CC BY
34
УДК 617.54:001.5:07.089
В.А. ПАЛАМАРЧУК
Украинский научно - практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МОЗ Украины, г. Киев
ПРИМЕНЕНИЕ ФРАГМЕНТА ВЕНЫ В КАЧЕСТВЕ ЭПИНЕВРАЛЬНОЙ МУФТЫ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ НЕЙРОРАФИИ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА В ТИРЕОИДНОЙ ХИРУРГИИ
Паралич возвратного гортанного нерва является наиболее распространенным и серьезным осложнением при хиругическом лечении рака щитовидной железы. Целью данного исследования является выявление возможных преимуществ применения фрагмента вены в качестве коаксиальной внешней оболочки анастомоза возвратного гортанного нерва (ВГН) с нервом - донором при неселективной реиннервации гортани для улучшения характеристик анастомоза при резекции ВГН у пациентов с инвазивным раком щитовидной железы и анализ динамики дисфонических нарушений в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: возвратный гортанный нерв, инвазивный тиреоидный рак, реиннервация гортани.
Паралич гортани вследствие травмы возвратного гортанного нерва является наиболее распространенным и серьезным осложнением хирургического лечения злокачественный опухолей щитовидной железы [4]. Нарушения подвижности элементов гортани в раннем послеоперационном периоде отмечается с частотой от 5,7 % до 9 %с формированием стойких нарушений в виде односторонних параличей гортани от 1 % до 2 % случаев. [4, 10, 16]. Паралич возвратного гортанного нерва вызывает дисфонический и дисфагический симптомокомплекс, отрицательно влияющий на качество жизни [14, 17].
Существуют несколько методов реконструкции поврежденного ВГН. При незначительном дефекте нерва возможно создание прямого анастомоза конец в конец проксимальных и дистальных отрезков без натяжения. Однако, если дефект слишком значителен для прямой нейрорафии, для заполнения дефекта возникает необходимость в использовании нерва - донора взятого из n.n.transversuscervicalis, supraclavicularis или ветвей ansacervicalis.
Надежность анастомоза нерва является самым наиболее значимым в его успешной реконструкции [11]. Для
повышения функциональной состоятельности шва нерва применяются методы тубулизации анастомоза с биологическими или синтетическими материалами, используется эпиневральная муфта. [3, 7, 11]. В проведенном нами исследовании в одном случае при небольшом участке инвазирования папиллярного рака (до 1 см.) дефект пересеченного ВГН устранен прямым анастомозом конец в конец, в другом, вследствие значительного дефекта (около 3 см.), был выполнен анастомоз дистального отрезка ВГН с основной ветвью унилатеральной ansacervicalis. Для укрепления анастомозов и улучшения процессов реиннервации, применили методику эпиневральной муфты фрагментом вены соответствующего калибра. Материалы и методы
В исследовании участвовали два пациента (женщина, 54 лет и мужчина 51 года) с местнораспространенным раком (папиллярный и медуллярный) щитовидной железы, с исходным односторонним абдукционным параличом гортани. Пациентам в феврале и марте 2012 года при удалении щитовидной железы выполнена резекция возвратного гортанного нерва (таблица 1).
Таблица 1 - Основные характеристики пациентов на до- и интраоперационном периодах
Признак Пациент 1 Пациент 2
Пол ж м
Возраст 58 46
Патоморфология Папиллярный рак Медуллярный рак
Метастазы в л/у (+), 2/19 (+), 6/32
Отдаленные метастазы (-) (-)
Продолжительность дефекта 3 1
нерва, см.
Ларингоскопия (положение ГС) Правосторонний, парамедианное Левосторонний, интермедианное
МВФ, сек. 7 5
Степень закрытия ГС Умеренно неполное Неполное
Соотношение С/З 1,9 1,8
УЧ!-30, баллы 68 91
В одном случае при непродолжительной инвазии опухоли (до 1см.) была выполнена прямая нейрорафия дистальный и проксимальных отрезков ВГН конец в конец. Предварительно выделена v.jugularisanteriorsin., из которой выкроен фрагмент до 1 см. в длину. Последний был надет на проксимальный отрезок ВГН, смещен проксимальнее и после формирования анастомоза (четыре эпиневральных шва 9-0 нейлоновой нитью под бинокулярной лупой 4х) перемещен
дистальнее над анастомозом и фиксирован к окружающим тканям (рис.1) Во втором случае дефект ВГН был гораздо протяженнее и составлял около 3 см., что делало невозможным выполнение прямого анастомоза. Поэтому был выполнен анастомоз ВГН с основной ветвью п. ansacervicalisdex. Анастомоз также был помещен в эпиневральную муфту из фрагмента v.jugularisanteriordex. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
Для оценки динамики реиннервации гортани выполняли фибролариногоскопию, исследовали максимальное время фонации (МВФ) и соотношение С/З через 3 месяца и через 1 год после операции [2,12]. Анализ изменений психосоциальных последствий вокальных
нарушенийвыполняли VHI- анкетированием мы исследовали по Jacobson [9]. Результаты
Фиброларингоскопическое исследование, поведенное через 3 месяца и через 1 год после операции показало,
Таблица 2 - Результаты реиннервации, 1 год после операции
что голосовые складки на стороне поражения не имели функционально координированной подвижности, однако находились в тонусе и во время фонации полностью смыкались. Первые проявления этого процесса отмечались уже после 3 мес. наблюдения и к 1 году были абсолютно достоверны. МВФ (18,5 ± 0,71 сек), соотношения С/З (1,28 ± 0,06) Среднее значение VHI-30 составило 21±2,83, что соответствует варианту нормальных показателей (таблица 2).
Признак Пациент 1 Пациент 2
Ларингоскопия (положение ГС) Правосторонний, медианное Левосторонний, медианное
Степень закрытия ГС Полное Полное
МВФ, сек. 18 19
Соотношение С/З 1,2 1,3
УИ!-30, баллы 19 23
Обсуждение и заключение
Возвратный гортанный нерв (ВГН) является важнейшим регулятором психосоциального взаимодействия, обеспечивает реализацию витальных функций гортани: фонаторную, дыхательную и запирательную. Поэтому его повреждение должно сопровождаться немедленными мероприятиями по восстановлению
целостностиметодами прямой нейрорафии (ВГН-ВГН, ВГН-нерв-донор) или свободным трансплантатом нерва. Следует выбирать наиболее выполнимый способ реиннервации, поскольку все вышеперечисленные являются неселективными методами, и только анастомоз ВГН-ВГН может, теоретически, привести к формированию аберрантной синкинезии III-IV ст. по Crumley, ухудшающей степень дисфонии [15]. В представленном исследовании мы дополнили существующие способы нейрорафии ВГН применением эпиневральной муфты фрагментом подкожной вены из-за ее возможных преимуществ.Во-первых, применение муфты вокруг анастомоза обеспечивает оптимальную среду для регенерации нерва- трансплантата вследствие
создания биологической камеры в месте анастомоза, которая будет собирать аксоплазматическую жидкость из пересеченного аксона.Во-вторых, муфта обеспечивает механическую защиту анастомоза. Оболочка муфты может предотвратить ветвление аксонов, повысив коаксиальность роста нервного волокна по дистальной эндоневральной трубке, тем самым увеличивая в регенерирующем нерве количество первоначальних волокон. Число аксономированных нейронов, перешедших в «растущее» состояние, и их способность поддерживать репаративный процесс, со временем уменьшается. Если аксональная регенерация задерживается, шванновские клетки дистальной ножки и их базальные мембраны подвергаются атрофии, что в дальнейшем станет помехой регенерации [5, 11]. В-третьих, применение защитной муфты является профилактикой развития невриномы. Оболочка вены, окружающая анастомоз отграничивает его от окружающих тканей и предупреждает выделение нейротрофического фактора роста вызванного травмой нерва, в окружающие ткани.
Рисунок 1 - Первичный анастомоз ВГН-ВГН с эпиневральной муфтой фрагментом вены (стрелка)
Для анализа динамики состояния гортани и вокальных изменений в послеоперационном периоде, могут применены различные методы: высокотехнологичные (фиброларингостробоскопия, электромиография мышц гортани, спектральный анализ голоса), методы клинической оценки (пальпация гортани, исследование МВФ, соотношение фонации звуков С/З). Прямая фиброларингоскопия может быть использована для оценки пространственного позиционирования реиннервированной голосовой складки, однако не может быть достаточной для достоверного подтверждения восстановление иннервации поскольку голосовая складка в этом случае принимает срединное, или близкое к нему, положение. [12]. Дополнением к ларингоскопии, повышающее точность оценки восстановления голоса может быть использовано исследование МВФ, соотношения С/З. Психосоциальная субъективная самооценка также предоставляет
Следует также учесть, что вены, соответствующего нерву диаметра, легко доступны и доступны в том же операционном поле. Вена эластична и ее просвет может быть расширен микрососудистыми пинцетами для адаптации с параметрами анастомоза. В качестве муфт для укрепления анастомозов периферических нервов успешно применяются синтетические материалы (силиконовые и коллагеновые трубки), преимущество же венозной муфты в ее легкодоступности и бесплатности. Кроме того, этот метод не вызывает риск венозного тромбоза [6].
определенную информацию о состоянии голосовой функции, поэтому анкетирование VHI-30 может быть полезна для комплексной оценки голосовой функции. [9]. Отдаленные результаты исследования, проведенного через 1 год после операции выявило увеличение МВФ (18,5 ± 0,71 сек), снижение соотношения С/З (1,28 ± 0,06) по сравнению с аналогичной группой пациентов, которым был выполнена первичная нейрорафия ВГН, но без применения фрагмента вены в качестве внешней муфты анастомоза (17±1,8 сек. и 1,39 ± 1,63 соответственно). Среднее значение VHI-30 составило 21±2,83, что соответствует варианту нормальных показателей.
Выводы
Применение эпиневральной муфты в качестве дополнительной защиты первичного анастомоза ВГН улучшает характеристики реиннервированной гортани. Методика проста в исполнении, не требует специального оборудования и материальных затрат.
Недостаток этого исследования заключается в малочисленности основной группы и в отсутствии контрольной группы. Однако в ранее выполненном исследовании, где возвратный гортанный нерв был реконструирован методами прямой нейрорафии ВГН-ВГН, анастомозом ВГН - п. апвасетсаИБ без эпиневральной венозной муфты, применялся аналогичный дизайн, поэтому результаты могут быть сравнимы [1, 2].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 1 Паламарчук В.А. Прямая нейроррафия возвратного нерва как способ коррекции дисфонических расстройств при односторонних параличах голосовых складок //Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. - 2012. - № 3. - С.18-22.
2 Паламарчук В.О. Стввщношення максимального часу фонацп глухих i дзвЫких приголосних як споаб дiагностики порушень рухливост елемен^в гортан в ранньому тсляоперацшному перiодi //Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - № 4(60). - С. 282-286.
3 Battiston B., Geuna S., Ferrero M., et al. Nerve repair by means of tubulization: literature review and personal clinical experience comparing biological and synthetic conduits for sensory nerve repair //Microsurgery. - 2005. - № 25. - Р.258-267.
4 Chiang F.Y., Lu I.C., Kuo W.R., et al. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery: the application of intraoperative neuromonitoring //Surgery. - 2008. - № 143. - Р.743-749.
5 Fenrich K, Gordon T. Axonal regeneration in the peripheral and central nervous systems: current issues and advances //Can. J. Neurol Sci. - 2004. - № 31(2). - Р.142-156.
6 Galeano M, Manasseri B, Risitano G, et al. A free vein graft cap influences neuroma formation after nerve transaction //Microsurgery. - 2009. - № 29. - Р.568-572.
7 Heijke G.C., Klopper P.J., Baljet B., et al. Silicone rubber tubulization in peripheral sensory nerve reconstruction: an experimental study in rabbits //Microsurgery. - 2001. - № 21. - Р.306-316.
8 Hermann M., Alk G., Roka R., Glaser K., Freissmuth M. Laryngeal recurrent nerve injury in surgery for benign thyroid diseases: effect of nerve dissection and impact of individual surgeon in more than 27,000 nerves at risk //Ann. Surg. - 2002. - № 235. -Р. 261-268.
9 Jacobson B., Johnson A., Grywalski C., Silbergleit A., Jacobson G, Benninger M., The Voice Handicap Index (VHI) Development and Validation American //J. of Speech-Language Pathology. - 1997. - Vol.6. - Р. 66-70.
10 Lo CY, Kwok K.F., Yuen P.W. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy //Arch. Surg.
- 2000. - № 135. - Р. 204-207.
11 Lubiatowski P., Unsal F.M., Nair D., et al. The epineural sleeve technique for nerve graft reconstruction enhances nerve recovery //Microsurgery. - 2008. - № 28. - Р.160-167.
12 Miyauchi A., Inoue H., Tomoda C., et al. Improvement in phonation after reconstruction of the recurrent laryngeal nerve in patients with thyroid cancer invading the nerve //Surgery. - 2009. - № 146. - Р.1056-1062.
13 Miyauchi A., Matsusaka K., Kihara M., et al. The role of ansato-recurrent-laryngeal nerve anastomosis in operations for thyroid cancer //Eur. J. Surg. - 1998. - № 164. - Р.927-933.
14 Miyauchi A., Matsusaka K., Kihara M., et al. The role of ansato-recurrent-laryngeal nerve anastomosis in operations for thyroid cancer //Eur. J. Surg. - 1998. - № 164. - Р.927-933.
15 O'Neill JP, Fenton JE. The recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery //Surgeon. - 2008. - № 6. - Р.373-377.
16 Snyder S.K., Lairmore T.C., Hendricks J.C., et al. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy //J. Am. Coll. Surg. - 2008. - № 206. - Р.123-130.
17 Yumoto E., Sanuki T., Kumai Y. Immediate recurrent laryngeal nerve reconstruction and vocal outcome //Laryngoscope. - 2006.
- № 116. - Р.1657-1661.
В.А. ПАЛАМАРЧУК
Украинанынэндокринд'кирургиясы, эндокринд'шушелермент'ндертрансплантациясынынтылыми -тэжiрибелiкорталыгы, УкраинаДСМКиев;аласы
ТИРЕОИДТЫ ХИРУРГИЯДАГЫ КАЙТАРЫЛГАН К0МЕЙ НЕРВЮН1Н Б1Р1НШ1Л1К НЕЙРОГРАФИЯСЫНДА, ЭПИНЕВРАЛЬДЫ
МУФТА РЕТ1НДЕ ТАМЫР ФРАГМЕНТ1Н КОЛДАНУ
ТYйiн: Кайтарылган кемей HepBÎcÎHÎK салдануы, ^ал^анша безЫщ рак ауруын хирургияльщ емдеу кезЫде, кYPДелi жэне кецЫен тараган ас^ынуга жатады. Берiлген зерттеудщ манаты операциядан кейшп кезецце, дисфонияльщ бузылыстар динамикасын талдау мен ^ал^анша без^н^ц инвазивт рак ауруы бар нау^астарда ККН резекциясы кезiнде, анастомоздар сипаттамасын жа^сарту Yшiн, кемейдщ селективтi емес реиннервациясында донор - нервiсi мен кайтарылган кемей нервiсi (ККН) анастомозыныц коаксиальды сырт^ы ^абаты ретiнде тамыр фрагмент^ ^олданудьщ артьщшыльи^тарын аны^тау. алынган нэтижелер, анастомоздыц эпиневральды муфтасы ретiнде тамыр фрагментш ^олданудьщ белгiлi артьщшыльи^тары бар жэне ^арапайым эдiстермен салыстырганда тиiмдiрек болатынын болжауга мYмкiндiк бередi. ТYйiндi сездер: кайтарылган кемей нервi, инвазивт тиреоидты рак, кемейдщ реиннервациясы.
V.A. PALAMARCHUCK
VEIN FRAGMENT APPLICATION AS EPINEURAL SLEEVE FOR PRIMARY NEURORRHAPHY OF THE RECURRENT
LARYNGEAL NERVE IN THYROID SURGERY
Resume: Recurrent laryngeal nerve palsy is the most common and serious complication of the surgical treatment of thyroid cancer. The aim of this study is to identify the possible benefits of using a vein fragment as the coaxial outer shell recurrent laryngeal nerve anastomosis (RLN) with a nerve - donor for non-selective reinnervation of the larynx to improve the anastomosis performance for RLN resection in patients with invasive carcinoma of the thyroid gland and analysis of dysphonic violations in postoperative period. These results suggest that the use of vein fragments as epineural sleeve of anastomosis coupling has certain advantages and can be preferred compared with conventional reinnervation methods. Keywords: recurrent laryngeal nerve, invasive thyroid cancer, laryngeal reinnervation.
УДК 616.12-008.331.1-08:615.2252
З.Б. ИСИНА, Г.М. ПИЧХАДЗЕ, Э.М. САТБАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Республики Казахстан
АНАЛИЗ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА (НА ПРИМЕРЕ ГП №8 Г АЛМАТЫ) Резюме: В статье описана проблема антигипертензивной терапии больных пожилого возраста. Дан анализ фармакотерапии этой группы пациентов на примере пациентов поликлиники крупного мегаполиса. Выявлены предпочтительные группы лекарственных препаратов с учетом сложившихся цен на момент исследования. Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивные препараты, пациенты пожилого возраста
По данным ВОЗ артериальная гипертензия (АГ) остается глобальной проблемой общественного
здравоохранения. Осложнения гипертонии вызывают 9,4 млн случаев смерти в мире ежегодно [1]. При этом лечение АГ у лиц пожилого возраста привлекает внимание исследователей в силу ряда причин - число лиц с артериальной гипертензией почти в три раза возрастает в возрастных группах старше 50 лет, по сравнению с лицами в возрастных группах от 18 до 49 лет [2], пациенты старших возрастных групп имеют ряд физиологических и социальных факторов, которые могут повлиять на выбор того или иного антигипертензивного препарата - полиморбидный фон, нарушение функции органов, участвующих в метаболизме лекарственных средств, физическая и экономическая доступность препаратов.
За последнее десятилетие были опубликованы результаты около 15 клинических исследований с
вовлечением пациентов старших возрастных групп (старше 50 лет) с артериальной гипертензией [3]. Наиболее крупными из них являются ALLHAT - более 30 000 пациентов [4], средний возраст 67 лет, INVEST -более 20 000 пациентов, средний возраст 66 лет [5], VALUE - более 15 000 пациентов, средний возраст 67 лет [6]. Исследование HYVET[7], в которое вошли около 4000 пациентов с АГ старше 80 лет, средний возраст 84 года, доказало положительный эффект антигипертензивной терапии на число основных сердечно-сосудистых событий (снижение числа инсультов, инфарктов). Наиболее часто изучались диуретики (Д) - в 10 клинических исследованиях включался тот или иной диуретик, блокаторы кальциевых каналов (БКК) - в 7 исследованиях, бета-блокаторы (ББ) -7 исследований, ингибиторы ангиотезин-превращающего фермента (ИАПФ) - 5 исследований. Только в 2 исследованиях использовались блокаторы рецепторов ангиотензина II
