CC BY
70
№ 6 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.329-002.2:616.33-008.17]-089.168-06
НЕУДАЧИ АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ХИРУРГИИ: РЕЦИДИВ РЕФЛЮКСА ИЛИ РЕЦИДИВ ГРЫЖИ?
М. С. Разумахина2. В. Г. Куликов2. В. В. Анищенко1. П. А. Платонов1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» СО РАН
(г. Новосибирск)
Цель: оптимизировать показания к рефундопликации. Основные процедуры: лапароскопическая рефундопликация, эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка, манометрия, эндосонография. Основные результаты: проанализированы данные обследований, клиническая симптоматика 67-ми пациентов с рецидивом после антирефлюксной операции, 20-ти пациентам дополнительно выполнена эндосонография. Возраст больных находился в пределах от 28-ми до 72-х лет, средний возраст составил 52,0 ± 2,2 года. Основные выводы. Диагностические процедуры с использованием современного стандарта позволяют дополнительно различить рецидивы рефлюкса и рецидивы грыжи и оптимизировать показания к проведению рефундопликации.
Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эндосонография.
Разумахина Мария Сергеевна — врач-хирург центра малоинвазивной хирургии ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины», г. Новосибирск, e-mail: [email protected]
Куликов Виталий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией лучевой диагностики ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины», г. Новосибирск, e-mail: [email protected]
Анищенко Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель гастроэнтерологического центра, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Платонов Павел Александрович — врач-хирург, ассистент кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Введение. В настоящее время уже имеются публикации о причинах и механизмах рецидивов после проведенных антирефлюксных вмешательств, клинических проявлениях, анализе безопасности и эффективности повторных фундопликаций [6, 8-10, 12, 13]. Указываются такие факторы риска рецидива, как недостаточный опыт самостоятельно выполненных лапароскопических операций хирурга, необоснованные показания к оперативному лечению, рутинное выполнение стандартных антирефлюксных операций при невыявленном «коротком» пищеводе [6].
Показаниями к повторной операции во всех публикациях наиболее часто приводятся рецидив рефлюкса и дисфагия, при этом большое внимание уделяется описанию механизмов несостоятельности первичной антирефлюксной хирургии, касающихся восстановления пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликационной манжеты [9-13]. Abdulzahra Hussain и др. в своем исследовании сообщают о механической несостоятельности антирефлюксных операций вследствие технической интраоперационной погрешности, приводящей к анатомическому дефекту и функциональной несостоятельности, при которой имеется наличие рецидива сипмтомов рефлюкса или дисфагии при невыявленных по данным обследований патологических послеоперационных изменений со стороны пищеводно-желудочного перехода [9]. КаПо Bradhetto и др., проводя исследование корреляции характеристик фундопликационной манжеты на основании данных рентгеноскопии (Я-скопии) и эзофагогастродуоденоскопии в отдаленном периоде с рецидивом симптомов, описывают эндоскопически позитивный рецидив рефлюкса у 6 % пациентов с правильно сформированной фундопликационной манжетой и в 40 % рецидив рефлюкса в сочетании с анатомическим дефектом манжеты [10].
Методами диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни традиционно являются эзофагогастродуоденоскопия, контрастная Я-скопия пищевода и желудка, манометрия, суточная рН-метрия [5]. При этом эзофагогастроскопия, суточная рН-метрия и манометрия позволяют достоверно оценить наличие и выраженность гастроэзофагеального рефлюкса, сократительную способность зоны нижнего пищеводного сфинктера, а Я-скопия является преимущественно методом определения анатомического расположения пищеводно-желудочного перехода относительно диафрагмы [10, 12]. Несколько авторов [1, 3] сообщают об эффективности диагностики ГПОД с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования при водной нагрузке, в том числе с 3D-реконструкцией.
Эхоэндоскопический метод в настоящее время применяется достаточно широко как для диагностики, так и для малоинвазивного лечения большого спектра заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевода и желудка. Эндосонография дает возможность детально изучить строение стенок пищевода, желудка, получив послойное изображение. Экспериментально установлено соответствие ультразвукового изображения стенки и ее анатомического строения [2, 4].
При увеличении количества повторных операций увеличивается процент неудовлетворительных результатов [6, 9]. Поэтому необходим тщательный выбор показаний для рефундопликации. Именно это явилось целью данного исследования, задачей которого стала оценка корреляции клинической симптоматики после проведенных антирефлюксных операций с анатомическими патологическими
изменениями.
Материалы и методы. Нами выполнено 67 рефундопликаций при сроках от 1-го года до 12-ти лет после первичного вмешательства, из этой группы 39 (59 %) — после операции Nissen, 21 (31 %) — после модификации по Toupet, в 1-м случае (1 %) выполнена фундопликация по Dor, в 2-х (3 %) — Nissen в модификации А. Ф. Черноусова и в 4-х (6 %) — floppy Nissen. В 6 % первично выполнена пластика с применением сетки, в 94 % — без первичной аллокруроаппликации.
Проведен анализ дооперационной клинической симптоматики и данных обследований пациентов, оперированных на базе Дорожной клинической больницы г. Новосибирска (n = 67). 20 пациентам дополнительно выполнена эндосонография с визуализацией послеоперационной зоны пищеводно-желудочного перехода и сетчатого импланта с определением наличия рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ГПОД и возможного механизма рецидива. Возраст больных находился в пределах от 28-ми до 72-х лет, средний возраст составил 52 ± 2,2 года.
Результаты.Рецидив жалоб после первично выполненной операции возникал в 80 % в пределах одного года послеоперационного периода (в 8,6 % в раннем послеоперационном периоде), в 11,4 % в пределах от 1-го года до 7-ми лет послеоперационного периода. Основными симптомами после первичных фундопликаций были изжога (30,5 %) и дисфагия (27,7 %), реже встречались боль в грудной клетке и эпигастрии (22,2 %), отрыжка (16,7 %). Основными симптомами, которые потребовали повторной хирургической коррекции, также были изжога и дисфагия.
Пациентам в послеоперационном периоде при рецидивировании симптомов проводилось комплексное обследование, включающее эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию с контрастированием, эндосонографию, манометрию и рН-метрию.
При этом по результатам проведенных обследований пациенты были разделены на 3 группы по видам рецидива: пациенты с рецидивом рефлюкса, рецидивом ГПОД и с сочетанием обоих механизмов.
У 18-ти пациентов (27 %) с ведущей жалобой на дисфагию (в 70 %) при обследовании по данным R-скопии и эндосонографии выявлен рецидив ГПОД, смещение кардии с наложенной манжетой выше диафрагмы. У 40 % этих пациентов были жалобы на изжогу и отрыжку, у 10 % — на боль в эпигастрии. По данным эндоскопического исследования признаков наличия гастроэзофагеального рефлюкса выявлено не было. Рецидив жалоб в 100 % случаев возникал в пределах 1-го года послеоперационного периода. На рис. 1 представлена рентгенограмма рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Рис. 1. Рецидив фиксированной аксиальной субтотальной ГПОД: стрелкой указано дно
желудка, расположенное выше диафрагмы
Возникновение гастроэзофагеального рефлюкса после проведенной фундопликации может наблюдаться при отсутствии ГПОД и правильном положении фундопликационной манжеты. В то же время при обследовании по данным Я-скопии, эндосонографии анатомических патологических изменений не будет выявлено. Самыми точными методами диагностики в данной ситуации будут суточная рН-метрия, показывающая частоту и продолжительность рефлюкса в дистальном отделе пищевода, и манометрия, показывающая снижение сократительной способности зоны повышенного давления дистального отдела пищевода. У 7-ми пациентов (10 %) нами был выявлен выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс при отсутствии ГПОД. При этом во всех случаях наблюдались жалобы на изжогу и дисфагию, а возможный механизм выявленного рефлюкса — растяжение фундопликационной манжеты.
На рис. 2 представлена эндосонограмма пациента после фундопликации с рецидивом гастроэзофагеального рефлюкса. При этом данных за рецидив ГПОД нет, сканирование проводилось на уровне дистального отдела пищевода, на эндосонограмме представлены стенка пищевода (а), часть фундопликационной манжеты с характерными для слизистой желудка складками (б), мышечные волокна диафрагмальной ножки (рис. 2).
Рис. 2. Сканирование дистального отдела пищевода, на сканограмме представлены стенка пищевода, фундопликационная манжета с характерными складками слизистой желудка
В 42-х случаях (63 %) имело место сочетание рецидива ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса. В структуре жалоб при этом преобладала изжога в 50 %, с одинаковой частотой встречались отрыжка и эпигастральный болевой синдром — в 28 %, и наиболее редко дисфагия — в 23 %. Рецидив жалоб возникал в 73 % в пределах 1-го года послеоперационного периода, в 1-м случае в раннем послеоперационном периоде и в 18 % в пределах от 1-го года до 7-ми лет послеоперационного периода.
Во всех случаях, кроме двух, выявлены рецидивные аксиальные фиксированные кардиальные, кардиофундальные или субтотальные ГПОД, в двух случаях при предшествующей аллокруроаппликации сетчатого протеза параэзофагеальные грыжи между сетчатым протезом и диафрагмальной ножкой.
Выводы
1. Рецидив симптомов после проведенной антирефлюксной операции, даже при наличии первично ГПОД, может возникать при отсутствии рецидива грыжи и анатомически правильном положении манжеты.
2. Механизмом возникновения гастроэзофагеального рефлюкса при нормальном положении фундопликационной манжеты и отсутствии рецидива грыжи можно считать недостаточность замыкательной функции вновь сформированной зоны повышенного давления в области нижнего пищеводного сфинктера. Причиной в таком случае будет растяжение сформированной фундопликационной манжеты.
3. Диагностические процедуры с использованием современного стандарта позволяют дополнительно различить рецидивы рефлюкса и рецидивы грыжи.
4. Показанием к повторной операции может быть не только клинически значимый рецидив ГПОД, но и клинически значимый рецидив гастроэзофагеального рефлюкса без рецидива ГПОД.
5. При изолированном рецидиве гастроэзофагеального рефлюкса, проявляющемся клинически с отсутствием эндоскопических критериев, применима консервативная тактика лечения.
6. Сочетание рецидива гастроэзофагеального рефлюкса и рецидива ГПОД является показанием к повторной антирефлюксной операции.
7. Изолированный рецидив ГПОД без рецидива рефлюкса и клинических проявлений не требует проведения повторной оперативной коррекции.
Обсуждение. В связи с увеличением количества проводимых антирефлюксных операций наблюдается увеличение числа неудовлетворительных послеоперационных результатов. Сложным является отбор критериев для проведения повторной оперативной коррекции [7, 10].
Современный уровень развития диагностических систем позволяет провести комплексную оценку функциональных и анатомических изменений пищевода и желудка при рецидиве симптомов после проведенных антирефлюксных вмешательств. При этом симптоматически значимые рецидивы могут не сопровождаться патологическими анатомическими изменениями послеоперационной зоны пищеводно-желудочного перехода.
При учете доказанного процента рецидивов после проведенных антирефлюксных операций (2-30 %) и отсутствия разработанных показаний и выбора оперативной коррекции существует необходимость дальнейших исследований в этой области.
Список литературы
1. Девяткин А. Я. Применение ультразвукового исследования с трехмерной объемной реконструкцией изображения в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы / А. Я. Девяткин, А. Н. Чугунов, Э. Н. Гурьев // Практ. медицина. — 2012.
— № 9 (65). — С. 146-150.
2. Жерлов Г. К. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Г. К. Жерлов, С. А. Соколова. — Новосибирск : Наука, 2005. — 34 с.
3. Возможности трехмерной ультразвуковой визуализации в патологии грудного отдела пищевода / А. П. Кошель Т. В. Дибина, С. С. Клоков [др.] // Сиб. мед. журн. — 2012. — Т. 109, № 2. — С. 108-114.
4. Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / В. В. Митьков. — М. : Издательский дом «Видар», 2011. — С. 256-259.
5. Пучков К. В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / К. В. Пучков, В. В. Филимонов. — М. : Медпрактика, 2003. — 6 с.
6. Черноусов А. Ф. Повторные антирефлюксные операции / А. Ф. Черноусов,
Т. В. Хоробрых, Ф. П. Ветшев // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. — 2011.
— № 3. — С. 4-15.
7. Черноусов Ф. А. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзофагита / Ф. А. Черноусов, А. Л. Шестаков, Л. К. Егорова // Вестн. хирургической гастроэнтерологии.
— 2009. — № 4. — С. 64-68.
8. Abdel-Raouf El-Geidie A. Secondary antireflux surgery / A. Abdel-Raouf El-Geidie,
N. Gadel-Hak, O. Fathi // International Journal of Surgery. — 2009. — N 7. — P. 44-49
9. Failed laparoscopic anti-reflux surgery and indications for revision. A retrospective study / Abdulzahra Hussain [et al.] // The surgeon. — 2010. — N 8. — P. 7.
10. Radiologic and Endoscopic Characteristics of Laparoscopic Antireflux Wrap : Correlation With Outcome / Italo Braghetto, Owen Korn, Attila Csendes [et al.] // International Surg.
— 2012. — P. 189-197.
11. Laparoscopic revision of failed fundoplication and hiatal herniorrhaphy / C. T. Frantzides [et al.] // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech A. — 2009. — Vol. 19, N 2. — Р. 135-9.
12. Symons. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery : a systematic review/ Nicholas R.A. Symons [et al.] // The American Journal of Surgery. — 2011. — N 22. — P. 336-343.
13. Quality of life and long-term results of reinterventions performed by laparoscopy after oesophageal hiatus surgery / Inmaculada Ortiz [et al.] // Cirugía Española. — 2009. - Vol. 86, N 2. — P. 72-78.
FAILURES OF ANTI-REFLUX SURGERY: RECURRENCE OF REFLUX OR RECURRENCE OF HERNIA?
M. S. Razumakhina2. V. G. Kulikov2. V. V. Anishchenko1. P. A. Platonov1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.) 2FSBHE «Institute of chemical biology and fundamental medicine» SB RAS (Novosibirsk c.)
Purpose: to optimize indications to refundoplication. Main procedures: laparoscopic refundoplication, esophagogastroduodenoscopy, contrast roentgenoscopy of esophagus and stomach, manometry, endosonografiya. Main results: data of inspections are analysed, clinical symptomatology of 67 patients with recurrence after anti-reflux operation, 20 patients were performed endosonography additionally.The age of patients was ranging from 28 till 72 years, middle age was 52,0 ± 2,2 years. Main conclusions. Diagnostic procedures with usage of the modern standard allow to distinguish recurrence of reflux and recurrence of hernia and to optimize indications for performing refundoplication.
Keywords: laparoscopic fundoplication, gastrooesophageal reflux, hernia of esophageal opening of diaphragm, endosonography.
About authors:
Razumakhina Maria Sergeyevna — surgeon of low-invasive surgery center AT FSBHE «Institute of chemical biology and fundamental medicine» SB RAS, e-mail: [email protected]
Kulikov Vitaly Gennadevich — candidate of medical science, head of the laboratory of radiodiagnosis of FSBHE «Institute of chemical biology and fundamental medicine» SB RAS, e-mail: [email protected]
Anishchenko Vladimir Vladimirovich — doctor of medical science, professor, principal of gastroenterological center, head of surgery chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 229-35-22, e-mail: [email protected]
Platonov Pavel Aleksandrovich — surgeon, assistant of surgery chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Devyatkin A. Y. Application of ultrasonic research with three-dimensional volume reconstruction of image in diagnosis of hernias of esophageal opening of diaphragm / A. Y. Devyatkin, A. N. Chugunov, E. N. Guryev // Pract. medicine. — 2012. — № 9 (65). — P. 146-150.
2. Zherlov G. K. Rukovodstvo on ultrasonic diagnosis of diseases of esophagus, stomach and duodenum / G. K. Zherlov, S. A. Sokolova. — Novosibirsk: Science, 2005. — 34 P.
3. Possibilities of three-dimensional ultrasonic visualization in pathology of thoracal
department of esophagus / A. P. Koshel, T. V. Dibin, S. S. Klokov [other] // Sib. medical journ. - 2012. - V. 109, № 2. - P. 108-114.
4. Mitkov V. V. Practical guidance on ultrasonic diagnostics / V. V. Mitkov. — M.: Vidar publishing house, 2011. — P. 256-259.
5. Fascicles K. V. Hernias of esophageal opening of diaphragm / K. V. Puchkov, V. V. Filimonov. — M.: Medical practice, 2003. — 6 P.
6. Chernousov A. F. Repeated anti-reflux operations / A. F. Chernousov, T. V. Horobrykh, F. P. Vetshev // Bulletin of surgical gastroenterology. — 2011. — № 3. — P. 4-15.
7. Chernousov F. A. Results of fundoplications at treatment of reflux esophagitis / F. A. Chernousov, A. L. Shestakov, L. K. Egorova // Bulletin of surgical gastroenterology. — 2009.
— № 4. — P. 64-68.
8. Abdel-Raouf El-Geidie A. Secondary antireflux surgery / A. Abdel-Raouf El-Geidie,
N. Gadel-Hak, O. Fathi // International Journal of Surgery. — 2009. — N 7. — P. 44-49
9. Failed laparoscopic anti-reflux surgery and indications for revision. A retrospective study / Abdulzahra Hussain [et al.] // The surgeon. — 2010. — N 8. — P. 7.
10. Radiologic and Endoscopic Characteristics of Laparoscopic Antireflux Wrap : Correlation With Outcome / Italo Braghetto, Owen Korn, Attila Csendes [et al.] // International Surg.
— 2012. — P. 189-197.
11. Laparoscopic revision of failed fundoplication and hiatal herniorrhaphy / C. T. Frantzides [et al.] // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech A. — 2009. — Vol. 19, N 2. — P. 135-9.
12. Symons. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery : a systematic review/ Nicholas R.A. Symons [et al.] // The American Journal of Surgery. — 2011. — N 22. — P. 336-343.
13. Quality of life and long-term results of reinterventions performed by laparoscopy after oesophageal hiatus surgery / Inmaculada Ortiz [et al.] // Cirugía Española. — 2009.
— Vol. 86, N 2. — P. 72-78.
