CC BY
12
Конгресс «Проблемы аутоиммунитета и аутовоспаления в ревматологии»
чин — 4. Все больные соответствовали диагностическим критериям СКВ ACR (1997) и SLICC/AKR (2012). Длительность заболевания составила от 9 мес до 20 лет. На момент вакцинации у 3 пациентов регистрировалась высокая, у 4 — средняя, у 22 — низкая активность заболевания, у 5 — ремиссия. Проводимая терапия: 33 пациента получали глюкококортикоиды (ГК) 5—30 мг/сут в пересчете на преднизолон, 27 — гидроксихлорохин, 19 — цитостатики (7 — микофенолата мофетил, 6 — метотрексат, 1 — микофе-ноловую кислоту, 3 — азатиоприн, 2 — циклофосфамид), 11 — генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): 5 — ритуксимаб, 6 — белимумаб. Ритуксимаб вводили в дозах 500—1000 мг на курс 1 раз в 6—12 мес, белимумаб — от 400 до 720 мг 1 раз в месяц. ППВ-23 в количестве 0,5 мл (1 доза) вводили подкожно. Во время визитов проводили стандартные клинические и лабораторные исследования, а также определяли уровень антител (АТ) к Streptococcus pneumoniae в сыворотке крови с помощью коммерческих наборов VaccZymeTM PCP IgG 2 (The Binding Site Ltd, Великобритания). Вакцинальный ответ оценивали по продолжительности и выраженности в зависимости от проводимого лечения.
Результаты/обсуждение
Через 1 и 3 мес после вакцинации у большинства больных (82,4 и 96,7% соответственно) отмечалось значимое (более чем в 2 раза по сравнению с исходным) повышение концентрации АТ к полисахаридам клеточной стенки S. рneumoniae. Через год после вакцинации у 22 (64,7%) пациентов («ответившие» на лечение) сохранялось более чем двукратное повышение концентрации пневмококковых АТ; 12 (35,3%) больных расценены как «не ответившие» на терапию, у них отсутствовало значимое нарастание титров АТ. Среди 11 пациентов, получающих ГИБП, полноценный вакцинальный ответ наблюдался значительно реже, чем у больных без ГИБП (36,4 и 78,3% соответственно; р=0,04). При лечении ритуксимабом количество «не ответивших» было больше, чем среди получавших бе-лимубаб, но значимо не различалось (80 и 50% соответственно; р=0,6). Отмечено, что добавление цитостатиков в схему терапии не оказывало дополнительного негативного влияния на вакцинальный ответ.
Выводы/заключение
Показана достаточная иммуногенность ППВ-23 у больных СКВ, в том числе получающих комбинированную иммуносупрессивную терапию. В то же время применение анти-В-клеточных препаратов в составе комбинированной терапии приводило к значимому снижению вакцинального ответа.
АРТРИТ МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТЕЙ -
ТРУДНОСТИ АМБУЛАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Ткаченко И.В., Журавлева М.О.
ФГБОУВО «Оренбургский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
Введение/цель
Онихомикозом страдает от 10 до 20% населения, среди патологии ногтевой пластины грибковое инфицирование весьма распространено и составляет не менее 30% случаев. Совместное ведение пациентов врачами дерматовенерологом и ревматологом традиционно при псориатическом, реактивном артритах. Однако еще одной патологией, являющейся точкой соприкосновения специалистов амбулаторного звена, стал микоз. Предста-
вляем клиническое наблюдение случая артрита на фоне онихомикоза.
Материал и методы
На консультацию к ревматологу направлен пациент 32 лет с артралгиями, не купирующимися монотерапией нестероидными противовоспалительными препаратами, для верификации диагноза. Больному в поликлинических условиях было проведено клиническое, ла-бораторно-инструментальное, иммунологическое обследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на стационарном ультразвуковом сканере Hitachi Aloka Prosound F37.
Результаты/обсуждение
Пациент длительно (в течение 12 лет) страдал грибковым поражением ногтей кистей. Инфицирование произошло в период военной службы по призыву. На момент осмотра отмечался тотальный гипертрофический онихо-микоз ногтей II, III и V пальцев правой кисти. Верифицирован возбудитель — дерматофит Trichophyton rubrum, который является лидирующим агентом онихомикоза (75—90% случаев). Пациент предъявлял жалобы на болезненность и припухлость дистальных межфаланговых сочленений II, III и V пальцев правой кисти. Симптомы возникли в течение полугода. Суставы дефигурированы, при пальпации болезненны, движения в них ограниченны, «симптом сжатия» положителен. Отмечалась умеренная активность по DAS28. На рентгенограмме костно-деструктивных изменений не выявлено. При УЗИ суставов и периартикулярных тканей кистей в пораженных сочленениях выявлены выраженные и умеренные синовиты, отек капсулы, неравномерное утолщение, уплотнение синовиальной оболочки, свидетельствующие о хронизации воспаления, и отсутствие в ней усиления кровотока. В других суставах кистей (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных) ультразвуковая патология не регистрировалась. Лабораторные исследования [острофазовые показатели общего и биохимического анализов крови, иммунологического (ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, антитела к Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ure-alyticum)] не подтвердили наличие ревматоидного или реактивного артрита.
Выводы/заключение
Отсутствие клинических, лабораторных и инструментальных данных, свидетельствующих об известных ревматических заболеваниях с локализацией суставного синдрома в сочленениях кистей, четкая вовлеченность, содружественность пораженных ногтевых пластин и ди-стальных межфаланговых суставов позволяют думать о микотической природе артрита. Поэтому в проводимом лечении необходимо учитывать этиологический фактор и комбинированно применять антимикотическую терапию.
ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ
ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ
АРТРИТОМ
Филимонова О.Г.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Киров, Россия Введение/цель
Один из способов повышения эффективности терапии псориатического артрита (ПсА) — применение ком-
Тезисы докладов
бинации нескольких базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) уже на ранних этапах развития болезни. Цель — изучить клиническую эффективность комбинированной терапии метотрексатом и сульфасалазином у больных ПсА.
Материал и методы
Исследование проведено у 20 пациентов с достоверным диагнозом ПсА, имеющих тяжелое течение болезни и отсутствие эффекта от предшествующей монотерапии БПВП. Среди пациентов преобладали женщины (п=18), средний возраст составил 51,3±7,6 года. Длительность поражения сустава — 9,2±7,5 года, стаж кожного псориаза — 23,0+13,7 года. Все они имели вульгарный очаговый (п=7) или распространенный (п=13) псориаз в прогрессирующей (п=15) или стационарной (п=5) стадии, полиартритический (п=17) вариант суставного синдрома, 1—Ш стадии болезни. У 4 пациентов был выявлен сакроилиит, у 8 — спондилоартрит. В качестве терапии больные получали комбинацию метотрексата 10 мг в неделю и сульфасалазина 2 г в сутки в течение 6 мес. У всех пациентов определяли суставной индекс, число болезненных и припухших суставов, общую оценку боли по визуальной аналоговой шкале, выраженность и продолжительность утренней скованности, индекс тяжести псориаза РА81. Клиническую эффективность оценивали также по динамике критериев АСЯ, модифицированных для ПсА.
Результаты/обсуждение
В процессе комбинированной терапии у больных ПсА произошло уменьшение числа болезненных и припухших суставов (р<0,001), боли в суставах по ВАШ (р<0,01), утомляемости, выраженности и длительности утренней скованности (р<0,05). Также зарегистрировано статистически значимое (р<0,05) снижение индекса РА81. У 53,3% пациентов отмечена эволюция прогрессирующей стадии псориаза в стационарную, полное купирование кожного синдрома наблюдалось у 13,3% больных. К 6 мес терапии 20% улучшение согласно критериям АСЯ (АСЯ20) имели 80% пациентов, АСЯ50 - 60%, АСЯ70 - 47%. Ремиссия заболевания была достигнута у 4 (20%) больных. Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) отмечены у 6 (30%) пациентов: были зарегистрированы повышение уровней трансаминаз (п=2) и диспептические расстройства (п=4). НЛР потребовали отмены препаратов у 5 (25%) больных.
Выводы/заключение
Комбинированная терапия метотрексатом и сульфа-салазином является эффективной, приводя к клиническому улучшению у 80% больных ПсА. Однако у 30% пациентов наблюдаются НЛР, которые требуют отмены препаратов у каждого четвертого больного.
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
У БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ
Филимонова О.Г., Чупраков П.Г.
ФГБОУВО «Кировский государственный медицинский
университет» Минздрава России, Киров, Россия
Введение/цель
Оценить вегетативную регуляцию у больных псориа-тическим артритом (ПсА).
Материал и методы
Исследование было проведено у 91 больного ПсА. Пациенты были разделены на две группы: больные ПсА без сердечно-сосудистых заболеваний (п=56), больные
ПсА в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) (n=35). Контрольную группу составили 25 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. Среди больных ПсА преобладали женщины (62%), средний возраст составил 49,9±8,1 года, длительность суставного синдрома — 11,5±6,9 года, стаж псориаза — 20,7+13,3 года. Для оценки вегетативного статуса были использованы опросник Вейна и метод определения вариабельности сердечного ритма (ВСР) путем «коротких» записей (300 интервалов R—R) в стандартных условиях.
Результаты/обсуждение
Согласно опроснику вегетативного статуса Вейна у больных ПсА преобладал симпатический тип регуляции — 61%, парасимпатикотония наблюдалась у 39% пациентов. Было выявлено, что показатель SDNN ниже у больных ПсА обеих групп по сравнению со здоровыми (р<0,05), что свидетельствует об усилении симпатической регуляции, которая подавляет активность автономного контура. У больных ПсА, в отличие от контрольной группы, наблюдались нарушения центральных механизмов регуляции ВСР с дисбалансом вегетативной нервной системы (ВНС), зависящие от наличия АГ. Так, у больных ПсА они характеризовались снижением тонуса парасимпатической нервной системы с уменьшением мощности высокочастотного компонента спектра (HF) (р<0,05) и увеличением индекса вегетативного равновесия и индекса напряжения (р<0,05). У больных ПсА в сочетании с АГ выявлены более глубокие нарушения ВСР: кроме снижения тонуса парасимпатического отдела ВНС, наблюдалось более выраженное увеличение тонуса симпатической нервной системы (р<0,05), что отражает комбинированные нарушения центральных механизмов регуляции сердечного ритма. Они характеризуются увеличением амплитуды моды, индекса напряжения и снижением вариационного размаха (р<0,05). Обнаружена обратная корреляционная связь между степенью активности ПсА (р<0,05) и спектральными показателями LF, VLF, индексом вагосимпатического взаимодействия (LF/HF). Отмечалась прямая корреляция между степенью функциональной недостаточности и индексом вегетативного равновесия (р<0,05), между числом болезненных, припухших суставов и индесом активации подкорковых центров (р<0,01); обратная — между СОЭ и LF/HF, индексом централизации (р<0,05). Выявлена отрицательная корреляционная связь между утомляемостью по визуальной аналоговой шкале и SDNN (р<0,01), индексом вегетативного равновесия (р<0,05); возрастом больных и SDNN (р<0,01), VLF (р<0,05); положительная -между утомляемостью и амплитудой моды (р<0,05), возрастом и амплитудой моды (р<0,01), индексом активации подкорковых центров (р<0,05). Не обнаружено корреляции между параметрами ВСР и длительностью заболевания.
Выводы/заключение
Таким образом, у больных ПсА вегетативный статус характеризуется преобладанием симпатикотонии. Статистические и спектральные показатели ВСР у больных ПсА ниже, чем у здоровых, и зависят от степени активности воспалительного процесса. ПсА вызывает нарушение центральных механизмов регуляции сердечного ритма с дисбалансом ВНС в сторону преобладания симпатических влияний, которые более выражены при наличии сопутствующей АГ.
