CC BY
62МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ Малахов С.Ф.
Малахов Сергей Федорович - доктор медицинских наук, профессор, кафедра пластической и реконструктивной хирургии, Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
Аннотация: в работе представлен обзор возможностей использования различных типов раневых покрытий в хирургическом лечении ожоговых ран. Проанализированы результаты применения раневых покрытий в зависимости от стадии раневого процесса в ожоговой ране, выделены отдельные показания к использованию типа раневого покрытия в зависимости от морфологической характеристики ожоговой раны. На основе анализа материала сделан вывод, что для кратковременного закрытия ожоговой раны после некрэктомии можно использовать ксенодермотрансплантаты или гидрогелевые покрытия. Для стимуляции процессов пролиферации в ожоговой ране рационально использовать культуру аллофибробластов. Оптимальным является комбинированное использование аутодермотрансплантации вместе с культурой аллофибробластов. Ключевые слова: раневые покрытия, ожоговые раны.
Принцип реализации раннего хирургического лечения глубоких ожогов, как основной тактики современного специализированного ожогового центра, требует наличия современных раневых покрытий. Основной метод восстановления кожного покрова - аутодермопластика. При обширных глубоких ожогах невозможно выполнить аутопластику на всей раневой поверхности. Дефицит донорских ресурсов и необходимость подготовки ожоговой раны к аутодермотрансплантации требует наличия в арсенале хирурга современных раневых покрытий. Наиболее распространенные варианты представлены в данной публикации.
Следует начать с того, что высушивание раневой поверхности после некрэктомии - это повторное формирование некротического струпа. Влажная среда является оптимальной для течения раневого процесса, для её создания используют синтетические гидрогелевые и гидроколлоидные раневые покрытия. Такого рода повязки защищают рану от высыхания, атравматичны и адсорбируют отделяемое. Примером современного раневого покрытия служит <Ю-ёегт», это биопластический материал, который представляет собой наноструктурированный полимер гиалуроновой кислоты и пептидного комплекса представленный в виде пленки [1].
Наиболее известным временным биологическим покрытием является аллогенная кожа. В течение более чем четырёх десятилетий прошлого века аллогенная кожа была единственным надежным и эффективным покрытием для ожоговой раны. Однако, особенности современного законодательства не позволяют в достаточном объёме использовать этот великолепный пластический материал, в то время как во многих западных клиниках существуют банки аллогенной кожи. Использование ксенотрансплантатов обладает рядом преимуществ перед аллокожей, нет риска инфицирования гепатитами и ВИЧ, нет юридических проблем. Наиболее известно раневое покрытие «ксенодерм», применяемое для закрытия послеоперационной раневой поверхности при глубоких ожогах [2]. Однако, для изготовления
ксенотрансплантата с приемлемыми свойствами необходимо оборудование, что повышает стоимость раневого покрытия.
Лечение обширных глубоких ожогов требует не только временное восстановление покровной функции, но и стимуляцию и моделирование собственных репаративных процессов в ране. Новый подход для лечения обширных ожогов предусматривает использование для закрытия раневых поверхностей дермальных эквивалентов кожи, ключевую роль в которых играют фибробласты. В России способ временного восстановления кожных покровов, основанный на применение аллофибробластов человека, был разработан в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 1990 г. [9]. Преимуществом использования фетальных аллофибробластов является то, что в ранние сроки после травмы возможно заготовить значительный запас пластического материала. Во многих исследованиях доказано, что аллофибробласты способствуют более быстрой смене цитологической картины в ожоговой ране, что выражается в смене, воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный [8]. Подчеркивается, что трансплантация культивированных аллогенных фибробластов на пограничные ожоги, улучшает клинические показатели течения раневого процесса, достоверно сокращая сроки заживления ран по сравнению с традиционными методами лечения [6, 7].
Существуют разновидности раневых покрытий, в которых используются не сами фибробласты, а выделяемые ими факторы роста. Так в НИИ СП им.
H.В. Склифосовского было разработано раневое покрытие на основе коллагена I типа с тромбоцитарным фактором роста (PDGF-BB) [10].
На современном этапе развития технологий хирургического лечении глубоких ожогов нашло широкое применение комбинированное использование клеточных технологий (аутокератиноцитов и аллофибробластов) в комплексе с аутодермотрансплантацией и ксенодермотрансплантацией [3]. Интересный вариант раневого покрытия с элементами собственной кожи, используемый в хирургическом лечении глубоких ожогов, разработан в детском ожоговом отделении ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. Для этого на раневую поверхность наносится клеточная суспензия из расщепленного кожного трансплантата с одновременным нанесением фибринового клея [4].
Общий смысл комбинированного применения собственных клеток кожи и различных видов биологического покрытия состоит в возможности использования расщепленных аутодермотрансплантатов с большим коэффициентом растяжения (1:4 и более) с хорошим результатом приживления и быстрой эпителизацией ячеек.
В последнее десятилетие ведется разработка раневых покрытий в виде трехмерных пористых или волокнистых матриц (скафолд). В ячейки этих покрытий внедряют различные комбинаций мезенхимально-стволовых и эмбриональных клеток для оптимизации раневого процесса [5]. Это перспективное направление, но требует дальнейшей практической разработки и изучения.
Таким образом, современные раневые покрытия существенно расширяют возможности хирургического лечения глубоких ожогов и влияния на течение раневого процесса в ожоговой ране, однако, требуется разработка новых раневых дешевых и эффективных раневых для удовлетворения потребностей ожоговых стационаров
Список литературы
I. Алексеев А.А. Малютина Н.Б., Тюрников Ю.И. Перспективные возможности эффективного лечения пограничных и мозаичных ожогов II-III степени // Комбустиология, 2016. № 56-57. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-56-57. 2016/ (дата обращения: 23.12.2016).
2. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И., Попов С.В., Бобровников А.Э. Применение биологической повязки «ксенодерм» при лечении ожоговых ран // Комбустиология, 2007. № 32-33. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-32-33, 2007/ (дата обращения: 12.01.2016).
3. Алексеев А.А., Салахиддинов К.З., Гаврилюк Б.К., Тюрников Ю.И. Комплексное лечение глубоких ожогов на основе применения хирургической некрэктомии и современных биотехнологических методов // Анналы хирургии, 2012. № 6. С. 41-45.
4. Докунина Л.Н., Прохорова Ю.Н. Аутоклетки при восстановлении кожного покрова у детей с ожогами // Комбустиология, 2016. № 56-57. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-56-57, 2016/ (дата обращения: 23.12.2016).
5. Зиновьев Е.В., Асадулаев М.С., Комиссаров И.А. Оценка эффективности местного применения адипогенных мезенхимальных стволовых клеток при лечении глубоких ожогов кожи // Комбустиология, 2016. № 56-57. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-56-57, 2016/ (дата обращения: 23.12.2016).
6. Козулин И.Д., Крылов П.К., Крылов К.М. и др. Перспективы лечения обширных дермальных ожогов при использовании культивированных аллофибробластов в синтетической гелевой среде // Комбустиология, 2014. № 52-53. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://combustiolog.ru/number_journal/nomer-52-53, 2014/ (дата обращения: 16.12.2014).
7. Колокольчикова Е.Г. Будкевич Л.И., Бобровиков А.Э. и др. Патоморфологические изменения ожоговых ран после пересадки аллогенных фибробластов // Бюл. экперим. биологии и медицины, 2001. № 1. С. 107-111.
8. Расулов М.Ф., Василенко В.Т., Зайденов В.А. и др. Клеточная трансплантация подавляет воспалительную реакцию и стимулирует репаративные процессы в ожоговой ране // Бюл. эксперим. биологии и медицины, 2006. № 142. Т. 1. С. 112-115.
9. Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П. и др. Лечение ожогов с использованием культивированных клеток кожи человека // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 1993. № 3. С. 22.
10. Смирнов С.В., Жиркова Е.А., Сычевский М.В. Применение биотехнологий в лечении ожоговых ран: проблемы и перспективы (обзор литературы) // Неотложная медицинская помощь, 2011. № 1. С. 32-35.
