CC BY
75
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН С ПОМОЩЬЮ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Малахов С.Ф. Email: Malakhov17107@scientifictext.ru
Малахов Сергей Федорович - доктор медицинских наук, профессор, кафедра пластической и реконструктивной хирургии, Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
Аннотация: в статье представлен обзор возможностей использования современных многофункциональных клеточных комплексов в хирургическом лечении ожоговых ран. Описаны различные тканевые покрытия в зависимости от включенных в них клеточных элементов. Выделены основные показания к применению клеточных культур, а также раневых покрытий, содержащих факторы роста, которые выделяют фибробласты. Наиболее целесообразным является использование фибробластов в составе раневого покрытия для стимуляции репаративных процессов, а также для временного протезирования покровной функции кожи. Оптимальным является комбинированное использование аутопластики вместе с культурой аллофибробластов.
Ключевые слова: ожог, раны, фибробласты, факторы роста.
POSSIBLE TREATMENT OF BURN WOUNDS WITH MODERN
TECHNOLOGY Malakhov S.F.
Malakhov Sergey Fedorovich - Doctor of medical sciences, Professor, DEPARTMENT OF PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, NORTH-WESTERN STATE MEDICAL UNIVERSITY NAMED AFTER I.I. MECHNIKOV MINISTRY OF HEALTH RUSSIAN FEDERATION, ST. PETERSBURG
Abstract: the article presents an overview of the possibilities of using modern multifunctional cellular complexes in surgical treatment of burn wounds. Various tissue coverings are described, depending on the cellular elements included therein. The basic indications for use of cell cultures, as well as wound dressings containing growth factors that produce fibroblasts. The most expedient is the use of fibroblasts in the wound dressing to stimulate the reparative processes, as well as for temporary prosthetics of the skin's integumentary function. Optimal is the combined use of skin graft together with the culture of fibroblasts. Keywords: burn, wounds, fibroblasts, growth factors.
УДК: 616-001.17
Хирургическое лечение обширных ожогов, сопровождающихся дефицитом донорских ресурсов, в наши дни трудно представить без использования временных биологических покрытий, сложных клеточных и тканевых комплексов. Выбор способа закрытия раны определяется глубиной поражения и состоянием подлежащей раневой поверхности. После удаления некротического струпа ожоговая рана может быть представлена как фасцией, на которую необходимо выполнить аутопластику, либо условно-жизнеспособными тканями, на которые нельзя осуществить трансплантацию собственной кожи. В таком случае необходимо закрыть рану временным покрытием, которое предотвращает высыхание раневой поверхности и
препятствует формированию вторичного некротического струпа. Выбор компонентов для подобной цели осуществляется в зависимости состояния раневой поверхности, локализации раны и донорских ресурсов кожи пациента. Более четверти века успешно применяются гидрофобные сетчатые покрытия, последние десятилетие преимущества в таких ситуациях отдают гидроколлоидным и плёнчатым покрытиям с избирательной проницаемостью для жидкостей и газов [6]. В случае если раневая поверхность представлена жизнеспособными тканями, но имеется дефицит донорских ресурсов, возможно использование аллокожи или ксенотрансплантатов. У каждого из перечисленных покрытий есть свои преимущества и недостатки. Риск инфицирования гепатитами или ВИЧ ограничивает использование аллокожи. Современные лиофилизированные ксенодермотрансплантаты обладают всеми свойствами аллокожи и безопасны [2].
Поиск новых раневых покрытий с заданными свойствами шёл по пути формирования так называемого «биологического эквивалента кожи», который одновременно выполнял покровную функцию и стимулировал раневые процессы. Отечественный биологический эквивалент кожи для временного закрытия ожоговых ран был разработан в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 1990 г. [10]. Культура аллофибробластов в составе гелеобразной среды выделяет факторы, которые способствуют более раннему появлению в ране собственных фибробластов [9]. Факторы роста фибробластов играют ключевую роль в процессах пролиферации и дифференцировки широкого спектра клеток и тканей. На протяжении уже более чем четверти века во многих ожоговых центрах используется культура аллофибробластов. Меняется состав среды, в которой находятся фибробласты, основа, на которой находится клеточная культура, но неизменными остаются фибробласты, обеспечивающие стимуляцию репаративных процессов.
Использование аутофибробластов у пострадавшего с обширным ожогом затруднительно, так как для культивирования собственных клеток требуется три недели. Культуру фетальных аллофибробластов в ранние сроки после травмы можно приготовить из ранее замороженного материала. Данный факт явился определяющим для широкого применения аллогенных фибробластов [8]. При пограничных ожогах аллофибробласты помогают смене цитологической картины в ожоговой ране, что сокращает сроки заживления в сравнении со стандартными методами лечения ожоговых ран [7, 9].
Существуют разновидности раневых покрытий, в которых используются не сами фибробласты, а выделяемые ими факторы роста. Первое раневое покрытие с рекомобинантным фактором роста тромбоцитов (PDGF) в составе коллагенового геля было выпущено в 1994 году под названием «Regranex» (США). В России раневые покрытия с факторами роста используются уже давно. Например, создано отечественное раневое покрытие с тромбоцитарным фактором роста (PDGF-BB) на основе коллагена I типа в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского [11].
Культивированные аутокератиноциты могли бы стать универсальным средством восстановления кожных покровов, но результаты приживления трансплантированных клеток на гранулирующие раны оказались невысокими (до 50%) даже в самых известных клиниках. Чувствительность культуры аутокератиноцитов к внешним воздействиям значительно ограничила их широкое применение в клинической практике.
Современные комплексные покрытия состоят из различных комбинаций кератиноцитов, фибробластов, коллагеновой матрицы, клеточных факторов роста. Например, раневое покрытие «Integra» состоит из коллагена, силиконовой пленки, суспензии культивируемых кератиноцитов и аллофибробластов. Среди отечественных покрытий можно отметить раневое покрытие «G-derm». Это биополимер гиалуроновой кислоты и пептидного комплекса, который плотно фиксируется на раневой поверхности и защищает рану от внешнего воздействия до полного заживления [1].
На современном этапе развития технологий хирургического лечении глубоких ожогов нашло широкое применение комбинированное использование клеточных технологий (аутокератиноцитов и аллофибробластов) в комплексе с аутодермотрансплантацией и ксенодермотрансплантацией [3]. Существуют варианты применения суспензии аутокератиноцитов, изготовленных из расщепленного кожного трансплантата, которые фиксировались на раневой поверхности с помощью фибринового клея [4]. В лечении глубоких ожогов комбинированное применение собственных клеток кожи с различными видами биологического покрытия позволяет закрывать раны расщепленными трансплантатами с коэффициентом растяжения (1:4 и более) с хорошим результатом приживления.
В последние годы расширяются показания к использованию мезенхимально-стволовых клеток в хирургическом лечении глубоких ожогов. Доставка клеток в рану осуществляется путем инъекционным путём и в составе трехмерных пористых или волокнистых матриц (скаффолд). В ячейки этих покрытий внедряют различные комбинаций мезенхимально-стволовых и эмбриональных клеток для модуляции раневого процесса в ожоговой ране [5]. Это перспективное направление, но требует дальнейшей практической разработки и изучения.
Таким образом, прогресс в создании комплексных раневых покрытий с использований клеточных технологий позволяет при глубоких ожогах после удаления погибших тканей создать в ране условия для неосложнённого и благоприятного течения раневого процесса, при пограничных ожогах добиться эпителизации из сохранившихся дериватов кожи.
Список литературы /References
1. Алексеев А.А. Малютина Н.Б., Тюрников Ю.И. Перспективные возможности эффективного лечения пограничных и мозаичных ожогов II-III степени // Комбустиология, 2016. № 56-57. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-56-57, 2016/ (дата обращения: 23.12.2016).
2. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И., Попов С.В., Бобровников А.Э. Применение биологической повязки «ксенодерм» при лечении ожоговых ран // Комбустиология, 2007. № 32-33. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-32-33, 2007/ (дата обращения: 12.01.2016).
3. Алексеев А.А., Салахиддинов К.З., Гаврилюк Б.К., Тюрников Ю.И. Комплексное лечение глубоких ожогов на основе применения хирургической некрэктомии и современных биотехнологических методов // Анналы хирургии, 2012. № 6. С. 41-45.
4. Докунина Л.Н., Прохорова Ю.Н. Аутоклетки при восстановлении кожного покрова у детей с ожогами // Комбустиология, 2016. № 56-57. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-56-57. 2016/ (дата обращения: 23.12.2016).
5. Зиновьев Е.В., Асадулаев М.С., Комиссаров И.А. Оценка эффективности местного применения адипогенных мезенхимальных стволовых клеток при лечении глубоких ожогов кожи // Комбустиология, 2016. № 56-57. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-56-57. 2016/ (дата обращения: 23.12.2016).
6. Калмыкова Н.В., Спичкина О.Г., Эллиниди В.Н., Рахматуллин Р.Р., Моисеев С.И. Биопластический материала на основе гиалуроновой кислоты как матрица для создания биомедицинских клеточных экспресс-продуктов для восстановления кожи // Гены & Клетки, 2014. Том IX. № 2. С. 68-75.
7. Козулин И.Д., Крылов П.К., Крылов К.М. [и др.] Перспективы лечения обширных дермальных ожогов при использовании культивированных аллофибробластов в синтетической гелевой среде // Комбустиология, 2014. № 52-53. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-52-53, 2014/ (дата обращения: 16.12.2014).
8. Колокольчикова Е.Г. Будкевич Л.И., Бобровиков А.Э. и др. Патоморфологические изменения ожоговых ран после пересадки аллогенных фибробластов // Бюл. экперим. биологии и медицины, 2001. № 1. С. 107-111.
9. Расулов М.Ф., Василенко В.Т., Зайденов В.А. и др. Клеточная трансплантация подавляет воспалительную реакцию и стимулирует репаративные процессы в ожоговой ране // Бюл. эксперим. биологии и медицины, 2006. № 142. Т. 1. С. 112-115.
10. Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П. и др. Лечение ожогов с использованием культивированных клеток кожи человека // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 1993. № 3. С. 22.
11. Смирнов С.В., Жиркова Е.А., Сычевский М.В. Применение биотехнологий в лечении ожоговых ран: проблемы и перспективы (обзор литературы) // Неотложная медицинская помощь, 2011. № 1. С. 32-35.
