CC BY
44
УДК616.22-089. 611.818.6/7-084 ВОЙТЕНКО В.В., ПАЛАМАРЧУКВ.О.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрургi!, трансплантат! ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в, Укра!на
можливост комплексного медикаментозного лкування при комбнованих травмах гортанних нервiв у тиреотдый жрургп
Резюме. Мета роботи. У даномудослiдженнi за мету поставлено вивчення впливу рiзних мето^в медикаментозного лiкування в па^енлв i3 дисфонiчним синдромом п'юля х'рурпчного втручання на щитопо^б-нй залозi (ЩЗ) унаслдок нтраопера^йно! травми верхнього гортанного нерва та комбiнованоí травми верхнього гортанного нерва та поворотного гортанного нерва. Матерiал i методи. Досл^ення р'зних мето^в медикаментозного лiкування було проведене в 47 па^енлв iз дисфонiчними проявами псля оперативного втручання на ЩЗ. Па^енти перебували в стан еутиреозу, були оглянуп на всХ етапахлiкування лор-лкарем за допомогою вдеоларингоскопа. Визначали показники акустичного анал'зу голосу та проводили о^нку якост голосу (voice handicap index — VHI-30). При використаннi запропоновано'1' методики застосовували поеднання двохфармаколопчнихпрепаралв: л'зину (МНН Lysine, код АТХС05СХ) та холму альфосцерату (МНН Choline alfoscerate, код АТХ N07A X02). У ранньому псляоперацйному перiодi при виявленнi дисфонiчнихрозлаЩв патентам призначалася вщповщна медикаментозна тера^я. Визначення показниюв акустичного анал 'зу голосу, о^нку якостi голосу та картини при фiброларингоскопií проводили в групах па^енлв на сьому та чотирнадцяту добу п'юля призначення лiкування. Результати. Ус хворi були розподiленi на чотири групи. Упершiй та третй групахiз д1агностованимдисфонiчним синдромом прово-дилася традицйна терапя. У другй та четвертй групах призначали комбiновану терапiю лiзином та холну альфосцератом. У результатi проведеного досл^ення виявлено, що в другй та четвертй групах па^ен-т'1в в 'щзначаеться стотна змна показниюв у бк майже нормальнихпорiвняно з першою та третьою групами за рахунок збтьшення F0 та AF0. Суттевим е покращення якост життя, про що св 'щчить зниження VHI-30. Висновки. Використання комбiнацií л 'зину та холну альфосцерату в лiкуваннi пюляопера^йноi дисфони е ефективнiшим порiвняно з тради^йною консервативною терапею за рахунок полiпшення психоемоцй-ного стану та вщновлення функцюнальних особливостей голосового апарату гортанi. Ця методика реко-мендуеться в комплексному лiкуваннi паралiчiв та парезiв гортанi.
Ключовi слова: тиреощна х'рурпя, пюляопера^йна дисфонiя, медикаментозне лiкування, гортаннi нерви.
0 ■ P ( ® Эндокринная хирургия
L. /Endocrine Surgery/
International journal of endocrinology
Вступ
Паратч або парез голосових складок е скорше симптомом захворювання, шж окремою хворобою. Зазвичай вш е результатом патолопчного процесу, що вражае блукаючий нерв або його верхню i поворотну гортанш плки. Останшм часом намггалася тенденщя до збтьшення ктькосп хворих iз щею патолопею [1]. Причинами паратчу горташ можуть бути шсульт, че-репно-мозкова травма, травми ши! та хребта, хiрурriч-не втручання на ши!, органах грудно! клики, черет, дивертикул трахе! та стравоходу, збтьшення розмiрiв серця та дуги аорти [2, 3]. Шд час реабштацшних за-ходiв використовуються як лшарсью засоби, так i фiзiо-терапевтичш процедури [4]. Деяы автори ускладнення у виглядi парезу або паратчу гортанного нерва шсля
оперативного втручання на щитоподiбнiй залозi (ЩЗ) i судинному пучку ши! визначають загальним термшом «краш-пошкодження» без уточнення характеру травми. Втзначено, що порушення шнерваци горташ розви-ваеться внаслток впливу на гортанш нерви шструмен-тарiем тд час операци, при гемостазi (тиск серветкою), унаслток травми шовним матерiалом, гематомою, рановим ексудатом, токсичного впливу анестетиыв,
Адреса для листування з авторами:
Паламарчук В.О.
E-mail: [email protected]
© Войтенко В.В., Паламарчук В.О., 2016 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
дезшфкуючих розчишв тощо [5, 6]. Лкування хво-рих iз парезами i паралiчами гортанi слiд розпочинати якомога рашше шляхом впливу на етютропш чинни-ки, а також з метою призупинення нейродистрофiчних процесiв в м'язах горташ, полiпшення синаптично! провщносп, стимуляци регенераци периферичних не-рвiв, запобiгання рубцюванню в зонi ушкодження [7]. Консервативнi методи лiкування також активiзують стимуляцiю регенеративно! функци нервових тканин на ураженому боцi, тдтримують i вiдновлюють шнер-вацiю м'язiв гортанi, запобiгають атрофи тканин [8, 9]. Для вщновлення проведення нервового збудження в синапсах i для стимуляцГ! обмшних процесiв хворим призначають вiтамiни групи В, ноотропнi та судинш засоби, що уповiльнюють нейродистрофiчнi процеси в м'язах i покращують синаптичну провiднiсть [10, 11].
Мета дослщження. У даному дослiдженнi за мету поставлено вивчення впливу рiзних методiв медикаментозного лiкування в пащенпв iз дисфонiчним синдромом тсля хiрургiчного втручання на ЩЗ унаслiдок iнтраоперацiйно! травми верхнього гортанного нерва та комбшовано! травми верхнього гортанного нерва та поворотного гортанного нерва.
Матерiал i методи
Дослщження рiзних методiв медикаментозного лiкування було проведене на базi хiрургiчного в!д-дiлення Укра!нського науково-практичного центру ендокринно! хiрургi!, трансплантаци ендокринних органiв i тканин МОЗ Укра!ни у 47 пацiентiв iз хiрур-гiчною патолопею ЩЗ пiсля оперативного втручання з дисфошчними проявами. Пацiенти, яким проводили дослщження, перебували в станi еутиреозу. Усi пашен-
ти були обов'язково оглянул на Bcix етапах лшування лор-спецiалiстом за допомогою вiдеоларингоскопа. Також визначали показники акустичного аналiзу голосу та проводили оцшку якосл голосу за допомогою суб'ективних шкал оцшювання (voice handicap index — VHI-30).
Запропонована методика включае поеднане за-стосування двох фармакологiчних препаратав: лiзину (МНН Lysine, код АТХ С05С Х) та холшу альфосцерату (МНН Choline alfoscerate, код АТХ N07A X02). У ран-ньому шсляоперацшному перiодi при виявленнi дис-фонiчних розладiв за допомогою спещальних методiв обстеження пацiентам призначалася вщповщна ме-дикаментозна терапiя. З шею метою призначали вну-трiшньовенно краплинно повiльно 10 мл лiзину на 100 мл iзотонiчного розчину натрш хлориду протягом трьох дiб. Паралельно перорально призначався холiну альфосцерат 400 мг двiчi на добу протягом 14 дшв. Визначення показник1в акустичного аналiзу голосу, оцiнку якостi голосу та картини при фiброларингоско-пи проводили в групах пацiентiв на сьому та чотирнад-цяту добу тсля призначення лшування.
Результати
Ус хворi були розподiленi на чотири групи. Першу групу становили пащенти з дiагностованим дисфошч-ним синдромом, яким тсля оперативного втручання проводилася традицшна терапия з призначенням вгга-мiнiв групи В, гормональних препарат та сечопнних засобiв. У другу групу увшшли пацiенти, у яких лщу-вальнi заходи мiстили призначення комбшовано! ме-дикаментозно! терап!! лiзином та холiну альфосцератом за схемою. У третю та четверту групи увшшли пащенти
Таблиця 1. Пор1вняльн1 характеристики па^ен^в до та тсля проведеного л1кування
Показники Групи хворих
1-ша (n = 16) 2-га (n = 18) 3-тя (n = 6) 4-та (n = 7)
F0, Гц I 110,6 ± 0,9 118,2 ± 1,1 115,3 ± 2,5 117,1 ± 2,6
II 175,6 ± 1,7** 218,7 ± 1,3** 169,8 ± 3,4* 198,3 ± 3,3*
МЧФ, с I 17,9 ± 0,3 18,6 ± 0,2 15,2 ± 0,8 16,1 ± 0,5
II 18,2 ± 0,2 19,1 ± 0,3 17,8 ± 1,1 18,8 ± 1,0
AF0,Гц I 34,5 ± 0,9 34,3 ± 0,7 39,4 ± 1,1 37,5 ± 0,9
II 67,5 ± 0,7** 96,2 ± 1,2** 70,1 ± 2,6* 86,8 ± 1,8*
ФЛС Положення ГС I - - Серединне Серединне
II - - Серединне Серединне
Змикання ГС Повне Повне Повне Повне
Тонус ГС I Знижений Знижений Знижений Знижений
II Знижений Збережений Знижений Знижений
VHI-30, бали I 48,6 ± 0,4 49,2 ± 0,3 55,3 ± 1,9 52,3 ± 0,6
II 28,3 ± 0,4** 15,6 ± 0,2** 25,3 ± 0,6* 15,4 ± 0,5*
Примтки: * — рiзниця з першою добою статистично значима (p < 0,05); ** — рiзниця з першою добою статистично значима (p < 0,001); I — 1-ша доба тсля оперативного л'!кування, II — 14-та доба тсля л'!кування, ФЛС — ф 'броларингоскотя, ГС — голосова складка, F0 — частота основного тону гортaнi, МЧФ — максимальний час фонацп, AF0 — р 'зниця м 'ж максимальним (Max pitch) та мiнiмaльним (Min
pitch) значеннями F0.
з комбшованою травмою верхнього гортанного нерва та поворотного гортанного нерва (у тому числ шсля х^рурпчно! решнерваци поворотного гортанного нерва), яким призначали традицiйне лiкування та комбiновану терапш лiзином та холiну альфосцератом вщповщно.
Порiвняльну характеристику даних та результат медикаментозного лiкування хворих i3 патолопею ЩЗ наведено в табл. 1. У результата проведеного дослщжен-ня виявлено, що в другiй та четвертш групi пацiентiв вiдзначаеться ютотна змiна показнитв у бiк майже нор-мальних порiвняно з першою та третьою групою за ра-хунок збiльшення F0 та AF0 при вщносно нормальних показниках ФЛС та МЧФ. Суттевим е покращення яко-стi життя, про що свщчить зниження VHI-30.
Обговорення
Отримаш данi дослщжень свiдчать про доцтьнють використання комбiнацii лiзину та холшу альфосце-рату в комплексному лкуванш дисфонiчних розладiв. Наведемо приклад лкування. Хвора Л., 27 роив, ви-кладач музично! школи, надшшла до х^рурпчного вщ-дтення на планове оперативне лiкування з дiагнозом: дифузний токсичний зоб, тиреотоксикоз, тяжка форма в стада медикаментозно! компенсаци. Лабораторш показники: вiльний Т4 — 1,02 нг/дл (0,93—1,7), вть-ний Т3 — 3,21 пг/мл (2,5—4,43), антилла до рецепторiв ТТГ — > 40 Од/л (0—1,75). Ультразвукове дослщження ЩЗ — об'ем за Brunn: права частка — 42,1 см3, лiва част-ка — 39,6 см3. На дооперацшному етат було проведено огляд лор-лiкаря за допомогою фiброларингоскопа — голосовi складки рухом^ тонус збережений, патологй' горташ не виявлено, проведено спектральний аналiз голосу — основнi показники в межах норми. Хворш було проведене оперативне лкування в плановому порядку — екстрафасщальна тиреощектомiя. У тсляопе-рацiйному перiодi хвора вщзначала скарги на огрубiння голосу, першшня, голосову втому, частий сухий кашель тощо. Огляд лор-лiкаря: голосовi складки рухомi в по-вному обсяз^ вiдмiчаеться зниження тонусу iстинних голосових складок. При спектральному анал1з1 голосу вщзначаеться зниження частоти основного тону горташ на 120 Гц при нормальних показниках максимального часу фонаци. Була призначена схема комбшовано! медикаментозно! терапй' лiзином та холшу альфосцератом. У процеш лiкування проводилися монiторинг акустич-них показникiв голосу та фiброларингоскопiчне дослщ-ження. На контрольному огляд! через 14 дшв при прове-деннi спектрального аналiзу голосу помiтне збтьшення частоти основного тону горташ на 79 Гц.
Висновки
1. Ефективнють лкування з комбшащею лiзину та холiну альфосцерату в пацiентiв iз пiсляоперацiйними дисфонгями вища, н1ж у пацiентiв, яю отримували тра-дицiйну консервативну терапш, за рахунок полiпшення психоемоцiйного стану, а саме зменшення VHI-30 з 25 балiв до 15 балiв, та вщновлення функцiональних осо-бливостей голосового апарату горташ, а саме збтьшення основного тону горташ до 200—210 Гц.
2. Зазначений метод рекомендуеться в комплексному лкуванш паралiчiв та парезiв гортанi.
Конфл1кг iHTepeciB. Автори гарантують вiдсутнiсть конфлiкту iнтересiв та власно!' фшансово! зацiкавленостi при виконанш роботи та написаннi статтi.
Список лггератури
1. Савенок А.В. Парезы и параличи гортани. Клинические рекомендации. — Хабаровск, 2014. — 3 с.
2. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани // Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15—17ноября 1988г., Кишинев. — С. 314-315.
3. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M.L. Robertson et al. //Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2004. — Vol. 131, № 5. — P. 596-600.
4. Рябова М.А. Восстановление голоса у больнък с односторонними параличами гортани/Рябова М.А., Соловьева Е.А., Те-мирaева З.К. //Голос и речь. — 2010. — № 1. — C. 54-55.
5. Procacciante F. et al. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy // World J Surg. — 2001. — Vol. 25, № 2. — P. 252-253.
6. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. — СПб., 2006. — 368с.
7. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. — М, 2013. — 207с.
8. Crumley R.L. Laryngeal synkinesis: its significance to the laryngologist. //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1989. — Vol. 98. — P. 87-92.
9. Crumley R.L. Unilateral recurrent laryngeal nerve paralyses // J. Voice. — 1994. — Vol. 8. — P. 79-83.
10. Темирaева З.К. Алгоритм обследования и комплексное лечение больных односторонними параличами гортани // Российская оториноларингология. — 2009. — № 1(38). — C. 143-148.
11. Никитин К..А.. Новые подходы к проведению патогенетической терапии при периферических поражениях черепных нервов в оториноларингологии / Никитин К..А., Бачегова Е.М., Котельникова Д.А. // Вестник оториноларингологии. — 2008. — № 4. — C. 45-48.
Отримано 07.05.16 ■
Войтенко В.В., Паламарчук В.А.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ТРАВМАХ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ В ТИРЕОИДНОЙ ХИРУРГИИ
Резюме. Цель работы. В данном исследовании целью было изучение влияния различных методов медикаментозного лечения у пациентов с дисфоническим синдромом после хирурги-
ческого вмешательства на щитовидной железе (ЩЖ) в результате интраоперационной травмы верхнего гортанного нерва и комбинированной травмы верхнего гортанного нерва и воз-
вратного гортанного нерва. Материалы и методы. Исследование различных методов медикаментозного лечения было проведено у 47 пациентов с дисфоническими проявлениями после оперативного вмешательства на ЩЖ. Пациенты находились в состоянии эутиреоза, были осмотрены на всех этапах лечения лор-врачом с помощью видеоларингоскопа. Определяли показатели акустического анализа голоса и проводили оценку качества голоса (voice handicap index — VHI-30). При использовании предложенной методики применяется сочетание двух фармакологических препаратов: лизина (МНН Lysine, код АТХ С05С Х) и холина альфосцерата (МНН Choline alfoscerate, код АТХ N07A X02). В раннем пооперационном периоде при выявлении дисфонических расстройств пациентам назначалась соответствующая медикаментозная терапия. Определение показателей акустического анализа голоса, оценку качества голоса и картины при фиброларингоскопии проводили в группах пациентов на седьмые и четырнадцатые сутки после назначения лечения. Результаты. Все больные были разделены на четыре группы.
В первой и третьей группах с диагностированным дисфониче-ским синдромом проводилась традиционная терапия. Во второй и четвертой группах назначали комбинированную терапию лизином и холина альфосцератом. В результате проведенного исследования выявлено, что во второй и четвертой группах пациентов отмечается существенное изменение показателей в сторону почти нормальных по сравнению с первой и третьей группами за счет увеличения F0 и ДF0. Существенным является улучшение качества жизни, о чем свидетельствует снижение VHI-30. Выводы. Использование комбинации лизина и холина альфосцерата в лечении послеоперационной дисфонии более эффективно по сравнению с традиционной консервативной терапией за счет улучшения психоэмоционального состояния и восстановления функциональных особенностей голосового аппарата гортани. Эта методика рекомендуется в комплексном лечении параличей и парезов гортани.
Ключевые слова: тиреоидная хирургия, послеоперационная дисфония, медикаментозное лечение, гортанные нервы.
Voitenko V. V., Palamarchuk V.O.
Ukrainian Research and Practical Centre of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of Ministry of Health Ukraine, Kyiv, Ukraine
POTENTIAL OF COMPREHENSIVE MEDICAL TREATMENT OF COMPLEX LARYNGEAL NERVE INJURIES IN THYROID SURGERY
Summary. Aim of the study. The key point of this research is studying the impact of different methods of medical treatment for patients with dysphonic syndrome after thyroid surgery due to intraoperative injury of the upper laryngeal nerve and complex injury of superior laryngeal nerve as well as the recurrent laryngeal nerve. Materials and methods. The research of various methods of medical treatment was performed on 47 patients after thyroid surgery with dysphonic manifestations. The patients were euthyroid; they were examined at all stages of the treatment by ENT specialist using video laryngoscope. The indices of acoustic voice analysis and evaluation of the voice handicap index, VHI-30, were determined. The proposed method involves the application of a combination of two pharmacological agents: lysine and choline alfoscerate. At an early postoperative period in case of identifying dysphonic disorders the appropriate medical therapy was prescribed to patients. Identification of the indices of acoustic voice analysis, evaluation of the voice handicap index and fiber laryngoscopy aspect were carried out in groups of patients on the seventh and fourteenth day af-
ter the treatment order. Results. All the patients were divided into four groups. Conventional therapy was applied for the patients with diagnosed dysphonic syndrome in the first and the third groups. Patients in the second and the fourth groups received a combined therapy with lysine and cholini alfosceras. The study revealed that in the 2nd and the 4th groups of patients there was a significant change of indices with the trend to almost normal values in comparison with the 1st and the 3rd groups due to increased F0 and AF0. It is of great importance that the quality of life has improved, as evidenced by the decrease of VHI-30. Conclusions. Using a combination of lysine and cholini alfosceras in postoperative dysphonia treatment indicates the effectiveness of this technique as compared to conventional drug therapy due to the improvement of mental and emotional states and functionality of the laryngeal voice apparatus. It can be used in complex treatment of paralyses and larynx paresis.
Key words: thyroid surgery, postoperative dysphonia, drug treatment, laryngeal nerves.
