CC BY
122
УДК 616.329-007.43-089.193.4
Т.Л. ШАРАПОВ1, В.И. ФЕДОРОВ1, М.В. БУРМИСТРОВ12, Е.И. СИГАЛ12, А.И. ИВАНОВ12, Р.Е. СИГАЛ2
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Анализ повторных операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
Шарапов Том Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-онколог торакального отделения №2, тел. +7-960-055-33-32, е-mail: toman86@mail.ru
Федоров Владимир Игоревич — врач-онколог, тел. +7-965-588-51-88, е-mail: valdamedmed@gmail.com
Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, врач-онколог торакального отделения №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: burma71@mail.ru
Сигал Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, заведующий торакальным отделением №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: sigal_e@mail.ru
Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, врач отделения эндоскопии, тел. (843) 519-27-70, е-mail: a.i.ivanov@inbox.ru
Сигал Родион Евгеньевич — врач-интерн кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-927-248-33-35, e-mail: Rodion_sigal@mail.ru
В работе представлен 18-летний опыт хирургического лечения пациентов с диагнозом «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД). На базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД МЗ РТ выполнено 922 оперативных вмешательства пациентам с данной патологией. В основу работы положены результаты 43 повторных операций после хирургического лечения ГПОД. Причинами повторных вмешательств являлись: кровотечение, стойкая дисфагия, перфорация желудка, вторичная параэзофагеальная ГПОД, послеоперационная грыжа и рецидив гастроэзофагеального реф-люкса (ГЭР). Наиболее частым осложнением явился рецидив ГЭР. Проведено 33 реконструктивных операции, некоторым пациентам выполнено два, а одному три реконструктивных вмешательства. Проанализированы причины рецидива ГПОД, а также представлены отдаленные результаты реконструктивных операций.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения лапароскопических антирефлюксных операций, повторная операция.
T.L. SHARAPOV1, V.I. FEDOROV1, M.V. BURMISTROV12, E.I. SIGAL12, A.I. IVANOV12, R.E. SIGAL2
1Tatarstan Сancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029 2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Analysis of repeated operations in patients with hiatal hernia
Sharapov T.L. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Thoracal Department №2, tel. +7-960-055-33-32, е-mail: toman86@mail.ru Fedorov V.I. — oncologist, tel. +7-965-588-51-88, е-mail: valdamedmed@gmail.com
Burmistrov M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: burma71@mail.ru
Sigal E.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: sigal_e@mail.ru
Ivanov A.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, doctor of the Department of Endoscopy, tel. (843) 519-27-70, е-mail: a.i.ivanov@inbox.ru
Sigal R.E. — resident doctor, Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. +7-927-248-33-35, e-mail: Rodion_sigal@mail.ru
'6 (91) ноябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 63
The article presents 18 year experience of operations in patients with hiatal hernia. At the Esophagus Surgery Department, 922 operations in patients with this pathology were performed. The work is based on 43 reoperation. The reasons for reoperations were: bleeding, persistent dysphagia, perforation of the stomach, secondary paraesophageal hernia, troacar hernia and recurrence of gastroesophageal reflux disease (GERD).The most common complication was the recurrence of GERD. We performed 33 reconstructive operations, some patients underwent two and one patient - three reconstructive surgery. The causes of relapse were analyzed. The long-term results of reconstructive operations are presented.
Key words: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, complications of laparoscopic anti-reflux surgery, reoperation.
Лидирующее место среди доброкачественной патологии пищевода принадлежит грыжам пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1]. Их доля составляет более 90% всех диафрагмальных грыж [24]. Появление эффективных препаратов привело к снижению показаний к хирургическому лечению ГЭР [5]. Однако медикаментозная терапия не в состоянии устранить анатомические и физиологические нарушения у пациентов с ГЭР. Консервативная терапия рефлюкса не приводит к излечению, а часто дает лишь временный эффект [6]. Разработка и появление большого количества оперативных методик по коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы (более 100) так и не привели к выработке единой тактики в хирургическом лечении этой патологии. Это связано с неудовлетворительными результатами как в ближайший, так и в отдаленный послеоперационный период [7]. К наиболее частым осложнениям в ходе лапароскопических фундопли-каций (ЛФ) относятся перфорация пищевода и желудка [8].
Частота интраоперационных осложнений, по данным отечественной и зарубежной литературы, составляет в среднем 4-5% [9]. В отдаленном периоде возврат симптомов заболевания или появления новых жалоб после оперативного лечения наблюдается в 3-15% случаев [10]. Необходимость выполнения рефундопликации возникает у 3-6% пациентов. Наиболее распространенными показаниями являются возврат симптомов ГЭР и послеоперационные осложнения [11]. По мнению некоторых авторов, главным показанием к реконструкции фундоплика-ционной манжеты (ФМ) является симптом «телескопа» [12, 13].
А.Ф. Черноусов с соавт. (2011) описывают опыт 15 повторных операций. По их результатам, основными причинами явились феномен «телескопа» и неправильно сформированная манжета [14]. G. Makdisi и соавторы (2014) приводят данные 75 повторных операций. Положительные результаты оказались у 72 (96%) пациентов, отрицательные у 3 (4%) [15]. Следует отметить, что данные сведения приведены учитывая только ранний послеоперационный период. J.E. Richter (2013) считает, что проведение третьей и более повторной операции, приносит успех лишь в 50% случаев [16]. В.В Ани-щенко с соавт. (2014) представили опыт 67 реконструктивных операций. «Хороших» и «отличных» результатов — 13 (22,8%) [17].
Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших повторные операции.
Материал и методы
Представлен опыт выполнения 922 операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Данный объем оперативных вмешательств выполнялся на базе отделения хирургии пище-
вода и желудка РКОД МЗ РТ в период 1996-2014 годов. Все операции выполнялись лапароскопическим доступом. Использовались следующие виды лапароскопических фундопликаций (ЛФ): Ниссе-на — Розетти — 769 (83%), Ниссена — 143 (16%), Тупе — 6 (0,6%), Дора — 4 (0,4%). Эффективность проведенных операций оценивали исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований.
Повторной операции подверглись 43 (4,7%) пациента. Выявлены следующие показания: кровотечение, стойкая дисфагия, перфорация желудка, рецидив ГЭР, вторичная параэзофагеальная ГпОд, послеоперационная грыжа, синдром Мириззи. Однако основным показанием явился рецидив ГЭР. В раннем послеоперационном периоде (до одного месяца наблюдения) рецидив ГЭР диагностирован у 8 (0,9%) пациентов, в позднем послеоперационном периоде (более одного месяца наблюдения) — у 47 (5%) из 922 больных. Из 55 пациентов с рецидивом ГЭР 33 больным были выполнены реконструктивные операции. 22 пациента отказались от повторной операции, им была назначена консервативная терапия — ингибиторы протонной помпы «по требованию». Данная группа больных регулярно проходит обследование в нашей клинике, свое качество жизни расценивают как удовлетворительное.
Результаты исследований
Повторные хирургические вмешательства выполнены 43 пациентам. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у трех (6,9%) пациентов. В двух случаях данное осложнение удалось ликвидировать лапароскопическим доступом, а одному больному выполнена лапаротомия. Источниками кровотечения явились: троакарные проколы у двух (66%) пациентов, короткие сосуды желудка у одного (34%) больного. По поводу дис-фагии одному (2,5%) больному выполнена рефун-допликация по Ниссену, причиной явилось натяжение желудочно-селезеночной связки (вследствие непересеченных коротких сосудов желудка). У двух (4,8%) пациентов диагностирована незамеченная во время операции перфорация задней стенки желудка. Обоим больным выполненф лапаротомия и ушивание дефекта. Вторичная параэзофагеальная ГПОД возникла у двух (4,8%) пациентов (рис. 1). Данное осложнение диагностировано в поздний послеоперационный период при динамическом рентгенологическом контроле. Во время повторной операции обнаружено прорезывание швов диафрагмы и миграция желудка в средостение, при нормальном расположении ФМ. Причиной данного осложнения являлись: чрезмерная физическая нагрузка, а также несоблюдение диетических рекомендаций. Послеоперационная троакарная грыжа возникла у одного (2,5%) больного, интраоперационно наблюдалось ущемление петли тонкой кишки по Рихтеру. Пациенту выполнена герниопластика с установкой аллотранстплантата по Трабукко. У одного (2,5%)
Х
Таблица 1.
Причины и частота рецидива гастроэзофагеального рефлюкса
Причины: Количество больных
Абсолютное %
Деструкция манжеты 18 54
Деструкция и миграция манжеты 5 15
Миграция манжеты 5 15
Феномен «телескопа» 4 13
Ротация манжеты 1 3
Всего 33 100
Рисунок 1. Вторичная параэзо-фагеальная ГПОД
Рисунок 2. Деструкция манжеты
Рисунок жеты
3. Миграция ман-
/
больного после выполнения симультанной операции (ЛФ и ЛХЭ) в послеоперационном периоде отмечалось желчное отделяемое по дренажу. Выполнена лапаротомия, ушивание дефекта желчного протока.
Наиболее частым осложнением, как было сказано ранее, явился рецидив ГЭР — 33 (76%) случая. 28 (85%) пациентам с рецидивом рефлюкс-эзофа-гита операции выполнены лапароскопическим доступом, в 5 (15%) случаях была конверсия к лапа-ротомии, показанием к которой являлся выраженный спаечный процесс.
Во время операции выявлены следующие причины рецидива гЭр, представленные в табл. 1.
Как видно из представленной таблицы, наиболее частой причиной явилась деструкция, т.е. полное или частичное разрушение сформированной фун-допликационной манжеты у 18 (54%) пациентов (рис. 2). Причина деструкции, по нашему мнению, в излишнем натяжении коротких сосудов желудка. Операция заключалась в реконструкции манжеты, с пересечением коротких сосудов желудка и выполнения операции по Ниссену. Деструкция с одновременной миграцией манжетки через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в средостение 5 (15%), причиной, как правило, являлась чрезмерная физическая нагрузка пациента в послеоперационном периоде. В одном случае причиной параэзофаге-
Риунок 4. Феномен «телескопа»
ХИРУРГ
й
'6 (91) ноябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
65
Рисунок 5.
Результативность реконструктивных операций
альной грыжи оказался неиссеченный грыжевой мешок. Миграция манжетки с болевым синдромом — 5 (15%) (рис. 3). Причиной данного осложнения послужило прорезывание ножек диафрагмы.
Феномен «телескопа» 4 (13%) (рис. 4). Следствием явилось использование рассасывающего шовного материала или ушивание ножек диафрагмы при коротком пищеводе. Ротация манжеты вокруг пищевода 1 (3%), была связана с прорезыванием швов передней стенки пищевода. Виды реконструктивных вмешательств: рефундопликация по Ниссену -Розетти — 22 (66,6%), из которых одна выполнена с использованием У-образного аллотрансплантата на пищеводное отверстие диафрагмы; рефундопли-кация по Ниссену — 9 (27%), по Дору — 2 (6,4%).
Из 33 пациентов у 15 (45%) получен положительный эффект, у 18 (55%) диагностирован повторный рецидив ГЭР. Девять больных отказались от второй реконструкции, а девять согласились на повторную операцию. Из девяти повторно оперированных пациентов у троих рецидив гЭр не выявлен, у шести возобновились прежние жалобы, пять из них отказались от операции, один больной согласился на третью реконструктивную операцию, результат оказался неудовлетворительным. Далее представлена результативность реконструктивных операций (рис. 5).
Как видно из представленного рисунка, результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй реконструкции положительных — 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат. Качество жизни оценивалось по шкале Visik. В послеоперационном периоде хороший результат реконструктивных операций наблюдался у 8 (25%) пациентов, удовлетворительный — у 10 (30%) и неудовлетворительный в 15 (45%) случаях.
Возникновение рецидива в раннем послеоперационном периоде мы интерпретировали как тех-
ническую погрешность хирурга, на 33 пациента их оказалось 6 (18%) случаев. Из них на долю деструкции манжеты пришлось 2 (34%) пациента, миграция манжеты — 1 (16%), феномен «телескопа» — 2 (34%) и ротация манжеты — 1 (16%). Рецидив в позднем послеоперационном периоде был связан со следующими причинами: чрезмерная физическая нагрузка, ожирение, преклонный возраст (инволюция связочного аппарата ПОД), несоблюдение диетических рекомендаций. Таких пациентов оказалось 27 (81%). В данном периоде деструкция манжеты отмечена в 16 (59%) случаях, деструкция и миграция манжеты — 5 (19%), миграция манжеты — 4 (14%), феномен «телескопа» — 2 (8%). На следующем графике представлены сроки возникновения рецидива (рис. 6).
Обсуждение результатов
ГПОД является одним из ведущих заболеваний желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени так и не определилось единого мнения в лечении данной патологии. Хирургическое лечение подразумевает более 100 видов операций, однако ни одна из существующих методик не исключает возможности рецидива данного заболевания. По нашему мнению и мнению большинства хирургов, операциями выбора являются фундопликации по Ниссену, Ниссену - Розетти. Что же касается пожизненной консервативной терапии, то ей подвергались только пациенты, отказавшиеся от повторной антиреф-люксной операции. Отечественные и зарубежные авторы считают [13, 14], что рецидив ГЭР может достигать 15% и более, по нашим данным, — 6% на 922 больных, что вполне укладывается в рамки мировой статистики. По мнению других авторов [15], лидирующие позиции среди причин рецидива заболевания занимают миграция и феномен телескопа. Опираясь на собственные данные, мы выносим на первое место деструкцию шовной линии манжеты, в нашем исследовании в 66% случаев деструкции послужило причиной рецидива заболевания. По на-
Х
Рисунок 6. Сроки возникновения рецидива
шему мнению, причинами могут быть неправильно сформированная манжета, применение рассасывающегося шовного материала, неполное иссечение грыжевого мешка при параэзофагеальных грыжах, некорректная подготовка страдающих ожирением больных, несоблюдение пациентами ограничения физической нагрузки и диеты, а также неправильный выбор оперативной тактики лечения больных с коротким пищеводом.
Выводы
1. Основными причинами повторной операции явились: деструкция и/или миграция фундоплика-ционной манжеты — 28 (65%) случаев, феномен «телескопа» — 4 (9%).
2. Выявлены следующие показатели реконструктивных операций: результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй положительных 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат.
3. Лапароскопическая фундопликация должна проводиться опытными специалистами в центрах, владеющими не только лапароскопическими вмешательствами, но и имеющими опыт открытых ан-тирефлюксных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Пациенты, которым выполнена операция по поводу ГПОД, должны тщательно следовать регламенту жизни, придерживаться диетических рекомендаций, контролировать вес и соблюдать ограничение физической нагрузки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. Антирефлюкс-ные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — №1. — С. 25.
2. Кашин С.В., Иваников И.О. Пищевод Барретта: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло-гии. — 2006. — №6. — С. 73-77.
3. Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — №2. — С. 70-78.
4. Dodds W J., Dent J., Hogan W.J., Helm J.F., Hauser R., Patel G.K., Egide M.S. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // N. Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 1547-1552.
5. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М.: Медпрактика-М. — 2003. — С. 172.
6. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюкс-ных операций // Анналы хирургии. — 2005. — №2. — С. 8-14.
7. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. — 1985. — №9. — С. 5-10.
8. Abubakar A., Bello M., Chinda J. et al. Challenges in the management of early versus late presenting congenital diaphragmatic hernia in a poor resource setting // Afr J Paediatr Surg. — 2011. — Vol. 8. — Р. 29-33.
9. Van Der Walt H. Laparoscopic modified toupet operation for treatment of gastroesophageal reflux disease. H. Van Der Walt, J. Van Dew Bogaerde. 6-th // World congress of endoscopic surgery. — NY., 2008. — Pat. 1. — Р. 727-733.
10. Pointner R., Bammer T., Then P., Kamolz T. Laparoscopic refundoplication after failed antireflux surgery // Am J Surg. — Vol. 178. — Р. 541-544.
11. Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T. et al. Failed antireflux surgery: surgical outcome of laparoscopic refundoplication in the elderly // Hepato-Gastroenterology. —2002. — Vol. 49. — P. 865-868.
12. Корняк Б.С., Кочатков А.В. Неудачи антирефлюксной хирургии. Показания к повторным операциям и результаты лечения // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — №2. — С. 4-11.
13. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Повторные антирефлюксные операции // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — №3. — С. 4-15.
14. Makdisi G. et al. Laparoscopic repair for failed antireflux procedures // The Annals of thoracic surgery. — 2014. — Vol. 98, №4. — С. 1261-1266.
15. Pessaux P., Arnaud J.P., Ghavami B. et al. Morbidity of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux: a retrospective study about 1470 patients // Hepato-Gastroenterology. — 2002. — Vol. 49. — Р. 447-450.
16. Joel E. Richter // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2013. — Vol. 11(5). — Р. 465-471.
17. Анищенко В.В., Разумахина М.С., Платонов П.А., Ковган Ю.М. Анализ отдаленных результатов фундопликации при реф-люксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Science and world. — 2014. — С. 129.
