CC BY
35
В.О. Паламарчук
ПРЯМА НЕЙРОРАФ1Я ПОВОРОТНОГО НЕРВА ЯК ЗАС1Б КОРЕКЦIÏ ДИСФОН1ЧНИХ РОЗЛАД1В ЗА ОДНОБ1ЧНИХ ПАРАЛ1Ч1В ГОЛОСОВИХ СКЛАДОК
Укра'гнсъкий науково-практичний центр ендокринно'г хгрурги, трансплантаци ендокринних оргашв i тканин МОЗ Укра'гни, Кшв
ВСТУП
Найчаст1шою причиною одноб1чного napaëi-чу голосових складок (ОПГС) е ненавмисне по-шкодження поворотного гортанного нерва (ПГН), тимчасова та стала дисфунк^я якого трапляеться пщ час операцм на щитоподiбнiй зaлозi з частотою до 6% i 1% вщповщно [1, 5, 8]. У випад-ках мюцево розповсюдженого раку щитоподiб-ноТ залози (за нашими даними - до 4% за ди-ференцмованого раку щитоподiбноï залози) може статися iнтpaопеpaцiйне незворотне по-шкодження або pезекцiя ПГН, як слiд розгляда-ти не як випадкову ятрогенну травму, а як не-вщворотний компpомiс мiж необхщним обсягом хipуpгiчного втручання та наслщками нтервен-цiï. Отже, незалежно вщ причини пошкодження нерва, оптимальна корек^я нaслiдкiв ОПГС стае дедaлi актуальшшою.
1дея pеiннеpвaцiï пapaлiзовaноï половини гортан за рахунок прямоТ нейpоpaфiï ПГН не е новою. У лiтеpaтуpi з питання pеiннеpвaцiï гор-тан наведено численнi позитивнi результати прямо!' нейрорафм ПГН-ПГН. Перше повщомлен-ня про реЫнервацю гоpтaнi анастомозом ПГН-ПГН зробив Horsley J., який 1909 року виконав ïï тсля вогнепального поранення [10]. У пови домленнi зазначено зaдовiльнi вокaльнi результати, хоча не згадано про функцюнальний стан привщних i вщвщних м,язiв гоpтaнi. Через те, що ПГН мютить як пpивiднi, так i вщвщы волокна, первинна нейpоpaфiя може призвести до перехресно)' pеiннеpвaцiï вiдвiдними волокнами пpивiдних м,язiв (феномен мсинкiнезiï гоpтaнiм). За виражено'( синкiнезiï спостеpiгaeться випи-нання m. thyroarythenoideus у дихальних шляхах i перехщ голосовоï складки на боц ураження через серединну лiнiю на вдиху, що може попр-шити показники зовнiшнього дихання. Як правило, чеpпaкоподiбнi хpящi е цшком або майже нерухомими на боц ураження [7]. Повноцiннa pеiннеpвaцiя тсля первинно'( нейpоpaфiï ПГН,
скоpiше за все, е випадковим процесом, обу-мовленим перехресною iннеpвaцieю aддуктоpiв та aбдуктоpiв, що i визначае широкий спектр пpоявiв i малу передбачуванють pезультaтiв. Нaтомiсть, е повiдомлення про первины нейро-paфiï ПГН iз добрими вокальними та руховими результатами [9]. Незважаючи на неоднознач-ысть результату (нaвiть iз можливим попршен-ням) пеpвинноï нейpоpaфiï ПГН-ПГН, на думку бтьшост aвтоpiв [4-6, 8], ïï все ж таки слщ ви-конувати. Це, напевно, лтше, нiж не робити нi-чого, адже е можливiсть позитивного результату. Якщо розвиваеться значна синкiнезiя, з по-рушенням вiтaльних функцм, можна повторити pеiннеpвaцiю iз замною одним з альтернатив-них неpвiв (унiлaтеpaльнa та контрлатеральна основнi гшки ansa cervicalis, n. hypoglossus (XII), створення нервово-м'язово'|' нiжки). Chou F.F. i ствавт. [6] повiдомили про результати л^ван-ня 12 па^ен^в з iнтpaопеpaцiйною травмою у виглядi цiлковитого перетину ПГН пiд час операцм на щитоподiбнiй (ЩЗ) i пpищитоподiбних залозах. У 8 хворих, яким було виконано пер-винну нейрорафю ПГН-ПГН, показники якост голосоутворення, pозмip голосовоï щiлини та максимальний час фонацп полiпшилися впро-довж 6 мiсяцiв, тодi як у 4 па^ен^в, яким не проводили анастомозуючо'|' опеpaцiï, полiпшен-ня цих показниюв не вiдбулося.
Техшка виконання ПГН-ПГН анастомозу. Слiд pозpiзняти первинну нейpоpaфiю, необхiд-нiсть у проведены яко'( може виникнути у ходi пеpвинноï опеpaцiï на ЩЗ внаслщок або випад-кового пошкодження ПГН через його невipогiдну щентифкацю, або нaвмисноï pезекцiï нерва за Ывазмного раку ЩЗ (рис. 1), та вщстрочену ней-pоpaфiю ПГН (найчастше за рецидивних форм хipуpгiчних захворювань ЩЗ з нaявнiстю парали чу гоpтaнi пiсля пеpвинноï операцм) (рис. 2).
Основы принципи виконання анастомозу включають зютавлення дистального та прокси-
18
Кл^чна ендокpинологiя та ендокринна хipуpгiя 3(40) 201 2
Рис. 1. Первинна нейрораф1я правого ПГН (анастомоз ПГН-ПГН) п'юля ¡нтраоперац'1йно)' травми IV ступеня за J. Sunderland за ¡нваз1йного раку щитопод1бно!' залози.
Рис. 2. Вдстрочена нейрораф1я л1вого i правого ПГН (анастомоз ПГН-ПГН).
мального вщтинюв ПГН без натягнення, макси-мальну мобЫзацю проксимального вщтинка, м1ым1зацю дистальноТ культ нерва до його 6i-фуркаци або, за ТТ вiдсутностi, до його входу у гортань, освiження культ до пучкiв, зiставлення вiдтинкiв 3-4 окремими ет-периневральними швами iз застосуванням мiкрохiрургiчноТ техы-ки. У ходi вiдстроченоТ нейрорафiТ пошук дис-тального вщтинка нерва здмснюемо за допо-могою електронейромонiторингу з апаратом NIM-Response 2.0 (США).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
OперацiТ з реiннервацiТ гортанi виконано у вщдЫ ендокринноТ хiрургiТ УкраТнського науко-во-практичного центру ендокринноТ хiрургiТ, трансплантацiТ ендокринних органiв i тканин MO3 УкраТни. Загалом анастомоз ПГН-ПГН виконано 15 патентам, яю склали основну групу. Усi па^енти - жiнки вiком вiд 22 до 61 року. Вюьмом хворим з нтраоперацмною травмою ПГН IV-V ст. за J. Sunderland, як склали групу 1, виконано первинну пряму нейрорафю ПГН-ПГН. Другу групу склали 7 па^ентв iз вихщними па-ралiчами гортанi, серед них iз лiвобiчним -3 хворих i з правобiчним - 4. Патентам групи 2, поруч з остаточною тиреоТдектомieю, виконано вщстрочену нейрорафiю ПГН-ПГН.
Усiх пацieнтiв групи 2 неодноразово огля-дав отоларинголог, Тм проводили вщеоларин-
госкопiю з архiвуванням зображення, традицм-не консервативне л^вання, брак ефективностi якого доведено динамiчним спостереженням (вiдеоларингоскопiя, спектральний аналiз голосу). Середнiй час юнування паралiчу гортанi склав 11 мюя^в.
До контрольноТ групи включено 14 оаб, якi мали пооперацiйнi, явно перманенты порушен-ня рухливостi гортаы, лiкування яких здмснюва-ли за загальноприйнятими методиками (проти-набрякова та стимулююча тераыя, фонопедiя).
Вiзуальний та акустичний аналiз проводили пацieнтам у перед- i пооперацiйний перiоди згщ-но з дизайном дослiдження. Виконували ендо-скопiчне обстеження гортанi з архiвуванням да-них. Вiзуальний аналiз гортанi включав оцiнку закриття голосовоТ щiлини, позицiТ голосових складок, рухливост черпалоподiбних хрящiв, вертикального перепаду висот (так, ы), а також наявност парадоксальноТ (синкiнетичноТ) рухли-востi гортаы (табл. 1).
Вщеоларингоскотя дозволила зробити такi спостереження: характерними ознаками зденер-вованоТ половини гортанi е витончення та вко-рочення паралiзованоТ голосовоТ складки, ТТ край тднято, у 26% випадюв визначено "провисан-ня" голосовоТ складки; центральну вiсь голосовоТ щтини зсунуто у паралiзований бiк; пiдсклад-ковий простiр згладжено та вкорочено; вести-булярний вщдш гiпертрофовано на паралiзова-ному боцк В основнiй групi пацieнтiв закриття голосовоТ щшини спостерiгали через 1 рк у повному обсязi у 9 випадках iз 15 (60%), у контрольна групi на ^i загальноТ тенденцiТ до ме-дiалiзацiТ зденервованоТ голосовоТ складки ТТ цшковите закриття через 1 рк вщбулося лише у 2 па^ен^в (14%). В 11 випадках (73%), на вщ-мiну вiд контрольноТ групи (21%), реЫнервова-на голосова складка зайняла медiальне або близьке до нього положення. Вщновлення фун-кцiональноТ рухливостi голосових складок аы в основнiй, анi у контрольна групi не спостерiга-лося. Синюнезп гортанi проявлялися випинан-ням m. thyroarythenoideus i переходом голосовоТ складки на бо^ ураження через серединну лнш на вдиху без попршення показникiв зов-нiшнього дихання та спостер^алися у 3 випад-ках (20%).
Акустичний аналiз проводили пацieнтам у перед- i пооперацiйний перiоди iз застосуванням комп'ютерноТ програми TrueRTA (Real Tiam Audio Spectrum Analyzer by J.L. Murphy). 3 ура-
Кл^чна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя 3(40) 20 1 2
19
Таблиця 1
Результати об'ективного обстеження пац1ент1в
Вщеоларингоско^я, непряма ларингоскотя Спектральний аналiз
Група n Синкiнезiя ropTaHi Закриття ГЩ Положення ГС Рухливють ЧХ Частота ОТГ, Гц СГШ, dB 1Fo/ F0
I-II ст. III-IV ст. А Б А Б А Б А Б А Б А Б
1 8 2 - п7х0 п1х1 п5х0 п3х1 - п6х0 п2х1 п8х0 п6х1 п2х2 212±6 209±5 28±2 23±3 0,91 ±0,05 0,83±0,02
2 7 1 - п3х1 п4х2 п4х0 п3х1 п2х1 п5х2 п5х0 п2х1 п7х3 п7х1 195±4 213±5 13±3 24±2 0,71±0,08 0,88±0,03
Контрольна 14 - - п9х1 п4х2 п1х3 п2х0 п8х1 п4х2 п4х0 п6х1 п4х2 п3х0 п9х1 п2х2 п3х1 п4х2 п7х3 п 4х1 п 3х2 п7х3 198±7 199±6 13±3,7 15±2,4 0,69±0,12 0,71 ±0,01
Примака: ОТГ - основний тон гортан¡; СГШ - сп/ввщношення гармон/ка/шум, 1Р0/Р0 -сп/ввщношення першого обертону основного тону та основного тону гортан1; А - перед операц'/ею, Б - через 1 рк по операци; закриття голосово¡' щлини (ГЩ): 0 - цлковите, 1 - дещо неповне, 2 - пом1рно неповне, 3 - щлком неповне; положення голосових складок (ГС): 0 - по середн>й л'ши, 1 - парамедальна позицЫ, 2 - пром1жна, 3 - латеральна; рухливють черпалопод!бних хрящв (ЧХ): 0 - нормальна, 1 - обмежено в'щведення, 2 - обмежено приведення, 3 - рухливють в'щсутня.
хуванням статевих \ вкових особливостей оц1-нювали частоту основного тону гортан (ОТГ), стввщношення гармонка/шум (СГШ), стввщ-ношення першого обертону основного тону та основного тону гортаы (1Р0/Р0) [2, 3, 11].
Частота ОТГ вщповщала 210 Гц. У друпй основнм \ контрольна трупах у передоперацм-ний перюд зафксовано зсув частоти ОТГ у бк низьких частот. 1Т середне значення складало 195±4 Гц \ бшьше вщповщало чолов1чм статк У пооперацмний перюд в основнм грут спосте-р1гався поступовий зсув частоти ОТГ у високо-частотну частину спектра з досягненням нор-мальних показниюв (210±5 Гц). У контрольн1й груп1 позитивна динам1ка стаб1л1зац1Т частоти ОТГ (199±6 Гц) була статистично нев1ропдною.
СГШ е одним з основних показниюв лам1-нарност1 пов1тряного потоку та характеризуе як1сть звукоутворення, визначаеться як десят-ковий логарифм вщношення ампл1туди ОТГ до ампл1туди шуму. У норм1 для форманти "¡" СГШ складае близько 25 dB.
В основн¡й ¡ контрольн¡й групах через 3 мюя-ц¡ по операци показники СГШ рЬнилися незнач-но та складали 16-18 dB, але п¡сля 6 м¡сяц¡в в основнм грут спостер^ався р¡зкий Тх п¡дйом, ¡ через 1 рк СГШ складав 23-24 dB, що наближе-но (98%) до нормальних показниюв (рис. 3). У контрольна груп¡ пол¡пшення СГШ було не на-ст¡льки ¡нтенсивним - через 1 рк спостережен-ня показник складав 16-17 dB (68% вщ норми).
Суб'ективна оц¡нка якост¡ голосоутворення включала визначення ступеня захриплос^ за
Рис 3. Динам'1ка показниюв сп'юв'щношення гармон'и<а/шум (dB).
Yanagihara (1979 p.): 0 бал1в - нормальний голос, 1 - глухий голос, 2 - захриплють легкого ступеня, 3 - захриплють середнього ступеня, 4 - афоыя.
Найб1льш вираженою кл1н1чна симптоматика була у пац1ент1в ¡з латеральною ф1ксац1ею та на ^ p¡зного p¡вня фксацп голосовоТ складки у веpтикальн¡й площинк Для оц¡нки якост¡ голосу звертали увагу на наявнють придихальноТ за-хpиплост¡. Захpипл¡сть III та IV ступешв в¡дзна-чали головним чином у хворих з ¡нтермед^н-ним ¡ латеральним положенням паpал¡зованоí голосовоТ складки, цим хворим була притаман-на придихальна захриплють. У пацюн^в ¡з па-pамед¡анною ф¡ксац¡eю голосовоТ складки була захриплють I та II ступеыв.
Визначення максимального часу фонацп (МЧФ) голосних у секундах - простий та ¡нфор-мативний метод, що вщображае ступ¡нь зми-кання голосових складок. МЧФ у хворих ¡з паpамед¡анною ф¡ксац¡eю голосовоТ складки склав у середньому 12,1±2,3 с; з ¡нтермед^н-
20
КлЫнна ендокpинолог¡я та ендокринна х¡pуpг¡я 3(40) 201 2
ною - 8,4±2,1 с, а з латеральною - 4,8±1,9 с. Для дослщження вобрали групу пацюнтв ¡з пе-реважно ¡нтермед¡анним положенням зденерво-ваноТ голосовоТ складки. В основнш груп¡ пол¡пшення показника МЧФ в¡дзначено через 3 м¡сяц¡ по операци, ¡ через 1 рк МЧФ складав 15-16 с. У контрольна груп¡ пол¡пшення цього показника склало 2 с, в¡н досяг 15-16 с (табл. 2, рис. 4).
25
20 ■-■-■-■
тр. 1 гр. 2
контр, гр. норма
5 0
передопер, черев 3 м1с. через 6 мк. через 1 р1к
Рис. 4. Максимальний час фонацИ' (с).
передопер. через 6 Mic. через 1 piK
Рис. 5. Результати VHI-анкетування (бали).
но субкомпенсоваы стридор i задишку у раный пооперацмний перюд через розвиток двобiчного невропатичного стенозу гортаы, який вимагав н тенсивноТ медикаментозноТ та оксигенотерапiТ.
ВИСНОВКИ
1. Процедура решнервацп не вiдновлюe цiлком функцюнальний рух голосових складок.
2. Нейрорафiя ПГН-ПГН може викликати синкiнезiю гортаы (у нашому дослiдженнi - у 20% випадюв), що за певних умов призводить до попршення втальних функцiй.
Таблиця 2
Результати суб'ективного обстеження
Група n МЧФ, с Стутнь захриплостi за Yanagihara, бали VHI-анкетування, бали
перед через 1 перед через 1 перед через 1
опера^ею PiK опера^ею р^ операцiею рiк
1 8 18±2,5 17±1.8 0 1 12±3 18±3
2 7 7'2.0 16±2.0 2 1 58±6 22'4
Контрольна 14 7±1,2 8±0.8 2±0.25 2±0.12 64±9 55±6
Для вивчення динамiки якост життя викону-вали VHI-анкетування (Voice Handicap Index). Обстеження проводили перед опера^ею та через 6 мюящв i через 1 рк. Анкета складаеться з 30 питань щодо змн голосовоТ, дихальноТ фун-кцiй, психiчного стану та со^ального статусу. Кожну змiну пацieнт оцнюе у балах вiд 0 за ТТ вщсутност до 4 за ТТ максимального прояву. Що бшьше набрано балiв, то гiрше патент оцiнив свiй стан (рис. 5).
Дослщження показало значну варiативнiсть суб'ективноТ оцiнки змiн якостi життя, натомють в основнiй групi вiдзначено безумовне, статис-тично вiрогiдне полiпшення оцнки пацieнтами свого стану, тодi як у контрольна групi позитивна динамка була незначною.
Щодо пооперацмних ускладнень можна зазна-чити, що лише в одному випадку було зафксова-
3. Pе¡ннервац¡я гортан¡ шляхом нейрорафп ПГН-ПГН може забезпечити пац¡eнтов¡ нормаль-ну або майже нормальну голосову функцю, по-л¡пшити яюсть життя.
4. На тл¡ консервативного л^вання нор-мал¡зац¡я голосовоТ функци в¡дбуваeться за ра-хунок компенсаторноТ г¡пертроф¡Т допом¡жноТ мускулатури, ¡ ТТ ¡нтенсивысть е значно меншою.
Л1ТЕРАТУРА
1. Заболотний Д.1., Павлик Б.1., Савченко Т.Д. Нервово-м'язов1 розлади горташ в аспект! х1-рург1чного л1кування раку щитопод1бноТ залози // Клш1чна ендокринолог1я та ендокринна х1рур-пя. - 2004. - №4(9). - С. 35-38.
2. Павлик Б.1., Холоденко Т.Ю., Панченко С.1. Спектральний анал1з голосу у д1тей та пщл1тюв п1сля оперативного втручання на щитовиднм залоз! // ЖВНГХ. - 1999. - №3. - С. 617-621.
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 3(40) 20 1 2
21
3. Паламарчук B.O., Лар1н О.С., Горобейко М.Б. Застосування спектрального анал1зу голосних для прогнозування динамки нейром'язових стеноз1в гортан в ранньому тсляоперацмно-му перюд1 // Кгмшчна ендокринолопя та ендо-кринна х1рурпя. - 2008. - №2(24). - С. 23-27.
4. Benjamin B. Vocal cord paralysis, synkinesis and vocal fold motion impairment // ANZ J. Surg. -2003. - Vol. 73. - P. 784-786.
5. Chiang F Y., Wang L.F., Huang Y.F. et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve // Surgery. - 2005. - Vol. 137. - P. 342347.
6. Chou F.F., Su C.Y., Jeng S.F., Hsu K.L., Lu K.Y. Neurorrhaphy of the recurrent laryngeal nerve // J. Am. Coll. Surg. - 2003. - Vol. 197(1). - P. 52-57.
7. Crumley R.L. Repair of the recurrent laryngeal nerve // Otolaryngol. Clin. North Am. - 1990. -Vol. 23(3). - P. 553-563.
8. Crumley R.L. Unilateral recurrent nerve paralysis: a review // J. Voice. - 1994. - Vol. 8. - P. 79-83.
9. Green D.C., Ward P.H. The management of the divided recurrent laryngeal nerve // Laryngoscope. - 1990. - Vol. 100. - P. 779-782.
10. Horsley J. Suture of the recurrent laryngeal nerve with report of a case // Trans. South Surg. Gynecol. Assoc. - 1999. - Vol. 22. - P. 161.
11. Olson D.E.L., Goding G.S., Michael D.D. Acoustic and perceptual evaluation of laryngeal reinnervation by ansa cervicalis transfer // Laryngoscope. - 1998. - Vol. 108. - P. 1767-1772.
РЕЗЮМЕ
Прямая нейроррафия возвратного нерва как способ коррекции дисфонических расстройств при односторонних параличах голосовых складок
В.А. Паламарчук
В статье представлены результаты реиннерва-ции гортани при односторонних параличах голосовой складки, возникших вследствие операций на щитовидной железе (ЩЖ). Реиннервацию выполняли за счет прямой нейроррафии гортанного нерва. Обследованы 29 человек, 15 из них составили основную группу и 14 - контрольную. Основная группа включала 8 пациентов, которым нейроррафия ВГН-ВГН была выполнена во время первичной операции на ЩЖ при повреждении ВГН IV-V ст. по J. Sunder-land , и 7 пациентов, которым нейроррафия ВГН-ВГН была выполнена при повторных операциях на ЩЖ. Контрольная группа из 14 человек получала традиционную терапию. Объективное обследование включало видеоларингоскопию, спектральный ана-
лиз голоса, определение максимального времени фонации; субъективное - VHI-анкетирование. Обследование проводили до операции, в ранний послеоперационный период, через 6 месяцев и через 1 год после операции. В основной группе не отмечено восстановление функциональной подвижности голосовых складок, но зафиксированы косвенные признаки реиннервации - восстановление тонуса m.m. vocalis и thyroarythenoideus, клиническим эквивалентом которого является улучшение почти до нормальных величин объективных и субъективных показателей голосообразования (соотношения гармоника/шум, максимального времени фонации, VHI-индекса). В трех случаях отмечено развитие синкинезии гортани без ухудшения голосообразующей и дыхательной функций. В контрольной группе существенного улучшения исследуемых параметров не зафиксировано.
Ключевые слова: односторонний паралич гортани, реиннервация гортани, нейроррафия возвратного нерва.
SUMMARY
Direct recurrent nerve neurorrhaphy as a way of correcting voice disorders in unilateral vocal fold paralysis V. Palamarchuk
The paper presents the results of laryngeal reinnervation for unilateral vocal cord paralysis that result from operations on the thyroid gland. Reinnervation was performed by direct neurorrhaphy recurrent laryngeal nerve (RLN). A total of 29 people, 15 of which were the main group and 14 - control. The main group consisted of eight patients who had RLN - RLN neurorrhaphy was done during the primary surgery on the thyroid gland is damaged RLN IV - Vst. by J. Sunderland and 7 patients neurorrhaphy RLN - RLN was made after repeated operations on the thyroid gland. The control group of 14 people receiving traditional therapy. The objective examination included videolarigoskopiyu, the study of spectral analysis of voice, maximum phonation time. Subjective - VHI - questioning. The survey was conducted prior to surgery in the early postoperative period, after 6 months and 1 year after surgery. In the study group is not marked recovery of functional mobility of the vocal folds, but the recorded indirect signs of reinnervation -toning mm vocalis et thyroarythenoideus, the clinical equivalent of which is improved almost to normal values of objective and subjective indicators of voice (harmonic- to- noise ratio, maximum phonation time, VHI-in-dex). In three cases noted the development of the larynx synkineses without compromising respiratory functions. In the control group, significant improvement in the studied parameters were recorded.
Key words: unilateral paralysis of the larynx, laryngeal reinnervation, neyrorrafiya recurrent laryngeal nerve.
Дата надходження до редакцП 11.07.2012 р.
22
Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 3(40) 201 2
