], усиление ангиогенеза в соединительной ткани периматрикса и запуск каскада патологических реакций вызывает усиленный рост холестеатомы [34, 48, 63, 76]. Эти реакции включают в себя высвобождение
Российская оториноларингология № 5 (54) 2011
фактора b-FGF, который стимулирует активность коллагеназы, пролиферацию фибробластов, а, следовательно, рост грануляционной ткани и эпителия матрикса. Ряд исследователей полагает, что периматрикс - это периферическая часть холестеатомы, состоящая из грануляционной ткани или воспаленного субэпителиального соединительнотканного слоя, включающего лимфоциты, нейтрофилы и гистиоциты [27, 28, 29, 34, 43, 48, 59].
По утверждению R. Jacob et al. [64] периматрикс холестеатомы является основным фактором роста матрикса холестеатомы и ее инвазивного поведения. K. Park et al. [77] путем полиме-разной цепной реакции, иммуногистохимического анализа и гистологических исследований образцов холестеатомы и нормальной кожи наружного слухового прохода, выявили повышение уровня остеокластов и макрофагов в холестеатоме. Анализ периматрикса продемонстрировал, что в нем присутствуют все факторы для остеоклатстогенеза и стимуляции костной резорбции [28, 29, 32, 33, 34, 38, 39, 44, 48, 49, 58, 59, 63, 64, 67, 77, 85, 98].
Таким образом, гистологически холестеатома состоит из трех структурных компонентов: периматрикса, матрикса и холестеатомных масс. Рост холестеатомы и костная резорбция обусловлены воспалительной реакцией периматрикса. По определению C. Dornelles et al. [87] периматрикс - «воспалительные сети, в которые заключена холестеатома».
Согласно современным представления выделяют врожденную и приобретенную холестеа-тому [23, 41, 43, 47, 51, 52, 53, 54, 61, 68, 70, 75, 76, 81, 87, 95, 96].
Врожденная холестеатома - это наличие эпителиальных остатков за интактной барабанной перепонкой без предшествующих эпизодов воспаления [47, 51, 52, 53, 68].
Приобретенную холестеатому принято делить на первичную и вторичную [51, 52, 53, 68, 70]. Первичная приобретенная холестеатома (80% случаев холестеатомы среднего уха) определяется как ограниченный дивертикул расслабленной части с редкой отореей или без нее. Вторичная приобретенная холестеатома (18% случаев) - формируется при задневерхней перфорации барабанной перепонки [23, 41, 43, 47, 51, 52, 53, 54, 61, 68, 70, 75, 76, 81, 87, 92, 93, 94, 95]. S. S.Costa et. al [91] определяют первичную приобретенную холестеатому как результат ретракции барабанной перепонки, в которой накапливается слущенный эпидермис и нарушаются процессы самоочищения, вторичную - как результат миграции эпидермиса через перфорацию барабанной перепонки. Ряд авторов выделяют третичную приобретенную холестеатому: посттравматическую и ятрогенную, возникшую после оперативных вмешательств на среднем ухе [31, 47, 52, 53, 73].
Холестеатома характеризуется интрузией ороговевающего многослойного плоского эпителия в среднее ухо. Как только запускается процесс кератинизации эпителия, начинают срабатывать механизмы деструктивного поведения холестеатомы. Дискуссии о том, как эпи-дермальные структуры проникают в среднее ухо, продолжаются более ста лет и до сих пор остаются противоречивыми. Существует, как минимум, пять теорий, объясняющих патогенез холестеатомы [1, 9, 11, 27, 38, 42, 46, 47, 50, 51, 52, 53, 54, 66, 67, 68, 70, 71, 74, 76, 78, 81, 83, 87, 88, 89, 92, 93, 94, 98] :
1) теория метаплазии;
2) миграционная теория;
3) теория гиперплазии базальноклеточного слоя;
4) ретракция и инвагинация тимпанальной мембраны на фоне дисфункции слуховой трубы;
5) возможные комбинации этих теорий.
Хотя клиницисты признают каждый из вариантов патогенетического механизма развития приобретенной холестеатомы, в то же время ни один из предложенных механизмов не имеет четкого клинического и экспериментального доказательства. Исследования последних десятилетий демонстрируют, что при формировании холестеатомы могут иметь место сочетание различных моделей [47, 51, 52, 53, 68, 70, 93].
Очевиден патогенез лишь двух типов приобретенной холестеатомы [31, 73]:
1) ятрогенной, развивающейся в результате хирургического вмешательства при нехолесте-атомных процессах - тимпанопластики или установки тимпановентиляционной трубки;
2) посттравматической, при которой попадание эпидермиса в полости среднего уха происходит в результате травмы.
Исходя из выше сказанного, холестеатому, сформировавшуюся при перфорации в натянутой части барабанной перепонки большинство исследователей относят к вторичной приобретенной холестеатоме [47, 53, 91, 93]. И если патогенез холестеатомного процесса при краевой перфорации тимпанальной мембраны (иммиграционная теория) большинством отиатров не подвергается сомнению, то вопрос формирования холестеатомы при центральной перфорации барабанной перепонки остается открытым.
Исследованиями ряда авторов [45, 65, 70, 71] было доказано, что эпидермис барабанной перепонки и прилегающих отделов наружного слухового прохода мигрирует со скоростью 0,07 мм в сутки латерально вдоль оси слухового прохода. Физиологическая значимость этого феномена заключается в удалении десквамированного эпидермиса с поверхности барабанной перепонки для сохранения ее вибрационных свойств [80, 86]. Вероятно, что миграция эпидермиса происходит за счет смещения базальноклеточного слоя по периферии от центральной части тимпанальной мембраны [45, 71, 80]. Миграционная способность эпидермиса, а так же активация фибробла-стов может приводить к спонтанному закрытию перфорации барабанной перепонки [99]. При больших перфорациях миграция чешуйчатого эпителия по периферии барабанной перепонки и фибропластическая активность приводят лишь к формированию концентрического фиброзного слоя вокруг перфорации, препятствующего нормальному процессу заживления [45, 71, 80] .
Считается, что нормальный слизистый эпителий среднего уха является препятствием для врастания чешуйчатого эпидермиса [6, 16, 22]. В результате воспаления происходит возрастание пролиферативной активности эпителия среднего уха с формированием молодой грануляционной ткани, в результате чего барьерные свойства слизеобразующего эпителия снижаются [43, 4, 51, 52, 53, 54, 65, 66, 68, 70, 78]. Это может способствовать врастанию чешуйчатого эпидермиса в полости среднего уха. Теория инвазии эпидермиса при центральной перфорации барабанной перепонки нашла подтверждение в эксперименте при исследовании гистологических изменений слизистой оболочки среднего уха при индуцированном хроническом среднем гнойном отите у животных [43, 52, 53, 88].
Локализация перфорации барабанной перепонки определяет и направление продвижения эпителия наружного слухового прохода в полость среднего уха [22, 88]. При мезотимпаналь-ной перфорации эпидермизация первоначально прослеживается в области промонториальной стенки и тимпанальной диафрагмы. Благодаря многочисленным микротопографическим неровностям костного рельефа медиальной стенки, а также в результате формирования многочисленных карманов, обусловленных фиброзными процессами, чешуйчатый эпидермис погружается в микроскопические расщелины, карманы барабанной полости [2, 5, 6, 21, 22]. В этих участках могут скапливаться роговые массы, эпителиальный пласт становится более низким, количество слоев в нем уменьшается, клетки уплощаются, что гистологически соответствует матриксу холестеатомы и может оцениваться как ее доклиническая стадия [11, 22].
Одной из основных предпосылок формирования истинной холестеатомы является относительная или абсолютная замкнутость эпидермизированных полостей, что исключает возможность выведения роговых чешуек многослойного плоского эпителия [27, 29, 95, 96]. Наличие центральной перфорации, удаление десквамированного эпидермиса с гноем и слизью в период обострения хронического воспаления при мезотимпаните с одной стороны препятствует возникновению истинной холестеатомы при данной форме ХГСО. В то же время при длительно текущем процессе фиброзная дегенерация слизистой оболочки приводит к формированию слабо вентилируемых замкнутых пространств в барабанной полости, что создает условия для образования холестеатомы в этих участках [27, 52, 95, 96]. Помимо этого пусковым моментом для развития холестеатомного процесса может явиться хирургическое закрытие мезотимпа-нальной перфорации [31, 51, 53].
Таким образом, анализ литературы последних десятилетий позволяет установить, что ме-зотимпанит нельзя отнести к «доброкачественной» форме хронического гнойного среднего отита. Существует множество факторов, предрасполагающих к развитию холестеатомы в барабанной полости при мезотимпаните. Это заставляет совершенствовать оперативные подходы при хирургическом лечении туботимпанальной формы ХГСО с целью полного устранения холестеатомы и профилактики развития ее ятрогенной формы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азнаурян А. М. Современные методы диагностики холестеатомы среднего уха: автореф. дис... канд. мед. наук -СПб. - 2007. - 25 с.
2. Аникин М. И. Вариантная хирургическая анатомия аттика. Мат. XVIII съезд оторинолар. России. - СПб. -2011. - С. 236-240.
3. Бартон М. Болезни уха, горла и носа. Краткое руководство для врачей и студентов. Пер.с англ. - СПб.: Невский диалект. - 2002. - 288 с.
4. Березнюк В. В. Непроходимость адитуса и некоторые аспекты хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом / Журн. ушн., нос. и горл. болезней. - 1995. - № 3. - С. 16-19.
5. Бобров В. М. Анализ патологического процесса при хроническом среднем отите: хирургическая тактика // Вестн. оторинолар. - 1997. - № 3. - С. 49-51.
6. Быкова В. П., Аникин И. А., Мосейкина Л. А. Структурные основы разных клинико-морфологических форм хронического гнойного среднего отита. Мат. науч.-практ. конф. - М:Медицина. - 1998. - С. 89-90.
7. Гапанович В. Я., Тимошенко П. А. Болезни уха, горла и носа. Мн.: Выш. шк. - 2002. - 271 с.
8. Гусева А. Л. Этиологические и патогенетические аспекты хронического гнойного среднего отита и его комплексная терапия: автореф. дис. канд. мед. наук -М.: - 2007. - 27 с.
9. Завадский А. В. Взаимосвязь пневматизации височной кости и функции слуховой трубы при хроническом гнойном среднем отите / Журн. ушн., нос. и горл. болезней. - 2001. - № 2. - С. 19-21.
10. Завадский Н. В., Завадский А. В. Учение о холестеатоме среднего уха и прогресс отохирургии // Журн. ушн., нос. и горл. болезней. - 2006. - № 4. - С. 27-41.
11. Иванец И. В. Клинико-морфологические особенности хронического гнойного среднего отита с холестеатомой: автореф. дис. канд. мед. наук -М. - 1999. - 27 с.
12. Ивойлов А. Ю. Хронический гнойный средний отит у детей: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике: автореф. дис. . докт. мед. наук -М., 2009. - 50 с.
13. Изаева Т. А. Холестеатомы отогенного происхождения / Вестн. Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2008. - Том 8. - № 4. - С. 121-122.
14. Курбатова Е. В. Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей: автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2009. - 27 с.
15. Лакоткина О. А., Ковалева Л. М. Клиника, микробиология и иммунология хронических отитов. Л.: Медицина, 1973. - 199 с.
16. Миронов А. А. Патоморфоз хронического туботимпанального гнойного среднего отита. Итог. колл. Мин. Здрав. России: тез. докл. - М. - 2003. - С. 112-113.
17. Морфологические особенности костной ткани среднего уха у больных хроническим гнойным мезотимпани-том / Шульга И. А. [и др.] // Рос. оторинолар. - 2005. - № 2. - С. 3-5.
18. Мухамедов И. Т. Тактика хирургического лечения при хроническом негнойном среднем / Там же. - 2008. -№ 6. - С. 88-91.
19. Патякина О. К. Блокада адитуса и тимпанального перешейка при хронических средних отитах // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1982. - № 5. - С. 5-7.
20. Потапов И. И. О классификации хронических гнойных средних отитов // Вестн. оторинолар. - 1961. - № 6. -С. 62-66.
21. Стратиева О. В. Клиническая анатомия уха: уч. Пособие. СПб.: СпецЛит., 2004. - 271 с.
22. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха: Рук. для врачей. М.: Медицина, 1998. - 288 с.
23. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 томах. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Пер. с англ. - Томск.: Сиб. гос. мед. унив., 2004. - 412 с.
24. Тос М. Там же. В 4 томах. Том 2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции. - Томск.: Сиб. гос. мед. унив. - 2004. - 431 с.
25. Храбриков А. Н. Блок адитуса и его клиническое значение: автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1984. - 19 с.
26. Чернушевич И. И., Аникин И. А., Миниахметова Р. Р. Тимпаносклероз: этиопатогенез, клиника, диагностка, лечение // Рос. оторинолар. - 2008. - № 6. - С. 205-212.
27. A study on epidermal proliferation ability in cholesteatoma / Y. Tanaka [et al.] // Laryngoscope. - 1998. - № 108. -Р. 537-542.
28. Abramson M., Huang C.C. Localization of collagenase in human middle ear cholesteatoma // Laryngoscope. - 1977. -№ 87. - Р. 771-791.
29. Abramson M., Moriyma H., Huang C.C. Pathogenic factors in bone resorbtion in cholesteatoma // Acta Otolaryngol. -1984. - Vol. 97. - Р. 437-442.
30. Acuin J. Chronic suppurative otitis media // Int Adv Otol. - 2006. - Vol. 5. - № 4. - Р. 342-345.
31. Al Anazy F. H. Iatrogenic cholesteatoma in children with OME in a training program // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. -2006. - № 70. - Р. 1683-1686.
32. Albino A.P., Kimmelman C.P., Parisier S.C. Cholesteatoma: a molecular and cellular puzzle / Am J Otol. - 1998. -№ 19. - Р. 7-19.
33. Altered permeability barrier structure in cholesteatoma matrix / V. Svane-Knudsen [et al.] // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2002. - № 259. - Р. 527-530.
34. Angiogenesis and angiogenic growth factors in middle ear cholesteatoma / H. Sudhoff [et al.] // Am J Otol. - 2000. -№ 21. - Р. 793-798.
35. Antonelli P.J. Update on the medical and surgical treatment ofchronic suppurative otitis media without cholesteatoma // Ear, Nose and Throat J. - 2006. - Vol. 127. - № 3. - P. 115-119.
36. Aural polyps as predictors of underlying cholesteatoma / C. M. Milroy [et al.] // J Clin Pathol. - 1989. - Vol. 42. -P. 460-465.
37. Balasurbramanian T. Recent nomenclature changes and classification of CSOM // Int Adv Otol. - 2006. - Vol. 5. -№ 4.
38. Basement membrane in middle ear cholesteatoma: immunohistochemical and ultrastructural observations / H. Sudhoff [et al.] // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1996. - № 105. - P.804-810.
39. Boxall J. D., Proops D.W., Michaels L. The specific locomotive activity of TM and cholesteatoma epithelium in tissue culture // J Otolaryngol. - 1988. - № 17. - P. 140-144.
40. Challenges in management of chronic suppurative otitis media in a developing country / O. V. Akinpelu [et al.] // J Laryngol Otol. - 2007. - № 22. - P. 1-5.
41. Childhood cholesteatoma / J. Nevoux [et al.] // Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. - 2010. - Vol. 127. -№ 2. - P. 143-150.
42. Chinski A. Cholesteatomatous chronic otitis media // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 1999. - № 49. - P. 75-79.
43. Cholesteatoma: An incidence study / L. A. Harker [et al.]. Cholesteatoma - First international conference Birmingham, Alabama: Aesculapius Publishing Company. - 1977. - P. 308-312.
44. Cholesteatomatous otitis media: histopathological changes: A post mortem study on temporal bones / F. Salvinelli [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharm. l Sci. - 1999. - № 3. - P. 183-187.
45. Chronic otitis media: histopathological changes: A post mortem study on temporal bones / F. Salvinelli [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharm.l Sci. - 1999. - № 3. - P. 175-178.
46. Chronic suppurative otitis media and cholesteatoma. Vanishing diseases among Western populations? / O. P. Alho [et al.] // Clin Otolaryngol Allied Sci. - 1997. - № 22. - P. 358-361.
47. Epidemiology and aetiology of middle ear cholesteatoma / H. O. Kemppainen [et al.] // Acta Otolaryngol. - 1999. -№ 119. - P. 568-572.
48. Epidermal growth factor expression in Middle ear cholesteatoma / H.-P. Chi [et. al.] // Int. Arch Otorhinolaryngol. -
2005. - Vol. 17 - № 8. - P. 657-662.
49. Establishment and Characterization of an In Vitro Model for Cholesteatoma / M. Alexander [et al.] // CEO. - 2008. -Vol. 1. - № 2. - P. 86-91.
50. Epithelial migration in the atelectatic tympanic membrane / I. P. Tang [et al.] // J Laryngol Otol. - 2009. - Vol. 123. -№ 12. - P. 1321-1324.
51. Etiopathogenesis of cholesteatoma / E. Olszewska [et al.] // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. - 2003. -Vol. 90. - № 5 - P. 121-137.
52. Evidence-based review of etiopathogenic theories of congenital and acquired cholesteatoma / R. Persaud [et al.] // J Laryngol Otol. - 2007. - № 121. - P. 1013-1019.
53. Ferlito A. A review of the definition, terminology and pathology of aural cholesteatoma // J Laryng Otol. - 1993. -№ 107. - P. 483-488.
54. Fränzer J.-T., Sudhoff H. Middle ear cholesteatoma. A pathway to investigate the underlying mechanisms of the aggressive variant of chronic otitis media // Int. Arch Otorhinolaryngol. - 2010. - Vol. 15 - № 6. - P. 354-359.
55. Frequency and complications of Cholesteatoma in patients with chronic suppurative Otitis Media / M. A. Demon [et al.] // J Otolaryngol. - 2005. Vol. 21. - № 3. - P. 48-49.
56. Frequency of un-safe chronic suppurative otitis media in patients with discharging ear / A.M. Mushtaque [et al.] // J Liaquat Uni Med Health Sci. - 2008. - Vol. 7. - № 2. - P. 102-105.
57. Functional characterization of middle ear mucosa residues in cholesteatoma samples / H. Sudhoff [et al.] // Am J Otolaryngol. - 1994. - № 15. - P.217-221.
58. Gersdorff M.C., Debaty M.E., Tomasi J.P. Pathophysiology of cholesteatoma // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord).-
2006.- Vol.127. - № 3.- p.115-119.
59. Goto T. Epidermal growth factor in cholesteatoma - the first report: the localization in the cholesteatoma tissue // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 1993. - № 96. - P. 1186-1191.
60. Growth factors influence growth and differentiation of the middle ear mucosa / S.D. Palacios [et al.] // Laryngoscope. -2001. - № 111. - P. 874-880.
61. Hildmann H., Sudhoff H. Cholesteatoma in children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 1999. - № 49. - P. 81-86.
62. Hueb M. M., Goycoolea M. V. Experimental evidence suggestive of early intervention in mucoid otitis media // Acta Otolaryngol. - 2009. Vol. 129. - № 4. - P. 444-448.
63. Identification of Id1 in Acquired Middle Ear Cholesteatoma / Q.-A. Zhang [et al.] // Eur Arch Otorhinolaryngol. -2008. - Vol. 134. - № 3. - P. 306-309.
64. Jacob R., Welkoborsky H.J., Mann W. Epithelium-stroma interaction in cholesteatoma of the middle ear // Laryngorhinootologie. - 2001. - Vol. 80. - № 1 - P. 11-17.
65. Keratinocyte differentiation on acquired cholesteatoma and perforated tympanic membranes / P.C.A. Vennix [et al.] // Arch Otorhinolaryngol. -1996. - Vol. 122. - № 4. - P. 143-146.
66. Kim H. J., Tinling S. P., Chole R. A. Increased proliferation and migration of epithelium in advancing experimental cholesteatomas // Otol Neurotol. - 2002. - Vol. 23. - № 6. - P. 840-844.
67. Kim H. J., Tinling S. P., Chole R. A. Expression Patterns of Cytokeratins in Cholesteatomas: Evidence of Increased Migration and Proliferation // J Korean Med Sci. - 2002. - № 17. - P. 381-388.
68. Lesinskas E., Kasinskas R., Vainutiene V. Middle ear cholesteatoma: present-day concepts of etiology and pathogenesis // Medicina (Kaunas). - 2002. - Vol. 38. - № 11. - Р. 1066-1071.
69. Long-term follow-up evaluation of mastoidectomy in children with non-cholesteatomatous chronic suppurative otitis media / J. Rickers [et al.] // Int. J. f Pediatric Otorhinol. - 2006. - Vol. 70. - р. 711—715.
70. Louw L. Acquired cholesteatoma pathogenesis: stepwise explanations // J Laryngol Otol. - 2010. - 124. - № 6. -Р. 587-593.
71. Makino K., Amatsu M. Epithelial migration on the tympanic membrane and external canal // Arch Otorhinolaryngol. -1986. - Vol. 243. - № 1. - Р. 39-42.
72. Magliulo G. Petrous bone cholesteatoma: clinical longitudinal study // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2007. - № 264. -Р. 115-120.
73. McKennan K. X., Chole R. A. Post-traumatic cholesteatoma // Laryngoscope. - 1989 - № 99. - р. 779-82.
74. Michaels L. An epidermoid formation in the developing middle ear: possible source of cholesteatoma // J Otolaryngol. -1986. - № 15. - Р. 169-174.
75. Mills R. Cholesteatoma behind an intact tympanic membrane in adult life: congenital or acquired? // J Laryngol Otol.-2009. - Vol. 123. - № 5. - Р. 488-491.
76. Neuroradiology of Cholesteatomas / K. Barath [et al.] // AJNR. - 2010. - Vol. 145. - № 3. - Р. 826-829.
77. Park K., Park H. J., Chun Y.M. Immunohistochemical study on proliferative activity of experimental cholesteatoma // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2001. - № 258. - Р. 101-105.
78. Pathogenesis of middle ear cholesteatoma a new model of experimentally induced cholesteatoma in Mongolian Gerbils / T. Yamamoto-Fukuda [et al.] // Am J of Pathology. - 2010. - Vol. 176. - Р. 2602-2606.
79. Pratt L. L. Surgical classification for chronic otitis media // Laryngoscope. - 1974. - Vol. 84. - № 8. - Р. 1388-1396.
80. Prevalence of chronic tympanic membrane perforation in the adult population / H. Kaftan [et al.] // HNO. - 2007. -№ 3. - Р. 34-36.
81. Robinson J. M. Cholesteatoma: skin in the wrong place // J Royal Society of Med. - 1997. - № 90. - Р. 93-96.
82. Sade'J., Babiacki A., Pinkus G. The metaplastic and congenital origin of cholesteatoma // Acta Otolaryngol. - 1983. -№ 96. - Р. 119-129.
83. Sade' J., Berco E. Bone destruction in chronic otitis media: a histopathological study // J Laryngol Otol. - 1974. -№ 88. - Р. 413-422.
84. Sade' J., Fuchs C., Luntz M. Shrapnell membrane and mastoid pneumatization // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 1997. - № 123. - Р. 584-588.
85. Schmidt M., Grunsfelder P., Hoppe F. Up-regulation of matrix metalloprotease-9 in middle ear cholesteatoma -correlations with growth factor expression in vivo? // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2001. - Vol. - 258. - Р. 472476.
86. Schuknecht H. Pathology of the Ear. Harvard Unlv Cambridge Mass. - 1974.
87. Some considerations about acquired adult and pediatric cholesteatomas / C. Dornelles [et al.] // Braz J Otorhinolaryngol. - 2005. - № 71. - Р. 536-545.
88. Study of Cholesteatomas with Central Perforation of the Eardrum. A New Theory of Secondary Acquired Cholesteatoma / M. Kazuo [et al.] // Oto-Rhino-Laryngology Tokyo. - 2001. - Vol. 44. - № 5. - P. 345-350.
89. Sudhoff H., Tos M. Pathogenesis of sinus cholesteatoma // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2007. - № 264. -Р. 11371143.
90. Teed R. W. Cholesteatoma verum tympan // Arch Otolaryngol. - 1936. - № 24. - Р. 455-462.
91. Temporal bone histopathology in chronically infected ears with intact and perforated tympanic membranes / S. S. da Costa [et al.] // Laryngoscope. - 1992. - Vol. 102. - № 11. - Р. 1229-1236.
92. The role of retraction pockets in cholesteatoma development: an ultrastructural study / N. Akyildiz [et al.] // Ear Nose Throat J. - 1993. - № 72. - Р. 210-212.
93. The theory of the trigger, the bridge and the transmigration in the pathogenesis of acquired cholesteatom / M.V. Goycoolea [et al.] // Acta Otolaryngol. - 1999. - № 119. - Р. 244-248.
94. Tos M. Incidence, etiology and pathogenesis of cholesteatoma in children // Adv Otorhinolaryngol. - 1988. - Vol. 40. -№ 1. - Р. 110-117.
95. Underbrink М. Cholesteatoma. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology. - 2002.
96. Uzun C. Oiolesteatoma // Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci. - 2005. - Vol. 1. - № 7. - Р. 128-134.
97. Wan H. Y. Chronic suppurative otitis media // The Hong Kong Practitioner. - 1984. - Vol. 7. - № 1. - Р. 853-859.
98. Wells M. D., Michaels L. Mode of growth of acquired cholesteatoma // J Laryngol Otol. - 1991. - № 105. - Р. 261267.
99. Yamashita T. Histology of the Tympanic Perforation and the Replacement Membrane // Acta Otolaryngol. - 1985. -Vol. 20. - № 1-2. - P. 66-71.
Аникин Игорь Анатольевич - д.м.н., руководитель отдела патофизиологии уха СПб НИИ ЛОР, 190013,
Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, 8-911-2636-903, dr-anikin@mail.ru; Полшкова Людмила Викторовна - оториноларинголог, ООО «Клиника промышленной медицины Оренбурггазпром», Оренбургский р-н, 460507, пос.
Пригородный, ул. Садовая, д. 4, 8-922-6259-913, lpolsh@list.ru
