CC BY
260
Огляд л1тератури
УДК 616.12-008.318-053.2-085:615.849.1
НАГОРНАЯ Н.В., ПШЕНИЧНАЯ Е.В., КРАВЧЕНКО Т.В.*, ПАРШИН С.А.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
*ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины»
РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ КАК ОДИН ИЗ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Резюме. В обзоре литературы представлены данные об истории развития метода радиочастотной абляции, его возможностях при внедрении в практику системы трехмерного картирования CARTO, основных показаниях и особенностях при лечении жизнеугрожающих нарушений ритма сердца у детей. Освещены особенности как инвазивного, так и неинвазивного электрофизиологического обследования в детском возрасте. Продемонстрирован опыт применения радиочастотной абляции в педиатрической практике.
Ключевые слова: радиочастотная абляция, дети, электрофизиологическое исследование.
Легче всего достучаться до сердца, которое в этот момент сильно бьется.
Леонид Сухорукое
Абляция (лат. ablatio — отнятие) — многозначный физический термин, обозначающий процесс испарения вещества с поверхности твердого тела под воздействием излучений и обтекающего потока горячего газа.
Катетерная радиочастотная абляция (РЧА) была внедрена в клиническую практику в начале 80-х годов ХХ века, когда S. Huang с коллегами в эксперименте на собаках применили радиочастотную энергию для деструкции дополнительного атриовентрикулярного соединения с помощью катетера-электрода, а в 1987 г. ими впервые была проведена успешная радиочастотная катетерная абляция атриовентрикулярного соединения у больного с суправентрикулярной тахикардией [25]. Детский электрофизиолог G. van Hare начал использовать РЧА в 1990 году. Клинический опыт, накопленный с этого времени, показал высокую эффективность данной процедуры в лечении аритмий [15, 16, 18, 19].
В основе РЧА лежит применение переменного тока радиочастотной электрической энергии (от 300 до 750 кГц), с помощью которого производят деструкцию соответствующих участков миокарда. В качестве источника этого тока используют стандартный электрический генератор, производящий на выходе немодулированный биполярный ток нужной частоты. Энергия тока действует между активным концом катетера, подводимого к соответствующему участку миокарда, и наружным адгезивным электродом, находящимся на левой половине грудной клетки или на пояснице. Во время РЧА повреждение ткани происходит путем ее нагревания. Эксперименталь-
ные исследования показали, что объем повреждения ткани прямо коррелирует с достигнутой температурой и поверхностью контакта электрода с тканью [32].
Развитие хирургической аритмологии было бы невозможно без разработки и внедрения в клиническую практику электрофизиологических методов исследования, эндокардиального и эпикардиального картирования распространения возбуждения в миокарде [11].
Впервые о субстрате аритмии и локализации его в желудочках сердца упомянул O. Couch, в опубликованной в 1959 году статье об успешной резекции аневризмы левого желудочка с радикальным устранением стабильной мономорфной желудочковой тахикардии [5, 21]. В конце 70-х годов ХХ века американский кардиолог M. Josephson и соавт. разработали методику эндокардиального картирования желудочков и программированной электрической стимуляции сердца у больных с ишемической желудочковой тахикардией [22, 23]. В 1989 году D. Kuchar и соавт. опубликовали алгоритм топической диагностики левожелудочковых аритмий, разработанный при интра-операционном и эндокардиальном картировании левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца (рис. 1) [24].
Этап изучения топографического расположения зон аритмий в правом желудочке (ПЖ) начался с развитием интервенционной аритмологии. В 1993 году D. Wilber разработал рентгеноанатомическую классификацию локализации аритмий в правом желудочке сердца [25, 26]. R.L. Jadonath и соавт. в 1995 году продемонстрировали алгоритм, позволяющий определять по ЭКГ-критериям локализацию аритмогенного очага в септальной части выводного отдела ПЖ [25]. Т. Shima и соавт. в 1998 году провели сравнительный анализ морфологий аритмиче-
153
ских QRS-комплексов в I стандартном отведении поверхностной ЭКГ при эндокардиальной стимуляции сеп-тальной и свободной стенки выводного отдела ПЖ [27]. S. Kamakura и соавт. в 1998 году на основании результатов эндокардиального картирования базальных отделов желудочков сердца у пациентов с правожелудочковыми аритмиями представили возможные варианты электрокардиограмм в зависимости от морфологии эктопических QRS-комплексов [28].
В России, в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева в период с 1987 по 1998 год для выявления аритмогенных зон использовалось пошаговое точечное эпикардиальное картирование правого и левого желудочков [11], а с середины 1998 года применялось одномоментное мультиэлектродное эпикардиальное картирование. Запись 128 электрограмм получали при помещении сердца в специальный мультиэлектродный чехол с построением топографической карты зон активации аритмии [11].
С внедрением в клиническую практику нефлюо-роскопической системы трехмерного картирования CARTO (Biosense Webster, USA) появилась возможность визуализировать зону аритмии и качественно ее картировать. S. Dixit в 2003 году и K. Azegami в 2005 году проанализировали ЭКГ-критерии аритмий из выводного отдела ПЖ на основании стимуляционного картирования с построением электроанатомических карт (рис. 2) [29, 30].
В 2006 году А.Ш. Ревишвили и соавт. разработали алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий, позволяющий предположить локализацию аритмогенного фокуса в 165 случаях из 170, что составило 97 % (рис. 3) [11].
В последние годы возросла актуальность поиска различных методов лечения сердечных аритмий у детей. Значительно увеличилось количество детей с данной патологией, что, в частности, обусловлено, с одной стороны, совершенствованием диагностических методов, с другой — увеличением объема кардиохирургических методов лечения у детей. В настоящее время нарушения сердечного ритма и проводимости наряду с врожденными пороками сердца занимают одно из первых мест в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей. При этом частота встречаемости тяжелых форм аритмий достигает 1 : 5000 детского населения, в том числе жизнеугрожаю-щих — 1 : 7000 [4].
Наибольшее количество данных по использованию радиочастотной абляции у детей содержит Педиатрический регистр радиочастотных катетерных абляций, созданный в 1990 году обществом детских электрофизиологов при поддержке Национального института сердца, легких и крови США [20].
Важным этапом в диагностике и лечении жизнеугро-жающих нарушений ритма сердца у детей является электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Его основными целями являются:
3 I
I
I
LVopex
RAO 30°
LVopex
LAO 60°
A — anterior I — inferior M — middle
C — central L — lateral S — septal
STEP I
Ш
2 or 3 1 or 2
laVRl
STEP II
A or M I V6 I
A
M
STEP III
S or C
S or C
I
rayp S or+C " C s^^C
S с
Рисунок 1. Алгоритм топической диагностики левожелудочковых аритмий (D. Kuchar et al.; 1989) 154 -
(^¿^рвИши
— выявление и дифференциальная диагностика различных нарушений функции синусового узла (синдром слабости синусового узла, вегетативная дисфункция синусового узла) и атриовентрикулярного соединения;
— измерение рефрактерных периодов проводящих путей сердца;
— исследование антеградной (атриовентрикулярной) и ретроградной (вентрикулоатриальной) проводимости;
— провокация пароксизмальной тахикардии с целью определения ее механизма, электрофизиологических и ге-модинамических характеристик, способов купирования, подбора антиаритмической терапии и оценки ее эффективности;
— выявление дополнительных путей проведения, определение их электрофизиологических свойств;
— дифференциальная диагностика различных надже-лудочковых тахикардий;
Рисунок 2. Изохронная карта правого предсердия пациента после операции Фонтена при РЧА в правом перешейке между заплатой, трикуспидальным клапаном и нижней полой веной (а — прямая проекция,
б — левая косая проекция)
Рисунок 3. Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий (А.Ш. Ревишвили, Р.Ю. Снегур; 2006)
— обоснование оптимальных методов лечения при нарушениях сердечного ритма и оценка их эффективности [14].
Различают неинвазивные и инвазивные методы ЭФИ сердца. При неинвазивном методе ЭФИ (чреспищеводная электрокардиостимуляция) используют обычно пищеводный электрод, что не требует особых условий и может быть применено не только в стационаре, но и в поликлинических условиях. Для инвазивных, внутрисердечных методов ЭФИ требуется специально оборудованная операционная. Обязательным условием является обеспечение при необходимости реанимационных мероприятий.
Инвазивное ЭФИ, в свою очередь, подразделяется на три основных вида:
— эндокардиальное (исследование, которое применяется для диагностических целей в условиях стационара, без наркоза и желательно без премедикации);
— эпикардиальное (проводится во время операции на открытом сердце);
— комбинированное (применение двух методов при наличии показаний).
Противопоказаниями для проведения неинвазивного ЭФИ являются:
— невозможность введения электрода в пищевод (высокий рвотный рефлекс, значительная гипертрофия аденоидной ткани);
— заболевания пищевода (опухоль, стриктура, дивертикул, эзофагит, варикозное расширение вен, послеожо-говый или послеоперационный свищ, плохо эпителизи-рующийся рубец и т.д.);
— фибрилляция предсердий (ФП) в момент обследования;
— атриовентрикулярная блокада II—III степени;
— недостаточность кровообращения III—IV ст. по NYHA;
— протезы сердечных клапанов;
— аневризма сердца;
— внутрисердечные тромбы;
— острые инфекционные заболевания;
— электрическая нестабильность миокарда [14].
Расположение электродов при инвазивном ЭФИ и их
количество зависит от тяжести аритмии и целей, которые стоят перед электрофизиологом. Многополюсные эндо-кардиальные электроды проводятся в полость сердца и устанавливаются в следующих отделах (рис. 4): 1 — область правого предсердия, 2 — область правого желудочка, 3 — область Гиса, 4 — коронарный синус (регистрация левых отделов сердца).
В настоящее время накопленный опыт позволил сформулировать следующие показания к проведению ка-тетерной радиочастотной абляции у детей: синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW-синдром), предсерд-ная и АВ-узловая эктопическая тахикардия, АВ-узловая реципрокная тахикардия, прежде всего при наличии признаков тахииндуцированной кардиомиопатии, желудочковая аритмия, резистентная к медикаментозному контролю [20].
WPW-синдром характеризуется изменениями на ЭКГ, обусловленными предвозбуждением желудочков сердца по дополнительному (аномальному) атриовентри-кулярному соединению (ДАВС) вне приступа, и пароксизмами атриовентрикулярной реципрокной (re-entry) тахикардии (ПАВРТ), возникающей в результате реализации механизма повторного входа электрического возбуждения. Структурной составляющей WPW-синдрома является врожденное добавочное атриовентрикулярное соединение, которое без участия нормальной проводящей системы сердца связывает миокард предсердий и миокард желудочков.
WPW-синдром встречается у людей всех возрастных групп и выявляется у 1—30 на 10 000 человек. По данным различных авторов, распространенность его в общей популяции колеблется от 0,15 до 0,25 %, причем у больных с врожденными пороками сердца она несколько выше и составляет 0,5%. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 3 : 2. В большинстве случаев клиническая манифестация WPW-синдрома возникает в молодом возрасте (от 10 до 20 лет) и гораздо реже — у лиц старшей возрастной группы. В структуре всех наджелудочковых тахикардий (НЖТ) при условии исключения фибрилляции предсердий удельный вес аритмий с участием дополнительного АВС достигает 75 %, из них атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ) при манифестирующем WPW-синдроме — 39,4 %, АВРТ со скрытыми ретроградными ДАВС — 24,1 % [1].
Ключевым моментом диагностики WPW-синдрома является наличие признаков предвозбуждения желудочков в сочетании с АВРТ на стандартной ЭКГ. Выделяют следующие формы WPW-синдрома:
а) манифестирующая — характеризуется постоянным наличием Д-волны на фоне синусового ритма, верифици-
рованными эпизодами ортодромной и/или антидромной АВРТ [1, 2];
б) интермиттирующая — характеризуется преходящими признаками предвозбуждения желудочков на фоне синусового ритма и верифицированной АВРТ;
в) скрытая — отмечается только ретроградное проведение по ДАВС. На фоне синусового ритма признаки WPW-синдрома на ЭКГ отсутствуют, имеются эпизоды АВРТ;
г) латентная — признаки предвозбуждения желудочков появляются только при учащающей или программированной предсердной стимуляции [1, 2].
Показания к РЧА у больных с синдромом WPW определяются рекомендациями, разработанными Всероссийским научным обществом аритмологов в 2009 году [13]:
Класс I. РЧА абсолютно показана:
1. Пациентам с симптоматической АВРТ, устойчивой к антиаритмическим препаратам, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную лекарственную терапию.
2. Пациентам с ФП (или другой предсердной тахи-аритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антероградным проведением импульса по ДАВС, если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию (ААТ).
Класс II. РЧА относительно показана:
1. Пациентам с АВРТ или ФП с высокой частотой сокращений желудочков, верифицированной в ходе проведения ЭФИ.
2. В отсутствие симптомов пациентам с предвозбуж-дением желудочков, если их профессиональная деятельность, страховые возможности, душевный комфорт или интересы общественной безопасности будут нарушены в результате возникновения спонтанных тахиаритмий.
3. Пациентам с указаниями в анамнезе на ФП и признаками предвозбуждения на поверхностной ЭКГ.
4. Пациентам с признаками предвозбуждения и семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.
Класс III. РЧА не показана пациентам, у которых аритмии, связанные с проведением по ДАВС, эффективно контролируются проводимой ААТ, легко переносятся, или пациент предпочитает медикаментозную терапию проведению РЧА.
В большинстве случаев первичная эффективность РЧА при синдроме WPW составляет 95—98 %. Повторные сессии РЧА, как правило, позволяют достигнуть показателей абсолютной эффективности при лечении этого заболевания [1—3].
Тахиаритмия является наиболее частым и клинически значимым нарушением ритма сердца (НРС) у детей раннего возраста. Частота суправентрикулярной тахикардии (СВТ) у детей без пороков сердца составляет от 1 на 250 до 1 на 1000. Примерно у 50 % детей СВТ диагностируется в периоде новорожденности. У 9—14 % новорожденных с НРС регистрируются эпизоды трепетания предсердий. Желудочковая тахикардия у детей встречается значительно реже — в соотношении 1 : 70 по отношению к СВТ [12].
К предсердным эктопическим аритмиям в настоящее время относят: 1) предсердную экстрасистолию; 2) предсердную эктопическую тахикардию, являющуюся результатом множества сгруппированных экстрасистол; 3) предсердную автоматическую тахикардию, имеющую преимущественно хроническое течение; 4) эктопическую фибрилляцию предсердий [8].
Пациенты раннего возраста составляют особую группу, аритмии у них имеют особенности как в этиологии, так и в клинических проявлениях и лечебных подходах. В анамнезе пациентов первых лет жизни, страдающих аритмиями, с высокой частотой встречаются асфиксия, недоношенность, патология беременности матери, патологическое течение родов [12].
Особенностью клинического течения аритмии у данной категории пациентов является быстрое развитие явлений недостаточности кровообращения. Лечение тахи-аритмии у детей первых лет жизни является чрезвычайно трудной задачей, что обусловлено частым развитием про-аритмогенных эффектов антиаритмической терапии, а также сложностью дозирования таблетированных анти-аритмиков, с одной стороны, и высоким риском, связанным с проведением процедуры радиочастотной абляции тахикардии — с другой [12]. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и процедуру РЧА редко применяют у детей раннего возраста по нескольким причинам. Существуют данные литературы о благоприятном течении тахикардии у детей раннего возраста и ее спонтанном прекращении к 8—18 месяцам жизни у 30—50 % детей, однако данная статистика относится к пациентам с WPW-синдромом. Другой причиной сдержанного отношения к РЧА у детей раннего возраста являются полученные в эксперименте данные об увеличении зоны коагуляционного некроза с ростом ребенка. В ходе исследований, проведенных Л.И. Свинцовой и соавт., обнаружена обратная корреляционная зависимость между уровнем тропонина I на третьи сутки после РЧА и возрастом пациента, т.е. степень повреждения миокарда выше у детей младшего возраста. Однако в своих исследованиях эти авторы выявили, что повреждение миокарда после РЧА не является устойчивым и через 6 месяцев после процедуры данный маркер в крови не обнаруживается [12].
Одной из основных проблем при выполнении инва-зивного ЭФИ и РЧА у детей раннего возраста является исчезновение тахикардии и невозможность ее индукции после дачи наркоза. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные публикации, содержащие данные о действии анестетиков на электрофизиологию миокарда у детей с нарушениями сердечного ритма. В частности, установлено, что наименьшим влиянием на электрофизиологию миокарда у детей обладает дормикум (мидазолам), при использовании которого отмечается 100% моделирование ПАВРТ на фоне WPW-синдрома и пароксизмальной атриовен-трикулярной узловой реципрокной тахикардии [7, 30]. Данные Л.И. Свинцовой подтверждают возможность использования фентанила, дормикума и ардуана для анестезиологического обеспечения инвазивного ЭФИ и РЧА внутрипредсердной тахикардии в условиях ИВЛ у детей раннего возраста [12].
Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции предсердной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий сформулированы Всероссийским научным обществом аритмологов в 2009 году [13].
Класс I:
1. Пациенты с предсердной тахикардией, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
2. Пациенты с предсердной тахикардией, когда последняя сочетается с «фокусной» пароксизмальной (непрерывно рецидивирующей) фибрилляцией предсердий из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и левого предсердий, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию. Процедуры радиочастотной абляции при данных формах аритмий могут выполняться только в специализированных учреждениях, располагающих большим опытом катетерной абляции тахикардий и фибрилляции предсердий (не менее 500 процедур РЧА при ФП).
3. Пациенты с трепетанием предсердий, резистентным к действию препаратов или при РЧА ФП, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
Класс II:
1. Трепетание предсердий/предсердная тахикардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
2. Пациенты с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, при условии, что и пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный характер (легочные вены, предсердия) его возникновения, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.
Класс III:
1. Пациенты с предсердной аритмией, поддающейся медикаментозной терапии, в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции.
2. Пациенты с хаотической предсердной тахикардией.
Исследования Е.А. Покушалова и соавт., которые
обследовали 123 пациентов в возрасте от 6 до 69 лет (21,2 ± 4,2 года), оперированных по поводу предсердных эктопических аритмий в период с 2000 по 2006 год, среди которых дети составили 34,1 % (n = 42), доказали высокую эффективность и безопасность фокусных предсердных абляций [10].
Основой реципрокной тахикардии является механизм re-entry, т.е. циркуляция волны возбуждения внутри АВ-узла, между АВ-узлом и дополнительным соединением или между двумя дополнительными проводящими путями.
У детей с реципрокной тахикардией в 94 % случаев регистрируется суправентрикулярная тахикардия. По характеру течения реципрокной суправентрикулярной тахикардии выделяют пароксизмальную (имеет внезапное начало и конец), постоянную (характеризуется хроническим течением) и рецидивирующую (носит возвратный характер).
По данным Е.Ю. Проценко, объективным критерием постоянной (хронической) реципрокной тахикардии является регистрация тахикардии более 90 % времени при 24-часовом мониторировании ЭКГ по Холтеру. Частота сердечных сокращений (ЧСС) на фоне такой реципрокной тахикардии у детей составляет от 130 до 220 уд/мин в зависимости от возраста. У детей такая тахикардия обычно протекает бессимптомно. Чередование синусового ритма и залпов тахикардии трактуется как рецидивирующая (возвратная) форма реципрокной тахикардии. При рецидивирующей, как и при парок-сизмальной форме реципрокной тахикардии, ЧСС в приступе составляет 150—300 уд/мин (у маленьких детей — более 250 уд/мин), а клиническое течение определяется пароксизмальным характером тахикардии с внезапным симптомным началом тахикардии и таким же внезапным ее окончанием.
А Предсердия
Медленный путь
Предсердия
В Предсердия
Быстрый путь
Медленный путь
Быстрый Медленный путь путь
Быстрый путь
slow fast
fast slow
slow slow
Рисунок 5. Проведение импульсов при АВ-узловой реципрокной тахикардии
158
(^¿^рвИши
Согласно результатам исследований последних лет, проводящая система сердца в АВ-узле делится на 2 канала: а-канал — с медленным проведением электрического импульса и b-канал — с быстрым проведением электрического импульса (рис. 5). Изменение скорости проведения возбуждения и времени эффективного рефрактерного периода а- или b-канала АВ-узла (диссоциация АВ-узла на 2 канала) может приводить к развитию стойкой ре-ципрокной внутриузловой тахикардии. В зависимости от направления движения волны возбуждения в АВ-узле различают типичную (медленно-быструю) АВ-узловую тахикардию (рис. 5А) и атипичную быстро-медленную (рис. 5Б) или медленно-медленную (рис. 5В) АВ-узловую тахикардию [13].
Область соединения быстрого или медленного пути с предсердием может быть подвергнута абляции, что приводит к ликвидации АВУРТ. Абляция медленного АВ-пути более предпочтительна, поскольку в этом случае реже развивается АВ-блокада, выше вероятность сохранения нормального интервала PR при нормальном синусовом ритме, а также выше эффективность при атипичных формах АВУРТ. Обзор Северо-американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии за 1992 год включил 3052 пациента, подвергшихся абляции медленного пути атриовентрикулярного соединения с частотой успеха процедуры 96 %, и 255 пациентов, которым была выполнена абляция быстрого пучка, при этом показатель успеха составил 90 %. Частота рецидивов АВУРТ после изначально успешной процедуры составила 5 %. Все осложнения не превышали 1 %; смертельных исходов в ходе процедуры не было [13].
Показания к РЧА у больных с АВУРТ определяются рекомендациями, разработанными Всероссийским научным обществом аритмологов в 2009 году [13].
Класс I:
Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов пациентом или нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.
Класс II:
1. Пациенты с устойчивой АВУРТ, выявленной при электрофизиологическом исследовании или катетерной абляции другой аритмии.
2. Обнаружение двойной природы АВ-узлового проведения и предсердных эхо-ответов при электрофизиологическом исследовании, но без АВУРТ у пациентов с клинической картиной, позволяющей заподозрить АВУРТ.
Класс III:
1. Пациенты с АВУРТ, поддающейся медикаментозной терапии, в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции.
2. Обнаружение двойной природы АВ-узлового проведения (с эхо-ответами или без них) при электрофизиологическом исследовании у пациентов с отсутствием клинических проявлений АВУРТ.
Проблема диагностики и лечения желудочковой аритмии (ЖА) является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Желудочковые нарушения ритма сердца относятся к наиболее частым аритмиям, тяжело
поддающимся дифференциальной диагностике и лечению. Как правило, мономорфные ЖА редко бывают ассоциированы с органической патологией сердца. Интервенционные методы их лечения, к которым относится РЧА, являются на сегодняшний день наиболее эффективными: непосредственный успех процедуры констатирован в 90—95 % случаев [9].
Показания к РЧА у больных с ЖА определяются рекомендациями, разработанными Всероссийским научным обществом аритмологов в 2009 году [13].
Класс I:
1. Пациенты с вызывающими симптоматику устойчивыми мономорфными ЖТ, если тахикардия торпидна к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
2. Пациенты с желудочковой тахикардией типа reentry, обусловленной блокадой ветви ножки пучка Гиса.
3. Пациенты с устойчивой мономорфной ЖТ и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД), у которых отмечаются множественные срабатывания ИКД, не контролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией.
Класс II:
Неустойчивая ЖТ, вызывающая клиническую симптоматику, если тахикардия резистентна к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
Класс III:
1. Пациенты с ЖТ, поддающейся действию препаратов, ИКД или хирургическому лечению, если данная терапия хорошо переносится и пациент предпочитает ее проведению абляции.
2. Нестабильные, частые, множественные или полиморфные ЖТ, которые не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования.
3. Не имеющие симптомов и клинически доброкачественные неустойчивые ЖТ.
Проведение РЧА, как и любое хирургическое вмешательство, может сопровождаться рядом осложнений: нарушением сердечного ритма в процессе проведения РЧА и после него, эмболией, тромбозом, травмами сердечной мышцы с возможным последующим образованием тампонады сердца, нарушением AV-проводимости, повреждением коронарных и других сосудов и мягких тканей. Во время сбора анамнеза и проведения диагностических мероприятий первоочередное внимание должно уделяться факторам риска для минимизации возникновения осложнений.
В условиях ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины» за период с 2007 по июль 2011 года проведено 46 процедур РЧА детям в возрасте от 5 до 18 лет. Из них 21 (45,7 %) вмешательство выполнено у детей с WPW-синдромом, 10 (21,7 %) — с желудочковой тахиаритмией, 6 (13,0 %) — с АВ-узловой тахикардией, 2 (4,3 %) — с трепетанием предсердий, 7 (15,2 %) — с предсердной тахикардией. При этом только 3 (6,5 %) РЧА проведены повторно в связи с рецидивом данной тахикардии.
Таким образом, к настоящему времени клинические данные свидетельствуют о том, что радиочастотная абляция является высокоэффективным, безопасным и перспективным методом лечения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца у детей.
Список литературы
1. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. — М: Медпрактика-М, 2005. — 240с.
2. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С., Желяков Е.Г., Шаваров АА, Во-лошко С.В. Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение//Кардиология. — 2009. — №10. — С. 84-94.
3. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С. Эффективность лечения больных синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта методом радиочастотной катетерной абляции дополнительного атриовентрикулярного соедине-ния//Воен.-мед. журн. — 2007. — №6. — С. 73-78.
4. Аргунова В.М. Нарушения ритма и проводимости у детей /
B.М. Аргунова, А.Э. Петрова, О.Н. Веревкина // Вестник аритмологи-ии. — 2000. — № 15. — С. 110-113.
5. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Желудочковые аритмии. — М: Медпрактика, 2002. — 272с.
6. Гуреев С.В. Влияние анестезии на электрофизиологические показатели АВ-соединения и моделирование суправентрикулярных re-entry тахи-кардий у детей // Вестник аритмологии. — 2004. — № 35 (Приложение В). — С. 245-248.
7. Демьянов Д.В. Анестезиологическое обеспечение радиочастотной абляции у детей// Вестник аритмологии. — 2004. — № 35 (Приложение А). — С. 139.
8. Мамчур С.Е, Оферкин АН, Петш А.И., Мелихова М.В. и др. Отдаленные результаты радиочастотной абляции желудочковых аритмий у пациентов без структурной патологии сердца // Вестник аритмологии. — 2010. — № 61. — С. 11-16.
9. Науменко Е.И. Трудности терапии желудочковой экстрасистолии у детей / Е.И. Науменко, О.И. Кузьмина // Детская кардиология 2004: Тез. Всероссийского конгр. — М.: Медпрактика-М, 2004. — С. 160.
10. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев ПЛ., Артеменко С.Н., Широкова Н.В. Эффективность катетерных абляций в лечении предсердных эктопических аритмий // Вестник аритмологии. — 2006. — № 43. —
C. 5-11.
11. Ревишвили АШ, Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю., Лабарткава Е.З. Алгоритм топической диагностики правожелудочковыа аритмий // Вестник аритмологии. — 2007. — № 46. — С. 5-11.
12. Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю., Попов С.В., Нико-лишин АН. Опыт лечения тахиаритмий у детей младшего возраста // Вестник аритмологии. — 2007. — № 46. — С. 12-16.
13. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). — М, 2009. — 304с.
14. Методика проведения чреспищеводных электрофизиологических исследований сердца у детей. — СПб., 2004. — 48с.
Нагорна Н.В., Пшенична C.B., Кравченко Т.В.", Паршин С.А.
Донецыкий нацюнальний медичний унверситет ¡м. М. Горького
"ДУ«!нститутневдкладноïiвдновноïх!рурп1 ¡м. В.К. Гусака НАМН Украни»
РАДЮЧАСТОТНА АБЛЯЦЮ ЯК ОДИН ¡3 СУЧАСНИХ МЕТОДА ЛкУВАННЯ ПОРУШЕНЬ РИТМУ СЕРЦЯ У ДЛЕЙ
Резюме. В оглядi лиератури наведет дат про юторт розвитку методу радiочастотноï абляцП, його можливос-Ti при впровадженш в практику системи CARTO, основш показання й особливосп при лшуванш життезагрожую-чих порушень ритму серця у дней. Висвилеш особливоста як швазивного, так i нешвазивного електрофiзiологiчного обстеження в дитячому вщ. Продемонстрований досвщ за-стосування радiочастотноï абляцП в педiатричнiй практищ.
Kro40BÎ слова: радючастотна абляц1я, дни, електрофiзi-олопчне дослщження.
15. Perce MA. The CK Isoenzymes: Findings and their meaning / MA Perce//Lab. management. -1982.. — Vol. 20. — P. 25-37.
16. Perry J. Supraventricular tachycardia due to Wolff-Parkinson-White syndrome in children: Early disappearance and late recurrence /J. Perry, A Gar-son //J. Aimer. Coll. Cardiol. — 1990. — Vol. 16. — P. 1215-1220.
17. Laohaprasitiporn D. Predictors of permanence of successful radiofre-quency lesions created with controlled catheter tip temperature / D. Laohaprasitiporn etal.//PacingClinElectrophysiol. —1997. — Vol. 20. — P. 1283-1291.
18. Huang S. Radiofrequency catheter ablation of the left and right ventricles: anatomic and electrophysiologic observations / S. Huang et al. // Pase. — 1998. — Vol. 11. — P. 449-459.
19. Zimmerman J. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction /J. Zimmerman et al. //Circulation. —1999. — Vol. 99. — P. 1671-1677.
20. Cordero Cabra J.A. Ablation using radiofrequency in the treatment of ventricular tachycardia,/ JA. Cordero Cabra et al. //Arch. Inst. Cardiol. Мех. — 1996. — Vol. 66(3), — P. 210-219.
21. Couch O. Cardiac aneurysm with ventricular tachycardia and subsequent excision ofaneurysm //Ibid. —1959. — Vol. 20. — P. 251.
22. Josephson M..E, Horowitz L.N., Waxman H.L. et al. Sustained ventricular tachycardia: Role of the 12-lead electrocardiogram in localizing site the origin //Circulation. —1981. — Vol. 64. — Р. 257-272.
23. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. — Philadelphia, 2002.
24. KucharD.L, Ruskin J.N., Geran H. Electrocardiographic localization of the site oforigin ofventricular tachycardia inpatients withprior myocardial infarction //Int. J, Am. Coll. Cardiol. —1989. — Vol. 13, — P. 893-903.
25. Wlber D.J., Baerman J, Olshansky B. et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: clinical characteristics and response to catheter ablation // Circulation. —1993. — P. 126-134.
26. Wlber D.J, Blakeman B.M., Pifarre R. et al. Catecholamine sensitive right ventricular outflow tract tachycardia: intraoperative mapping and ablation of afree-wallfocus // PACE. — 1989. — Vol. 12. — P. 1851-1856.
27. Shima T, Ohnishi H, Inoue T. et al. The relation between pacing sites in the right ventricular outflow tract and QRS morphology in the 12-lead EGG// Jpn. Circ. J, —1998, — Vol. 62. — Р. 399-404.
28. Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K et al. Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from and left ventricular outflow tract by body surface EGG//Circulation. — 1998. — Vol. 98. — Р. 1525-1533.
29. Dixit S., Gerstenfeld E.P., Callans D.J., Marchlinski F.E. Electrocardio-graphic patterns of superior right ventricular outflow tract tachycardia: distinguishing septal andfree-wall sites oforigin //J. Cardiovasc. Electrophisiol. — 2003. — Vol. 14!. — P. 1-7.
30. Azegami K, Wlber D.J., Arrruda M. et al. Spatial Resolution of Pace-mapping and Activation Mapping in Patients with Idiopathic Right Ventricular Outflow Tract Tachycardia // J. Cardiovasc. Electrophisiol. — 2005. — Vol. 16. — P. 823-829.
31. Blaufox A.D, Radiofrequency Catheter Ablation in Infants 18 Months Old//Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 2803-2808,
32. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. — 3-е изд., испр. и доп. — СПб.: Фолиант, 2004. — 672с.
Получено 25.09.11 □
Nagornaya N.V., Pshenichnaya Ye.V., Kravchenko T.V.*, Parshin S.A.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky
*SI «Institute of Urgent and Reconstructive Surgery named after V.K. Gusak of NAMS of Ukraine», Donetsk, Ukraine
RADIOFREQUENCY ABLATION AS ONE OF MODERN METHODS OF TREATMENT OF HEART RHYTHM DISORDERS IN CHILDREN
Summary. The literature review considers the data on about history of radiofrequency ablation method development, its possibilities at CARTO system introduction, about basic indications and features at the treatment of the life-threatening heart rhythm disorders in children. Peculiarities of both invasive and non-invasive electrophysiological examination in childhood are reported. The experience of radiofrequency ablation use in pediatric practice is presented.
Key words: radiofrequency ablation, children, electrophysiological examination.
