CC BY
19
1НТРАОПЕРАЦ1ЙНА 1ДЕНТИФ1КАЦ1Я ЗОВН1ШНЬО1 Г1ЛКИ ВЕРХНЬОГО ГОРТАННОГО НЕРВА
О.С. Ларш, В.О. Паламарчук, В.В. Войтенко
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xípypeíi, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Ларш Олександр Сергшович
д-р мед. наук, проф.,
директор УНПЦЕХ, ТЕОТМОЗ Украгни 01021, м. Кигв, Кловський ysBis, 13-А Тел.: (044) 253-66-26 E-mail: larin_a@endosurg.com.ua
ВСТУП
Травми зовышньоТ плки верхнього гортанного нерва (ЗГВГН) збтьшуються пщ час pÍ3HOMaHh^x xiрургiчниx втручань на шиТ i можуть мати катастро-фiчнi наслiдки у людей, як використовують свiй голос професшно. Частота xiрургiчного пошкодження ЗГВГН, за даними лггератури, коливаеться вщ 0,5 до 58% [1]. Виявлення та збереження ЗГВГН, таким чином, вщграе важливу роль пщ час тиреощектомп, паратиреощектомп, каротидноТ ендартеректомП' та iншиx манiпуляцiй, де нерв перебувае у зон ризи-ку. £ велит вщмшносп в анатомiчному xодi ЗГВГН, що робить штраоперацшну iдентифiкацiю нерва до-сить складною. Топографiчне розташування ЗГВГН вiдносно верхньоТ щитоподГ6ноТ артерп та верхнього полюса щитоподГ6ноТ залози (ЩЗ), на думку ба-гатьох авторiв, е ключовим моментом для ^нтиФГ-кацП' даного нерва пГд час операцш на шиТ. КлГнГчн1 ознаки травми ЗГВГН включають заxриплiсть голосу та зниження його тембру, зменшення дiапазону ви-соти тону i втому пкля тривалого використання голосу [3].
Вщповщно до загальноприйнятоТ класифкацп C.R. Cernea, ЗГВГН мае три основы анатомiчнi варiанти проxодження в проекцп верxнього полюса правоТ або лГвоТ частки ЩЗ. Перший варiант спостерiгаеть-ся в 40-50% випадмв, другий варiант - IIA в 20-25%, 11Б - в 30-35%. Другий варiант проxодження (IIA та особливо ИБ) мае високий ризик пошкодження при мобЫзаци верxнix полюав часток ЩЗ.
1снуючГ методи щентифшацп гортанниx нервiв, особливо вiзуальний контроль, пальпаторне ви-значення «натягнутоТ струни», мають малу ефектив-
нiсть, особливо пщ час повторного оперативного втручання. Також ступшь вiрогiдностi результатiв залежить вщ багатьох факторiв [4, 5].
1снуе декiлька методiв щентифкацГГ ЗГВГН.
Основний метод запоб^ання Ытраоперацшно-го пошкодження ЗГВГН - це поетапне видтення та перев'язка судин верхнього полюса, проте вiзуаль-ний контроль за курсом нерва носить вiрогiдний та суб'ективний характер i не дозволяе об'ективiзува-ти ЗГВГН пщ час операцГГ на ЩЗ, що може призвести до його травмування, особливо пщ час проведення операцГГ з приводу рецидивного захворювання ЩЗ або швазивного раку ЩЗ.
Вщома методика щентифшацп гортанного нерва при втручаннях на ЩЗ шляхом подразнення тканин у хiрургiчнiй ран змшним струмом фксовано'Г час-тоти з подальшою реестрацiею скорочення голо-сових складок на данш частотi звуковим сенсором, який встановлений в дихальнм трубф, розмiщенiй у гортанi патента, з подальшим його перетворенням на електричний сигнал. А вихщний Ыформацмний сигнал, який характеризуе наближенiсть до гортанного нерва, визначають за змЫою амплiтуди елек-тричного струму задано!' частоти [2].
Також кнуе методика iдентифiкацií ЗГВГН, що по-лягае в застосуваннi електронейромонiторингового апаратного комплексу ММ^еБропБе 2.0 Medtronik. Для щентифшацм гортанних нервiв використовують електрод, яким подразнюють тканини в операцш-ному полi, спецiальну iнтубацiйну одноразову трубку з вмонтованими електродами для зняття сигналу, який передаеться на комп'ютерний апаратний комплекс для обробки та реестрацГГ [8].
Серед патoлoгiй ЩЗ, як пoтребyють xiрyргiчнoгo лiкyвання, найчастiше спoстерiгаються: вyзлoвий зoб рiзниx рoзмiрiв, диФУЗНИЙ тoксичний зoб, o^ кoлoгiчнi прoцеси ЩЗ. У бiльшoстi випадкiв дан за-xвoрювання прoтiкають без ioo^x змiн гoлoсoвoï функцп гoртанi, за винятгам пoширенo iнвазивниx фoрм раку ЩЗ.
Мета роботи - ¡^диф^ват^ рoзглянyти та прo-аналiзyвати метод iнтраoперацiйнoï iдентифiкацiï ЗГВГН, який не пoтребye спецiальниx навикiв, зруч-ний та дoстyпний, щo дoзвoлить уникнути чи змен-шити ускладнення пщ час xiрyргiчнoгo втручання на ЩЗ iз бoкy ЗГВГН.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Дoслiдження iнтраoперацiйнoï щентифшацп ЗГВГН бyлo прoведене на базi xiрyргiчнoгo вщдтен-ня УНПЦЕХ, TEOiT 1ШЗ УкраГни у Bö пацieнтiв в^м вiд 2ö дo 5ö рoкiв, з xiрyргiчнoю патoлoгieю ЩЗ пщ час oперативнoгo втручання. Учасники дoслiдження перебували в еyтиреoзi. Усi па^енти були oбoв'яз-кoвo oглянyтi на всix етапаx лiкyвання ЛOP-лiкарем за дoпoмoгoю вiдеo ларингoскoпа: патoлoгiï з 6o^ гoртанi не виявленo.
Тагаж визначались пoказники акyстичнoгo ана-лiзy гoлoсy [7] та oцiнки йoгo гoлoсy за дoпoмoгoю сyб'ективниx шкал oцiнювання.
Дана метoдика дoслiдження включае пoдраз-нення за дoпoмoгoю електрoда певниx тканин в oперацiйнoмy пoлi та ïx iдентифiкацiю. Koнтактне пoдразнення викoнyють за дoпoмoгoю активнoгo мoнoпoлярнoгo електрoда з генератoрoм електрич-ниx iмпyльсiв i за скoрoченням перснещитoпoдiб-нoгo м'яза вiзyальнo iдентифiкyють ЗГВГН (рис.) Дo данoï метoдики прийшли, вивчаючи та пoрiвнюючи електрoнейрoстимyляцiю рiзниx тканинниx структур oперацiйнoгo пoля, а саме в зoнi верxньoгo пo-люса ЩЗ, такиx як м'язoвi вoлoкна, артерiальнi та венoзнi судини та iн., серед якиx найчастiше дoвo-диться диференцiювати ЗГВГН. Пщ час дoслiджен-ня виявленo, щo при впливi в анатoмiчнiй дiлянцi активним мoнoпoлярним електрoдoм вщбуваеться стимyляцiя ЗГВГН, тoбтo виникае скoрoчення перс-нещитoпoдiбнoгo м'яза [б].
Методика вигануеться наступним чинoм: у прo-цесi oперативнoгo втручання на ЩЗ, пкля пoвнoï мoбiлiзацiï верxньoгo пoлюса oднiеï з ïï частoк, прoвoдять iдентифiкацiю тканинниx структур для виявлення ЗГВГН. Для цьoгo викoристoвyють елек-трoнейрoстимyлятoр MiniStim. Aктивним мoнoпo-лярним гантактним електрoдoм данoгo пристрoю, який генеруе безперервну пoслiдoвнiсть iмпyльсiв
Рис. 1нтраоперацйна iдентифiкацiяЗГВГН
амплiтyдoю дo 1ö мA, з частoтoю 2 Гц та тривалктю iмпyльсiв 0,2 мсек, пoдразнюють тканиннi структури та щентифкують ЗГВГН. Oднoчаснo дo перснещи-тoпoдiбнoгo м'яза пiдвoдять пасивний електрoд. За скoрoченням м'яза вiзyальнo щентифкують ЗГВГН. Пiсля щентифшацп пересiкають судини верxньoгo пoлюса частки ЩЗ, не пoшкoджyючи oстаннiй.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Ус xвoрi були рoзпoдiленi на двi групи. Перша гру-па складалася з па^ен^в, яким пщ час oперативнoгo втручання прoвoдилась iнтраoперацiйна iдентифi-кацiя ЗГВГН за дoпoмoгoю електрoнейрoстимyля-тoра. Дo друго!' групи ввмшли пацiенти, в якиx щен-тифiкацiя прoвoдилась пiд вiзyальним кoнтрoлем з пoетапним видiленням та перев'язгаю судин верx-ньoгo пoлюса ЩЗ. Oбидвi групи були рoзпoдiленi на пщгрупи залежнo вiд анатoмiчнoгo варiантy прoxoд-ження в прoекцiï верxньoгo пoлюса ЩЗ ЗГВГН.
У результат прoведенoгo дoслiдження виявленo, щo у I та II грyпаx па^ен^в (жiнoк та чoлoвiкiв) рoз-ташування ЗГВГН у варiантi I спoстерiгалoся у 57,5 та 52,5%, варiантi IIA - у 17,5 та 20,0%, у варiантi МБ - у 25,0 та 27,5% вiдпoвiднo. При цьoмy oзнаки пoшкo-дження пщ час щентифшацп за дoпoмoгoю електрo-нейрoстимyляцiï мав oдин випадoк у варiантi IIA, щo складае 2,5%. В той же час при вiзyальнoмy кoнтрoлi та з пoетапним видiленням лiнiйниx структур верx-ньoгo пoлюса ЩЗ в пiсляoперацiйнoмy перioдi мали мiсце oзнаки пoшкoдження ЗГВГН при варiантi I у 7,5%, варiантi IIA - у 5,0% варiантi МБ - у 5,0% тoщo. Загальна кiлькiсть oзнак пoшкoдження ЗГВГН у I гру-пi склала 2,5%, у II грут - 17,5% (табл.).
Таблиця
Порiвняльнi характеристики пацкнлв, яким проводили iдентифiкацiю ЗГВГН шд час операцп
BapiaHT I П-1 BapiaHT IIA П-IIA BapiaHT МБ П-11Б Загальна кшь-ккть пошко-джень
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
I група (n=40)
23 57,5±7,8 0 0,0±9,3 7 17,5±6,0 1 2,5±2,5 10 25,0±6,8 0 0,0±9,3 1 2,5±2,5
II група (n=40)
21 52,5±7,9 3 7,5±4,2 8 20,0±6,3 2 5,0±3,4 11 27,5±7,1 2 5,0±3,4 7 17,5±6,0*
Примтки: I - eapiaHm I, IIA - eapiaHm IIA, 11Б - eapiaHm 11Б, П - ознаки пошкодження ЗГВГН; * - р'вниця м'1ж групами статистично значуща (p <0,05).
Приклад 1. Хвора М., 36 рокГв. У процес проведен-ня лГвобГчноТ екстрафасцГальноТ гемГтиреощектомп мобiлiзовaний верxнiй полюс лГвоТ частки ЩЗ. Ви-никла необxiднiсть переакання верxньо''' щитопо-дГбноТ артерГ'' розгалуженого типу досить малого ка-лГбру. Запропонованим способом з використанням електронейростимуляцп проведена iдентифiкaцiя даноТ структури - вщбулося скорочення перснещи-топодГ6ного м'яза. Констатовано, що це не судина, а ЗГВГН, який знaxодиться, вщповщно до класифкаци C.R. Cernea, у вaрiaнтi МБ. Змiнено xiд операцп. Нерв не пошкоджено. Оперативне втручання завершилось без ускладнень.
Приклад 2. Хвора Н., 38 рокГв. Прaвобiчнa екстра-фaсцiaльнa гемГтиреоТдектомГя. Оперативне втручання виконувалось з вiзуaльною щентифкацГею ЗГВГН без використання електронейростимуляцп. В пкляоперацшному перiодi у xворо''' почали розви-ватися клГнГчнГ ознаки, xaрaктернi для пошкоджен-ня ЗГВГН. Через 5 дыв Тй було виконано остаточну тиреоТдектомГю (лГво6Гчну гемГтиреоТдектомГю) з використанням електростимуляцГ''. При мобЫзаци верxнього полюса лГвоТ частки ЩЗ була щентифко-вана ЗГВГН (вщповщно до класифкацп C.R. Cernea, у варГантГ IIA). При електростимуляцГ'' лiнiйниx структур у проекцГ'' верxнього полюса право''' частки ЩЗ xaрaктерниx скорочень перснещитоподГбного м'яза не спостерГгалось. 1дентифГкацГя ЗГВГН за даною методикою в проекцГ'' верxнього полюса лГвоТ частки дала позитивний ефект. Оперативне втручання пройшло без ускладнень.
ВИСНОВКИ
1. Застосування методики штраоперацшноТ щенти-фшацп зовышньоТ плки верхнього гортанного нерва дозволяе щентифкувати тканиннi структури в операцшному полi при видiленнi верхнього полюса часток щитоподiбноТ залози, що убезпе-чуе вiд виникнення постоперацiйних специфiч-них ускладнень.
2. Спосiб простий у здшснены, не потребуе спеф-альних навикiв та вартiсного обладнання i сутте-во знижуе частоту пошкодження ЗГВГН.
Л1ТЕРАТУРА
1. Cernea C.R. [et al.] Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroidectomy //Am J Surg. - 1992. - № 6. - Р. 634639.
2. Пат. №51174 U УкраТна, МПК А61В5/00, опубл. бюл. № 13, 2010.
3. Barczynski M., Randolph G.W., Cernea C.R. et al., "External branch of the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international neural monitoring study Group standards guideline statement" Laryngoscope. -2013. - Vol. 123. - supplement 4. - P. S1-S14.
4. Loch-Wilkinson T.J. [et al.] Nerve stimulation in thyroid surgery: is it really useful? / J Surg. - 2007 May. - Vol. 77, № 5. - P. 377-80.
5. Chiang F. Y. [et al.] The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery - the application of intraoperative neuromonitoring / Surgery. - 2008 Jun. - Vol. 143, № 6. - P. 743-749.
6. Пат. №102277 U УкраГна, МПК A61N1/18, опубл. бюл. № 20, 2015.
7. Войтенко В.В. Можливосп спектрального аналiзу голосу для дiагностики пошкодження зовышньо!' плки верхнього гортанного нерва у тиреощнш xipypriï / Клiнiчна ендокринологiя та ендокринна хiрyргiя. - 2015. - № 2 (50). - С. 46-50.
8. Ларн О.С., Черенько С.М., Паламарчук В.О. Роль Ытраоперацшного нейромонiторингy гортанних нервiв при хiрyргiчномy лiкyваннi захворювань щитоподiбноï залози / Кл^чна ендокринологiя та ендокринна хiрyргiя. - 2009. - № 4 (29). - C. 1520.
РЕЗЮМЕ
1нтраоперацшна iдентифiкацiя зовшшньоГ гiлки
верхнього гортанного нерва
О.С. Ларн, В.О. Паламарчук, В.В. Войтенко
Мета роботи - модифка^я кнуючих методiв Ы-траоперацшно!' щентифшацп ЗГВГН.
Матерiали та методи. Дослщження було прове-дене у 80 па^етчв з хiрyргiчною патологieю ЩЗ пiд час оперативного втручання, як були розподiленi на двi групи. yci пацieнти були обов'язково огля-нyтi на вах етапах лiкyвання ЛОР-лiкарем за допо-могою вiдеоларингоскопа: патологи з боку гортан1 не виявлено. Визначались показники акустичного аналiзy голосу та оцшки його якостi за допомогою суб'ективних шкал. Метод включае подразнення за допомогою генератора iмпyльсiв певних тканин в операцшному полi, при цьому за скороченням пер-снещитоподiбного м'яза вiзyально iдентифiкyють ЗГВГН. Пiсля щентифшацП' пересiкають судини верхнього полюса частки ЩЗ, не пошкоджуючи останнш.
Результати та обговорення. Всi хворi були роз-подiленi на двi групи. Перша група складалась is пащен^в, яким пiд час оперативного втручання проводилась щентифка^я ЗГВГН за допомогою електронейростимулятора. В другш щентифка^я проводилась пiд вiзyальним контролем з поетапним видiленням та перев'язкою судин верхнього полюса ЩЗ. Групи були розподтеы на пщгрупи залежно вщ анатомiчного варiантy ЗГВГН. Загальна ктьккть оз-нак пошкодження ЗГВГН у I груп складала 2,5%, у II груп - 17,5%.
Висновки. Застосування методики штраопера-цшноТ щентифшацп зовышньо!' гiлки верхнього гортанного нерва дозволяе щентифкувати тканин-нi структури в операцшному полi при видтены верхнього полюса часток щитоподiбноï залози, що
убезпечуе вiд виникнення постоперацшних спе-цифiчних ускладнень. Cnoci6 простий у здшснены, не потребуе спе^альних навикiв та суттево знижуе частоту пошкодження ЗГВГН.
Ключовi слова: зовнiшня гiлка верхнього гортанного нерва, штраоперацшний монiторинг, щитопо-дiбна залоза, тирео'щна хiрургiя.
РЕЗЮМЕ
Интраоперационная идентификация наружной
ветви верхнего гортанного нерва
А.С. Ларин, В.А. Паламарчук, В.В. Войтенко
Цель работы - модификация существующих методов интраоперационной идентификации НВВГН.
Материалы и методы. Исследование было проведено у 80 пациентов с хирургической патологией ЩЖ во время оперативного вмешательства, которые были разделены на две группы. Все пациенты прошли осмотр ЛОР-врача на всех этапах лечения с помощью видеоларингоскопа: патологии со стороны гортани не обнаружено. Определялись показатели акустического анализа голоса и оценки его качества с помощью субъективных шкал. Метод включает раздражение с помощью генератора импульсов определенных тканей в операционном поле, при этом по сокращению перстнещитовидной мышцы визуально идентифицируют НВВГН. После идентификации пересекают сосуды верхнего полюса доли ЩЖ, не повреждая последний.
Результаты и обсуждение. Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа состояла из пациентов, которым во время операции проводилась идентификация НВВГН с помощью электро-нейростимулятора. Во второй группе идентификация проводилась под визуальным контролем с поэтапным выделением и перевязкой сосудов верхнего полюса ЩЖ. Группы были разделены на подгруппы в зависимости от анатомического варианта НВВГН. Общее количество признаков повреждения НВВГН в первой группе составило 2,5%, а во второй - 17,5%.
Выводы. Использование методики интраоперационной идентификации НВВГН позволяет идентифицировать тканевые структуры в операционном поле при выделении верхнего полюса долей ЩЖ, что предупреждает возникновение послеоперационных специфических осложнений. Метод простой в использовании, не требует специальных навыков и существенно снижает частоту повреждения НВВГН.
Ключевые слова: наружная ветвь верхнего гортанного нерва, интраоперационный мониторинг, щитовидная железа, тиреоидная хирургия.
SUMMARY
Intraoperative identification of external branch of
the superior laryngeal nerve
O.S. Larin, V.O. Palamarchuk, V.V. Voitenko
Purpose - modification of existing methods of intraoperative identification of external branch of the superior laryngeal nerve.
Materials and methods. The research was conducted during surgery on 80 patients with thyroid surgical pathology, who were divided into 2 groups. All patients were obligatorily examined at all stages of treatment by ENT specialist using video laryngoskope-nothing abnormal about larynx was detected. Performance acoustic voice analysis and voice assessment using subjective scales of voice quality were identified. The method involves stimulation of certain tissues in the operating field via the pulse generator and by the reduction of the cricothyroid muscle EBSLN is visually identified. After identification of EBSLN the upper pole vessels of thyroid part are transected without damaging thyroid body itself.
Results and discussion. All patients were divided into two groups. The first group consisted of patients for whom the identification of EBSLN at the time of surgery was performed with electro-neurostimulator. For the patients in the second group identification was conducted under visual control with stage transection and ligation of vessels of the upper pole of the thyroid. The groups were divided into subgroups based on anatomical variant of EBSLN. The total number of EBSLN damage signs in group I was 2.5% while in group II it made up 17.5%.
Conclusions. Application of intraoperative identification methods of EBSLN allows to identify tissue structures in operating field while transecting the upper pole of thyroid and consequently ensures impossibilities of any specific post operation complications. The method is simple in its application, does not require special skills and significantly reduces the incidence of EBSLN injury.
Key words: external branch of the superior laryngeal nerve, intraoperative monitoring, thyroid body, thyroid surgery.
Дата надходження до редакци 10.02.2016 р. Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 1 (53) 20 1 6
