CC BY
66
№ 6 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.329-002.2:616.33-008.17]-089-072.1
ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСОНОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПОСЛЕ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ ОПЕРАЦИЙ
М. С. Разумахина2. В. Г. Куликов2. В. В. Анищенко1. В. В. Морозов2. А. И. Шевела2
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» СО РАН
(г. Новосибирск)
Цель: оценка эффективности эндосонографии в диагностике рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании и без гастроэзофагеального рефлюкса. Основные процедуры: лапароскопическая фундопликация, эндосонографическое исследование. Основные результаты: обследовано 20 пациентов, которым были выполнены различные варианты лапароскопической фундопликации в возрасте 40-70 лет. В ходе исследования дополнительно к эндоскопическим критериям оценивались положение и состоятельность фундопликационной манжеты и сетчатого импланта в случае комбинированной пластики пищеводного отверстия диафрагмы. Данные обследования сопоставлены с данными других диагностических методов — манометрии, контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка, а также с клиническими симптомами в каждом случае. Основные выводы: эндосонографическое исследование дает возможность провести полноценный анализ состояния пищеводно-желудочного перехода и зоны фундопликационной манжеты после антирефлюксных операций, что позволяет признать данный метод диагностически значимым для анатомической оценки пищеводно-желудочного перехода, включая рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Ключевые слова: эндосонография, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, антирефлюксная хирургия.
Разумахина Мария Сергеевна — врач-хирург центра малоинвазивной хирургии ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины», г. Новосибирск, e-mail: Med-marya@yandex.ru
Куликов Виталий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, заведующий
лабораторией лучевой диагностики ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины», г. Новосибирск, e-mail: kulikov_vitalii@mail.ru
Анищенко Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель гастроэнтерологического центра, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: avv1110@yandex.ru
Морозов Виталий Валерьевич — доктор медицинских наук, заведующий лабораторией инвазивных медицинских технологий ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины», г. Новосибирск, e-mail: doctor.morozov@mail.ru
Шевела Андрей Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной части ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины», г. Новосибирск, e-mail: ashevela@mail.ru
Введение. Стандартная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) основывается на данных эзофагогастродуоденоскопии, контрастной рентгеноскопии, рН-метрии и манометрии пищевода [4].
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет оценить состояние слизистой, наличие очагов метаплазии и степень их распространенности в пределах слизистой оболочки, наличие пролапса желудка в дистальный отдел пищевода, наличие и выраженность гастроэзофагеального рефлюкса [4].
Контрастная рентгеноскопия позволяет определить наличие, тип ГПОД и ее степень по смещению желудка относительно контура диафрагмы, оценить наличие гастроэзофагеального рефлюкса [6].
Манометрия и суточная рН-метрия относятся к функциональным методам исследования [1, 6]. Суточная рН-метрия позволяет оценить выраженность гастроэзофагеального рефлюкса, точно установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса [6, 7].
Пищеводная манометрия проводится с целью оценки сократительной активности пищевода, скоординированности его перистальтики с работой нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров. При манометрии нижнего пищеводного сфинктера измеряется давление покоя и оценивается расслабление в процессе глотания небольшого количества воды (процент расслабления, остаточное давление, длительность расслабления). Определяется расположение и общая длина нижнего пищеводного сфинктера. Все измеряемые показатели в итоге дают представление о полноценности сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера, являющегося важным механизмом, препятствующим гастроэзофагеальному рефлюксу [7].
В течение последних лет появляются публикации о применении трансабдоминального ультразвукового метода диагностики ГПОД с 3D-реконструкцией изображения с использованием водной нагрузки. По данным авторов, чувствительность, специфичность и точность ультразвукового 3D-исследования с водной нагрузкой у пациентов с жалобами на изжогу и подозрениями на ГПОД составили 88, 80 и 82 % соответственно [3].
В 1957 году была предпринята первая попытка эндоскопического ультразвукового исследования Wild и Reid, использовавших датчик ротационного типа, вводившийся в прямую кишку пациента для диагностики рака прямой кишки. В настоящее время эндосонография применяется достаточно широко как для диагностики, так и для малоинвазивного лечения большого спектра заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевода и желудка [2, 5, 7-10].
Эндосонография дает возможность детально изучить строение стенок пищевода, желудка, получив послойное изображение. Экспериментально установлено соответствие ультразвукового изображения стенки и ее анатомического строения [2, 5]. Применительно к оценке результатов антирефлюксных операций метод позволяет оценить состояние окружающих дистальный отдел пищевода и желудок тканей.
Целью данной работы стала оценка эффективности применения эндосонографии в диагностике рецидива ГПОД в сочетании и без гастроэзофагеального рефлюкса.
Материалы и методы. Была проведена эндосонография 20-ти пациентам, которым ранее выполнялась лапароскопическая фундопликация в различные сроки послеоперационного периода (от 2-х до 5-ти лет) на аппаратах Пентакс-EG3870 и Hitachi EUB 8500 после стандартной подготовки. Варианты проведенных операций включали фундопликацию по Nissen, Toupet 270°, 180° c или без использования сетчатого импланта. Возраст больных варьировался от 40 до 70 лет.
После введения эндоскопа в проксимальный отдел пищевода оценивалось состояние слизистой пищевода, желудка, наличие рефлюкса, затем дистальный конец эндоскопа с конвексным мультичастотным ультразвуковым датчиком с частотой 5-12 МГц устанавливался в области кардии, и проводилось сканирование стенки и окружающих тканей с непрерывной видеофиксацией. Выбор определенной частоты датчика зависел от необходимой глубины сканирования. При этом удалось визуализировать положение и толщину фундопликационной манжеты, состоятельность ножек диафрагмы, положение сетчатого импланта относительно ножек диафрагмы.
В ходе исследования проведено измерение толщины стенки дистального отдела пищевода на уровне ножек диафрагмы и измерение длины сетчатого импланта на протяжении, измерение толщины стенки дистального отдела пищевода на уровне сформированной фундопликационной манжеты. Оценивалось положение фундопликационной манжеты относительно дистального отдела пищевода, сетчатого импланта относительно ножек диафрагмы.
Данные эндосонографии были сопоставлены с проведенными манометрией, контрастной рентгеноскопией пищевода и желудка и клиническими данными.
Результаты. При проведении эндосонографии стенка пищевода и желудка представляет собой циркулярную структуру, состоящую из чередующихся «тонких» колец повышенной и пониженной эхогенности [2, 3]. В неизмененном пищеводе обычно визуализируются 3 слоя стенки: слизистый (эхогенный), мышечный (анэхогенный) и серозный (эхогенный). Стенка желудка имеет пятислойное строение и состоит из слизистой (эхогенный слой), мышечной пластинки слизистой оболочки (анэхогенный), подслизистой (эхогенный), мышечной оболочки (анэхогенный), серозной оболочки (эхогенный). Сетчатый имплант визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной пластинки с типичной сетчатой структурой на поверхности гипоэхогенных ножек диафрагмы. В ходе исследования проводилось несколько измерений: толщина стенки пищевода в дистальном отделе выше зоны нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (см. табл., рис. 1, 2), на уровне ножек
диафрагмы, на уровне фундопликационной манжеты (рис. 3, 4), а также оценивалось положение фундопликационной манжеты и сетчатого импланта относительно дистального отдела пищевода (рис. 5), целостность диафрагмальных ножек. С этой целью датчик устанавливался у стенки пищевода на уровне Z-линии (линии перехода многослойного плоского эпителия пищевода в цилиндрический желудочный), что анатомически соответствует зоне нижнего пищеводного сфинктера.
Для оценки возможной диагностической ценности эндосонографии нами выполнено экспериментальное моделирование на желудочно-пищеводном комплексе, взятом у животного (свиньи), этапов фундопликации и сонографического сканирования (рис. 1, 3).
Рис. 1, 2. Положение датчика в дистальном отделе пищевода, выше фундопликационной манжеты: а) стенка нижней трети пищевода, продольный разрез, б) эндосонографический ультразвуковой датчик, установленный в просвете пищевода выше уровня фундопликационной манжеты, сканируется стенка пищевода, в) фундопликационная манжета на продольном разрезе и сканограмма на этом уровне, курсорами обозначены
границы стенки пищевода
Рис. 3, 4. Датчик эндосонографа установлен в дистальном отделе пищевода на уровне сформированной фундопликационной манжеты, сканирование производится через стенку пищевода: а) стенка пищевода на разрезе, видны слизистый и мышечный слои, б) ультразвуковой датчик эндосонографа, установленный в просвете пищевода на уровне
фундопликационной манжеты, в) фундопликационная манжета на разрезе и соответствующая сканограмма, где а) стенка пищевода и передняя стенка желудка
(часть манжеты), б) ультразвуковая картина складчатости, характерной для слизистой
желудка
Рис. 5. Сканограмма на уровне диафрагмальных ножек. Курсорами и стрелкой обозначен
имплант с характерной сетчатой структурой
Полученные измерения толщины мягких тканей
Толщина мягких тканей пищевода выше зоны НПС (слизистая пищевода) 5,64 ± 0,11 мм
Толщина мягких тканей на уровне фундопликационной манжеты (слизистая пищевода + стенки желудка) 10,9 ± 0,27 мм
Данные эндосонографического исследования были сопоставлены с данными манометрии, рентгеноскопии пищевода и желудка, клиническими симптомами, получено полное совпадение.
У 9-ти пациентов из 20-ти (45 %) при отсутствии жалоб не было выявлено отклонений от нормы по данным манометрии и рентгеноскопии. По результатам эндосонографии у данной группы пациентов получено среднее значение толщины стенки пищевода на всем протяжении дистальных отделов без ее утолщения, хорошая фиксация сетчатого импланта к ножкам диафрагмы при наличии пластики. Фундопликационная манжета фиксирована на всем протяжении, анатомически расположена в зоне нижнего пищеводного сфинктера.
У 4-х (20 %) пациентов по данным эндосонографии был выявлен выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс с эндоскопическими признаками эзофагита, эхографически толщина стенки пищевода на уровне проксимальной границы нижнего пищеводного сфинктера составила 9,8 мм (толщина слизистой 2,5 мм). У одного пациента из них с выполненной пластикой сетчатым имплантом эхографически фиксация импланта хорошая с достаточной толщиной ножек диафрагмы. Положение фундопликационной манжеты у обоих пациентов на уровне нижнего пищеводного сфинктера. Рентгеноскопия выявила гастроэзофагеальный рефлюкс контраста с наличием недостаточности кардии и эзофагита без рецидива ГПОД. По данным манометрии выявлено снижение перистальтической функции нижнего пищеводного сфинктера. Клинически у этих пациентов отмечались выраженная изжога, регургитация кислого содержимого, усиливающиеся в ночные часы.
У 4-х (20 %) пациентов, в том числе у 1-го после аллокруроаппликации, по данным эндосонографии анатомических нарушений выявлено не было, фиксация импланта хорошая, выявлен дуоденогастральный рефлюкс, который подтвержден данными рентгеноскопии и клиническими проявлениями в виде дискомфорта и тяжести в эпигастрии после еды.
У 3-х пациентов (15 %) по данным эндосонографии фундопликационная манжета не определялась, эндоскопически отмечалось пролабирование желудка выше диафрагмы, рецидив ГПОД. По данным рентгенографии подтвержден рецидив ГПОД. По данным манометрии давление покоя НПС составило 7,1 ± 1,6 мм рт. ст., остаточное давление НПС после жидкого глотка 7,6 ± 0,7 мм рт. ст., что свидетельствует об отсутствии полноценной функции НПС.
Обсуждение. Таким образом, на основании проведенного анализа можно сделать заключение, что данные эндосонографии полностью совпадают с данными рентгеноскопии пищевода и желудка, пищеводной манометрии, метод дает возможность провести полноценный анализ состояния пищеводно-желудочного перехода и зоны фундопликационной манжеты после антирефлюксных операций, что позволяет признать данный метод диагностически значимым для анатомической оценки пищеводно-желудочного перехода, включая рецидивы ГПОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия оценивает состояние слизистой, контрастная рентгеноскопия пищевода — анатомическое расположение дистального отдела пищевода и дна желудка относительно диафрагмы, манометрия и рН-метрия относятся к функциональным методам. При этом ни один метод не позволяет оценить состояние окружающих тканей. В связи с вышесказанным значительную ценность, особенно после проведенных антирефлюксных вмешательств, представляет эндоскопическая эхография. При этом производится высокоразрешающее ультразвуковое сканирование, позволяющее оценить расположение сетчатого импланта, расположение и толщину фундопликационной манжеты и ножек диафрагмы. Таким образом, при проведении одного исследования удается совместить решение двух задач — определение наличия рефлюкса с эзофагитом (что достигается только эндоскопическим исследованием), оценку анатомического расположения и состояния послеоперационной зоны дистального отдела пищевода (что достигается проведением рентгеноскопии, функциональных методов исследования — манометрией и рН-метрией).
По данным эндосонографии мы определяли механизм рецидива — синдром «телескопа» при смещении фундопликационной манжеты выше Z-линии, параэзофагеальная грыжа при расслоении диафрагмальных ножек или формировании грыжи между диафрагмальной ножкой и сетчатым имплантом, короткий пищевод при смещении дистального отдела пищевода с манжетой выше диафрагмы, несостоятельность манжеты, смещение сетчатого импланта. Применение эндосонографического метода позволило получить более обширную и точную информацию для определения показаний к повторной антирефлюксной операции и выбора метода оперативной коррекции.
Полученные уже на данном этапе результаты эндосонографического исследования дают основание для дальнейшего применения метода в комплексной оценке ГПОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но также диктуют необходимость дальнейших исследований и совершенствования его использования.
Список литературы
1. Диагностика рефлюкс эзофагита с использованием 24-часовой рН-метрии пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью пищевода с сахарным диабетом / З. К. Басиева, О. О. Басиева, Э. А. Шавлохова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 6. — С. 631-638.
2. Жерлов Г. К. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки / Г. К. Жерлов, С. А. Соколова. — Новосибирск : Наука, 2005. — 34 с.
3. Возможности трехмерной ультразвуковой визуализации в патологии грудного отдела пищевода / А. П. Кошель Т. В. Дибина, С. С. Клоков [и др.] // Сиб. мед. журн. — 2012.
— Т. 109, № 2. — С. 108-114.
4. Линевский Ю. В. Современные подходы к диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю. В. Линевский, К. Ю. Линевская, К. А. Воронин // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 5 (390). — С. 33-39.
5. Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / В. В. Митьков. — М. : Издательский дом «Видар», 2011. — С. 256-259.
6. Рентгенодиагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений / Н. Л. Туранов., Я. А. Ламекина, С. А. Зинченко [и др.] // Вестн. Санкт-Петербургского ун-та. — 2010. — Сер. 11. Медицина. — № 2. — С. 195-207.
7. Gonzalo-Marín J. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of pancreatic cancer / J. Gonzalo-Marín, J. J. Vila, M. Perez-Miranda // World J. Gastrointest Oncol. — 2014.
— Vol. 15. — P. 360-368.
8. Endosonography-assisted diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors. Review / J. Guo, Z. Liu, S. Sun [et al.] // Endosc. Ultrasound. — 2013. — Vol. 2 (3). — P. 125-33.
9. Endoscopic salvage technique for spontaneous dislocation and tumor ingrowth
of a partially covered, self-expandable metallic stent after endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy / H. Kawakami, M. Kuwatani, K. Kawakubo [et al.] // Endoscopy.
— 2014. — P. 46.
10. Mekky M. A. Endoscopic Ultrasound in gastroenterology: from diagnosis to therapeutic implications / M. A. Mekky, W. A. Abbas // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 28. — P. 7801-7807.
POSSIBILITIES OF ENDOSONOGRAPHICAL DIAGNOSTICS FOR ASSESSMENT OF ESOPHAGEAL AND GASTRIC TRANSITION AFTER ANTI-REFLUX OPERATIONS
M. S. Razumakhina1. V. G. Kulikov1. V. V. Anishchenko1. V. V. Morozov1. A. I. Shevela1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
2FSBHE «Institute of chemical biology and fundamental medicine» SB RAS (Novosibirsk c.)
Purpose: assessment of efficiency of endosonografy in diagnostics of recurrence of hernia of esophageal opening of diaphragm in combination and without gastroesophageal reflux. Main procedures: laparoscopic fundoplication, endosonographical research. Main results: 20 patients who were performed various options of laparoscopic fundoplication of the age of 40-70 years are examined. During research in addition to endoscopic criteria position and consistence of fundoplicational cuff and mesh implant in case of the combined plasty of esophageal opening of diaphragm were estimated. These inspections are compared with data of another diagnostic methods — manometries, contrast roentgenoscopy of esophagus and stomach, and also with clinical symptoms in each case. Main conclusions: endosonographical research gives opportunity to carry out the complete analysis of a condition of esophageal and gastric transition and a zone of a fundoplicational cuff after anti-reflux operations that allows to recognize this method to be diagnostically significant for anatomic assessment of esophageal and gastric transition, including recurrence of hernia of esophageal opening of diaphragm and gastroesophageal reflux disease.
Keywords: endosonography, hernia of esophageal opening of diaphragm, gastroesophageal reflux disease, anti-reflux surgery.
About authors:
Razumakhina Maria Sergeyevna — surgeon of low-invasive surgery center AT FSBHE «Institute of chemical biology and fundamental medicine» SB RAS, e-mail: Med-marya@yandex.ru
Kulikov Vitaly Gennadevich — candidate of medical science, head of the laboratory of radiodiagnosis of FSBHE «Institute of chemical biology and fundamental medicine» SB RAS, e-mail: kulikov_vitalii@mail.ru
Anishchenko Vladimir Vladimirovich — doctor of medical science, professor, principal of gastroenterological center, head of surgery chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 229-35-22, e-mail: AVV1110@yandex.ru
Morozov Vitaly Valerievich — doctor of medical science, head of laboratory of invasive medical technologies at FSBHE «Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences», e-mail: doctor.morozov@mail.ru
Shevela Andrey Ivanovich — doctor of medical science, professor, deputy director of institute on scientific work, at FSBHE «Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences», e-mail: ashevela@mail.ru
List of the Literature:
1. Diagnostics an esophagitis reflux with use of 24-hour pH-metry of esophagus at patients with gastroesophageal reflux disease of esophagus with diabetes mellitus / Z. K. Basiyeva, O. O. Basiyev, E. A. Shavlokhova [etc.] // Modern problems of science and education.
— 2013. — № 6. — P. 631-638.
2. Zherlov G. K. Guidance on ultrasonic diagnosis of diseases of esophagus, stomach and duodenum / G. K. Zherlov, S. A. Sokolova. — Novosibirsk: Science, 2005. — 34 P.
3. Possibilities of three-dimensional ultrasonic visualization in pathology of thoracal department of esophagus / A. P. Koshel, T. V. Dibin, S. S. Klokov [etc.] // Sib. medical journal. — 2012. — V. 109, № 2. — P. 108-114.
4. Linevsky Y. V. Modern approaches to diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease / Y. V. Linevsky, K. Y. Linevskaya, K. A. Voronin // News of medicine and pharmaceutics. — 2011. — № 5 (390). — P. 33-39.
5. V. V Mitkov. Practical guidance on ultrasonic diagnostics / V. V. Mitkov. — M.: Vidar publishing house, 2011. — P. 256-259.
6. Radiodiagnosis of gastroesophageal reflux disease and its complications / N. L. Turanov, Y. A. Lamekina, S. A. Zinchenko [etc.] // Bulletin of St. Petersburg university. — 2010.
— Series. 11. Medicine. — № 2. — P. 195-207.
7. Gonzalo-Marin J. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of pancreatic cancer / J. Gonzalo-Marin, J. J. Vila, M. Perez-Miranda // World J. Gastrointest Oncol. — 2014.
— Vol. 15. — P. 360-368.
8. Endosonography-assisted diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors. Review / J. Guo, Z. Liu, S. Sun [et al.] // Endosc. Ultrasound. — 2013. — Vol. 2 (3). — P. 125-33.
9. Endoscopic salvage technique for spontaneous dislocation and tumor ingrowth
of a partially covered, self-expandable metallic stent after endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy / H. Kawakami, M. Kuwatani, K. Kawakubo [et al.] // Endoscopy.
— 2014. — P. 46.
10. Mekky M. A. Endoscopic Ultrasound in gastroenterology: from diagnosis to therapeutic implications / M. A. Mekky, W. A. Abbas // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 28. — P. 7801-7807.
