CC BY
15Е.Н.Корюкина1, А.Н.Туров2, С.В.Панфилов1
ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЬНОГО ЧРЕСПИЩЕВОДНОГО ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» МЗ РФ,
Новосибирский государственный университет
С целью изучения возможностей контрольного чреспищеводного электрофизиологического исследования в оценке эффективности катетерных аблаций обследованы 404 пациента с пароксизмальными суправентрику-лярными тахикардиями в возрасте от 11 до 85 лет (средний возраст составил 40,5±17,9 лет).
Ключевые слова: пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии, радиочастотная катетерная аблация, рецидив тахикардии, чреспищеводное электрофизиологическое исследование
To study potentialities offollow-up transesophgeal electrophysiological study for assessment of efficacy of catheter ablation, 404 patients with paroxysmal supraventricular tachycardias aged 40.5±17.9 years (11 85 years) were examined.
Key words: paroxysmal supraventricular tachycardias, radiofrequency catheter ablation, recurrence of tachycardia, transesophageal electrophysiological study.
Радиочастотные аблации (РЧА) стали «золотым стандартом» лечения пароксизмальных тахикардий. При этом их эффективность приближается к 100%, риск осложнений стремится к нулю. Тем не менее, частота рецидивов составляет от 2 до 15% в зависимости от опыта аритмологического центра и вида оперированной тахикардии [22, 20]. Данные крупных регистров центров указывают, что подавляющее большинство рецидивов пароксизмальных тахикардий развивается в сроки позднее 4 месяцев после исходной операции, что требует новой госпитализации и самостоятельной до-операционной подготовки [14-19, 25].
Методика чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧП ЭФИ) является технически несложной и диагностически информативной в верификации диагноза пароксизмальной тахикардии. Следовательно, она позволила бы обнаружить рецидив до развития первого приступа в любые сроки послеоперационного периода. Однако прямых рандомизированных сравнений эффективности контрольного ЧП ЭФИ в раннем послеоперационном периоде и рутинного наблюдения за оперированными пациентами до настоящего времени ещё не проводилось. Таким образом, целью исследования явилось изучение возможностей контрольного чреспищеводного электрофизиологического исследования в оценке эффективности катетерных аблаций у пациентов с пароксизмальными суправен-трикулярными тахикардиями.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предполагалось, что проведение контрольного ЧП ЭФИ после катетерной аблации по поводу парок-сизмальной тахикардии до выписки пациента из специализированного отделения позволит своевременно выявить рецидив тахикардии что несёт экономическое преимущество перед тактикой пассивного наблюдения. Поэтому в исследование включались пациенты, подвергшиеся РЧА по поводу пароксизмальных суп-равентрикулярных тахикардий (атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), все формы
синдрома WPW, синоатриальная re-entry тахикардия) за период с февраля 2012 по май 2015 года. Критериями исключения выступали:
• противопоказания к проведению ЧП ЭФИ (болезни пищевода, аномалии глотки и пищевода и др.)
• дети до 8 лет,
• отсутствие данных о пациенте через 1-1,5 года после операции.
Исследование проводилось как рандомизированное проспективное моноцентровое со следующими конечными точками:
• частота рецидивов в каждой группе,
• время до выявления рецидива.
После проведения РЧА все пациенты рандомизи-ровались на две группы:
группа I (группа контрольного ЧП ЭФИ) включала 202 пациента, которым выполнено контрольное ЧП ЭФИ перед выпиской из стационара для выявления потенциальных рецидивов; в случае обнаружения рецидива, повторная РЧА проводилась в эту же госпитализацию; группа II (контрольная группа) включала 202 пациента, которым контрольное ЧП ЭФИ перед выпиской не проводилось, а в случае обнаружения рецидива после выписки для проведения повторной РЧА, проводилась новая госпитализация (рис. 1).
Характеристика исследованных пациентов Возраст пациентов варьировал от 11 до 85 лет (средний возраст составил 40,5±17,9 лет). Дети (пациенты в возрасте менее 18 лет) составили 13,12% (n=53). Пациенты в возрасте старше 50 лет составили 37,13% (n=150). Женщин было 58,7% (n=237), мужчин - 41,3% (n=167). Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Три пациента (0,7%) оперировались ранее по поводу приобретённой клапанной патологии, пять пациентов - по поводу врождённого порока сердца (аномалия Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки). Тем не менее, 293 исследованных пациентов (72,5%) не имели сердечно-сосудистых заболеваний, кроме выявленных па-роксизмальных тахикардий.
© Е.Н.Корюкина, А.Н.Туров, С.В.Панфилов
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 86, 2016
Пароксизмальная тахикардия манифестировала в возрасте от 8 лет до 67 лет (в среднем в 22,4±9,8 лет), причём у 16,8% больных пароксизмы появились в детском возрасте. Аритмический анамнез составил 12,33±11,5 лет (от 3 месяцев до 50 лет), продолжительность приступа тахикардии - от 30 секунд до 49 часов (в среднем в 39,1±15,2 минут), а периодичность между пароксизмами - от 20 минут до 15 месяцев (в среднем 27,1±14,5 дней). Причём у 2,9% больных приступы носили непрерывно-рецидивирующий в течение суток характер. Частота сердечных сокращений во время приступа варьировала от 120 в минуту до 270 в минуту (в среднем в 178,9±9,2 ударов в минуту). Пароксизмы купировались преимущественно спонтанно - у 85 пациентов (21%), вагусными пробами - у 54 пациентов (13,4%), пероральными антиаритмическими препаратами - у 108 пациентов (26,7%), внутривенными антиаритмическими препаратами - у 157 пациентов (38,9%).
Ежедневная профилактическая антиаритмическая терапия проводилась ранее у 123 пациентов (34,8%). Диагноз пароксизмальной тахикардии был установлен на основании регистрации ЭКГ во время приступа у 209 пациентов (51,7%), на основании ЧП ЭФИ - у 195 пациентов (48,3%). Окончательно вид пароксизмаль-ной тахикардии устанавливался на основании внутри-сердечного ЭФИ.
Рис. 1. Дизайн исследования, где РЧА-1 - исходная операция, РЧА-2 - повторная операция.
Таблица 1.
Характеристика исследованных пациентов
Характеристика
Мужчины, % 41,3
Дети, % 13,1
Возраст, лет 40,5±17,9
Гипертония, % 23,8
Ишемическая болезнь сердца, % 6,4
ФВ ЛЖ <45%, % 3,71
Приобретённый порок сердца, % 0,7
Врождённный порок сердца, % 1,24
КХО в анамнезе, % 7,4
Сахарный диабет, % 4,2
где, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КХО - кардиохирургическая операция
На основании последнего установлены следующие диагнозы:
1) синдром WPW (n=172; 42,5%) у большинства пациентов (68%) имел манифестирующую форму, у 19,2% - скрытую, у 12,8% - преходящую, у 18 пациентов наблюдался феномен WPW с так называемым «быстро функционирующим» дополнительным путём проведения без приступов тахикардии;
2) АВУРТ (n=200; 49,5%), типичная форма наблюдалась у 176 пациентов, атипичная форма - у 24 пациентов;
3) синоатриальная re-entry тахикардия (САРТ, n=32; 7,9%).
У десяти пациентов (2,5%) при внутрисердечном ЭФИ было документировано сочетание двух видов па-роксизмальных тахикардий, а именно синдром WPW + АВУРТ (n=2) и АВУРТ + САРТ (n=8). Двадцать восемь пациентов (6,9%) подвергались ранее безуспешной РЧА в других центрах за 1-27 месяцев (8,2±3,2 месяца) до госпитализации. У 31 пациента (7,7%) наряду с пароксизмами СВТ были зарегистрированы пароксизмы фибрилляции предсердий.
РЧА выполняли по стандартной общепринятой методике [13], в отношении АВ тахикардий - рентген-анатомическим способом, в отношении САРТ - электроанатомическим способом в условиях навигационной системы CARTO.
Показаниями к операции выступали:
• гемодинамически значимые приступы тахикардии,
• риск жизнеугрожающей ситуации (при наличии так называемого «быстрого» дополнительного предсерд-но-желудочного соединения или сочетании манифестирующего синдрома WPW с пароксизмальной фибрилляцией предсердий),
• рефрактерность к медикаментозной терапии,
• настойчивое желание пациента восстановить полноценное качество жизни.
Интраоперационные критерии эффективности были достигнуты у всех пациентов. Они включали:
• купирование тахикардии в первые секунды воздействия,
• последующая неиндуцируемость тахикардии,
• отсутствие признаков функционирования аритмо-генного субстрата (дополнительного пути, «медленных путей»).
Технология послеоперационного ЧП ЭФИ Технология проведения исследования [11] соответствовала классической технике и состояла из нескольких этапов:
1. Проведение чреспищеводного электрода.
2. Регистрация чреспищеводной электрограммы.
3. Пробная стимуляция.
4. Диагностическая стимуляция.
5. Оценка тахикардии (в случае её индукции).
Диагностическая стимуляция ставила целью попытку индукции искомой тахикардии и проводилась по следующей программе:
1. Учащающая стимуляция.
2. Программированная декрементная стимуляции с уменьшением задержки экстрастимула на 10 мс после восьми базовых импульсов с частотой 120 имп/мин ставила целью оценку кривой АВ проведения, а также
рефрактерных периодов (абсолютного, относительного и функционального) АВ узла.
3. Залпы частой (200-350 имп/мин) или сверхчастой (350-600 имп/мин) стимуляции, состоящие из 3-10 импульсов.
Рецидивом аритмии считали:
• индукцию пароксизмальной тахикардии продолжительностью не менее 10 секунд;
• наличие дельта-волны при любом виде стимуляции левого предсердия.
Статистический анализ
Все результаты выражены как арифметическое среднее ± SD. Для оценки достоверности различий между средними и долями при соответствии распределения вариант закону нормального распределения использовали t-критерий Стьюдента при значении p=0,05 (уровень достоверности для медиан - 95%) и ^-критерий для дискретных переменных. Для оценки статистических различий изменений основных характеристик внутри групп и между группами использовали непараметрический Wilcoxon-Mann-Whitney U-тест. Для оценки корреляционной связи между изучаемыми явлениями использовали коэффициент линейной корреляции Pearson. Для оценки существенности различий в группах применяли многопараметрическую методику ANOVA.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Рецидивы тахикардии выявлены у 14 пациентов I группы (6,9%) и у 14 пациентов II группы (6,9%) (p>0,05). У пациентов I группы двенадцать рецидивов (85,7%) были выявлены путём ЧП ЭФИ и были устранены ранней ре-аблацией до выписки из стационара. Два других рецидива (14,3%) развились уже после выписки из стационара (через 3 и 4 месяца соответственно) и для своего устранения потребовали отдельной госпитализации. У пациентов II группы все четырнадцать рецидивов возникли уже после выписки из стационара и потребовали затем отдельной госпитализации.
Таким образом, доля спонтанных рецидивов среди всех выявленных составила 14,3% у пациентов I группы и 100% у пациентов II группы (p <0,05). Следовательно, вероятность спонтанного рецидива в течение первого года после операции составила 1% у пациентов I группы и 6,9% у пациентов II группы (p < 0,05; табл. 2).
Ранняя ре-аблация (до выписки из стационара) выполнена у 5,9% пациентов I группы и у 0% у пациентов II группы (p <0,05). Доля ранних процедур (до выписки) среди всех повторных РЧА составила 85,7% у пациентов I группы и 0% у пациентов II группы (p <0,05). Повторные РЧА, выполненные как на основании раннего ЧП ЭФИ, так и верификации рецидива после выписки, сопровождались во всех случаях полным интраоперационным и отдалённым эффектом при наблюдении более 1 года. Осложнений не было.
У 12 из 14 пациентов I группы (85,7%) рецидив тахикардии обнаружен путём послеоперационного ЧП ЭФИ перед выпиской, у одного пациента - путём регистрации ЭКГ во время приступа, ещё у одного пациента - путём ЧП ЭФИ уже в отдалённые сроки после
операции. У пациентов II группы рецидив был документирован:
• путём регистрации ЭКГ во время приступа у 7 пациентов (50%),
• с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ у 1 пациента (7,1%),
• при ЧП ЭФИ в поздние сроки после выписки у 6 пациентов (42,9%).
Таким образом, у пациентов I группы преимущественным методом обнаружения рецидива было послеоперационное ЧП ЭФИ, а у пациентов II группы - регистрация ЭКГ во время приступа.
Среднее время до обнаружения рецидива составило 15,5±9,4 суток у пациентов I группы и 168,7±27,1 суток у пациентов II группы (разница в 11 раз, р < 0,05). Повторная катетерная аблация выполнена у 12 пациентов I группы через 1-5 суток после исходной РЧА, у остальных двух пациентов - через 7 месяцев и 9 месяцев соответственно. У пациентов II группы ка-тетерная аблация выполнена через 3-16 месяцев после исходной операции. Среднее время до проведения повторной РЧА сократилось от 249,1±39,9 суток у пациентов II группы до 34,1±19,1 суток у пациентов I группы (уменьшение в 7,3 раза, р <0,05).
Диагностическая специфичность контрольного ЧП ЭФИ составила 100%, диагностическая чувствительность - 85,7% и диагностическая эффективность исследования - 99%. NNT (number needed to treat) составило 17, то есть для профилактики одного спонтанного рецидива необходимо подвергнуть ЧП ЭФИ до выписки из стационара 17 пациентов. Причём значение показателя различалось в зависимости от нозо-логий тахикардии. Так, для пациентов с синдромом WPW NNT составил 22, для пациентов с АВУРТ - 20, для пациентов с САРТ - 4, для пациентов с атипичными формами АВУРТ - 4, для пациентов с сочетанием двух видов СВТ - 2.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
С конца 70-х годов ЭФИ сердца доступом через пищевод поколебало длительную монополию инвазив-ного ЭФИ. Неинвазивность процедуры и простота введения стимулирующего электрода, отсутствие осложнений и потребности в рентгенологическом контроле, новые технические решения и относительно низкая стоимость исследования позволили широко использовать технологию в клинической практике [10, 11]. В настоящее время ЧП ЭФИ стало золотым стандартом и вошло в первую линию диагностики пароксизмаль-ных суправентрикулярных тахикардий [7]. В то же время вопрос о его рутинном использовании после РЧА пароксизмальных тахикардий в качестве инструмента для оценки эффекта операции остаётся открытым.
В ряде центров контрольное послеоперационное ЧП ЭФИ входит в обязательный стандарт, в других центрах пациент выписывается после РЧА без проведения этого теста. Среди общеизвестных показаний для проведения ЧП ЭФИ отсутствует опция, касающаяся послеоперационного контроля. [4, 9]. В то же время в случае диагностирования рецидива суправен-
трикулярной аритмии до момента выписки из стационара проведение повторной катетерной аблации имеет экономические преимущества, поскольку исключает затраты на повторную госпитализацию и проведение новых дооперационных обследований [11].
В настоящем исследовании установлено, что проведение контрольного ЧП ЭФИ до выписки из стационара позволяет обнаружить подавляющее большинство рецидивов уже в первые дни после операции, а значит сократить время до повторной РЧА в 7,3 раза. При этом диагностическая специфичность раннего контрольного ЧП ЭФИ составила 100%, диагностическая чувствительность - 85,7%, диагностическая эффективность исследования - 99%.
Отдельный вопрос диагностики спонтанного рецидива связан с возможным снижением симптомности тахикардии, если она рецидивирует после аблации. Ряд авторов указывают на наличие асимптомных или ма-лосимптомных рецидивов, что вызвано частичным радиочастотным повреждением аритмогенного субстрата [23]. В результате данной стёртой клиники пациент может не осознать возобновление аритмии при появлении первого приступа, что удлиняет время постановки диагноза. Напротив, ЧП ЭФИ эффективно определяет и такие стёртые атипичные формы тахикардии. Так, при 4 из 12 рецидивов (33,3%) , обнаруженных при ЧП ЭФИ в нашем исследовании, ЧСС была на 20-40 ударов в минуту ниже, чем частота исходных (доопераци-онных) пароксизмов.
Рядом авторов [1, 2] описаны ряд серьёзных осложнений ЧП ЭФИ: травма носовых ходов, травма и перфорация пищевода, возможность индукции фибрилляции желудочков с последующей сердечно-лёгочной реанимацией. В настоящем исследовании проведение контрольного ЧП ЭФИ показало себя полностью безопасной процедурой.
Немаловажен социальный аспект. Выявление поздних спонтанных рецидивов позволяет в ряде случаев ставить под сомнение возможность радикального излечения пациента и иногда приводит к изменению социального статуса пациента и даже потере специальности (например, авиационный персонал) [6]. Контрольное ЧП ЭФИ снижает риск такого рецидива тахикардии после выписки в 7 раз.
где, п/о - послеоперационное, № - не достоверно
ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Не вызывает сомнений тот факт, что уменьшение сроков обнаружения рецидива и проведения повторной РЧА несёт весомый экономический аспект. В то же время медико-экономический анализ не был целью настоящего исследования.
Важным моментом являются критерии послеоперационного рецидива при ЧП ЭФИ. В исследовании использовали прямые критерии, то есть проявлением рецидива считали индукцию развёрнутого пароксизма тахикардии. В то же время ряд авторов [3, 5] уделяет большое внимание наличию косвенных признаков сохраняющегося функционирования аритмогенного субстрата. Например, сохранение прерывистой кривой АВ проведения и gap-феномена. Но эти признаки являются неспецифическими, так как они встречаются у большого числа лиц, не страдающих пароксизмами АВУРТ [8, 12]. Таким образом, в отношении АВУРТ не выявлено чётких временных критериев раннего и позднего рецидивирования аритмии после проведения РЧА, за исключением прямой индукции тахикардии во время контрольного ЭФИ.
Популяцию нашего исследования нельзя считать классической. Классический пациент с парок-сизмальной тахикардией - это молодой человек, не обремененный сердечной патологией. Частота САРТ в структуре аблированных тахикардий обычно не превышает 1%. В структуре пациентов нашего исследования средний возраст пациентов составил 40,5 лет, 13% больных составили дети, 27,5% пациентов имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, 7,4% пациентов перенесли ранее кардиохирургичес-кую операцию, а 6,9% больных подвергались ранее безуспешной РЧА в других центрах. САРТ встречалась у 7,9% пациентов.
Известно, что ЧП ЭФИ обладает возможностью изучения параметров АВ проведения и функционирования синусового узла, что может выступать предикторами развития послеоперационных брадикардий или, напротив, прогностическими критериями их разрешения. Это, в свою очередь, создавало бы дополнительную пользу контрольного ЧП ЭФИ, но требует отдельного изучения.
Дискутабельным является и вопрос о сроках возможного проведения ЧП ЭФИ. Существует мнение, что в течение первой недели после РЧА в зоне воздействия в результате асептического воспаления и отека происходит блокирование функционирования аритмогенного субстрата даже при отсутствии его анатомического повреждения [11, 21, 24]. Ложноотрица-тельные результаты ЧП ЭФИ у двух пациентов первой группы на наш взгляд связаны с явлениями локального отёка и воспаления в месте аблации, которые
Таблица 2.
Сравнение рецидивов между двумя группами
Характеристика I группа (п/о ЧП ЭФИ) II группа (без п/о ЧП ЭФИ) Р
Рецидивы, % 6,9 6,9 №
Спонтанные рецидивы, % 1 6,9 <0,05
Доля спонтанных рецидивов, % 14,3 100 <0,05
Время до обнаружения рецидива, сут. 15,5±9,4 168,7±27,1 <0,05
Повторные РЧА, % 6,9 6,9 №
Ре-РЧА до выписки, % 5,9 0 <0,05
Доля ранней ре-РЧА (до выписки), % 85,7 0 <0,05
Время до повторной РЧА, сутки 34,1±19,1 249,1±39,9 <0,05
могут сохраняться на протяжении 2-3 недель и привести к рецидиву уже после выписки из стационара. В то же время 12 из 14 рецидивов были обнаружены в настоящем исследовании при раннем проведении ЧП ЭФИ до выписки из стационара.
С другой стороны, при рутинном проведении контрольного ЧП ЭФИ в поздние сроки, вероятно, будет полностью потеряно экономическое преимущество, поскольку:
• у части пациентов спонтанные пароксизмы уже возобновятся и будут документированы другими способами,
• в случае обнаружения рецидива таким путём через несколько недель после выписки, повторная госпитализация вновь потребует дополнительных обследова-
ний и более длительного нахождения в стационаре, чем при повторной РЧА в исходную госпитализацию.
ВЫВОДЫ
1. Проведение послеоперационного ЧП ЭФИ до выписки из стационара позволяет обнаружить 85,7% рецидивов в первые дни после операции и соответственно выполнить раннюю ре-аблацию. В результате послеоперационное ЧП ЭФИ снижает риск спонтанного развития рецидива в 6,9 раз, сокращает время до выявления рецидива в 11 раз, а время до повторной процедуры - в 7,3 раза.
2. Ранние повторные катетерные аблации по поводу рецидивов, выявленных контрольным ЧП ЭФИ, являются эффективной и безопасной технологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берман М.В., Сокуренко Н.С., Крятова Т.В. и др. Случай индукции желудочковой тахикардии при купировании трепетания предсердий // Вестник аритмоло-гии. - 2013. - № 74. - С. 77.
2. Бухенский И.М., Самсонян К.М., Красноперов П. В. и др. Случай фибрилляции желудочков во время чреспищеводного электрофизиологического исследования у пациентки с манифестирующим синдромом WPW // Вестник аритмологии. - 2007. - № 47. - С. 5356.
3. Лян Е.В., Яшин С.М., Клюквин А.С. и др. Ранний рецидив после катетерного лечения фибрилляций предсердий - как долго может длиться «слепой» период? // Вестник аритмологии. - 2009. - № 57. - С. 57 - 62.
4. Медведев М.М. К вопросу о показаниях к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования // Вестник аритмологии. - 2000. - № 20. - С. 89 - 91.
5. Медведев М.М. О значении косвенных признаков в оценке генеза пароксизмальных реципрокных атрио-вентрикулярных тахикардий // Вестник аритмологии.
- 2007. - № 47. - С. 68 - 76._
6. Медведев М.М., Зубрин Ю.В. К вопросу о диагностике нарушений ритма сердца у авиационного персонала // Вестник аритмологии. - 2007. - № 49. - С. 66 - 68.
7. Медведев М.М., Шубик Ю.В. О возможностях неин-вазивного обследования больных с множественными нарушениями ритма сердца // Вестник аритмологии.
- 2008. - № 50. - С. 73 - 80.
8. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, ка-тетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. - Моосква, Гэотар-Медиа. - 2011. - 432 стр.
9. Рычков А.Ю. Показания к проведению чреспище-водного электрофизиологического исследования // Вестник аритмологии. - 2000. - № 20. - С.85-86.
10. Сулимов В.А., Дубровский И.А., Канорский С.Г. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. -Москва, ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - 216 стр.
11. Туров А.Н., Панфилов С.В., Покушалов Е.А. и др. Атлас по чреспищеводной электрофизиологии. - Москва: Литерра. - 2009. - 560 стр.
12. Химий О.В., Желяков Е.Г., Конев А.В. Рецидив типичной агриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии через 8 лет после РЧА медленной части АВ-соединения // Клиническая практика. - 2013. - №3.
- С. 44-47.
13. ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary 2015. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // Circulation. - 2016. - V. 133.
- Р.471-505.
14. Belhassen B, Rogowski O, Glick A, et al. Radiofre-quency ablation of accessory pathways: a 14 year experience at the Tel Aviv Medical Center in 508 patients // Isr Med Assoc J. - 2007. - V9. - P. 265-70.
15. Callans DJ, Ren JF, Schwartzman D, et al. Narrowing of the superior vena cava-right atrium junction during radiofrequency catheter ablation for inappropriate sinus tachycardia: analysis with intracardiac echocardiography // J Am Coll Cardiol. 1999. - V. 33. - P. 1667-1670.
16. Clague, J.R., Dagres N., Kottkamp H. et al. Targeting the slow pathway for atrio-ventricular nodal reentrant tachycardia: initial results and long-term follow-up in 379 consecutive patients // Eur. Heart J. - 2001. - V. 22.- P. 82-88.
17. Frankel DS, Lin D, Anastasio N, et al. Frequent additional tachyarrhythmias in patients with inappropriate sinus tachycardia undergoing sinus node modification: an important cause of symptom recurrence // J Cardiovasc Electrophysiol. - 2012. - V 3. - P. 835-839.
18. Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, et al. Radiofre-quency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society // N Engl J Med. - 1994. - V. 330. - P.7-17.
19. Lee G, Sanders P, Kalman JM . Catheter ablation of atrial arrhythmias: state of the art // Lancet. - 2012. - V.380.
- P. 1509-1519.
20. Lin D, Garcia F, Jacobson J, et al Use of noncontact mapping and saline-cooled ablation catheter for sinus node modification in medically refractory inappropriate sinus tachycardia // Pacing Clin Electrophysiol. - 2007. - V. 30.
- P. 236-242.
21. Loma-Osorio F, Diaz-Infante E, et al. . Spanish Catheter Ablation Registry. 12th Official Report of the Spanish
Society of Cardiology Working Group on Electrophysiol-ogy and Arrhythmias (2012) // Rev Esp Cardiol (Engl Ed).
- 2013. - V. 66. - P. 983-992.
22. Man KC, Knight B, Tse HF. et al. Radiofrequency catheter ablation of inappropriate sinus tachycardia guided by activation mapping // J Am Coll Cardiol. - 2000. - V 35.
- P. 451 - 456.
23. Oral H, Veerareddy S, Good E et al. Prevalence of asymptomatic recurrences of atrial fibrillation after successful radiofrequency catheter ablation // Journal of Cardio-
vascular Electrophysiology. - 2004. - V15.- P.920-924.
24. Tai CT, Chen SA, Chiang CE, et al. Long-term outcome of radiofrequency catheter ablation for typical atrial flutter: risk prediction of recurrent arrhythmias // J Cardio-vasc Electrophysiol. - 1998. - V.9. - P.115-121.
25. Takemoto M, Mukai Y, Inoue S, et al. Usefulness of non-contact mapping for radiofrequency catheter ablation of inappropriate sinus tachycardia: new procedural strategy and long-term clinical outcome // Intern Med. - 2012. V.51. - P.357-362.
ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЬНОГО ЧРЕСПИЩЕВОДНОГО ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Е.Н.Корюкина, А.Н.Туров, С.В.Панфилов
С целью изучения возможностей контрольного чреспищеводного (ЧП) электрофизиологического исследования (ЭФИ) в оценке эффективности радиочастотных аблаций (РЧА) у пациентов с пароксизмальными супра-вентрикулярными тахикардиями (СВТ) обследованы 404 пациента, рандомизированных на две группы по 202 пациента: группу I (ЧП ЭФИ) и группу II (контрольная). Возраст пациентов варьировал от 11 до 85 лет (средний возраст составил 40,5±17,9 лет). Женщин было 58,7% (n=237), мужчин - 41,3% (n=167). Окончательно вид СВТ устанавливался на основании внутрисердечного ЭФИ.
Рецидивы СВТ выявлены у 14 пациентов I группы (6,9%) и у 14 пациентов II группы (6,9%) (p>0,05). У пациентов I группы 12 рецидивов (85,7%) были выявлены путём ЧП ЭФИ и были устранены ранней ре-аблацией до выписки из стационара. Два других рецидива (14,3%) развились уже после выписки из стационара (через 3 и 4 месяца соответственно). У пациентов II группы все четырнадцать рецидивов возникли уже после выписки из стационара. Диагностическая специфичность контрольного ЧП ЭФИ составила 100%, диагностическая чувствительность - 85,7% и диагностическая эффективность исследования - 99%. NNT (number needed to treat) составило 17, то есть для профилактики одного спонтанного рецидива необходимо подвергнуть ЧП ЭФИ до выписки из стационара 17 пациентов. Причём значение показателя различалось в зависимости от нозологий тахикардии. Так, для пациентов с синдромом WPW NNT составил 22, для пациентов с АВУРТ - 20, для пациентов с САРТ - 4, для пациентов с атипичными формами АВУРТ - 4, для пациентов с сочетанием двух видов СВТ - 2. Таким образом, проведение послеоперационного ЧП ЭФИ до выписки из стационара позволяет обнаружить 85,7% рецидивов в первые дни после операции и соответственно выполнить раннюю ре-аблацию. В результате послеоперационное ЧП ЭФИ снижает риск спонтанного развития рецидива в 6,9 раз, сокращает время до выявления рецидива в 11 раз, а время до повторной процедуры - в 7,3 раза. Ранние повторные катетерные аблации по поводу рецидивов, выявленных контрольным ЧП ЭФИ, являются эффективной и безопасной технологией.
UP-TO-DATE POTENTIALITIES OF FOLOW-UP TRANSESOPHAGEAL ELECTROPHYSIOLOGICAL STUDY
E.N. Koryukina, A.N. Turov, S.V Panfilov
To study potentialities of follow-up transesophgeal (TE) electrophysiological study (EPS) for assessment of efficacy of radiofrequency ablation (RFA) in patients with paroxysmal supraventricular tachycardias (SVT), 404 patients were examined. The study subjects were randomized into two following groups (n=202 in both of them): Group I (TE EPS) and Group II (control). The study subjects aged 40.5±17.9 years (11 85 years) and included 237 women (58.7%) and 167 men (41.3%). The SVT type was finally identified based on the data of intracardiac EPS.
The SVT recurrence was revealed in 14 patients of Group I (6.9%) and 14 patients of Group II (6.9%; p>0.05). In Group I, 12 recurrences (85.7%) were revealed using TE EPS and were eliminated during early re-ablation before discharge from hospital. Two other recurrences (14.3%) developed after discharge from hospital (in 3 and 4 months, respectively). In Group II, all 14 recurrences developed after discharge from hospital. The diagnostic specificity of the follow-up TE EPS was 100%, the diagnostic sensitivity: 85.7%, and the diagnostic effectiveness: 99%. The number need to treat (NNT) index was 17; i.e., to prevent one spontaneous recurrence, TE EPS should be performed in an in-hospital setting in 17 patients; it was different in patients with various types of tachycardia. Thus, NNT was 22 in patients with the WPW syndrome, 20 in patients with AVNRT, 4 in patients with SART (sino-atrial reciprocal tachycardia), 4 in patients with atypical AVNRT, and 2 in patients with combination of 2 types of SVT. Thus, the post-procedure TE EPS carried out before discharge permitted one to detect 85.7% or recurrences within first days following the procedure and, therefore, to perform early re-ablation. As a result, post-procedural TE EPS is associated with a lower risk of spontaneous recurrence (RR: 6.9), shortened time to recurrence (11 times) and the time to re-ablation (7.3 times). Early catheter re-ablations due to recurrences revealed during follow-up TS EPS are effective and safe procedures.
