CC BY
105
Текущий раздел: Хирургия
Анализ реконструктивных операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Федоров В.И.1, Бурмистров М.В.1 , Сигал Е.И.1 , Иванов А.И.1 , Шарапов Т.Л.1, Сигал Р.Е. 2
1 Государственное автономное учреждение здравоохранения "Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан"; 420029, г. Казань, ул Сибирский тракт, 29.
2Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ; 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik-
rncrr.ru/vestnik/v15/papers/fedorov_vi_v15 .htm Статья опубликована 7 декабря 2015 года.
Контактная информация:
Федоров Владимир Игоревич - врач онколог ГАУЗ РКОД МЗ РТ; Бурмистров Михаил Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА. Врач-онколог торакального отделения №2 ГАУЗ РКОД МЗ РТ;
Сигал Евгений Иосифович - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, заведующий торакальным отделением №2 ГАУЗ РКОД МЗ РТ;
Иванов Алексей Игоревич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА. Врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГАУЗ РКОД МЗ РТ;
Шарапов Том Леонидович - кандидат медицинских наук, врач-онколог торакального отделения №2 ГАУЗ РКОД МЗ РТ;
Сигал Родион Евгеньевич - врач-интерн кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА;
*Контактное лицо: Федоров Владимир Игоревич
Адрес: г. Казань, ул. Сибирский тракт, 29, 420029; тел.: 8(965)5885188, 843-519-27-38;
E-mail: valdamedmed@gmail.com.
Резюме.
Цель. Проанализировать результаты реконструктивных антирефлюксных операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы. За 18 лет выполнено 922 операции пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафраг-мы. Использовались следующие виды лапароскопических фундопликаций: Ниссена-Розетти - 769 (83%), Ниссена - 143 (16%), Тупе - 6 (0,6%), Дора - 4 (0,4%). У 55 больных диагностирован рецидив ГЭР. 33 пациентам выполнены реконструктивные операции.
Результаты. Наиболее частой причиной рецидива ГЭР явилась деструкция фундопликационной манже-ты - 18 (54%) случаев, деструкция и миграция манжеты - 5 (15%), миграция манжеты - 5 (15%), феномен «телескопа» - 4 (13%), ротация манжеты - 1 (3%).
Выводы. Данный анализ позволил оценить результативность проведения реконструктивных опера-ций при рецидиве ГЭР. Хороший результат реконструкции наблюдался у 8 (25%) пациен-тов, удовлетворительный - в 10 (30%) и неудовлетворительный в 15 (45%) случаях.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения лапароскопических антирефлюксных операций, повторная операция, рекон-структивная хирургия.
Fedorov V.1, Burmistrov M.1, Sigal E.1, Ivanov A.1, Sharapov T.1, Sigal R.2
1MTatarstan Cancer Center". Kazan, Sibirskiy tract, 29, 420029.
2"Kazan State Medical Academy," of the Ministry of Health of the Russian Federation,
Kazan, Mushtari street, 11, 420012.
Analysis of reconstructive surgery in patients with hiatal herniao:p>
Summary
Purpose: The purpose of the study was the analysis of antireflux surgery results in patients with hiatal hernia.
Materials and methods: For 18 years 922 operations were performed in patients with hiatal hernia. We used the following options of laparoscopic fundoplication: Nissen-Rosetti fundoplication - 769, Nissen fundoplica-tion - 143, Toupet fundoplication - 6, Dor fundoplication - 4. In 55 patients we diagnosed recur-rent gastroesophageal reflux. Among 33 patients we performed reconstructive surgery.
Results: The most frequent reason of relapse in gastroesophageal reflux causes was the destruction of fun-doplication cuff - 18 (54%) cases, destruction and migration of the cuff - 5 (15%), migration of the cuff - 5 (15%), the phenomenon of "telescope" - 4 (13%), rotation of the cuff -1(3%).
Conclusions: This analysis allowed us to evaluate the performance of reconstructive surgery for patients with recurrent gastroesophageal reflux. Good results of reconstruction were observed in 8 (25%) pa-tients, satisfactory were seen in 10 (30%), and the results were insufficient in 15 (45%) cases.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, complications of laparoscopic anti-reflux surgery, reoperation, reconstructive surgery.
Оглавление: Введение
Материалы и методы Результаты исследований Обсуждение результатов Список литературы
Введение.
Лидирующее место среди доброкачественной патологии пищевода принадлежит грыжам пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (Кубышкин и др., 1998). Они состав-ляют более 90% всех диафрагмальных грыж (Dodds et al., 1982; Циммерман, 2004; Кашин, Иваников, 2006). Более 200 лет ГПОД привлекают внимание врачей разных специально-стей, при этом за последние 1015 лет достигнуты несомненные успехи в лечении данного заболевания.
Появление эффективных препаратов для лечения гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), как основного проявления ГПОД, привело к снижению показаний к хирургическому лечению этого заболевания (Пучков, Филимонов, 2003). Однако медикаментозная терапия не в состоянии устранить анатомические и физиологические нарушения, пред-располагающие к ГЭР. Консервативная терапия рефлюкса не приводит к излечению, а часто дает лишь временный эффект (Аллахвердян, 2005). Разработка и появление большого количества оперативных методик по коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы (более 100), так и не привели к выработке единой тактики в хирургическом лечении этой патологии и их осложнений. Это связано с неудовлетворенностью как ближайшими, так и отдаленными послеоперационными результатами (Черноусов и др., 1985).
Основная задача оперативного лечения больных ГЭРБ - коррекция анатомических и физиологических нарушений, предрасполагающих к рефлюксу за счет возврата гастроэзофагеального перехода в его нормальную анатомическую позицию в брюшной полости и механическое улучшение
функции кардии за счет фундопликации и (или) крурорафии (Галимов и др., 2006, 2007). В отдаленном периоде возврат симптомов заболевания или появление новых жалоб после выполнения оперативного вмешательства наблюдается в 315% случаев (Pointner et al., 1999). Как показали исследования австрийских хирургов, необходимость в выполнении рефундопликации возникает у 3-6% оперированных пациентов. Наиболее распространенными показаниями являются возврат симптомов рефлюксной болезни и послеоперационные осложнения (Kamolz et al., 2002). По мнению некоторых авторов основным из показаний к реконструкции является симптом «телескопа» (Корняк Б.С., Кочатков, 2004; Pessaux et al., 2002). Черноусов А.Ф. и соавторы описывают опыт 15 повторных операций пациентам, первично оперированных в других клиниках; по их результатам основными причинами явились феномен «телескопа» и неправильно сформированная манжетка. В 15 случаях неудовлетворительных результатов не наблюдалось (Черноусов и др., 2011). Хирурги из города Орландо (штат Флорида) опубликовали статью, в которой описываются повторные операции у 75 пациентов. По их данным положительные результаты оказались у 72 (96%), а отрицательные у 3 (4%) пациентов (Makdisi et al., 2014). Однако данные сведения приведены с учетом только раннего послеоперационного периода. Также зарубежные авторы считают, что при выполнении третьей и более повторной операции шансы на успех составляют не более 50 % (Richter, 2013). Отечественными хирургами представлен опыт 67 реконструкций, в котором из всех оперированных больных в течение 1-3 года «хорошие» и «отличные» результаты составили 13 случаев (22,8 %) (Анищенко и др., 2014).
Вышеизложенные сведения показывают значимость анализа периоперационных осложнений в ходе хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, выявления их причин, определения тактики лечения, а также разработки ме-тодов их профилактики.
Материалы и методы
Мы располагаем опытом выполнения 922 операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Данный объем оперативных вмешательств выполнялся на базе торакального отделения .№2 РКОД МЗ РТ в период 1996-2014 гг. Все операции выполнялись лапаро-скопическим доступом. Использовались следующие виды фундопликаций: Ниссена-Розетти - 769(83%), Ниссена - 143 (16%), Тупе - 6(0,6%), Дора - 4(0,4%). Эффективность проведенных операций мы оценивали исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопиче-ского и рентгенологического обследований.
Рецидив ГЭР явился основным показанием для выполнения реконструктивной операции. В раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца наблюдения) рецидив ГЭР диагно-стирован у 8 (0,9%) пациентов, в позднем
послеоперационном периоде (более 1 месяца наблюдения) - у 47 (5%) из 922 больных. Таким образом, из 55 пациентов с рецидивом ГЭР 33 больным были выполнены реконструктивные операции. 22 пациента отказались от повторной операции, им была назначена консервативная терапия - ингибиторы протонной помпы «по требованию». Данная группа больных регулярно проходит обследование в нашей клинике, свое качество жизни расценивают как удовлетворительное.
Результаты.
Двадцати восьми (85%) пациентам операции выполнены лапароскопическим доступом, в 5 (15%) случаях была конверсия к лапаротомии, показанием к которой являлся выраженный спаечный процесс. Во время операции были выявлены следующие причины рецидива ГЭР (таблица 1).
аблица 1. Причины и частота рецидива гастроэзофагеального рефлюкса.
Причины Количество больных
Абсолютное %
Деструкция манжеты 18 54
Деструкция и миграция манжеты 5 15
Миграция манжеты 5 15
Феномен «телескопа» 4 13
Ротация манжеты 1 3
Всего 33 100
Как видно из представленной таблицы, наиболее частой причиной явилась де-струкция, т.е. полное или частичное разрушение сформированной фундопликационной манжеты у 18 (54%) пациентов (Рис. 1).
Рис. 1. Деструкция фундопликационный манжеты.
Причина деструкции по нашему мнению - излишнее натяжение коротких сосудов желудка. Операция заключалась в реконструкции манжеты, с пересечением коротких сосудов желудка и выполнение операции по Ниссену. Деструкция с одновременной миграцией манжетки через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в средостение наблюдалась у 5 (15%) пациентов. Причиной, как правило, являлась чрезмерная физическая нагрузка па-циента в послеоперационном периоде. В одном случае параэзофагеальной грыжи причиной оказался неиссеченный грыжевой мешок. Миграция манжетки с болевым синдромом имела место у 5 (15%) больных (Рис. 2).
Причиной данного осложнения послужило прорезывание ножек диафрагмы. Феномен «телескопа» был у 4 (13%) пациентов (Рис.3).
Рис. 3. Феномен «телескопа».
Причиной явилось использование рассасывающего шовного материала или ушивание ножек диафрагмы при коротком пищеводе. Ротация манжетки вокруг пищевода у 1 паци-ента (3%), была связана с прорезыванием швов передней стенки пищевода.
Виды реконструктивных вмешательств составили: рефундопликация по Ниссену-Розетти - 22 (66,6%), из которых одна выполнена с использованием У-образного аллотрансплан-тата на пищеводное отверстие диафрагмы; рефундопликация по Ниссену - 9 (27%); по Дору - 2 (6,4%).
Из 33 пациентов у 15 (45%) получен положительный эффект, у 18 - (55%) диагностирован повторный рецидив ГЭР. Девять больных отказались от второй реконструкции, 9 со-гласились на повторную операцию. Из 9 повторно оперированных пациентов у 3 рецидив ГЭР не выявлен, у 6 снова возобновились прежние жалобы, 5 из них отказались от опера-ции, 1 больной согласился на третью реконструктивную операцию, результат оказался неудовлетворительным. Далее представлен график результативности реконструктивных операций (Рис. 4).
1 реконструкция 2 реконструкции 3 реконструкции
Рис. 4. Результативность реконструктивных операций.
Как видно из представленного рис. 4, результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй - положительных 33% неудовлетворительных 67%. После третьей реконструкции в 100% случаях результат неудовлетворительный. Качество жизни оценивалось по шкале Visik. В послеоперационном периоде хороший результат реконструктивных операций наблюдался у 8 (25%) пациентов, удовлетворительный - у 10 (30%) и неудовлетворительный - в 15 (45%) случаях.
Возникновение рецидива в раннем послеоперационном периоде мы интерпретировали как техническую погрешность хирурга, на 33 пациента их оказалось 6 (18%) случаев. Из них на долю деструкции манжеты пришлось 2 (34%) пациента, миграция манжеты - 1 (16%), феномен «телескопа» - 2 (34%) и ротация манжеты - 1 (16%). Рецидив в позд-нем послеоперационном периоде был связан со следующими причинами: чрезмерная физическая нагрузка, ожирение, преклонный возраст (инволюция связочного аппарата ПОД), несоблюдение диетических рекомендаций. Таких пациентов оказалось 27 (81%). В данном периоде деструкция манжеты отмечена в 16 (59%) случаях, деструкция и миграция манжеты - в 5 (19%), миграция манжеты - в 4 (14%), феномен «телескопа» - в 2 (8%). На следующем графике представлены сроки возникновения рецидива (Рис. 5).
Обсуждение результатов
В настоящее время ГПОД является одним из ведущих заболеваний желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени так и не определилось единого мнения относительно ле-чения данной патологии. Хирургическое лечение подразумевает более 100 видов операций, однако ни одна из существующих методик не может гарантировать отсутствие рецидива данного заболевания. По нашему мнению и мнению большинства хирургов операциями выбора являются фундопликации по Ниссену, Ниссену-Розетти. Что же касается пожизненной консервативной терапии, то ей подвергались только пациенты, отказавшиеся от повторной антирефлюксной операции. Отечественные и зарубежные авторы (Чер-ноусов и др., 2011, Makdisi. et а1., 2014) считают, что рецидив ГЭР может достигать 15% и более, наши данные оказались 6% на 922 больных, что вполне укладывается в рамки мировой статистики. По мнению других авторов (Pessauxet а!, 2002) лидирующие позиции среди причин рецидива заболевания занимают миграция и феномен телескопа. По нашим данным в 66% случаев причиной рецидива заболевания являдась деструкция шовной линии манжеты. Это может быть обусловлено неправильно сформированной манжетой, применением рассасывающегося шовного материала, неполным иссечением грыжевого мешка при параэзофагеальных грыжах, некорректной подготовкой больных, страдающих ожирением, несоблюдением пациентами ограничения
физической нагрузки и диеты, а также неправильный выбор оперативной тактики лечения больных с коротким пищеводом.
Выводы
1. Основными причинами рецидива ГЭР явились: деструкция и (или) миграция фундопликационный манжеты - 28 (84%) случаев, феномен «телескопа» - 4 (13%).
2. Выявлены следующие показатели реконструктивных операций: результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй - положительные результаты составили 33%, неудовлетворительные - 67%. После третьей реконструкции в 100% случаях имел место неудовлетворительный результат.
3. Лапароскопическая фундопликация должна проводиться квалифицированными специалистами, владеющими не только опытом лапароскопических вмешательств, и открытых антирефлюксных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Пациенты, которым выполнена операция по поводу ГПОД, должны тщательно соблюдать рекомендованный регламент жизни, придерживаться диетических рекомендаций, контролировать вес и соблюдать ограничение физической нагрузки.
Список литературы:
1. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций. Анналы хирургии. 2005. No 2. С. 8-14
2. Анищенко В. В., Разумахина М. С., Платонов П. А., Ковган Ю. М. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Science and world. 2014. № 11 (15). Т. 2. С-129-131. .
3. Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х. Новые технологии в хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Хирургия. 2007. Т. 2. С. 29-33.
4. Галимов О.В., Ханов В.О., Гаптракипов Э.Х., Рылова Т. В. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофагита. Эндоскопическая хирургия. 2006. № 6. Адрес доступа: http://www.mediasphera.ru/journals/endoscop/333/4891/.
5. Кашин С. В., Иваников И. О. Пищевод Барретта: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. и колопроктологии. 2006. № 6. С. 73-77.
6. Корняк Б.С., Кочатков А.В. Неудачи антирефлюксной хирургии. Показания к повторным операциям и результаты лечения. Эндоскопическая хирургия. 2004. № 2. С. 4-11.
7. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюксэзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. 1998. № 1. С. 25.
8. Пучков К.В., Филимонов В.Б Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медпрактика-М, 2003. 172 с.
9. Циммерман Я. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 2. С. 70-78.
10. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену. Хирургия. 1985. № 9. С. 5-10.
11. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 4-15.
12. Dodds W. J., Dent J., Hogan W. J., et al. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N. Engl. J. Med. 1982. V. 307. P. 15471552.
13. Richter J.E. Gastroesophageal reflux disease treatment: side effects and complications of fUndoplication. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013. V. 11. P. 465-471.
14. Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T., et al. Failed antireflux surgery: surgical outcome of laparoscopic refundoplication in the elderly. Hepato-Gastroenterology. 2002. V. 49. P 865-868.
15. Makdisi G., Nichols F.C. 3rd, Cassivi S.D., et al. L.A. Laparoscopic repair for failed antireflux procedures. The Annals of thoracic surgery. 2014. V. 98. P. 1261-1266..
16. Pessaux P., Arnaud J.P., Ghavami B., et al. Morbidity of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux: a retrospective study about 1470 patients. Hepato-Gastroenterology. 2002. V. 49. P. 447-450.
17. Pointner R., Bammer T., Then P., Kamolz T. Laparoscopic refundoplication after failed antireflux surgery. Am J Surg. 1999. V. 178. Р. 541-544.
