CC BY
65
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.127-008.3-089-036(470.43) Код специальности ВАК: 14.01.26
ТРЕХЛЕТНИЙ ОПЫТ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
А.Г. Ямбатров, В.Ю. Кашин, Т.Н. Ермолаева, А.Н. Воронин,
БУ «Республиканский кардиологический диспансер», г. Чебоксары
Ямбатров Александр Георгиевич - e-mail: yambatrov@gmail.com
В исследовании проанализированы трехлетние результаты (2013-2016 гг.) применения кате-терной радиочастотной аблации (РЧА) для лечения нарушений ритма сердца в Чувашской Республике. В исследование включено 248 пациентов (средний возраст составил 44,6±1,0 год). РЧА выполнена 238 (96,0%) пациентам. Рецидив аритмии в течение шести месяцев отмечен у 22 пациентов, летальных исходов не было. Эффективность РЧА в зависимости от вида нарушения ритма сердца составила 99,2% при АВ-узловой реципрокной тахикардии, 84,1% при синдроме WPW и 80,0% при желудочковых нарушениях ритма сердца (p=0,0003).
Ключевые слова: радиочастотная аблация, АВ-узловая реципрокная тахикардия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, суправентрикулярная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.
The study analyzed the results of three-year (2013-2016 ) use of catheter radiofrequency ablation for the treatment of cardiac arrhythmias in Chuvashia. The study included 248 patients (mean age 44,6±1,0 years). RFA performed in 238 (96,0%). Recurrence of arrhythmia was observed in 22 patients for 6 months, there were no deaths. The effectiveness of RFA depending on the type of heart rhythm disorders was 99,2% at AVNRT, 84,1% with WPW syndrome and 80,0% for ventricular arrhythmias (p=0,0003).
Key words: radiofrequency ablation, AV nodal reciprocating tachycardia, Wolff-Parkinson-White
syndrome, supraventricular tachycardia, SVT, ventricular premature
beats, PVC, ventricular tachycardia.
Введение
В настоящее время нарушения ритма сердца (НРС) являются одним из самых распространенных видов сердечнососудистой патологии и являются причиной внезапной смерти 200 тысяч людей в России ежегодно [1]. Те или иные виды НРС имеют различную распространенность в популяции. По данным различных авторов наиболее часто встречаются суправентрикулярные тахикардии (СВТ) -от 35 на 100 тысяч населения до 2,29 на 1000 [2, 3]. СВТ -обобщающий термин, используемый для описания тахи-кардий, возникающих с вовлечением пучка Гиса или вышележащих отделов проводящей системы или тканей сердца. Среди женщин СВТ встречаются в два раза чаще, лица старше 65 лет имеют более чем пятикратный риск развития СВТ по сравнению с более молодыми пациентами [2, 3]. Среди СВТ важное значение имеет АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) - около 50-60% всех СВТ и АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ) при наличии дополнительного экстранодального предсердно-желу-дочкового соединения (ДПЖС) - около 30-40% СВТ [4, 5]. Данные нарушения ритма объединяет участие АВ-узла как части круга макрориэнтри. На ЭКГ во время приступа они зачастую выглядят одинаково - как тахикардия с узкими комплексами QRS без зубца р. Радиочастотная аблация (РЧА) прочно заняла свое место в качестве метода выбора в лечении АВ-реципрокных тахикардий. Успешность процедуры по данным литературы составляет 91% при РЧА ДПЖС и 96% при РЧА АВУРТ [6]. Патологическая синусовая тахикардия, предсердные тахикардии, трепетание предсердий встречаются, как правило, реже.
Желудочковые нарушения ритма составляют другую группу значимых НРС. Они оказывают значимое влияние как на качество жизни, так и на риск внезапной смерти [7].
К ним относятся первичные электрические заболевания сердца, коронарогенные желудочковые НРС, некоронаро-генные желудочковые НРС. У пациентов со второй и третьей разновидностью возможно проведение катетерной РЧА с высокой эффективностью (80-90%) [7].
Впервые катетерная РЧА как метод лечения НРС в Республиканском кардиологическом диспансере (РКД) Минздрава Чувашии, г. Чебоксары, была применена в 2008 г. Произошедшая вскоре поломка оборудования, недостаточное материально-техническое оснащение и отсутствие достаточного количества расходных материалов послужили препятствием для дальнейшего развития метода - за 2008-2010 гг. выполнено около 15 операций. Прочих пациентов приходилось направлять в федеральные центры. Население Чувашии испытывало острую необходимость в наличии оборудованного центра. Благодаря программе модернизации здравоохранения в 2013 г. был закуплен комплекс для ЭФИ и РЧА «Биоток» (г. Томск, Россия), оснащена аритмологиче-ская рентгенооперационная, что сделало возможным начать плановое выполнение операций по катетерной РЧА пациентам с различными НРС в Чувашской Республике.
Цель исследования: проанализировать трехлетние результаты применения катетерной РЧА для лечения НРС в Чувашии.
Материал и методы
В исследование включено 248 пациентов с НРС, пролеченных на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции РКД в 2013-2016 гг. Средний возраст составил 44,6±1,0 (8-78) год. Мужчин - 94 (37,9%), женщин - 154 (62,1%). 133 (53,6%) пролеченных пациента имели АВ-узловую ре-ципрокную тахикардию, 46 (18,6%) - манифестирующий
Al
ЭдУД
синдром WPW, 27 (10,9%) - скрытый синдром WPW, 20 (8,1%) - мономорфную желудочковую экстрасистолию (тахикардию) (ЖЭС/ЖТ), 7 (2,8%) - трепетание предсердий (ТП), 3 (1,2%) - фибрилляцию предсердий (1,2%), 12 (4,8%) - прочие нарушения ритма (предсердная тахикардия, фасцикулярная тахикардия).
Перед оперативным вмешательством пациенты проходили полное клиническое обследование согласно стандарту, включающее общеклинические и биохимические анализы, коагулограмму, кровь на РПР, РПГ на сифилис, HbsAG, антитела к HCV, ВИЧ, ЭхоКГ, ФГДС, СМ-ЭКГ. Чрезпищеводное ЭФИ (ЧП-ЭФИ) на комплексе «Биоток» (Россия) проводилось для подтверждения индуцируемо-сти тахикардии, верификации диагноза. Инвазивное ЭФИ и РЧА выполнялось в условиях рентгеноперацион-ной отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, оснащенной «Биоток Space Vision» (Россия) с использованием диагностических четырех- и десятипо-люсных электродов St. Jude Response (США) и аблацион-ных Medtronic Marinr и Sprinkl (США) в неорошаемом (50 Вт 55°) и орошаемом (45 Вт, 45°, 17 мл/мин) режимах. Для стабилизации положения электродов при необходимости применялись интродьюсеры типа Schwartz различной кривизны. Диагностические и аблационные электроды проводились через центральные вены (бедренную, подключичную), бедренную артерию (пункция по Seldinger). Контроль за положением внутрисердечных электродов осуществлялся с использованием рентгеноте-левизионной установки типа C-дуга «Philips Pulsera» (Нидерланды) и нефлюороскопической навигационной системы «Биоток»(Россия). В послеоперационном периоде в течение суток пациентам проводился кардиомонито-ринг в условиях отделения анестезиологии и реанимации или реанимации и интенсивной терапии. На утро производился контрольный общий анализ крови, регистрация ЭКГ в 12 отведениях, при отсутствии отклонений осуществлялся перевод в общую палату. Профилактически антиаритмические препараты не назначались. Периопераци-онная антибиотикопрофилактика проводилась в течение трех суток препаратами цефалоспоринового ряда. Контроль эффективности операции осуществлялся путем снятия ЭКГ (для исключения рецидива преэкзитации, отслеживания вероятного возникновения АВ-блокады) и проведения контрольного ЧП-ЭФИ на 3-7-й день после РЧА. Пациенты выписывались под наблюдение врача по месту жительства с рекомендациями постановки на диспансерный учет у кардиолога РКД. Первая контрольная явка назначалась через 1 месяц, в последующем через полгода.
Помимо общих результатов катетерной аблации нами было произведено сравнение трех групп пациентов. К группе 1 были отнесены пациенты с АВУРТ (n=133), к группе 2 - пациенты с дополнительным предсердно-же-лудочковым соединением (ДПЖС) (n=73), к группе 3 -пациенты с ЖЭС/ЖТ (n=20).
Результаты и их обсуждение
238 (96,0%) пациентам было выполнено инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с последующей РЧА. 10 (4,0%) пациентам выполнено только ЭФИ ввиду наличия технических сложностей для проведения
РЧА (парагисиального расположения ДПЖС и, как следствие, риска развития полной атриовентрикулярной блокады при его аблации, левопредсердного очага эктопической тахикардии и др.). Летальных исходов не было. Среди нелетальных осложнений - один флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей, два пневмоторакса, связанных с пункцией подключичной вены. Пациенты различных возрастных групп переносили процедуру катетерной аблации одинаково хорошо.
Первыми операциями в нашей клинике были операции при АВУРТ, синдроме WPW, затем была освоена методика РЧА ЖЭС/ЖТ, аблация кава-трикуспидального истмуса, аблация при правопредсердной тахикардии. Успешная аблация c сохранением эффекта в послеоперационном периоде произведена у 217 (90,8%) пациентов, рецидив в ранние сроки наблюдения (1-6 месяцев) произошел у 22 (9,2%). Успешность аблации зависела от вида НРС. В группе 1 успешность аблации по истечении blankig period составила 132 (99,2%) случая, в группе 2 - 58 (84,1%), в группе 3 - 16 (80,0%) (p=0,00003). При наличии рецидива с их согласия пациенты брались на повторные процедуры в нашем центре (12 человек) либо направлялись в федеральные клиники (5 человек), пациентам, отказывающимся от повторного вмешательства, назначалась консервативная антиаритмическая терапия (5 человек).
Полученные в нашей клинике результаты согласуются с литературными данными. Высокий процент успешной РЧА у пациентов с АВУРТ связан с наличием стандартной методики выполнения аблации, с «типичным» расположением точек воздействия, удобными электрофизиологическими и рентгенанатомическими ориентирами [8]. В случае с пациентами с синдромом WPW поиск месторасположения ДПЖС и его аблация может представлять определенные трудности [6]. Например, праворасположенный пучок Кента зачастую залегает субэпикардиально, поэтому труден для аблации. Септальные пучки могут проходить в опасной близости от нормальной проводящей системы сердца, поэтому предпочтительнее использовать для их лечения криоаблацию [9]. Аблация эктопического очага ЖЭС/ЖТ может быть опасной при нахождении его близко к устью или стволу левой коронарной артерии, затруднения могут вызывать субэпикардиальные очаги [7].
Выводы
Радиочастотная катетерная аблация является высокоэффективным и безопасным методом лечения различных НРС, позволяя успешно устранить их в 90,8% случаев с первой процедуры. Оснащение РКД оборудованием для аблации позволяет оказывать интервенционную помощь пациентам с данной патологией в регионе, без необходимости направления в федеральные клиники. Выполнение катетерной РЧА возможно в различных возрастных группах. Эффективность РЧА варьирует в зависимости от вида НРС, при АВУРТ имеет значимо больший процент успеха по сравнению с аблацией ДПЖС или ЖЭС/ЖТ (99,2% против 84,1% и 80,0% соответственно, p=0,0003). Трудности при аблации ДПЖС возникают при наличии субэпи-кардиальной либо парагисиальной локализации, при желудочковых нарушениях ритма, при субэпикардиаль-ной локализации либо при близком расположении коронарного русла.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазур Н.А. Внезапная сердечная смерть. М.: Медпрактика-М, 2003. 148 с. MazurN.A. Vnezapnaya serdechnaya smert. M.: Medpraktika-M, 2003. 148s.
2. Orejarena L.A., Vidaillet H. Jr., DeStefano F. et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol. 1998. Jan. Vol. 31 (1). P. 150-157.
3. Page R.L., Joglar J.A. et. al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2016. Apr. Vol. 67 (13). P. 27-115.
4. Akhtar M., Jazayeri M.R., Sra J., Blanck Z. et al. Atrioventricular nodal reentry: Clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993. Vol. 88. P. 282-295.
5. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С., Желяков Е.Г., Шаваров А.А., Волошко С.В. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение. Кардиология. 2009. № 10. С. 84-94.
Ardashev A.V., Rybachenko M.S., Zhelyakov Ye.G., Shavarov A.A., Voloshko S.V. Sindrom Volfa—Parkinsona—Uayta: klassifikatsiya, klinicheskiye proyavleniya, diagnostika i lecheniye. Kardiologiya. 2009. № 10. S. 84-94.
6. Ревишвили А.Ш., Антонченко И.В., Ардашев А.В. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований,
катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (редакция 2011) / Рабочая группа по разработке рекомендаций. М. 2011. 518 с.
Revishvili A.Sh, Antonchenko I.V., Ardashev A.V. i dr. Klinicheskiye rekomendatsii po provedeniyu elektrofiziologicheskikh issledovany, ka-teternoy ablyatsii i primeneniyu implantiruyemykh antiaritmicheskikh us-troystv (redaktsiya 2011) /Rabochaya gruppa po razrabotke rekomendatsy. M. 2011. 518 s.
7. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. М.: Медпрактика-М, 2009. 1220 с.
Ardashev A.V. Klinicheskaya aritmologiya. M.: Medpraktika-M, 2009. 1220 s.
8. Оферкин А.И., Петш А.И., Мамчур С.Е. Радиочастотная аблация атриовентрикулярной узловой тахикардии. Томск.: Изд-во Томск. ун-та, 2007. 203 с.
Oferkin A.I., Petsh A.I.,Mamchur S.E. Radiochastotnaja ablacija atrioventrikuljarnoj uzlovoj tahikardii. Tomsk.: Izd-vo Tomsk. un-ta, 2007. 203 s.
9. Drago F., Righi D., Placidi S. et al. Cryoablation of right-sided accessory pathways in children: report of efficacy and safety after 10-year experience and follow-up. Europace. 2013. Nov. Vol. 15 (11). Р. 1651-1656.
УДК: 616.127-008.3-089-06-084 Код специальности ВАК: 14.01.26
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ПРОФИЛАКТИКА ЕЁ РЕЦИДИВА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
М.В. Рязанов12, Ф.С. Ходжаев1, О.И. Демарин2, В.Е. Вайкин2, Д.Д. Жильцов12, Н.Л. Шибанов2, А.П. Медведев12,
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2 ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород
Ходжаев Фатхулло Сайфуллоевич - e-mail: fatkhullo.khodzhaev@mail.ru
Несмотря на множество проведенных исследований, проблему ишемической болезни сердца (ИБС) нельзя считать решенной. Вместе с тем летальность у больных с ИБС, осложненной фибрилляцией предсердий (ФП), в 2 раза выше, чем у пациентов с синусовым ритмом (СР) [2]. В данной статье приводятся результаты одномоментного проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ) и радиочастотной абляции устьев легочных вен (РЧА УЛВ) у 150 пациентов, которые были разделены на две группы по способу абляции УЛВ при коррекции ФП на открытом сердце. В I группу включены 89 (59,4%), во II группу - 61 (40,6%) пациент, которым выполнено одномоментное АКШ и РЧА устьев легочных вен с использованием монополярного электрода и системы биполярного электрода Cardioblate BP соответственно. В результате проведенного оперативного вмешательства СР восстановлен у 67 (75,3%) пациентов I группы и у 48 (78,7%) пациентов II группы.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аорто-коронарное шунтирование,
радиочастотная аблация, изоляция устьев легочных вен.
Despite many studies , ischemic heart disease IHD problem can not be considered solved . However, the mortality rate in patients with coronary heart disease complicated with atrial fibrillation (AF) in a 2 - fold higher than in patients with sinus rhythm (SR) [2]. This article presents the results of a onetime treatment of CABG surgery and radiofrequency ablation (RFA) 150 patients who were divided into 2 groups according to surgical method for cardiac ablation for AF correction open heart. Group I included 89 (59,4%) and group II included 61 (40,6%) patients who underwent coronary artery bypass grafting and cross-sectional RFA mouths of the pulmonary veins using a monopolar electrode system and a bipolar electrode Cardioblate BP respectively. As a result of surgery SR restored in 67 (75,3%) patients in group I, in 48 (78,7%) - Group II.
Key words: ischemic heart disease, aorto-coronary bypass grafting surgery, radiofrequency ablation, isolation of pulmonary vein ostia.
